Újszülöttkori-csecsemőkori transzfúziók sajátosságai,transzfúziók indikációja Prof. Dr. Machay Tamás Semmelweis Egyetem I. sz. Gyermekklinika 2013.Május 3.
Az újszülöttkori anaemia okai Fiziológiás anaemia Anaemia prematurorum Vérzés Haemolysis (isoimmunisatio, G-6-P hiány,haemoglobinopathiák) Csökkent csontvelő-működés
A transzfuzió gyakorlatának ellentmondásai Szisztémás oxygen transzport javul 1 g Hgb 1,34-1,36 ml O2 Az intenzív ellátás egyik fő feladata az oxygenizáció biztosítása Transfuziónak mellékhatásai vannak A neonatológiában az oxydativ megbetegedések száma gyakori
REKESZSÉRV postnatalis diagnosis
CONGENITAL DIAPHRAGMATIC HERNIA(CDH) ELŐFORDULÁS 1/3OOO BALOLDALI, BOCHDALEK 80 % A MAGAS HALÁLOZÁS (5O %!) OKA A SÚLYOS TÜDŐHYPOPLASIA ÉS A PERSISTÁLÓ FOETALIS KERINGÉS
Az újszülöttek oxigén igénye Nyugalomban kb. 10 ml/kg/perc Légzészavarban ez emelkedik Az arterio-venózus differencia 15-20 ml egészséges újszülötteknél A vénás po2 csökkenése szöveti hypoxiát jelez! Szöveti hypoxia jele: 3 mm/l feletti laktát
A vér oxigén tartalma
O2 transzport O2 Sat x perctérfogat (ml) x (Hgb (g%) x 1,36 = szállított O2 (ml) 100 100 újszülöttek perctérfogata: 200 ml/kg/perc hypovolaemia esetén a tachycardia mérsékelt tachycardia nem emeli a perctérfogatot légzészavarban magas FiO2 mellett alacsony a SatO2 Gyakran kell alkalmaznunk transfuziót a korai perinatalis korban
A szabad vas szerepe az oxydativ károsodásban. O O2 (radikális oxygen) H2O2 Fe++ H2O2 2e Fe +++. 2 OH (radikális OH)
A fetalis vérképzés lokalizációja csontvelő máj (26) szikzsacskó 0 10 20 30 40 Terhességi hetek
A perinatalis vérképzés lokalizációjának mennyisége.
A hgb típusok és globin-láncok mennyiségi változása foetalisan és a neonatalis korban.
A 2, 3 Diphosphoglycerat hatása az A és F heamoglobinra COOH HCOP3H2 CH2OPO3H2 2, 3 Diphosphoglycerat HgbA HgbF Oxydativ gyököktől véd Gátolja az O2 kötést Oxydativ gyököktől véd Nem gátolja az O2 kötést Hosszú élettartam Jó O2 leadás Rövid élettartam Jó O2 felvétel (placenta, tüdő)
A HbF termelődésének aránya koraszülötteknél és érett újszülötteknél.
Az Erythropoetin (Epo) perinatalis jellemzői Az Epo szenzor (hypoxia) a foetalis életben a májban van A máj Epo szenzorai hypoxiára kevésbé érzékenyek A foetalis fiziológiás hypoxia nem okozo policythaemiát _._ Megszületés után az Epo szenzor a vesébe kerül Ezt azonban a postconceptionalis idő határozza meg A koraszülött Epo produkciója alacsony
A vérképzés normális fejlődése 1. In utero: 5. > 12. hét: artériás O2 saturáció 45 % erythropoietin termelés magas vvs produkció rapid (reticulocyta: 30-70 ) arterias O2 saturáció: 95 % erythropoietin hiányzik vvs produkció: csökken (1/10) reticulocyta Hgb A típusú Hb F típusú Hb funkcionális 2-3 diphosphoglycerat anaemia szöveti O2 szállítás nincs Hgb mélyponton erythropoietin termelés megindul Hgb A vasraktárak ürülése megindul Transfusio hatása: Vas hatása: A Hb koncentráció alacsonyabb! O 2. Megszületéskor: 3. 8-10. hét: 4. 8-12. hét:
Az első életév Hgb változásai a születési súly szerint Élethét Érett újszülött Koraszülött (1200-1400 g) Kissúlyú koraszülött (< 1200 g) 0 17,8 17,0 15,6 1 18,8 15,3 14,8 3 15,9 13,2 12,0 5 12,7 9,6 8,2 10 11,4 9,8 8,1 20 12,0 9,8 9,0 50 12,0 11,0 11,0
A Hgb koncentráció mélypontja és ideje Az újszülött érettsége Hgb mélypont (g%) Mélypont ideje (hét) Érett újszülött 9,5 11,0 6-12 Koraszülött (1200-1400 g) 8,0 10,0 5 10 Kissúlyú koraszülött (<1200 g) 6,5 9,0 4-8
Koraszülöttek anaemiája Definíció 0-4. élethét iatrogen anaemia 4-12. élethét anaemia praematurorum Normochrom Normocyter Reticulopaenia Csontvelő hypoplasia Alacsony Se Epo szint
