A Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centrum, Traumatológiai és Kézsebészeti Tanszék, Kenézy Gyula Kórház Egészségügyi Szolgáltató Kft. Baleseti Sebészeti és Kézsebészeti Osztály közleménye C-típusú medencegyűrű sérülések ellátása Stoppa-féle feltárásból DR. VARGA ZSIGMOND, DR. BARTA BÉLA, DR. BALÓ ESZTER Érkezett: 2008. július 25. ÖSSZEFOGLALÁS A súlyos, acetabulumot is érintő törések műtéti ellátása feltétlenül fontos a medencegyűrű integritása és az ízületi kongruencia helyreállítása érdekében. Ez gyakran csak nagy műtéti megterhelést jelentő, egy vagy két ülésben végzett kombinált feltárásból lehetséges. A szerzők a hazai írott irodalomban elsőként számolnak be a Stoppa-féle suprapubicus metszésből végzett stabilizációs eljárásról, amelynek során a linea terminalisra fektetett és modellált rekonstrukciós lemezzel biztosítják a medencegyűrű repozícióját és stabilizálását. Bemutatják a műtéti technikát, beszámolnak kezdeti tapasztalataikról és a szövődményekről. A gondos műtéti technikát igénylő eljárást csak a medencesebészetben jártas tapasztalt teameknek ajánlják. Kulcsszavak: Acetabulum Sérülések/Műtéti kezelés; Lemezes rögzítés; Medence Anatómia & Hisztológia; Töréskezelés, belső rögzítés Módszerek; Zs. Varga, B. Barta, E. Baló: Treatment of C type pelvic ring injuries with Stoppa incision The operative treatment of serious fractures also affecting the acetabulum is important for the maintenance of the integrity of the pelvic ring and the congruency of the joint. Often the operative treatment implies a heavy surgical load and must be performed in one or two steps with a combined approach. The authors report the use of a method where a Stoppa suprapubic incision is performed and the reduction and stabilization of the pelvic ring is assured by a reconstructive plate which is modelled on the linea terminalis. The operative technique, early experiences and the complications of this operation are introduced. This precise operative technique should only be performed by an operative team experienced in pelvic surgery. Key words: Acetabulum Injuries/Surgery; Bone Plates; Fracture fixation, internal Methods; Pelvis Anatomy & histology; BEVEZETÉS Az egyéb testtájakon előforduló sérülésekkel összehasonlítva a medencegyűrű sérülései ritkák, a törések körülbelül 3 8%-a. Polytraumatizáltaknál a medencesérülés mintegy 25%- os incidenciát mutat, de a súlyos közlekedési balesetekben elhunytaknál arányuk 40% (14). A medencegyűrű és a kismedencei neurovascularis, üreges és urogenitalis szervek közötti szoros anatómiai kapcsolat magyarázza a társsérülések gyakoriságát és a szövődményeket különösen, ha ezek felismerése és kezelése nem történik meg időben. C-TÍPUSÚ MEDENCEGYŰRŰ SÉRÜLÉSEK Pennal és Sutherland munkásságából ismert, hogy külső erőbehatás három fő irányból érheti a medencét, amelyek jellegzetes sérülésformákat hoznak létre. Ezek a sagittalis, oldalirányú és vertikális erőbehatások a trauma pillanatában kombinálódhatnak egymással, de a fő erővektor mindig domináns (1, 17). Az általánosan elfogadott Tile szerinti klasszifikáció (17) a fő erőbehatás irányát és az 347
általa okozott instabilitást veszi az osztályozás alapjául. Attól függően, hogy a medencegyűrű integritása, stabilitása megmarad-e vagy sem, három fő töréstípust (A, B, C) különít el. E beosztás alkalmazásával megítélhetők az egyes töréstípusok stabilitási viszonyai és terápiás konzekvenciák vonhatók le (1 3. ábrák * ). A C-típusú törések rotációs és vertikális elmozdulással, komplett elülső és hátsó instabilitással járnak: a C1 sérülések egyoldaliak, a C2 sérülések kétoldaliak elülső és hátsó gyűrűsérülés kombinációk (Malgaigne sérülés), a C3 sérülések olyan bilateralis Malgaigne sérülések, amelyeknél transacetabularis töréskomponens is van. A C csoportba tartozó törések előfordulása 10 20% (16). Ezek a törések leggyakrabban