MEDENCE ÉS ACETABULUM SÉRÜLÉSEI

Átírás

1 Debreceni Egyetem Orvos-és Egészségtudományi Centrum Traumatológiai és Kézsebészeti Tanszék MEDENCE ÉS ACETABULUM SÉRÜLÉSEI Prof. Dr. Záborszky Zoltán

2 Biomechanika Átvezető kapocs a medence a törzs és az alsó végtagok között, terhet felvevő, közvetítő Védelmet nyújt a has és az urogenitalis szerveknek

3 Medence anatómiája

4 A medencegyűrűt alkotja: Os ileum Os ischii Os sacrum Vaskos szalagrendszer Kilépési kapuk az ér és idegek részére

5 Medencegyűrű stabilitása Dorsalis és ventralis szalagok Sacroiliacalis, sacrotuberosus, sacrospinosu szalagok Medencefenék képletei

6

7

8

9

10

11

12

13

14 Mozgások Sacroiliacalis ízületben rotatio Symphysisben nyíró és feszítő erő

15 Baleseti mechanizmus

16 Kiterjedt sérülés oka Közlekedés 60% Magasból leesés 30% Betemetés 10%

17 Erőbehatás iránya szerint a-p irányú erő - kirotatioval oldalirányú erő - berotatioval axialis, verticalis erő kombinált erőbehatás

18 Diagnózis

19 Fizikális vizsgálatok Általános állapot. Megtekintés. Pulzus, beidegzés, mozgás vizsgálat RR, P Fájdalom helye, intenzitása Megnyomatás, abrasio, vérömleny Végtaghossz különbség, kóros állás Manuális stabilitás vizsgálat Vérzés húgycső, gát, egyéb testnedv Rectalis vizsgálat (vér, fragmentum) Gyakori a polytrauma, shock

20 Képalkotó eljárások Rtg. ap felvétel, indirekt instabilitás jele: L-IV proc. transv. törés Spina ossis ischii kiszakadása, lig. sacrospinosum sérülés Rekeszruptura 40%

21 AP RTG.

22 Speciális rtg. felvétel Pennal féle felvételek Inlet, outlet felv. cső döntéssel Computertomographia (CT) Hasi sonographia (UH) Érsérülésnél DSA

23

24 OUTLET RTG.

25 INLET RTG.

26

27 Vérzés Acut vérzés retro, extraperitonealis Artériás Collateralisok a medencében Spongiosus törésekből Praesacralis paravesicalis vénás plexusok

28 Kísérő sérülések Hasűri sérülés Rectum és anus sérülés Húgyúti és nemi szerv sérülés Neurológiai eltérés, összenyomatás, húzás, csont fragmentum Nyílt és fedett sérülések

29 Későbbi szövődmények MOF Sepsis

30 Törésosztályozás Tile, Pennal és az AO beosztás A típus stabil sérülés B típus rotatioban instabil sérülés C típus rotatioban és verticalisan instabil sérülés

31

32

33

34

35 Kezelés megfontolása Stabil sérülés műtéti megoldást nem igényel. Instabil sérülés korai műtéti ellátás Polytrauma ellátása: hemodinamikai stabilizálás medence stabilizálás (vérzéscsillapítás, ápolhatóság) későbbi beavatkozások second look medence végleges ellátása lágyrész köpeny ellátása

36 Konzervatív kezelés A típusú sérülésnél B típusnál egyéni mérlegelés - felfüggesztés C típusnál kivételesen repositiot követően extensio

37 Műtéti ellátás Fixateur externe indicatioja B típus ki és befelé instabil C típusnál shockos állapotban időlegesen

38 Műtéti időpont Izolált medencetörés végleges ellátása mielőbb Medencegyűrű rögzítése az általános állapot függvényében, ellátási sorrend osztályozási sémák segítenek

39

40

41

42

43 Nyílt repositio és belső rögzítés Külső rögzítés után 5-10 napon belül elvégezhető.

44 Elülső rekonstrukció Pfannenstiel behatolásból 4 lyukas DC lemez

45

46

47

48

49 Hátsó medencegyűrű stabilizálás Transiliacalis ellátás keskeny DC 2 lyukas lemezzel

50

51

52

53

54 Sacroiliacalis ficamok Pontos dg. szükséges CT vizsgálattal Átcsavarásos osteosynthesis képerősítő rtg. mellett

55 Transsacralis törések Massa lateralis Transforaminalis Sacrum törése a középvonalban

56 Sacrum töréseinek ellátása Stabil sacrum törésnél csavaros synthesis Romzóna esetén az áthidaló lemezes egyesítés

57

58

59 Műtéti beavatkozás jelentős vérzés esetén Műtéti tanponád packing Időleges aortaocclusio

60 Társsérülések ellátása Shocktalanítás Vizelet és széklet deviatio megoldása: hólyag punctio, dupla colostomia. Sebellátás: ugyanaz érvényes. Antibioticus kezelés

61 Szövődmények Műtéti szövődmény Postop: fertőzések, bélműködés zavara, thrombosis.

62 Utókezelés Légzés, keringés támogatása Trobozis profilaxis Korai mobilizálás egyedi szempontok alapján

63 Fémeltávolítás Fixateur kivétel 8-12 hét után Szeméremcsont implantátum kivétel 6 hónap után Sacroiliacalis ízület csavarozás eltávolítás 6 hónap után

64 Acetabulum törései

65 Anatómia A medencefél három csontjából, az os ileum, os ischii, os pupis épül fel Sebészi anatómia: a Letournel két pillér elmélete Az erek, idegek és az izmok viszonya az acetabulumhoz. L. anatómiai ábrák.

