A gyógytorna helye a szülészeti és nôgyógyászati ellátásban: két évtizedes klinikai tapasztalat összegzése

GYÓGYTORNA Magyar Nôorvosok Lapja 69, 351 358 (2006) A gyógytorna helye a szülészeti és nôgyógyászati ellátásban: két évtizedes klinikai tapasztalat összegzése TÁPAINÉ BAJNAY MÁRTA Semmelweis Egyetem I. sz. Szülészeti és Nôgyógyászati Klinika (Igazgató: Papp Zoltán dr. egyetemi tanár) közleménye Összefoglalás: az elmúlt két évtizedben a fizioterápiás kezelés indikációs területe a szülészet-nôgyógyászatban is kibôvült. Egészséges várandósoknál a szülésre felkészítés része a terhestorna, de a kórképüknek megfelelô tornagyakorlatokat a szövôdménnyel kórházban fekvôk is végezhetik. Szülés után a gyermekágyi torna legfontosabb szempontja a fokozatosság, hiszen a hirtelen, erôs fizikai megterhelés károsan befolyásolhatja a tejelválasztást. A menopauzában lévô nôk csoportos tornafogalkozása a csontritkulás megelôzése mellett a szív és keringési rendszer terhelhetôségét is elôsegíti. Ezenkívül a nôgyógyászat területéhez szorosan kapcsolódó vizelet-inkontinencia bizonyos formái a medencefenék izomzatának megerôsítésével eredményesen kezelhetôk. Ha az orvosok megismerik a gyógytorna alkalmazási lehetôségeit, és ezeknek a kezeléseknek terápiás hatékonyságát, bizonyos, hogy úgy a kórházi osztályokon, mint a járóbeteg-rendelôkben igényük lesz a gyógytornászok munkájára. Kulcsszavak: terhestorna, gyermekágyi torna, menopauza torna, inkontinencia A gyógytornász-képzés az 1960-as években a nagy Heine-Medin-járványokat követôen vált szükségessé, hiszen sok ezer mozgássérült gyermeket kellett rehabilitálni. Késôbb több más, de még fôként mozgásszervi szakterületen (reumatológia, traumatológia, ortopédia, neurológia) is sor került fizioterapeuták alkalmazására. Ezt követôen egyre tovább bôvült a munkalehetôség a jól képzett, empatikus gyógytornászok számára, mert a belgyógyászati, a pulmonológiai, a sebészeti és a pszichiátriai betegek kezelésének is része lett a fizioterápia. A szülészet-nôgyógyászatban az 1980-as évek végén, a családközpontú szemlélet elterjedésével, a szülésre felkészítô programok keretében szervezôdô terhestorna-csoportok szakszerû irányítása teremtette meg az igényt arra, hogy ezen a területen is foglalkoztassanak gyógytornászt. A várandós nôt ugyan nem tekintjük betegnek, de mindenképpen másállapotúnak, ehhez a megváltozott pszichés és szomatikus állapothoz alkalmazkodva kell megválasztani a mozgásterápia kezelési eszközeit [1]. Magyar Nôorvosok Lapja 69 (4) 2006. 351

A várandós nôk szülésre való felkészítése, és ezen belül a terhestorna-foglalkozások vezetése volt tehát a belépô a gyógytornászok számára a szülészet-nôgyógyászat szakterületére. A feladatok egyre bôvültek a gyermekágyas asszonyok, a nôgyógyászati betegek, a menopauzában lévô nôk és a vizelet-inkontinens betegek fizioterápiás kezelésével [2]. Klinikánkon 1986 óta a betegellátásnak része a gyógytorna.tapasztalataink bôvülésével megítélésünk szerint elérkezett az ideje, hogy az elmult két évtizedben felhalmozott tudásunkat áttekintô közlemény formájában megjelentessük. A szülészeti fizioterápia alapjai egészséges várandósoknál Egészséges terheseknél a tornafoglalkozást a terhesség második trimeszterében, a betöltött 12. hét után javasolt elkezdeni. 