CSECSEMŐ - ÉS GYERMEKANESZTÉZIA

Átírás

1 CSECSEMŐ - ÉS GYERMEKANESZTÉZIA dr. Kövesi Tamás Ph.D. PTE ÁOK AITI / Gyermekklinika 2009

2 Miről szeretnék beszélni? Az újszülöttek és a felnőttek közötti,az anesztézia szempontjából lényeges anatómiai és élettani különbségek ismertetése Az újszülött- és gyermekanesztézia különleges szempontjai Perioperatív fájdalomcsillapítás csecsemő- és gyermekkorban

3 Mottó...

4 Újszülött : felnőtt testarányok Újszülött Felnőtt Testtömeg: 1 : 21 Testfelszín: 1 : 9 Testhossz: 1 : 3

5 Anatómiai eltérések FELNŐTT CSECSEMŐ

6 A légzőrendszer sajátosságai Anatómiai eltérések (fej, felső légutak) Vízszintes bordaállás rekeszi (hasi) légzés Alveolusok száma csak 10% (6-8 éves korra lesz 100%) Surfactant hiány (34. gest. hét előtt) Fejletlen légzőközpont (lehűlés, acidosis, gyógyszerek) Shunt-keringés veszélye ( pco 2 )

7 Pulmonalis surfactant Foszfolipid molekula Szintézis helye: II. pneumocyták Szintézis: 16. gest. héttől Alveoláris térbe jutás: héttől Anyai steroid kezelés stimulálja a surfactant termelődését Mesterséges substitutio (ETT-ba): Curosulf (sertés), Survanta (borjú), Exosurf (szintetikus)

8 Fejletlen légzőközpont apnoe-hajlam

9 A keringési rendszer sajátosságai Magzati keringés felnőtt típusú keringés Centralizált keringés Cardiac output (CO) csecsemőkorban ml/kg/min (felnőtt: <100 ml/kg/min) Verővolumen (SV) nem növelhető CO emelése a szívfrekvencia növelésével Bradycardiára való fokozott hajlam (hypoxaemia, vagus-stimuláció) Szívfrekvencia változása az életkorral Vérnyomás változása az életkorral

10 Magzati vérkeringés Foetalis shunt-ok: Ductus arteriosus Botalli Foramen ovale Ductus venosus Arantii Arteriae umbilicales Vena umbilicalis

11 Persistent ductus arteriosus (PDA) Bal jobb shunt Tüdőerek, bal pitvar, bal kamra volumenterhelése Gyógyszeres kezelés indomethacin (PG-antagonista) Műtéti kezelés ligatura coil-embolisatio

12 Szívfrekvencia és vérnyomás változása

13 Folyadékterek és a vér változása TBF magas ( 80%) ECF ICF arány változása Vértérfogat magas (85-90 ml/kg) Htc változása: újszülött: 60% (in utero hypoxaemia) 3 hónap: 30% ( fiziológiás anaemia ) 1 év: 40% Hb változása: HbF HbA

14 A test összetételének változása (%)

15 ICF, ECF arányának változása

16 Serum összfehérje és albumin változása

17 A haemoglobin változása (HbF HbA) Hb F ( 2 2 ) Foetalis haemoglobin Hb A ( 2 2 ) Adult haemoglobin

18 A veseműködés sajátosságai Születés után még éretlen veseműködés Limitált koncentráló és hígító működés RBF újszülött: a cardiac output 4-6%-a felnőtt: 20-25% GFR újszülött ~ ml/min/1.73m 2 felnőtt ~ ml/min/1.73m 2 )

19 A hőszabályozás jellemzői Születéskor még éretlen hőközpont (hypothalamus) Hővesztés Relatíve nagy testfelszín Vékony subcutis Hőleadás Párolgás, vezetés (kontakt), sugárzás Verejtékezés (32. héttől) Hőtermelés Barna zsírszövet (hypothalamus nucl. ventromedialis; szimpatikus innerváció) Aktív izommunka Remegés (újszülötteknél nincs)