66 Baleseti mechanizmus Nagy erőbehatására jön létre: közlekedés, magasból esés. Az erőátvitelt közvetlenül a combnyakon keresztül. A törés típusát befolyásolja a combfej vápában való helyzete

67 Diagnosztika

68 Fizikális vizsgálat Általános állapot megítélése Mozgás: aktív, passzív. Perifériás idegek vizsgálata sérülés ¾ része polytrauma, így láncsérülések kizárása. Stabilitás, szalagsérülések Negatív esetek dokumentálása

69 Képalkotó eljárások Az.a-p. rtg. felvételen látható: Vápatető Linea terminalis Linea ilioischiadica Elülő vápaperem Hátsó vápaperem Köhler féle könnycsepp

70 Letournel féle felvételek Obturator felvétel 45 o befelé fordított medence mellett, látható: Vápatető Linea terminalis Hátsó vápatető Foramen obturatorium

71 Ala felvétel a nem sérült medencefél emelése 45 o Csípőlapát Linea ilioisciadica Vápafenék Elülső vápaszél

72

73

74

75

76

77 Computertomographia /CT/ Elmozdulás mértéke és a csont fragmentumok helyzetének megítélése

78

79

80 Műtét közben rtg. ellenőrzés

81 Kísérő sérülés az esetek 1/3- nál azonos oldali láncsérülés Nervus ischiadicus sérülés 15% -ban

82 Törés felosztás Judet, Letournel, AO 5 alap és 5 kombinációs forma

83 AO beosztás

84 Alapformák Hátsó peremtörés Hátsó pillértörés Elülső peremtörés Elülső pillértörés Haránt törés

85 Kombinációs törésformák T törés, caudal felé ráterjed a foramen obturatoriumra Hátsó pillér és dorsalis vápaperem törése, gyakran jár luxatióval Haránttörés dorsalis vápaperem sérüléssel Elülsőperem vagy pillértörés, dorsalis haránttörés főleg az os ileire Kettős pillértörés, a vápa a csípőlapátról letörik / 25 % gyakori /

86 Kezelés célkitűzése Izületi comgruentia helyreállítása Működés helyreállítás / lágyrész, feltárás / Combfej keringés megőrzése Kevés implantatum Korai mobilizálás

87 Tervezett ellátás és ideje Ficam, törés korai helyretétele, nincs kompromisszum! Szükség esetén extensió Diagnosztika, CT Végleges ellátás 5-10 napon belül

88 Konzervatív kezelés Ép vápatető és 2 mm. kisebb elmozdulás Húzókezelés 6-8 hétig tengelyben Trochanter csavar, ha műtéti kezelés később nem jön szóba

89 Műtéti kezelés Behatolás a hátsó pillérhez Behatolás az első pillérhez Kiterjesztett behatolás

90

91

92

93

94

95

96 Intraoperatív szövődmény Repositiós nehézség Nervus ischiadicus károsodás Arteria glutea superior sérülése Nervus cutaneus femoris lateralis sérülése

97 Késői szövődmények Fertőzés Implantatum kilazulás Periarticularis ossificatio Combfejnecrosis Arthrosis

98 Utókezelés Elmozdulás nélküli törésnél, a fájdalom megszűnte után Rtg. ellenőrzés mellett 3 hét múlva részterhelés 10 kg-ig. 6 hét után a terhelés fokozható, 3 hónap után teljes terhelés Műtét után fájdalom megszűntét követően csípőízületi mozgatás sínen, 10 nap után járásgyakorlás, 12 hét után fokozatosan teljes terhelés.

99 Csípőízületi sérülések, csípőficam és ellátásuk

100 Anatómia Ízületi vápát képező acetabulum os ilei, os ischii, os pubis Y formájú találkozásánál fejlődik ki

101 Anatómia A vápában elhelyezkedő gömb alakú fejet hyalin porc fed. A csípőizületet tok borít, mely a vápa peremén körkörösen ered, tapadása a combnyak intertrochantericus vonalában. A tokot szalagok erősítik meg, elől a lig. iliofemorale Bertini, ered a spina iliaca anterioron, szétnyíló szárai a combnyak intertrochantericus élén tapadnak. Belső rögzítő szalag a ligamentum teres.

102 Anatómia Vérellátás az art.femoralisból ból az art.circumflexa med. és lat. mely az izületi tok szélén lépnek be a fejbe. Combcsont fej és nyak vázszerkezetét tractios és compressios trabeculák biztosítják.

103 A gömb alakú csípőízület mozgása

104 Ficam létrejötte Traumás csípőficam:emelő és csavaró erőbehatásra jön létre: Hátsó ficam: fokozott adductio és flexio és befelérotatio, Első ficam: abductio, kifelé rotatio

105 A csípőficam formái

106 Hátsó ficamok 5 x gyakoribbak. Törhet a hátsó vápa is.

107 A ficam tünete A rugalmas rögzítettség. Hiányozhat lig. Bertini szakadásakor, és nagyobb izületi törésnél. Gyermekkorban sérülhet az epiphisis. Felnőtteknél találkozunk fej gömbszelet, u.n. kalotta törésével. Ezt a fajta törésféleséget Pipkin négy csoportra osztotta. Rtg. vizsgálata a klinikai leletet igazolja.

108 Csípőficam kezelése Pontos diagnózis birtokában a shock profilaxissal egy időben általános érzéstelenítésben repositio. Stabilitás vizsgálat. Lapos fektetés. Tiszta ficam után néhány nap múlva izület aktív tornáztatása. Töréses ficam esetén jórészt műtéti megoldás.

109 Szövődmények Thromboembolia, idegkárosodás. Késői szövődmény: izület körüli meszesedés, arthrosis, fejnecrosis

110