8 10 fôs csoportokat ajánlott szervezni, mert ennél nagyobb létszámú csoportnál nehéz kontrollálni a gyakorlatok helyes kivitelezését. Ez a kezelés ambuláns formában történik [3]. A fizioterápia célja, hogy a rendszeres tornával a várandós nô megôrizze testi kondícióját, állóképességét, megerôsítse a terhesség alatt fokozott megterhelésnek kitett izomcsoportjait, ugyanis ez a feltétele annak, hogy a szüléskor hatékony fizikai aktivitást tudjon kifejteni. Fontos feladat még az is, hogy az olyan terhességgel együtt járó, nem feltétlenül kóros panaszokat, mint a gyakori hátfájás, a statikus eredetû lábdagadás, visszeresség stb. a célzott tornagyakorlatokkal eredményesen befolyásoljuk [4]. A terhestornára járóknál a csoportosan együtt töltött idô során, az ott elhangzó, a terhességgel, a szüléssel kapcsolatos hiteles információk, amit egyrészt a terapeutától, másrészt a már nem elôször szülô társaiktól kapnak, nagymértékben csökkenthetik a szüléstôl való szorongást és félelmet. Ezeken kívül a fizioterápiás foglalkozás célja még a relaxáció, és a speciális lazító légzéstípusok elsajátítása, amivel a szülônô tudatosan, önerejébôl lesz képes a szülés alatti fájdalom csökkentésére. A fizioterápiás foglalkozás a megfogalmazott célokat a tornagyakorlatok, a légzôgyakorlatok és a relaxáció eszközeivel éri el [5]. A különbözô testhelyzetekben végzett tornagyakorlatok a helyes testtartás kialakítására, megôrzésére, a vérkeringés támogatására, a mellizmok és a medencefenék-izmok erôsítésére, valamint az egyensúly és a koordináció javítására irányulnak [6]. A terhesség alatt jelentkezô hát- és derékfájás leggyakoribb oka a rossz testtartás, ugyanis a növekvô terhes méh elôre billenti a medencét, fokozódik az ágyéki lordosis, és ennek következtében megváltozik a gerincoszlop többi fiziológiás görbülete is. A panaszok megelôzhetôk a helyes testtartás kialakításával, melynek elsô lépése a medence dôlésszögének pontos beállítása, majd has- és hátizom gyakorlatokkal ennek stabilizálása [7]. A végtagokon a periféria felôl indított ritmusos izomfeszítésekkel, melyet mély légvételekkel kombinálunk, fokozhatjuk a vénás erekben a visszaáramlást, ezzel nemcsak a terhesek végtagjain jelentkezô oedemát és a varixok kialakulását elôzhetjük meg, hanem a magzati keringés is javulni fog [8]. A tornagyakorlatok között szerepelniük kell a mellizom és a medencefenék-izom erôsítését szolgáló gyakorlatoknak is. Ha a medencefenék-izmok erôsek, akkor képesek a kismedencei szerveket rugalmasan alátámasztani, és a rajta áthaladó nyílásokat zárva tartani, azonban ezeknek az izmoknak nemcsak az erôsítése fontos, hanem speciális gyakorlatokkal meg kell tanítani azok tudatos ellazítását is, hogy a szülés közben a gátizmok oldalra húzódását, a lágy szülôcsatorna kialakulását a szülônô akaratlagosan is segíteni tudja. A várandós nô testének súlypontja, súlyvonala megváltozik, mozgása instabillá válik, ezért gyakrabban érheti baleset, ennek elkerülésére koordinációs és egyensúly-gyakorlatokat alkalmazunk, és így javítjuk mozgásbiztonságát [9]. A tornagyakorlatok mellett a fizioterápia kezelési eszköze a légzésterápia is. A várandós nôknél a fokozott oxigénigény kielégítésére tornagyakorlatok közé gyakran kell beiktatnunk általános légzôgyakorlatokat. Ezen kívül, a felkészítô foglalkozásokon kerül sor a szülés alatt alkalmazandó speciális légzôgyakorlatok begyakorlására is, a vajúdás alatt a fájdalmat csillapító lazító légzésekre, és a kitolási szakaszban, a magzat elôre haladását segítô préselô légzésre [10]. 352 Magyar Nôorvosok Lapja 69 (4) 2006.