polytrauma vagy többszörös sérülés részeként fordulnak elő, így érthető, hogy szinte minden esetben haemodinamikai zavarral is járnak. Keringési instabilitással társult instabil medencesérülés ellátása ezért mindig nagy kihívást jelent. Hangsúlyoznunk kell, hogy a többnyire C, de esetenként B1 és B3 típusú instabil medencegyűrű sérülés az ellátási prioritási sorban az akut hasi vagy mellkasi beavatkozásokkal azonos értékkel bír, kezelésében várakozásnak helye nincs (3). A primer és diagnosztikai ellátás során célunk az életveszélyes sérülések kizárása vagy kimutatása, és ezek ismeretében a sebészi terápia megtervezése. Magunk e sérülések ellátásánál a Pohlemann és Tscherne által javasolt protokollt használjuk (4. ábra) (13, 14). Stabil állapotú betegek instabil medencegyűrű sérüléseinek esetén van idő a sérült teljes kivizsgálására és ennek birtokában a kezelési terv elkészítésére. A sacrum- és acetabulumtörések egyes típusainak kivételével minden műtét hanyatt fekvésben végezhető. Három feltárás suprapubicus, ilioinguinalis és anterolateralis alkalmas 1. ábra Nyílirányú erőbehatásra karakterisztikus sérülés a symphysis open book jellegű szétnyílása. A medencegyűrű verticalis irányban stabil marad. * Az ábrák átrajzolva Rockwood könyvéből származnak (16). 348
2. ábra Lateralis erőbehatásnál az intakt sacrospinosus és sacrotuberosus szalagok miatt a medencegyűrű vertikális stabilitása megmarad. 3. ábra Vertikális nyíróerők a medencegyűrű komplex instabilitását eredményezik a gyűrű elöl és hátul is megszakad, miközben hátul háromdimenziósan elmozdul. 4. ábra Az ellátás protokollja csaknem az összes töréstípus stabilizálására, esetenként természetesen ezek kombinálására kényszerülünk (1, 5, 7, 9, 18). STOPPA-FÉLE FELTÁRÁS A C3 típusú, transacetabularis töréssel a combfej centrális ficamával járó sérülések is elláthatók hanyatt fekvésben a Stoppa-féle suprapubicus feltárásból, amelyet hazánkban Varga Endre alkalmazott először (5 8. ábrák). Ez esetben hanyatt fekvésben extenzióban, a sérült oldal felé körülbelül 2 3 cm-rel craniolateralis irányban meghosszabbított Pfannenstiel metszésből történik a feltárás (2). A musculus rectus abdominis os pubisról történő leválasztása után részben élesen, részben tompán preparálunk a szeméremcsont felső szárának belső felszínén haladva laterodorsalis irányba, körülbelül az acetabulum elülső felső pereméig. Itt tapintható egy változó vastagságú érköteg, amelyet kettős ligatura között átvágunk (9. ábra). Ez az 350
arteria obturatoria ramus pubicus ága, amely anastomizál a lágyékcsatorna hátsó falát ferdén keresztező arteria epigastrica inferiorral (8). Az inguinalis csatorna felé húzódó femoralis ér ideg köteg és funiculus vagy ligamentum rotundum ventral és lateral felé jól eltartható, így tovább lehet preparálni a linea terminalis mentén egészen a sacrum massa lateralisaig, illetve a foramina sacraliákig. A preparálás medialis határa a truncus lumbosacralis. Közben mind az elülső, mind a hátsó gyűrű törései látótérbe kerülnek, és az interpositumok eltávolításával, extenzióval kombinált direkt nyomással reponálhatók. Ezt követően felhelyezhető a 10 14 lyukú modellált rekonstrukciós lemez úgy, hogy mind az elülső, mind a hátsó gyűrű stabilizálását biztosítva egyben megtámasztja a beroppant acetabulum feneket is (10 11. ábrák). 5 8. ábrák Műtéti feltárás lépései art. obturatoria r. pubicus 9. ábra 10. ábra C3 típusú sérülés SI csavarozása és lemezes synthesise. 351
