ARTÉRIÁK BETEGSÉGEI. Az alsó végtag akut artériás elzáródásának kezelésével kapcsolatos tapasztalataink

Átírás

1 1 ARTÉRIÁK BETEGSÉGEI Az alsó végtag akut artériás elzáródásának kezelésével kapcsolatos tapasztalataink Írta: DR. KALISZKY PÉTER, DR. NAGY ANDRÁS, DR. NAGY ZOLTÁN, DR. NAGY EDINA Bevezetés Az akut artériás elzáródás gyakori megbetegedés, sürgısségi ellátást igényel, a hazai gyakorlat szerint az ügyeletes érsebészeti, illetve annak hiányában az ügyeletes sebészeti osztályra utalják a betegeket. Az egyszerő végtag embólia ellátása nem nehéz, rutinfeladat. A beavatkozást lokál anesztéziában, minimális gyakorlattal rendelkezı általános sebész is jó eredménnyel el tudja végezni. Azonban a betegek kora, súlyos kísérıbetegségei, kardiális érintettsége miatt a mőtéti halálozás magas, 35%-os (1, 3, 5). Az akut végtag ischaemiát okozó két leggyakoribb kórkép (embólia, trombózis) kezelése különbözı, a trombózis sebészeti ellátása során a mőtét kiterjesztésére lehet szükség. Ugyanakkor a két kórkép elkülönítése sokszor még gyakorlott szakember számára is nehéz, a konvencionális diagnosztikus eljárások elvégzésére (angiográfia) pedig nincs idı és mód (4). Beteganyag és eredmények Az elmúlt 15 év során a Semmelweis OTE II. ( ) és I. ( ) Sebészeti Klinikáján 411 beteget operáltunk az alsó végtag akut, kritikus ischaemiája miatt. Azokat a betegeket, akiknél elızıleg valamilyen érsebészeti rekonstrukció történt az érintett oldalon, közleményünkben nem szerepeltettük. Adatainkat az átnézett kórlapokból és mőtéti leírásokból szereztük. A betegek kor és nem szerinti megoszlását az 1. ábrán láthatjuk. Kiemeljük, hogy a betegek átlagéletkora 70 év. Az operált férfiak és nık száma között lényeges eltérés nem volt. Vizsgáltuk az elzáródás és a mőtét között eltelt idıt, az eredményeket a 2. ábrán tüntettük fel. A legtöbb beteg 6-24 órás intervallum között került ellátásra, nem volt ritka azonban az sem, amikor a betegek több nap után kerültek klinikánkra. Ezek általában idıs, magatehetetlen emberek voltak. 1. ábra. A betegek kor és nem szerinti megoszlása.

2 2 2. ábra. Az elzáródás és a mőtét között eltelt idı. 3. ábra. A lehetséges embólia források az anamnesis és fizikális vizsgálat alapján. Az elzáródás lehetséges okának keresése nagy jelentıségő lehet a trombózis, illetve embólia okozta elzáródások elkülönítésében. Látható, hogy az elsı vizsgálat alapján az esetek 39%-ában nem tudtunk embólia forrást valószínősíteni (3. ábra). Az ellenoldali artérioszlerotikus érintettség, illetve az anamnézisben, érstátusban tapasztalt eltérés ezen az idıs beteganyagon sokszor nem segíti a differenciál diagnózist. Az elzáródás leggyakoribb helye a poplitea, illetve a femoralis oszlás volt (4. ábra). Az elmúlt idıszakban azt tapasztaltuk, hogy a distálisabb elzáródások gyakorisága növekszik. Ez azért is jelentós, mert a distális típusú elzáródások ellátása az általánosan alkalmazott femorális feltárásból nem mindig sikeres. Az 5. ábrán betegeink amputációs és halálozási adatait tüntettük fel. Látható, hogy a halálozás igen magas, 15,9%- os, ami valószínőleg nem a relatíve kis megterhelést jelentı beavatkozással áll összefüggésben, inkább a betegek idıs korával, gyenge általános állapotával, kísérıbetegségeikkel magyarázható. A betegek 10%-ánál kellett amputálnunk. Kiemeljük, hogy az amputált betegek halálozása különösen nagy (43-ból 26 beteg), 60,5%. Látható, hogy a végtag elvesztése sokszor meghatározta a beteg életkilátásait. A beteg anyag 13%-ánál észleltünk komoly non-occlusiv sebészeti, illetve nem

3 3 sebészeti szövıdményt (6. ábra). Egy beteget vérzéses szövıdmény miatt elvesztettünk, a suppu- rátiók konzervatív és sebészeti kezelésre jói reagáltak. A súlyos nem sebészeti szövıdmények sokszor fatálisnak bizonyultak, gyakoriságuk közel 10%-os volt. Az 54 ilyen szövıdményes beteg közül 34 exitált. A szisztémás revaszkula- rizációs szindróma kezelésével kapcsolatos eredményeink az utóbbi idıben javultak. 4. ábra. Az elzáródás helyének megoszlása, gyakorisága. 5. ábra. Betegeink amputációs és halálozási adatai.