Az izomtónus, az izomzat feszülése, és a lelki állapot közti összefüggés ismert tény. A félelem, a stressz, a felfokozott lelki állapot a test izmainak fokozott feszülését vonja maga után, de ha sikerül az izmokat ellazítani, az kedvezôen hat a lelki folyamatokra és csökkenti a szorongást. A relaxáció alkalmazása a várandósság alatt elôsegíti a megváltozott testkép elfogadását, a terhességgel járó testi és lelki panaszok enyhítését, szüléskor alkalmazva pedig lehetôséget teremt a félelem leküzdésére és arra, hogy a szülônô mindvégig ura maradjon a szülés folyamatának. A vajúdást megkönnyítô és a kitolást segítô testhelyzetek megtanulására is a terhestorna órákon kerül sor. A szülészeti fizioterápia patológiás várandósoknál Azoknak a várandós nôknek is, akiknek a terhessége eltér a normálistól, azért, mert valamilyen terhességhez társult vagy a terhességtôl független betegségben szenvednek, sokszor kedvezô hatású a mozgásterápia. Ilyen esetekben fokozott óvatosság mellett, a szövôdmény fajtáját figyelembe véve kell a tornagyakorlatokat megválasztani [11]. Tilos tornázni a terhesség alatti vérzések, valamint fenyegetô vetélés, ill. koraszülés veszélye esetén! Patológiás várandós nôknél a fizioterápia célja, vagy magának a szülészeti szövôdménynek a kezelése, vagy az immobilizáció miatt várható károsodások megelôzése. A kezelés eszközei között elôtérbe kerülnek a légzôgyakorlatok és a relaxációs módszerek. A relaxáció ezekben az esetekben különösen javasolt, nemcsak a terhességi állapot, hanem a hospitalizáció miatt is. A tornagyakorlatok kiválasztásánál figyelembe kell venni a fokozatosság elvét, óvatos, lassú tempót és egyszerû, könnyen kivitelezhetô gyakorlatokat kell alkalmazni [12]. A szülészeti fizioterápia pszichoszociális feladatai, mind az egészséges, mind a patológiás terhesek esetében, a szüléstôl való félelem csökkentése, a várandósok anyai attitûdjének elôkészítése, a korai anya-gyermek kapcsolat facilitálása, és a családdá szervezôdési folyamat támogatása [13]. Fizioterápia a gyermekágyas idôszakban A korai gyermekágyas idôszakban, ami még a kórházban töltött idôre esik, a fizioterápia célja a szülés utáni mobilizáció, a keringés javítása, a mellek elôkészítése a szoptatásra, valamint a hasizmok és a nemi szervek involúciójának támogatása. Ezeket a feladatokat a vénástornával, a hasizom izometriás erôsítésével és a mellizom gyakorlatainak alkalmazásával érjük el [14]. Ebben az idôszakban kiemelt fontosságúak a medencefenék izomzatát erôsítô gyakorlatok. A medencefenék tornáztatásával javul a gáttájék keringése és ezáltal a gátseb gyógyulása, valamint a terhesség, de fôként a szülés miatt megnyúlt gátizomzat regenerációja [15]. Tapasztalatunk szerint a frissen szült anyák körében nem népszerû a torna, ennek többféle oka is van. Egyrészt az anyává válás megterhelô érzelmi folyamata, másrészt a szülés miatti fáradtságérzés, a vérzés, harmadsorban pedig az, hogy az anyák figyelme ilyenkor fôként a tejelválasztás beindulására, a szoptatásra koncentrálódik. Leginkább csak azok tornáznak szívesen, akik már terhestornára is jártak, és bíznak a gyógytorna hatékonyságában, illetve valamilyen szülés utáni mozgásszervi panaszuk van [16]. A szülés után elôforduló szövôdmények közül a rectus diastasis, a symphysiolysis és a mélyvénás thrombosis kezelésében van szerepe a gyógytornának. A késôi gyermekágyasok tornáztatása során legfontosabb a fokozatosságot betartani, mert a hirtelen, erôs fizikai terhelés a tejelválasztás csökkenéséhez vezethet. Fokozatosan erôsödô tornával növelni kell a vázizmok erejét, az állóképességet és ezáltal az anya erônlétét. Lendületes, kitartóan végzett tornagyakorlatokkal a szervezet terhelhetôsége javulni fog [17]. A szoptatási testtartások, a csecsemô emelése nagyon megterheli a gerincoszlopot és a hátizmokat. A gyakran jelentkezô hát és derék fájdalmak elkerülésére elôször különbözô testhelyzetekben megéreztetjük a helyes testtartást, ezután a hasizom és hátizom erôsítô gyakorlataival stabilizáljuk azt. A hasizom erôsítésének kiemelt jelentôsége van a terhesség miatt megnyúlt hasfal regenerációja érdekében. Továbbra is fontos feladat a mellizmok erejének növelése Magyar Nôorvosok Lapja 69 (4) 2006. 353

