Dr. Bocskai Tímea PTE KK AITI PTE KK Fül-, Orr-, Gégészeti és Fej-, Nyaksebészeti Klinika 2015.01.24.
Légútbiztosítás, betegmonitorozás: fül-orr-gégészeti műtétek során operatőr és aneszteziológus munkaterülete azonos vagy nagyon közeli obszervációs nehézség (monitorozás, légútkontroll) TEAM MUNKA! Sürgős műtét életveszélyes állapot lehet nincs premedikáció, limitált a beteg előkészítése (nyugtalanság, vérnyomás?, hypoxia?, gyógyszerek bevétele?, véralvadási paraméterek?) maszkozási és intubációs nehézség
életkor: 8-10 hónapostól 95 évesig ASA: I.-IV. LÉGÚTBIZTOSÍTÁS ÉS FENNTARTÁS reflexek (garat, gége, orr, nyak) a vérzés az aneszteziológus számára is probléma! gyakori az alkoholizmus, a dohányzás, a rossz fogak, a megváltozott anatómiai viszonyok (tumor, sugárkezelés, műtét utáni állapot)
lokál anesztézia / aneszteziológiai felügyelet általános anesztézia / intubáció!!, maszkozás? választási lehetőség van bizonyos műtéteknél, ha az altatási-légútbiztosítási kockázat nagy
1. konzultáció 2. kommunikáció 3. kooperáció
aneszteziológiai team helye betegmonitorozás / infúzió szerelék, EKG, vérnyomásmérő, beteg fektetése intubálásig, szájüreg leszívása, O2- adása légút biztonsága!! / tubus helyzete és rögzítése, légzőkör
preoxigenizáció tubus megválasztása / a méret kisebb is lehet, mint a megfelelő (28/30/32-es) intubálási nehézség (maszkozás és feltárás körülményei, tubus behelyezése) kíméletes intubálási technika rapid indukció / Sellick manőver!?
anesztézia megválasztása betegre-műtétre igazítva extubálás (ödéma, vérzés, légzési nehezítettség) intra-, és posztoperatív teendők : 1. vérzéscsillapítás 2. PONV prevenció / fülműtét 3. garattampon / orr-, orrmelléküreg műtétek 4. NG-szonda /nyelési nehezítettség 5. antibiotikum ( amoxycillin / cephalosporin, methronidazolum)
intratracheális és nazális tubusok, lézertubus vezetőnyársak, bogie egyenes lapoc McCoy laryngoscop intubációs fiberoscop? asszisztens segítő keze!
magas frekvenciás lélegeztetés / O2 + AIR gége-hangszalag sebészet TIVA + relaxáció nincs tubus fontos a vizsgáló cső pontos és gyors behelyezése! lézeres műtét is végezhető ETCO2?! team védelme
cél az intraoperatív alacsonyabb vérnyomás (kb. 80-100 Hgmm syst. érték) a műtéti terület vérzésének csökkentése (mikroszkópos műtét, nagy precizitást igénylő műtét, gazdag érellátású terület) egyéni! csak óvatosan! műtétek: 1. mastoiditis acuta, 2. fülműtét utáni vérzés, 3. orrvérzés ellátása relaxáció, vérzéscsillapítás?!
gége részleges vagy teljes eltávolítása: 1. total laryngectomia / tracheostoma csak itt lehet légútat biztosítani, általában nincs kanül, a tubus fekete jelzőcsíkja látható legyen, rögzítés, posztop. a hátán fekszik a beteg / kommunikációs nehézség! 2. részleges gégeműtét /horizontális rezekció, epiglottectomia nincs epiglottis!, gégefelezés nincs egyik oldali hangszalag, ary-táj
mandibula teljes vagy részleges hiánya / maszkozási, intubációs nehézség sugárkezelés utáni állapot / feszes bőr-nyak a maszkozás nehéz, rossz állapotú fogak, duzzadt arytáj és hangszalagok nyaki blokkdisszekció utáni állapot / anatómiai változások (m. SCM és v. jug. ext. hiánya, szabadon a.carotis és n. vagus), nyaki deformitás forgatott-és szabad lebenyek szájüregben / intubációs nehézség! tracheotomia utáni állapot / beszélő kanül, intubáció tracheostomába, műtét után kanül visszahelyezése!