4 4 6. ábra. A sebészeti és nem sebészeti szövıdmények gyakorisága. A 7. ábrán az elzáródás oka szerint tüntettük fel az amputációs rátát, illetve a halálozást. Az embolektomizáltak halálozása 17,9% volt. Trombózis miatt végzett mőtétek után a halálozás kedvezıbbnek bizonyult, 12,6%- os, és ebben a vonatkozásban a két (p<0,05). Ugyanakkor az amputációs ráta szignifikánsan magasabbnak bizonyult a trombózis miatt végzett mőtéteket követıen az embolektomizáltakhoz képest, 17,6%, illetve 6% (p<0,05). Az 1983 és '92 közötti, valamint az közötti periódust összehasonlítva azt találtuk, hogy a trombózis okozta érelzáródások aránya szignifikánsan nıtt (35%, illetve 50%, p<0,01). (8. ábra.) 7. ábra. Amputációs ráta és halálozás az elzáródások oka szerint. Ezen belül: exitus embolia 17,9%, thrombosis 12,6%, amp. embolia 6%, thrombosis 17,6%.

5 5 Megbeszélés 8. ábra. Az elzáródás okának változása két vizsgált periódusban. A végtagot veszélyeztetı akut ischaemia sikeres ellátása több tényezı együttes függvénye. Sok múlik azon, hogy a beteg viszonylag gyorsan kerüljön végleges ellátást végzı sebészeti osztályra. Betegeink vizsgálata során azt találtuk, hogy többségük ma is órával az elzáródást követıen kerül mőtétre, és nem ritka az, hogy több napos elzáródást vagyunk kénytelenek operálni. Ezen a hiányosságon felvilágosító munkával és az ügyeleti és mentıszolgálat mőködésének javításával lehet segíteni. Az irodalmi adatok szerint az akut végtag ischaemia miatt operált betegek halálozása 8% és 35% között ingadozik. (1, 3, 5) Mi betegeink 15,9%-át vesztettük el. A halálozási arány szignifikánsan rosszabb volt az embolectomiát követıen, 17,9%, illetve 12,6%, p<0,05. Az amputációt szignifikánsan gyakrabban kellett végeznünk trombózis miatti mőtétet követıen, 17,6%, illetve 6%, p<0,05. Az irodalmi adatok szerint az arány 9% és 25% között ingadozik. A magas halálozás véleményünk és az irodalmi adatok alapján nem a viszonylag kis megterhelést jelentı mőtéttel, inkább a kísérıbetegségekkel és a magas átlagéletkorral magyarázható. (1, 3, 5) A sikeres ellátás érdekében minden erıfeszítést meg kell tenni azért, hogy az elzáródás okát megpróbáljuk tisztázni, hiszen az embólia, illetve a trombózis okozta elzáródások kezelése más. A két kórforma elkülönítése sokszor nem könnyő (4). Ha az elzáródás a végtagot veszélyezteti, mőtéti kezelés indokolt, a trombolysis, illetve más konzervatív kezelési formák csak alternatívaként alkalmazhatóak (6, 7.) Két vizsgálati periódust összehasonlítva azt találtuk, hogy a trombózis okozta, végtagot fenyegetı akut ischaemiák aránya szignifikánsan nıtt: 34,95%-ról 50%-ra. Golledge és Kauhen is hasonló arányú változást észlelt a beteganyagban. (2, 4) Trombózis okozta elzáródás esetén a mőtét kiterjesztésére kényszerülhetünk, s ez nagyobb tapasztalatot és angiográfiás hátteret igényelhet, ami nem minden ellátást végzı osztályon biztosítható ügyeleti idıben.

6 6 Irodalom 1. Anne, S. Trippastad, A.: Operative mortality and long-term survival of patients operated on for acute lower limb ischaemia. European Journal of Vascular & Endovascular Surgery. 15 (2): 143-6, feb. 2. Golledge, J., Galland, R. B.: Lower limb intra-arterial thrombosis. Postgrad. Med. J mar.; 71 (833): Hansen, C. P., Holtveg, H M.y Rasch, L.y Holstein, P.: Thromboembolectomy in geriatric patients from long-stay wards. Dan. Med. Bull dec.; 39 (6): Kauhanen, P., Perakyla, T., Lepantolo, M.: Clinical distinction of acute and acute on chronic leg ischaemia. Ann. Chir. Gynaecol. 1995; 84 (4): Luther, M., Albach, A.; Acute leg ischaemia - a case for the junior surgeon? Ann. Chir. Gynaecol. 1995; 84 (4): Poter, J. M.: Thrombolysis for acute arterial occlusion of the legs (editorial; comment). New England Journal of Medicine. 338 (16): , apr Rordam, P., Enevoldsen, M. T., Gronvall-Rasmussen, J. B., Laursen, N. O., Hensler, M. K., Madsen, P. V.: Schroeder T. V.: Thrombolytic therapy in acute lower extremity ischaemia. Ugeskr Laeger sep. 2; 158 (36): Dr. Kaliszky Péter SOTE I. sz. Sebészeti Klinika 1082 Budapest, Üllıi út 78. Érbetegségek: 1999/ oldal