20 Az anyagcsere jellemzői Fokozott anyagcsere-folyamatok energiaigény oxigénfogyasztás: újszülött 7-8 ml/kg/min felnőtt 3-4 ml/kg/min Energiaraktárak felépítése: III. trimesterben (glikogén, zsír) Glikogenolysis (limitált; újszülötteknél mindössze 3-4 óra) Zsírraktárak mobilizálása (FFA glycerol) Glukoneogenesis (limitált; piruvát v. aminosavak)

21 Preoperatív betegvizsgálat Anamnézis Születés körülményei, előző betegségek műtétek, allergia Felső légúti hurut 2 héten belül Védőoltás (nem élő oltóanyag: 3 nap; élő oltóanyag: 2 hét) Fizikális vizsgálat (szív, tüdő, garat, nyirokcsomók) Laboratóriumi vizsgálatok Kis tervezett beavatkozásnál, egészséges gyermeknél: 1 éves kor alatt vérkép (?) Nagyobb beavatkozások előtt: célzott laborvizsgálatok Egyéb vizsgálatok (EKG, UH, Rtg, légzésfunkció, stb.)

22 A gyermek előkészítése tervezett műtéthez Laboratóriumi eltérések korrekciója (folyadék-, elektrolit-, sav-bázis status, anaemia, stb.) Pszichés előkészítés (gyermek, szülő) Részletes tájékoztatás után aláírt beleegyező nyilatkozat Üres gyomor biztosítása Gyógyszeres előkészítés: oralis, nasalis, rectalis, (i.v.), i.m. Szedatívum (midazolam 0.5 mg/kg p.o.) Anticholinerg szer (atropin) reflex bradycardia megelőzésére NSAIDs postop. fájdalomcsillapítás Clonidine szedálás, fájdalomcsillapítás Egyéb (ketamin, barbiturát, stb) szedálás

23 Tájékoztató és beleegyező nyilatkozat

24 Pszichés előkészítés szerepe 13 éves kislány rajza, appendectomia műtéte után

25 Üres gyomor biztosítása; szilárd táplálék ürülése Felnőtt Gyermek

26 Gyomorürülés folyadék fogyasztása után Gyermek

27 Üres gyomor biztosítása elektív műtétekhez Ajánlott étel- és folyadékmegvonási idő elektív műtétekhez (NPO): Tiszta folyadék (víz, tea) Anyatej, tápszer Tej, szilárd táplálék 2 óra 4 óra 4 6 ( 8) óra Dehidráció Veszélyeztetettek: koraszülöttek újszülöttek, láz, hányás, hasmenés Monitorizálás: klinikai tünetek, testsúly változás, vizeletürítés Korrekció: i.v. krisztalloid folyadékpótlással (1% dehidráció 10 ml/kg folyadékkal rendezhető)

28 Telt gyomor következménye

29 Premedikáció; a benzodiazepinek T½ ideje

30 A gyermekaneszteziológiában használt eszközök

31 A narcosis bevezetése gyermekeknél Inhalációs bevezetés (8-10 éves kor előtt) oxigén - dinitrogén-oxid (N 2 O) sevofluran (8% 4%) halothan, isofluran, desfluran Intravénás bevezetés propofol (4-5 mg/kg) barbiturátok (thiopental, methohexital) ketamin, etomidat, midazolam, opiátok Intramuszkuláris bevezetés ketamin Rektális bevezetés barbiturátok, chloralhydrat

32 A MAC (%) érték változása

33 Thiopental intra-arteriális adása

34 Beteg megfigyelés a műtőben Pulzoximéter EKG Non-invazív vérnyomásmérés Kapnográf Testhőmérséklet mérés Invazív vérnyomásmérés CVP mérése Izomrelaxáció mérése BIS Cerebrális perfúzió

35 Centrális véna kanülálás I: vena jugularis interna

36 Vena subclavia, vena femoralis kanülálása

37 Alap folyadék- és elektrolit-szükséglet Folyadék: es szabály Testsúly Folyadékszükséglet / óra < 10 kg 4 ml/kg kg 2 ml/kg 10 kg felett + 40 ml >20 kg 1 ml/kg 20 kg felett + 60 ml Ringer-laktát, Ringer-fundin, Salsol Nátrium: 3 mmol/kg/nap Kálium: 2 mmol/kg/nap