és a gátizmok tornáztatása, a széklet- és vizeletinkontinencia elkerülése végett. A gyermekágyi torna csoportosan, ambuláns formában történik, szervezhetünk csoportokat külön a gyermekágyasoknak, de nagyon kedveltek azok a foglalkozások is, ahol az édesanyák együtt tornázhatnak gyermekükkel [18]. A menopauzában lévô nôk fizioterápiája A menopauza-ambulanciákon jelentkezô nôk alapos kivizsgálást követôen, a nôgyógyász szakorvos javaslatára legtöbbször hormonpótló terápiában részesülnek, ezzel egy idôben kerülhet sor a betegek figyelmének felkeltésére a szakszerû és célszerû mozgásterápia iránt. A változókor leggyakoribb panaszai, tünetei a gyors csonttömegvesztés következtében kialakuló osteoporosis, a szív- és érrendszeri betegségek gyakoribb lehetôsége, az elhízás, a kötôszöveti és izomgyengeség elôfordulása, különös tekintettel a stressz-inkontinenciára. Ezeken kívül ebben az életszakaszban manifesztálódik nagyon sok mozgásszervi betegség is, mindezekre a megbetegedésekre a hormonpótlás mellett a mozgásterápiával jó hatással lehetünk [19]. A gyógytornászok az utóbbi évtizedekben számtalan speciális menopauza-tornacsoportot szerveztek, ahol a hasonló korú, azonos panaszokkal, azonos élethelyzetben lévô nôk együtt mozoghatnak, miközben érvényesülnek a csoportdinamikai hatások, és a résztvevôk a torna mellett egymást testileg-lelkileg is támogatják. Lehetôségük nyílik arra is, hogy megbeszéljék azokat az életvezetési és életmódbeli változtatásokat, amelyekre ebben az új életszakaszukban szükségük van. A peri- és posztmenopauza pszichés értelemben is kritikus életszakasz, ezek a csoportos foglalkozások segítenek a változó korú nôknek a személyiségük továbbérésében, és az ilyenkor gyakori pszichoszomatikus panaszok kivédésében is. A menopauzában lévôk gyógytornájának legfontosabb célja a helyes tartás kialakítása, mert az osteoporosisnál a csigolyatest elváltozásainak következtében a gerincoszlop fiziológiás görbületei, és ezzel az egész test statikája megbomlik. A háti kyphosis és a nyaki lordosis fokozódik, a lapockák eltávolodnak egymástól, a váll elôre esik, a lumbalis lordosis csökken, sôt el is simulhat, ezáltal a medence hátrabillen. A fokozott háti kyphosis miatt a bordaív a csípôlapáthoz közelít, a beteg testmagassága csökken. Ezeknek a csontrendszeri deformitásoknak a következményeképpen, az aktív ín- és izomrendszerben dinamikus dekompenzáció történik, ezért a mély hátizmok, a lapockazáró izmok és a hasizmok túlnyúlnak és meggyöngülnek, a borda közti és a mellizmok, valamint a csípô- és a térdhajlító izmok megrövidülnek. A torna során ezeket a várható deformitásokat kell szem elôtt tartani, és ezek ellen ható gyakorlatokat kell alkalmazni [20]. A mozgásterápia célja tehát, a gerinc fiziológiás görbületeinek megtartása és annak stabilizálása, a gerinc axiális irányú terhelésével a csigolyatestek csonttömegének megôrzése, az izom-dysfunctiók korrigálása (a megrövidült izmok nyújtása, a gyengült izmok erôsítése), valamint a balesetek elkerülésének érdekében az egyensúly és koordináció fejlesztése [21]. A légzési volumen megtartásának céljából a tornagyakorlatok közé rendszeresen légzô gyakorlatokat is szükséges beiktatni. A nôi nemi hormonok csökkenése, ill. hiánya a mozgásszervi változásokon kívül a nôket is veszélyeztetetté teszi a szív- és érrendszeri betegségekkel szemben. Óvatos cardiovascularis tréninggel növelhetjük a keringés terhelhetôségét [22]. Az elhízás, a gátat még a szüléskor ért traumák, a méh süllyedése, az urogenitális szervek nyálkahártyájának atrophiája, és a menopauzával együtt járó kötôszöveti ellazulás nagyon sok változó korban lévô nônél okoz vizelettartási panaszokat. A tornagyakorlatok között feltétlenül szerepelniük kell a medencefenék-izom gyakorlatainak. A fizioterápia eszközei között szerepel a relaxáció is, ami a test minden izmára kiterjedô, akaratlagos lazítási képességet jelent, ennek hatására a szervezet testi, lelki és szellemi harmóniába kerül. Ha a tornafoglalkozások alkalmával a betegek elsajátítják a tudatos lazítást, akkor bármikor alkalmazhatják azt fizikai vagy szellemi fáradtság gyors levezetésére, alvászavarok leküzdésére, stresszállapotok oldására. 354 Magyar Nôorvosok Lapja 69 (4) 2006.

