A nehéz légút a helyszíni sürgősségi ellátásban: A helyszíni ellátás specifikumai. Dr. Rotyis Mária

Átírás

1 A nehéz légút a helyszíni sürgősségi ellátásban: A helyszíni ellátás specifikumai Dr. Rotyis Mária

2 Az A kérdések: Szabad-e, nyitva van-e a légút? Veszélyezteti-e valami? Mit kell tenni ennek elhárítására ill. szabaddá tételére?

3 Az átjárható légút biztosításának speciális szempontjai a helyszínen 1. Elsődleges prioritású, azonnal elvégzendő a helyszínen A legegyszerűbbel kezdve minél gyorsabban, a megfelel ő időben Magasabb szint űbeavatkozás csak indokolt esetben, (lehetőleg a transzport alatt) a haszon és a kockázat mérlegelésével A légutat nem csak kinyitni hanem

4 Az átjárható légút biztosításának speciális szempontjai a helyszínen 2. Folyamatosan fennálló veszélyek és problémák: telt gyomor, hányás vérzés a garat felől a lézés/lélegeztetéshez nem kielégítő az eszköz kimozdulásának lehetősége, stb. Nehezít ő és késleltet ő tényezők és körülmények: a sérült hozzáférhetősége,feltalálási pozíciója cervikális és egyéb sérülés miatti folyamatos immobilizáció igény a szájrés nyithatóságának gátoltsága

5 Sok módszer, de miért legyen (előbb-utóbb) ETT? A legjobban biztosít légutat Telt gyomrú beteg + transzport = hányás Hányás = aspiráció Lélegeztethetőség és oxigenizáció Alapbetegség, progresszió Így várja a kórház???

6 Az USA paramedikusai által a helyszínen nem, de az SBO-n észlelt oesophagealis intubációk gyakorisága 5,8 és 25% között volt. (Különböz ő szerzők, 2001-

7 Még néhány adat A légútbiztosítás sikeressége 93,5 100% (különböz ő szerzők) Aneszteziológiai gyakorlattal bíró sürgősségi orvosok Sürgősségi orvosok Paramedikusok sorrendben A paramedikusok gyakrabban (9,8 14,9%) használtak sebészi megoldást mint az orvosok (3,8 7,7%).

8 El-Ganzouri et al., Anesth-Analg, 1996 Timmermann et al., Resuscitation, 2006 Cormack Műtő Kórházon kívül I. 85,1% 52,0% II. 8,8% 28,8% III. 5,1% 12,6% IV. 1,0% 6,6%

9 Rose DK, Cohen MM. Can J Anaesth 1994 Timmermann et al., Resuscitation 2006 Nehéz/ sikertelen ETI Műtő Kórházon kívül Betegszám vagy több kísérlet 1,5% 5,5% Sikertelen ETI 0,3% 2,0% Nehéz vagy sikertelen ETI 4,3% 14,8%

10 Az ETI ideális körülményei Előkészített beteg, üres gyomor Jó körülmények, világítás, pozíció Gyakorlott intubatőr, értő-segít ő asszisztencia Id ő előkészületekre, tervezésre, megbeszélésre Elérhet ő háttér Lehetőség a beavatkozás abbahagyására

11 A valós körülmények... Biztos alattam rogyik össze a roncs Nem férek be a fejéhez Miért pont ma esik az eső Az ápolóm ma vonul először a rohamkocsin Az oxigén fogyóban A jó szívó pont most van javításon Már ezerszer elmondtam, hogy a sárga Mayo csak a kosaras szájába fér bele

12 ...a valós körülmények... Ja, a laringoszkóp pont most nem világít Igen, a véna kicsúszott A másik fehéret kértem Mennyi is a 100 mg? Nem, nem azt kértem, hogy akkor szóljon, ha a szaturáció 85, hanem ha 95 Az ILMA nem a szekundáns és a táskában van Nem, kapnográf mintavev ő az nincs

13 Az ETI-ra ideális beteg Nem túl nagy, nem túl kicsi Jól felismerhet ő és ép fej Mobilis nyak Tiszta orrjáratok Nagyra nyitható száj Nem lötyögnek a fogai Ép, tiszta, szabad légút Jól légzik Preoxigenizált

14 A sürgősségi beteg Beteg Traumás Immobilizált Most (dupla) vacsorázott Ellátási prioritások

15 Tehát a műt ői standardok szerint a sürgősségi beteg már eleve a nehéz légút (várható) kategóriába tartozik. Akkor miért kell a helyszíni ellátónak is felbecsülni a nehéz légút kérdést?

16 American Society of Anesthesiology (AMA): az előkészületek növelik a sikerességet és csökkentik a rizikót... Erős evidenciák támasztják alá, hogy a specifikus stratégiák elősegítik a nehéz légút megoldását. A potenciálisan nehéz légút identifikálása pedig alapvet ő az előkészületekhez és a stratégia kialakításához.