Transfundáltak (%) New York államban 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 24-27. gest. hét 28-32. gest. hét 33-36. gest. hét
A koraszülöttek transfuziós igénye a 0-3. élethéten (New York állam) Vérmennyiség (ml/kg) 35 30 25 20 15 10 5 0 1. élethét 2. élethét 3. élethét
A iatrogen anaemia megelőzése 1. Csak indokolt esetben végezzünk vérvételt 1 ml vér = 70 ml a felnőtteknél 1 Astrup vizsgálat: 0,2 ml 1. Tartós monitorizálás tcpco2 tcpo2 O2 Sat 1. Vizelet (Na+, K+, Cl-, Ca++) 4. Micromódszerek 5. Ionselectiv kamrák alkalmazása
O2 transzport O2 Sat x perctérfogat (ml) x (Hgb (g%) x 1,36 = szállított O2 (ml) 100 100 újszülöttek perctérfogata: 200 ml/kg/perc hypovolaemia esetén a tachycardia mérsékelt tachycardia nem emeli a perctérfogatot légzészavarban magas FiO2 mellett alacsony a SatO2 Gyakran kell alkalmaznunk transfuziót a korai perinatalis korban Javul a szisztémás O2 transzport
A koraszülöttek anaemiájának tünetei 1. Hgb érték 6-8 g% 2. Az anaemia gyakran nem társul klinikai tünetekkel 3. A lehetséges klinikai tünetek: Apnoe Tachycardia Súlygyarapodás megállása
Javíthatók-e a koraszülöttek anaemiája transfuzioval? 1. Apnoe: 24-72 órás időtartamra 2. Tachycardia: nem! (inkább fokozódik) 3. Súlygyarapodás megállása: igen(!!)
Gyakorlati útmutató transzfúziókhoz újszülötteknél Első életnap: 12,0 g% esetén meggondolandó Lélegeztetett újszülöttek 1.élethét: 12,0 g% Hgb 1. élethét után: 11,0 g% Hgb Oxigén igény 1. élethét: 10,0 g% Hgb 1. élethét után: 9,0 g% Jó állapot, oxigén-igény nincs 1 hét után: 7,5 g% Hgb
Transfuzios szövődmények megelőzése Autolog placentáris vér alkalmazása Gondos serológia, compatibilitás Egy donortól osztott vér alkalmazása friss vérnek (< 15 nap) nincs előnye Lee: J. Pediatr. 126, 280, 1995 A vérkészítmények szűrése
A transfuziók szövődményeinek kivédése 1. Graft-versus host reakció. Rendkívül ritka!! Oka(?): - T-helper sejtek csökkent funkciója - T-supressor sejtek fokozott aktivitása - Antigen-termelő sejtek fokozott aktivitása Veszélyeztetett - intrauterin transfuzio, majd vércsere betegcsoport: - T-sejtes immunhiány - szórványos esetek (extrém koraszülöttség, ECMO-kezelés) - rokon donor (azonos HLA) Rizikó-faktor: bevitt lymphocyták magas száma Prevenció: donor vérének szűrése és irradiációja
A transfuziok szövődményeinek kivédése 2. Incompatibilitás kiszűrése Alloimmunizáció újszülöttkorban rendkívül ritka. 90 újszülött 1269 transfuzioja során nem fordult elő (Am. J. Clin. Pathol. 250, 87, 1987) Serológiai vizsgálatokat az első 4 élethónapban ritkán kell végezni. (felesleges vérvétel) A serológiai vizsgálat kiterjed: - ABO-D tipizálásra - Irreguláris ellenanyag jelenlétére az anyánál - Irreguláris ellenanyag jelenlétére az újszülöttnél Transfuziot az első 4 élethónapban csak compatibilis vérrel végezzük! Gyakorlati tanács: egy donortól osztott vérkészítményt használjunk!
A transfuziók szövődményeinek kivédése 3. Cytomegalovirus (CMV) fertőzés A transfuzioval átvitt CMV fertőzés rizikó tényezői: Seronegatív anya Transfuziók száma Donorok száma CMV-t hordozó leucocyták száma Alacsony születési súly A megelőzés lehetősége: Egy donortól osztott vér A vérkészítmény szűrése (4-log = 99,99 % szűrő) CMV negatív donor
Összefoglalás Az intenzív újszülött ellátás során gyakran alkalmazunk transfuziot A foetalis és újszülöttkori vérképzés ismerete fontos Kerüljük a iatrogen anaemiát Csak szigorú indikációk alapján rendeljünk transfuziot Compatibilis vért alkalmazzunk! Egy donortól, de osztott vérkészítményt alkalmazzunk! Kizárólag szűrt vérkészítményt alkalmazzunk
KÖSZÖNÖM A FIGYELMET!