38 Intraoperatív folyadékpótlás a műtéti trauma függvényében (Berry 1986) I. 1. órában 25 ml/kg 4 éves kor alatt 15 ml/kg 4 éves kor felett II. 2. órától 6 ml/kg/óra kis műtét esetén 8 ml/kg/óra közepes műtét esetén 10 ml/kg/óra nagy műtét esetén III. Vérvesztés pótlása vvt. transzfúzió 3:1 crystalloid oldat

39 Légútbiztosítás I: arcmaszk, laryngealis maszk LM méret Testsúly (kg) <

40 Endotracheális intubálás Mély narcosisban, relaxálás nélkül (sevofluran) Narcosisban, izomrelaxánsok alkalmazásával Gyógyszer Dózis Hatásidő ( T 25 ) succinylcholin 1-2 mg/kg 3-4 min mivacurium mg/mg 6-10 min atracurium mg/kg min vecuronium mg/kg min rocuronium mg/kg min Éber állapotban, helyi érzéstelenítéssel Éber állapotban, érzéstelenítés nélkül (PIC)

41 Endotracheális intubálás Megfelelő tubusméret kiválasztása Életkor (év) 4 +4 mm = I.D.

42 ETT 8-10 éves kor alatt: sima vagy mandzsettás? Ismert anatomiai ok indokolja Könnyebb intubálás Pontos mérettel jó tömítés Egy intubálás szükséges Gyakran több próbálkozás kell Kontrollálható nyomás Nagyobb lumen - rezisztencia Jó tömítés alacsony gázáramlás Olcsó Aspiratio-veszély minimális Sérülésveszély

43 Felső légúti oedema veszélye újszülöttekben

44 Intraoperatív fájdalomcsillapítás I. Általános érzéstelenítés Altatószerek (inhalációs, i.v.) Opiát-származékok (i.v. bólus vagy folyamatos infúzió) morphin, fentanyl, alfentanyl, remifentanyl, nalbuphin, tramadol Nem opiát fájdalomcsillapítók (preop. szakban adva) Non-steroid gyulladáscsökkentők (NSAIDs) ibuprofen, paracetamol Egyéb minor analgetikumok

45 Intraoperatív fájdalomcsillapítás II. Regionális érzéstelenítés Helyi érzéstelenítők (egyszeri vagy folyamatos) Lidocain, bupivacain, ropivacain Narkózis mellett felületi infiltrációs vezetéses (perifériás, centrális) Narkózis helyett egyes kisebb beavatkozások ( kockázat:haszon ) n. femoralis ( izombiopsia) spinal (újszülött lágyéksérv)

46 N. ilioinguinalis-, n. iliohypogastricus block 5 n. ilioinguinalis 7 n. iliohypogastricus

47 Penisgyök, n. femoralis blokád

48 Axillaris érzéstelenítés

49 Caudalis epiduralis anesztézia

50 Folyamatos caudalis EDA

51 Spinál anesztézia

52 A posztoperatív fájdalom megítélése Cardiorespiratorikus változások Pulzusszám, légzésszám, vérnyomás Transcutan PO 2, intracranialis nyomás, Palmar Sweat Index Hormonális-metabolikus változások Catecholaminok, glucagon, cortisol, aldosteron, GH, renin Insulin Glucose, lactat, pyruvat, ketontest, glycerol, szabad zsírsav Viselkedésbeni változások Mozgás, arckifejezés, sírás, alvás-ébrenlét ritmusa Tudatos visszajelzések Fájdalomértékelő rendszerek

53 CRIES neonatal postoperative pain score C rying No High pitched Inconsolable R equires O2 for Sat>95% I ncreased vital signs preop. No <20% >20% = or <20% >20% E xpression None Grimace Grunt S leepless No Wakes frequently Constantly awake