TIVA / ITN vagy JET relaxáció szükséges FiO2 max. 40% ITN esetén spec. lézertubus (fémből készül, dupla cuff, feltöltése folyadékkal, nincs rajta jelzés, vezetőnyárssal nem használható, 3.0-6.5 méret) beteg védelme / leragasztott szem, azon vízes törlő, fejre vízes izoláló team védelme / spec. szemüveg és maszk, szűrő a mikroszkópban, folyamatos füstelszívás ödéma? prevenció iv. szteroid / tracheotomia?
narkózis (Woodbridge tubus cuff!?, középvonali rögzítés / rövidhatású relaxáns / fejpozíció! ) ébresztés (garatreflex, gondos szájüregi leszívás extubáció előtt) ébresztés után stabil oldalfekvés posztop. fájdalomcsillapítás, folyadékpótlás, sze. antibiotikum!
műtétek: 1. adenotomia, tonsillectomia, tonsillotomia utáni vérzések (az OSAS nem múlik el a műtéttel!) 2. oesophagoscopia 3. szájüregi tumorok vérzése 4. garat-orrgarat műtéte utáni vérzések 5. abscessus peritonsillaris, abscessus parapharyngealis megnyitása
vérzés szájüregbe intubációs nehézség köhögés gyomor kiürítése?
. a szájüreg felől
hypoxia, tachycardia! óvatos intubáció / vékony Woodbridge tubus =tracheotomia? fej reklináció kontrollja fontos! pozíció változtatása, atropin mindig készenlétben! műtétek: 1. mikroszkópos gégeműtétek utáni vérzés, oedema 2. sürgősségi tracheotomia 3. epiglottis phlegmone
légútbiztosítás (maszkozás, intubáció) tracheotomia helyi érzéstelenítésben? / aneszteziológiai felügyelet (O2 adása, fájdalomcsillapítás)
kommunikációs nehézség kontrollált hypotenzió?, N2O használata? műtétek: 1. paracentesis, 2. fülműtét utáni vérzés, 3. mastoiditis acuta (egy-vagy kétoldali), 4. trauma ellátása tubus rögzítése, fej helyzete, relaxáció antibiotikum?, PONV prevenció?
kontrollált hypotenzió? garattampon (vérzés, mosófolyadék, shaver) szem védelme, kontroll! lokál anesztézia vérzéscsillapítás a beteg orrát kitamponálják műtét végén ébredéskor zavartság, akár pánikroham is! extubáció előtt garattampon eltávolítása, utána gondos szájüregi leszívás köhögés: vérzés?, hátralógó tampon?
műtétek: 1. orrplasztika utáni vérzés, 2. tumor (orr, maxilla, arc-és homlok üregek) eltávolítása utáni vérzés, 3. orr-és arcüregi műtétek utáni vérzés, 4. orrvérzés műtéti megoldása ( endoscopia, elektrokauterizáció, a. sphenopalatina lekötése) 5. orrtrauma ellátása
antikoagulált beteg, véralvadási paraméterek? / operálhatóság?! kitamponált orrüreg, Foley-katéter maszkozási nehézség vérnyomás-kontroll! maszkozás vérzés?
műtétek: 1. tumorexcisio, nyaki blockdisszekció, gégeműtétek utáni vérzések 2. parotidectomia utáni vérzés 3. plasztikai beavatkozások utáni vérzés 4. pajzsmirigy műtétei utáni vérzés 5. traumás esetek ellátása (orbita, maxilla, mandibula, orr) lágyrész sérülés törés 6. abscessus colli, -parapharyngealis
maszkozási, intubációs nehézség hosszú műtét utáni állapot
működő szívó + mandulás szívó! légútbiztosítás előkészületek (tubus, segédeszközök, alternatív lehetőségek, megváltozott anatómia) beteg általános állapota (hypoxia?, gyógyszerek?, vérnyomás?)
utóvérzések (preoxigenizáció, rapid indukció, légútbiztosítás!) sürgősségi fülműtétek (paracentesis, mastoidectomia, trauma) nem uralható orrvérzés (rapid indukció, RR!?, a. sphenopalatina lekötése, orrendoscopia, antikoagulált beteg) fej-nyaki műtétek utáni vérzés /a. carotis ext. ligatura?, vérzéscsillapítás tracheotómia (intubálhatóság?) epiglottis phlegmone (intubációs nehézség) abscessus parapharyngealis, abscessus colli (légútbiztosítás?, szájzár?)
hot tonsillectomy orr-repozíció (időfaktor garattampon, ITN) arc és nyak traumás sérülései (légút?) orbita falának törése kettőslátással (kiemelés horoggal!)