Amit a sürgısségi ellátásban a pacemakerrıl tudni kell. Lırincz István

University of Debrecen Universitas Debreceniensis Amit a sürgısségi ellátásban a pacemakerrıl tudni kell Lırincz István DEOEC, Belgyógyászati Intézet I. Belgyógyászati Klinika Sürgısségi Orvostan Tanszék, DE Egészségügyi Fıiskola Oxiológiai Tanszék

Mi az a pacemaker?

A pacemaker (PM) kezelés céljai Asystolia megszüntetése Tüneteket okozó bradycardia kezelése Optimális hemodinamika biztosítása: AV ingerületi sorrend biztosítása Chronotropiás válasz biztosítása (frekvencia válaszos) Pitvarfibrillatio, tachyarrhythmia prevenció Szívelégtelenség - reszinkronizáció

A PM kezelés fıbb típusai Ideiglenes -noninvazív (transcutan, külsı) -katéter- vénás Állandó PM

A PM kezelés fıbb formái

A pacemaker rendszer alkotó elemei a test szövettel együtt alkotják k a komplett áramkörtrt Pulzus generátor: energiaforrás s vagy elem- telep Elektródok/ vagy kábelek Katód d (negatív v elektród) Anód d (pozitív v elektród) Test szövet Elektód Impulzus generátor = IPG Anód Katód

Az elsı beültetett pacemaker 1958 Elmqvist, Senning és Larsson

Furman S. Az elsı intracardiális elektród d AV blokkban 1958

PM terminológia 1) PM generátor, az áramkör, generátortest és a fémburkolat 2) PM elektród (ok) Unipoláris és bipoláris stimuláció 3. Érzékelés, érzékenység 4. PM típusok, ingerlési módok, PM kódok 5. PM mágnes és alkalmazása 6. PM programozó

A PM pulzusgenerátor Áramkör Telep

A PM generátor anatómiája Ellenállás Konnektor Pitvari csatlakozó Kamrai csatlakozó Defibrilláció elleni védı pajzs Keverı Kimenı kondenzátorok Óra Vörös (Mágnes) kapcsoló Telep Telemetriás antenna

Az imul ulzus amplitud litudója és s széless lessége Amplitúdó mv Stimuláló impulzs impulzus szélesség ms

1) PM generátor, az áramkör, generátortest és a fémburkolat 2) PM elektród (ok) Unipoláris és bipoláris stimuláció 3. Érzékelés, érzékenység 4. PM típusok, ingerlési módok, PM kódok 5. PM mágnes és alkalmazása 6. PM programozó PM terminológia

Unipoláris PM rendszer + Anód - Katód

Bipoláris PM rendszer Anód Katód

A PM elektród d alkotóelemei Vezeték Kapcsoló rész Szigetelés Elektr ktród Electród vég Vezeték Szigetelés Kapcsoló vég

Az elektródok rögzr gzítése Aktív rögzítés ágas,esernyı Passzív rögzítés szárnyas Aktív rögzítés csavarhúzó

Pacemaker érzékelés A PM figyeli a szív intrinzik depolarizáci cióját Amplitúdó (mv) 5.0 2.5 1.25 Idı

Pacemaker érzékelés A PM figyeli a szív intrinzik depolarizáci cióját A pontos érzékelés s kiszőri a nem megfelelı elektromos jeleket Ezek közék tartoznak: T- hullámok Távoli elektromos jelek Izompoten potenciálok

Pacemaker érzékelés A PM figyeli a szív intrinzik depolarizáci cióját Összefoglalva 4.0 mv 2.0 mv * 1.0 mv *programozott érzékenység

Pacemaker érzékelés A PM figyeli a szív intrinzik depolarizáci cióját Összefoglalva 4.0 mv 2.0 mv Magasabb értékre programozva a készülék szenzitivitása csökken, tehát kevesebb jelet érzékel.

Pacemaker érzékelés A PM figyeli a szív intrinzik depolarizáci cióját Összefoglalva 4.0 mv 2.0 mv 1.0 mv Az alacsonyabb értékre történı programozás növeli a szenzitivitást, több jelet érzékel.