11. ábra C3-as típusú transacetabularis törés Stoppa-féle feltárásból reponálva és rekonstrukciós lemezzel rögzítve. SAJÁT EREDMÉNYEINK Tanszékünkön közel három évvel ezelőtt Gera László közreműködésével végeztük az első ilyen műtéteket, majd a technikát elsajátítva eddig összesen 12 beteget operáltunk meg. A sérültek átlagéletkora 56 év, a férfi/nő megoszlás 10/2 volt. Betegeink sérülései túlnyomórészt nagy energiájú erőbehatás során jöttek létre, így hat esetben közlekedési baleset, négy alkalommal magasból esés szerepelt az anamnézisben, míg egyszerű elesés csak kétszer fordul elő (I. táblázat). Polytraumatizáció és többszörös sérülés részeként hét, monotraumaként öt esetben fordult elő C3 típusú medencetörés. Társsérülések közül két alkalommal hólyagsérülést, három esetben sorozat-bordatörést találtunk, míg lépruptura miatt egyszer splenectomiát végeztünk (II. táblázat). Posztoperatív szövődményeinket, amelyek arányaiban megfelelnek az irodalomban leírtaknak a III. táblázat ismerteti. Kis molekulasúlyú heparin profilaxis ellenére három betegünknél jelentkezett mélyvénás thrombosis, de fatális kimenetelű thromboembóliás szövődményünk nem volt. Maradandó nervus peroneus laesiót primeren két betegünknél, posztoperatív szövődményként ugyancsak két alkalommal észleltünk. Erekciós zavarról kettő, vizelettartási nehézségről egy betegünk számolt be. Szeptikus szövődmény egy esetben fordult elő. Balesetét követően négy és hat hónap között jelentkezett 1 1 férfi betegünk, a sérült oldalon fokozatosan kialakuló direkt inguinalis sérv miatt. Ezek műtéti megoldása során közvetlen összefüggést a primer műtét és a kialakult direkt sérv között nem találtunk. A medencerekonstrukció ellenére azonban a törés jellege és a műtéti stabilizálást biztosító feltárás mint sérv prediszponáló tényezők ezen szövődmény kialakulásában szerepelhetnek (III. táblázat). MEGBESZÉLÉS A sikeres sebészi kezelés titka a sérülés mechanizmusának pontos ismerete, a gondos preoperatív vizsgálat és a pontos műtéti technika. Mindezek ellenére gyakoriak a korai és késői szövődmények. A korai szakban bármilyen sebészi komplikáció kialakulhat (IV. táblázat) (4, 10, 11, 12, 15, 19.). Késői szövődmények még korrekt műtéti technika alkalmazása mellett is gyakoriak. A szövődmények megelőzésének lehetőségei a következők: A gyakori thromboemboliás szövődmények miatt kis molekulasúlyú heparin profilaxis. 352
A fertőzésveszély csökkentésére az atraumatikus műtéti technika mellett perioperatív antibiotikum profilaxis szükséges. A posztoperatív haematomákat azonnal ki kell üríteni. Iatrogen neurológiai és vascularis sérülések megelőzésére pontos műtéti terv, az anatómia és a feltárások ismerete szükséges. Sok esetben a szövődmények oka a nem megfelelő kórisme, a rosszul megítélt klasszifikálás, amelyek helytelen műtéti indikációt és elégtelen rögzítést eredményeznek. Irodalmi adatok szerint C-típusú sérülések esetén is több mint 80%-ban anatómiai rekonstrukció érhető el, ennek ellenére a klinikailag jó, valamint kiváló eredmény ezekben az esetekben is kevesebb, mint 60%. I. táblázat Baleseti mechanizmus közlekedési baleset 6 magasból leesés 4 Elesés 2 II. táblázat Társsérülések Commotio cerebri 1 Sorozatbordatörés 3 Lépruptura 1 Hólyagsérülés 2 III. táblázat Szövődmények Mélyvénás thrombosis 3 Primer idegsérülés (peroneus) 2 Iatrogen idegsérülés (peroneus) 2 Incontinentia 1 Erekciós zavar 2 Szeptikus szövődmény 1 Inguinalis hernia 2 IV. táblázat Medencetörések utáni sebészi szövődmények összefoglaló közleményekben. Szövődmény Incidencia Mélyvénás thrombosis Montgomery 1995 (10) Geerts 1994 (4) 35 60% Pulmonalis embolia O Malley 1990 (11) Poole 1992 (15) 2 10% Infekció ORIF mellett German Multicenter Study Group 1997 (13) Tile 1995 (17) 2 14% Infekció fixateur externe mellett German Multicenter Study Group 1997 (13) Leung 1992 (9) 0 33% Iatrogen idegsérülés Vécsei 1984 (20) Gorczyka 1996 (5) 1 15% Redislocatio C típusú sérülés elülső traktusának rögzítése után Hofmann 1986 (7) Pohlemann 1994 (12) 52 65% Több tanulmány ír a repozíció minősége és a hosszú távú eredmények közötti összefüggésről. Henderson megállapította, hogy azok a konzervatívan kezelt C-típusú törést szenvedett betegek, akiknél 1 cm-nél nagyobb hátsó dislocatio maradt vissza, mindennapos fájdalomról számolnak be (6). Azoknál a sérülteknél viszont, akiknél a dislocatio kisebb, mint 1 cm, csak 56%-nak volt fájdalma, míg anatómiás helyzetű gyógyulás esetén ez az arány 15%. 353