54 Fájdalomértékelő rendszerek (V.A.S.)

55 A posztoperatív fájdalomcsillapítás módjai Fájdalom esetén adott bolus injekciók (i.v. vagy EDA) biztonságos, egyszerű túladagolás veszélye kicsi a fellépett fájdalmat csillapítja (nem megelőző) Rendszeres időközökben adott bolus injekciók vagy folyamatos infúzió (i.v. vagy EDA) preventív módszer túladagolás veszélye mellékhatások aluldozírozás fájdalom Patient Controlled Analgesia (i.v. vagy EDA)

56 A POSZTOPERATÍV FÁJDALOMCSILLAPÍTÁS GYÓGYSZEREI NEM-OPIOID SZEREK OPIOIDOK LOKÁL- ANESZTETIKUMOK

57 Non-opioid ( minor ) analgetikumok Non- steroid gyulladáscsökkentők (NSAIDs) diclofenac (Cataflam) 1 mg/kg ibuprofen (Nurofen) 10 mg/kg ketorolac, ketoprofen mg/kg szalicilátok Acetaminophen (paracetamol) (Panadol, Rubophen) p.o mg/kg p.r mg/kg telítő Egyéb minor analgetikumok aminophenazon (Demalgon, Demalgonil) novaminophenazon (Algopyrin) 10 mg/kg mg/kg ismétlő

58 Opioid fájdalomcsillapítók alkalmazása Oralis, rectalis, transdermalis, transmucosalis Intramuscularis, subcutan I.v. bolus nalbuphin mg/kg 4-6 h tramadol 1 mg/kg 4-6 h I.v. infúzió morphin g/kg telítő dózis 4-40 g/kg/óra fenntartó fentanyl 1-4 g/kg/óra Patient Controlled Analgesia (PCA)

59 Morphin folyamatos i.v. adása Higítás morphin 1 mg/kg 50 ml 0.9% NaCl-ben 0.02 mg/kg/ml; 20 μg/kg/ml (max. 50 mg 50 ml-ben 1 mg/ml) Adagolás 0 1 hónap: max. 4 μg/kg/óra 0.2 ml/óra 1 3 hónap: max. 10 μg/kg/óra 0.5 ml/óra >3 hónap: max. 40 μg/kg/óra 2 ml/óra

60 Patient controlled analgesia (PCA) i.v. : EDA: morphin, fentanyl, sufentanyl, meperidin, nalbuphin, tramadol, ketorolac bupivacain, lidocain Parent Controlled Analgesia Nurse Controlled Analgesia

61 PCA pumpa programozása (morphin) Higítás morphin 1 mg/kg 50 ml 0.9% NaCl-ben 0.02 mg/kg/ml; 20 μg/kg/ml (max. 50 mg 50 ml-ben 1 mg/ml) Adagolás Telítő dózis: μg/kg ml Bólus dózis: μg/kg ml Késleltetési idő: 6 12 perc Háttér infúzió: 5 10 μg/kg/óra ml

62 Betegmegfigyelés opioidok használatakor Fájdalom 0 nincs fájdalom /alvás; 1 enyhe; 2 közepes; 3 erős fájdalom Szedáció 0 szemnyitás spontán; 1 felszólításra; 2 fizikális ingerre; 4 - ébreszthetetlen Oxigén-szaturáció 94% felett (szobalevegőn) 94% alatt Légzésszám >20 (0-5 év); >12 (5 év felett) <20 (0-5 év); < 12 (5 év felett) Hányinger hányás 0 nincs; 1 hányinger; 2 1 hányás az utolsó órában; 3 1-nél több hányás ~

63 Helyi- és regionális érzéstelenítés Narcosis alatt adott egyszeri injekció 6-12 órán át tartó posztoperatív analgesia Ambuláns műtéteknél is alkalmazható Katéter-technika (EDA, axillaris) Napokig fenntartható (bolus inj, infúzió, PCA) Teljes fájdalommentességet biztosít Nincs szedatív hatás, légzésdepressio, hányinger-hányás Fertőzésveszély (caudalis EDA) Nincs szedatív hatás Gyógyszerek: bupivacain, lidocain, ropivacain

64 Köszönöm a figyelmet!