Frekvencia válaszos pacemaker Chronotropiás inkompetencia: terhelésre kialakuló frekvencia emelkedés hiánya Élettani paraméter terhelésre bekövetkezı válaszát érzékeli. Max Instabil Aktivitás kezdete Idı Aktivitás vége

Paraméterek Frekvencia válaszos (rate-responsiveadaptive) pacemakerek Érzékelı P-hullám Izommozgás Q T T idı Légzés Hımérséklet ph O 2 -szaturáció Kontraktilitás, dp/dt Pitvari elektród Pizoelektromos, akcelerométer Kamrai elektród Mellkasi impedancia Termisztor elektród Konvencionális elektród Optikai jelátviv tvivı Unipoláris, piezolelektromos kamrai elektród

A régi PM kód áttekintése I. Szívüreg Stimuláció II Szívüreg Érzékelés III Érzékelés formája IV Programozhatóság Funkciók/modulációk V Antitachycardia funkció V.: kamra V.: kamra I: inhibited gátolt P: egyszerő programozható P: antiatachycardia stimuláció A: pitvari A:pitvari T: triggerelt M: Több paraméter programozható S: shockot ad le- CV, DF D: kettıs (A+V) D:kettıs (A+V) D: kettıs (I+T) C: Lekérdezhetı (kommunikáló D: kettıs (P+S) 0: egyik sem 0: egyik sem 0: egyik sem R: frekvencia válaszos (rate responsive) 0 egyik sem S: együregő Pitvari vagy kamrai S: együregő Pitvari vagy kamrai 0: nincs

Az új PM kód áttekintése Pozíció I II III IV V Kategória Szívüreg Stimuláció Szívüreg Érzékelés Érzékelés formája Frekvencia moduláció Több helyen történı stimuláció multiside V: kamra V: kamra I: inhibited gátolt 0: nincs 0 = nincs A: pitvari A: pitvari T: triggerelt R: rate responsive, A = pitvar D: kettıs (A+V) D: kettıs (A+V) D: kettıs (I+T) frekvencia válaszos V = kamra 0: nincs 0: nincs 0: nincs D = kettıs (A+V) Csak a gyárak jelölése S: együregő Pitvari vagy kamrai S: együregő Pitvari vagy kamrai Note: Positions I through III are used exclusively for antibradyarrythmia function. Adapted from Bernstein, AD, Daubert, JC, Fletcher, RD, et al. Pacing Clin Electrophysiol 2002; 25:260.

Kamrai együreg regő PM rendszer V00 VVI VVT

Kamrai (VVI) pacemakerrel élı beteg EKG-ja VVI / 60

Pitvari együreg regő PM rendszer AOO AAI AAT

Kétüregő PM rendszer DOO VAT DDD

Kétüregő pacemaker rendszer

DDD pacemakerrel élı beteg EKG-ja

DDD pacemakerrel élı beteg EKG-ja DDD / 60 / 120

DDD pacemakerrel élı beteg EKG-ja

Frekvencia válaszos v pacemaker EKG-ja Az aktivitásnak megfelelı frekvencia szabályozás Normális frekvencia Fix frekv. PM th. Fr.válaszos PM th. Napi aktivitás

Rate responsive VVI készk szülékek EKG-ja Alsó frekvencia intervallum Felsı érzékelt frekvencia határ VVIR / 60/120 Frekvencia válaszos stimuláció a felsı határral

AAIR stimuláci ciós s módozatm Csak normális AV vezetés s mellett alkalmazható Alsó frekvencia intervallum Felsı érzékelt frekvencia határ AAIR / 60 / 120

Frekvencia válaszos v DDDR pacemaker Alsó frekvencia Felsı aktivitási (érzékelı) frekvencia limit DDDR 60 / 120 felsı aktivitási frekvencia Érzékelı jelzı frekvencia = 100/min (600 ms)

Frekvencia adaptálhat lható AV AV intervallum rövidr vidül l a frekvencia emelkedéssel

PM mágnes A PM asynchron módon mőködik (nincs érzékelés, sem a QRS, sem a P hullámot). Minden gyár megadja a készülék Mágnes alkalmazása válaszát a mágnesre.