17 Az értékelés alapjai nem különböznek, csak kicsit egyszerűbbek: 1. Anamnézis 2. Fizikális vizsgálat 3. L.E.M.O.N 4. Mallampati

18 Anamnézis Rheumatoid arthritis Spondylosis ankylopoetica: fájdalmas ízületi merevség Nyakrögzt ő eszközök Klippel-Feil szindróma: rövid, széles nyak, kevesebb nyakcsigolya vagy nyakcsigolya fúziók Nyak- vagy pajzsmirigy műtét Pierre Robin szindróma: kis áll, a nyelv hátra helyezett Acromegalia: Vastag áll és arc lágyrészek Az állkapocs mozgathatóságának csökkenése Epiglottitis Tumorok, abnormális struktúrák Korábbi légútbiztosítási nehézségek

19 Fizikális vizsgálat Bármi, ami csökkenti a nyak mozgathatóságát Hegek nyaki műtét nyomai? Kyphosis Égés Trauma, különösen arcés nyak instabilitással

20 L.E.M.O.N. Lásd! Elemezd Look externally Evaluate the rule a t! Mallampati Obstructio? Nyaka? Mallampati

21 L: Lásd! Nagyon kicsi, nagyon nagy Rövid, izmos nyak Nagy mellek Kiálló fels ő metsz ő fogak Receding Jaw (Dentures) Égés Arc trauma Anaphylaxis, súlyos Stridor Fels ő légúti idegentest

22 E: Elemezd a szerint! Szájnyitás (3 harántujj) Hypomentális táv: állcsúcstól a nyakig (3 hu) Szájfenék-thyroid fels ő szél (2)

23 M:Mallampati Cormack

24 O: Obstructio? N: Nyaka? Vér Hányadék Fogak Epiglottis Tumor Hozzáférhetetlen Nyakrögzítő Idegentest Egyéb Az anamnézisnél Idegentest

25 ETI előtt Van más módszer a kívánt cél elérésére mielőtt direkt orális feltárást végzünk? (Főleg ha ez anesztéziát -RSI- kíván.) CPAP? PPV ballonnal-maszkkal vagy demand szeleppel Nazális intubálás? Minden eszköz (szívó!!!) megvan? Minden segítség megvan? Mi az A, B, C terv, ha sikertelen az ETI???

26 Rapid Sequence Intubation (RSI) Eszközök/gyógyszerek előkészítése Monitorizálás, preoxigenizáció ha lehetséges Gyógyszeres előkészítés Atropin? Ismeretlen beteg Telt gyomrú Szukcinilkolint nem használunk Lidocain spray Szedáció/hipnózis Normotensiv KAS-sel propofol KAS nélkül Hypotensív: KAS-sel etomidate propofol KAS nélkül midazolam etomidate etomidate ketamin Fájdalomcsillapítás :fentanyl Izomrelaxáns? Sellick-manőver

27 A tervek: A, B, C A B C Másik helyzet Más méret űlapoc Más típusú lapoc Maszkos-ballonos lélegeztetés Vak technikák Ha nem intubálható, nem lélegeztethető Sebészi technikák

28 Összegzés Sürgősségben is előre becsülje meg, hogy nehéz lesz-e a légútbiztosítás! Ismerje a légútbiztosítási lehetőségeit! Csináljon megfelel ő tervet! Azonnali cselekvés nem lélegeztethet ő vagy/és nem intubálható esetekre!

29 Manuális stabilizáció AVPU Áll kiemelés Sz.e.garatrevízió,tisztítás,ultimumként rögzített fejjel oldalra fordítás Sz.e. krikoid nyomás igen Felmerül a nyaki gerinc sérülése? AVPU nem Áll kiemelés,fej hátraszegés Sz.e.garatrevízió,tisztítás,oldalra fordítás Sz.e. krikoid nyomás A prehospitális légútbiztosítás algoritmusa CPR Nincs vagy idegentest légzés/keringés ellenőrzés van O2 Sz.e. oro/nazofaringeális tubus, Monitorizálás (spo2) CPR Nincs vagy idegentest légzés/keringés ellenőrzés van O2 Sz.e. oro/nazofaringeális tubus, Monitorizálás(spO2) spo2>90% Intubáció(biztos légút) indikációi fennállnak spo2 >90% nem Folyamatos lélegeztetés kell Fennáll az aspiráció közvetlen veszélye? igen spo2<90%! spo2<90%! Azonnali maszkos-ballonos lélegeztetés Adottak az ETI feltételei? ETI kivitelezhet ő? igen nem Előbbiek folytatása ITLS: Transzport alatti magas szintű légút ige n 3x próbálkozás sikeres? Gégesérülés Vizenyő Idegentest ETI kivitelezhet ő? nem nem ILMA/ LMA/TOBIAD 3x próbálkozás sikeres? nem konikotómia igen 1x próbálkozás sikeres? Gégesérülés Vizenyő Idegentest nem nem ILMA/ LMA/TOBIAD 1x próbálkozás sikeres? nem konikotómia 3x próbálkozás sikeres? Gégesérülés Vizenyő Idegentest nem ILMA/ LMA/TOBIAD 3x próbálkozás sikeres? nem konikotómia