A különböző felmérések azt mutatják, hogy a posztoperatív állapot, panaszok vagy panaszmentesség alakulásában a hátsó fal 5 mm-es dislocatiója a kritikus érték. A rokkantság fő oka a fájdalom mellett a neurológiai és/vagy urológiai deficit. Számos késői szövődmény eredetét még további átfogó klinikai tanulmánynak kell tisztázni. Az, hogy ezek részben, vagy egészben sebészi következmények-e, vagy a sérülés természetéből adódnak, jelenleg sem tisztázott. A jó radiológiai kép melletti kiváló vagy jó klinikai eredmény, tehát feladatként kitűzhető. Erre az ismertetett Stoppa-féle feltárás további gyakorlása és alkalmazása lehetőséget ad. IRODALOM 1. Bosch U., Pohlemann T., Haas N., Tscherne H.: Klassifikation und Management des komplexen Beckentraumas. Unfallchirurg, 1992. 95: 189-196. 2. Cole J. D., Bolhofner B. R.: Acetabular fracture fixation via a modified Stoppa limited intrapelvic approach. Description of operative technique and preliminary treatment results. Clin Ortop. Relat. Res. 1994. 305: 112-123. 3. Fröhlich P.: Ajánlás a medencegyűrű sérüléseinek kezelésére. Traumatológiai Szakmai Kollégium. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 2004. 47: 160-165. 4. Geerts W., Coren K., Jay R., Chen E., Szalai J.: A prospective study of venous thromboembolism after major trauma. N. Engl. J. Med. 1994. 331: 1601-1606. 5. Gorczyca J., Conner J.: A beginner s experience with percutaneous iliosacral screws. In: Fractures of the pelvis and acetabulum. Abstract band, 3rd International Consensus, Pittsburgh, 1996. 1-96. p. 6. Henderson R.: The long-term result of nonoperatively treated major pelvic disruption. J. Orthop. Trauma, 1989. 3: 41-47. 7. Hofmann G., Bredow J.: Spätergebnisse der Beckenringverletzungen-Behandlung mit dem Fixateur externe. Hefte Unfallheilkunde, 1986. 181: 612-618. 8. Leonhardt H.: SH atlasz. Anatómia. 2. köt. Bp. Springer, 1996. 70-73. p. 9. Leung K., Chien P., Shen W., So W.: Operative treatment of unstable pelvic fractures. Injury, 1992. 23: 31-37. 10. Montgomery K. D., Geerts W. H., Potter H. G., Helfet D. L.: Thromboembolic complications in patients with pelvic trauma. Clin. Orthop. Relat. Res. 1996. 329: 68-87. 11. O Malley K. F., Ross S. E.: Pulmonary embolism in major trauma patients. J. Trauma, 1990. 30: 748-750. 12. Pohlemann T., Bosch U., Gänsslen A., Tscherne H.: The Hannover experience in management of pelvic fractures. Clin. Orthop. Relat. Res. 1994. 305: 69-80. 13. Pohlemann T., Gänsslen A., Hartung S. Beckenverletzungen/Pelvic Injuries. Hefte zu Der Unfallchirurg, Heft 1997. 266. 14. Pohlemann T., Gänsslen A., Tscherne H.. Fractures and dislocation of the pelvic ring. In: Surgical Techniques in Orthopaedics and Traumatolgy. Vol. 6. Coord. by J. Duparc. Paris, 2003. 55-410-A10. p. 15. Poole G., Ward E., Griswold J., Muakkassa F., Hsu H.: Complications of pelvic fractures from blunt trauma. Am. Surg. 1992. 58: 225-231. 16. Rockwood C. A., Green R. P., Bucholz R. W., Heckman J. D. (eds.): Fractures in adults. 4. ed. Philadelphia, Lippincott-Raven Publ. 1996. 1575-1615. p. 17. Tile M.: Fractures of the pelvis and acetabulum. Baltimore, Williams and Wilkins, 1995. 18. Tile M., Burry C., Poingenfürst J.: Pelvis. In: Müller M. E., Allgöwer M., Schneider R., Willenegger H. (eds.): Manual of internal fixation. Berlin, Springer, 1991. 485-500. p. 19. Vécsei V., Kuderna H., Grosse A., Hofmann G.: Indikationen und Ergebnisse bei der Anwendung des Fixateur externe zur Versorgung von Beckenbrüchen und verrenkungen. Hefte Unfallheilkunde, 1984. 164: 228-233. Dr. Varga Zsigmond Debreceni Egyetem, OEC Traumatológiai és Kézsebészeti Tanszék 4013 Debrecen, Bartók B. u. 2-26. 354