PM mágnesm A mágnes m hatására asynchron, fix stimuláci ció lép p fel az elızetesen beáll llított mágnes frekvenciával val Mágnes

Pacemaker programozó alkalmazása adatok lekérdez rdezése Programozott paraméterek Mért adatok ECG/EGM és s jelcsatornák k = marker channels / diagramok Diagnosztikus informáci ciók

A pacemaker funkció ellenırzése a PM programozóval Alap és, terhelési fr., Mágnesfr., Impulzus amplitúdó (PA), Impulzus szélesség (PW), Intracardialis jel (A, V), Elektród ellenállás, PM telep állapota, Ingerküszöb, stb.

A PM hibák -problémák Hatástalan stimuláció PM stimuláció hiánya Intermittáló stimuláció Undersensing - overpacing Oversensing - underpacing Szapora pacemaker rhythmus (pl. PMT) Szívizom infarktus PM-rel élıkben PM szindróma a kamrai ingerlés elınytelen hatásai

Hatástalan stimuláci ció

Hatástalan stimuláci ció összefoglalva

PM stimuláci ció (jelének) hiánya

Intermittáló stimuláció

Intermittáló stimuláció EKG rögzítési hiba

Sensing hiba Undersensing-overpacing

Undersensing-overpacing AAI VVI

Undersensing-overpacing

Oversensing-underpacing

Oversensing-underpacing Myopotenciál inhibició, gátlás

Oversensing-underpacing Crosstalk

Szapora pacemaker rhythmus (PMT)

Pacemaker mediálta, (endless-loop) tachycardia (PMT)

Tachycardia megszüntetı algoritmus VES Retrográd P hullám 1 2 14 15 A 16-ik kamrai stimuláció kiadása gátolt, nincs elektromos jel

Szívizom infarktus PM-rel élıkben Post-stimulációs ST- T- eltérések

Szívizom infarktus PM-rel élıkben Fúziós és pszeudofúziós ütés

Tünetek: Pacemaker syndroma Szédülés, presyncopep Mellkasi feszülés Fulladásérz rzés Nyaki pulzáci ció Nyugtalanság-félelem lelem / rossz közérzetk Gyengeség

A PM syndroma a okai: A hatásos stimuláci ció-érzékelés s hiánya Hosszú AV vezetés 2:1-es AV blokk fellépése Együreg regő rendszer A terhelés s hatására elmaradó frekvencia emelkedés Rertográd P-hullám

A PM syndroma a (retrográd d P-hullP hullám)

Alvás s alatti funkció Alsó fr. 30 min. 30 min. Frek venc ia Alvás alatti fr. Elalvási idı Idı Ébredési idı

Hiszterézis zis Készülék alsó frekvenciája: 70/min Hiszterézis frekvenciája: 50/min

Felsı frekvencia viselkedések sek Wenckebach és 2:1 block Felsı frekvencia határ Kamrai frekvencia Atrialis követés alsó frekvencia Pitvari frekvencia

Wenckebach mőködés DDD / 60 / 120 / 310

DDD / 60 / 120 / 310 2:1 block

Egyéb problémák 1. rekeszizomrángás, 2. mellizomrángás, 3. elektródasérülés, 4. telepkimerülés,

Egyéb problémák elektrokauter használata, diatermiás kés használata, terápiás röntgenbesugárzás, fizioterápia (UH, galvánáramkezelés, iontoforézis), MRI-vizsgálat, elektromos cardioversio, extracorporalis lithotripsia, elektromos, mágneses idegstimuláció, elektrosokk

Konvencionális pacemaker terápia Pacemaker indikált Permanens PF Normalis v. sinus bradycardia Chronotropiás incompetencia? AV vezetés Igen VVIR Nem VVI Nem Chronotropiás incompetencia Igen Chronotropiás incompetencia? Igen Nem Igen Nem DDDR DDD AAIR AAI Kamrai pacing AV szinkrónia

Köszönöm m a figyelmet!