A célzottan végzett gyógytornagyakorlatok mellett, kiegészítô mozgásként, a változó korban lévôknek javasolhatjuk a gyorsgyaloglást, a lépcsôn járást, a táncolást, a sífutást [23]. Posztoperatív fizioterápia A posztoperatív fizioterápia, megfigyeléseink szerint is, az operált betegek szomatikus és pszichés vonatkozásban egyaránt gyorsabb, szövôdménymentesebb gyógyulását segíti. Klinikánkon a betegek már a mûtétet követô napon fizioterápiás kezelésben részesülnek. Az alkalmazott fizioterápia elôtt a gyógytornásznak tájékozódnia kell a mûtét fajtájáról, lefolyásáról, a beteg állapotáról, légzésfunkcióiról, esetleges szövôdményeirôl. A korai mobilizáció célja a thromboemboliás szövôdmények megelôzése, a bélperistaltica fokozása, a keringés támogatása, és az altatott betegeknél a tracheo-bronchialis váladék felköhögtetése. A végtagokon alkalmazott, ritmikusan váltakozó izomfeszítések és lazítások serkentik a vérkeringést, a légzôgyakorlatokkal javul a beteg oxigénellátottsága. Az egyszerû, könnyû torna után a beteget meg kell tanítani a felülés fájdalommentes technikájára. Az ágy szélén ülve végzett néhány nyaki és felsô háti gyakorlattal elôsegítjük, hogy szédülés nélkül tudjon felállni. A fizikai állapot támogatása mellett a tornafoglalkozás segít abban is, hogy a beteg együttmûködését gyógyulása érdekében megnyerjük, azaz aktív betegszerepbe segítsük. Nôgyógyászati onkológiai betegek fizioterápiája A sugárkezelés után vagy a nélkül mûtétre kerülô nôgyógyászati daganatos betegeknél a fizioterápia a posztoperatív tornával kezdôdik. Miután a beteg kikerül az intenzív osztályról, a gyógytornász a teljes mobilizálás érdekében továbbra is tartja vele a kapcsolatot, támogatja az önellátásának megtanulásában, segíti a helyes tartással történô járásában, javítja a mozgáskoordinációját. Az onkológiai betegek gyakori szövôdménye a lymphoedema. Spontán formái akkor alakulnak ki, ha a daganatsejtek betörnek a nyirokerekbe, vagy a nyirokerek, pl. thrombosis miatt kompresszió alá kerülnek, vagy a nyirokcsomók, nyirokerek gyulladásba jönnek. Elôfordulhat nyirokoedema sugárkezelés vagy radikális mûtétek, mint pl. mastectomia, radicalis vulvectomia, Wertheim-mûtét után is. Ennek oka lehet az, hogy a nyirokfolyadék elszállítására a collateralis pályák nem képesek, vagy az eltávolított nyirokcsomó helyén nyirokcysta alakul ki, és ez akadályozza az áramlást. Az érintett végtag oedémássá válhat a mûtétet követôen, de akár évek múlva is, ha a késôbbiekben valamilyen bakteriális vagy gombás fertôzés éri. A fizioterapeuta faladata mûtét után a beteget tájékoztatni arról, hogy milyen életmódváltoztatásokkal kerülheti el a lymphoedema kialakulását. Kerülnie kell a napozást, a végtagot érô közvetlen hôhatást, a szoláriumot, a körömágy gombás fertôzését, a rovarcsípést és minden olyan apró hámsérülést, ami fertôzés kapuja lehet. Ezek ugyanis a már megbomlott nyirokkeringésre olyan terhet róhatnak, hogy az nem lesz képes ellátni feladatát. A gyógytornásznak el kell tudnia különítenie a nyirokkeringés zavarát más, statikus, szív vagy pajzsmirigy eredetû oedemától. A lymphoedema vizsgálata: Stemmer-jel: a lábujjakon, már az egészen korai stádiumban kötôszöveti elváltozás (duzzanat, telítettség) jelentkezik. Az oedema differenciál-diagnózisához, a végtagon az ujj benyomását 10 mp-ig tartani kell, mert a fehérjemolekulák lassabban térnek ki a nyomás alól. A végtag pontos összehasonlító mérése. A lymphoedema kezelése: Kézi lymphdrainage, manuális kezelés, a fehérjemolekulák visszajuttatására a keringésbe. Kompressziós bandázs, amely a szövetek közötti térben megemeli a nyomást, és ezzel segíti a visszaáramlást. Lymphomat gépi kezelés, mely egymásután felfújódó mandzsetták segítségével javítja a nyirokkeringést. A vizelet-inkontinencia fizioterápiás kezelése A vizelet-inkontinencia, a vizelet tárolási zavara önmagában nem betegség, csak tünet. Attól függôen, hogy milyen szerv funkciózavara okozza a vizelettartási panaszt, több fajta inkon- Magyar Nôorvosok Lapja 69 (4) 2006. 355

tinenciát különítünk el. A pontos diagnózist urológus vagy nôgyógyász szakorvos urodynámiás vizsgálat után állítja föl és javasol megfelelô terápiát [24]. Amikor a tüneteket a medencefenék gyengesége okozza, stressz-inkontinenciáról beszélünk. Ennek kialakulásában többféle rizikótényezô játszhat szerepet, oka lehet a veleszületett, vagy a korral romló kötôszöveti gyengeség, az elhízás, a székrekedés, a gyakori, tartós köhögés és a nehéz fizikai munka is. A leggyakoribb hajlamosító tényezô a gátat ért szülési trauma [25]. A stressz-inkontinencia olyan hólyagösszehúzódás nélküli, akaratlan vizeletvesztés, amely a hasûri nyomás fokozódásának hatására következik be [26]. Normális körülmények között a hasi nyomásnövekedéssel egyidejûleg a húgycsô záró ellenállása is növekszik. Ehhez azonban ép medencefenék-izmokra van szükség, melyek megfeszülve képesek a növekvô nyomást kompenzálni és a húgycsövet zárva tartani [27]. A stressz-inkontinencia konzervatív terápiája a medencefenék-izmok megerôsítése, ehhez a fizioterápiának háromféle eszköz áll rendelkezésére: az elektroterápia, a klasszikus medencefenék-tréning és a biofeedback kezelés [28]. Elektroterápiát akkor alkalmazunk, ha a medencefenék-izmok olyan gyengék, hogy a beteg megmozdítani sem képes azokat. Elektromos ingerléssel sorozatos összehúzódásra késztetjük az izmokat, amíg azok annyira megerôsödnek, hogy már aktív, tudatos izommunkával folytathatjuk a beteg kezelését [29, 30]. A klasszikus medencefenék tréning elôtt, a gáttorna elsô lépése a beteg alapos kikérdezése, az anamnézis felvétele. Pontosan tájékozódnunk kell az inkontinencia kialakulásának kezdetérôl, bekövetkezésének körülményeirôl, súlyossági fokáról, az eddigi vizsgálatokról, kezelésekrôl, a beteg szülészeti és nôgyógyászati státuszáról, egyéb betegségeirôl [31]. A gátizmok fizikális vizsgálata történhet manuálisan, amikor a terapeuta ujjait a beteg hüvelybemenetéhez téve, a gátizom megfeszítésére szólítja föl a beteget, és ezután értékeli az izommozgást, az izom erôsségét és a feszítés megtartási idejét. Mûszeres vizsgálattal amennyiben erre lehetôség van az izom állapotáról objektívebb képet kaphatunk [32]. Az összegyûjtött információk birtokában kezelési tervet készítünk, amely tartalmazza a kiválasztott kezelési módokat, technikákat, a rövid és hosszú távú célokat. Rövid anatómiai és élettani magyarázattal megértetjük a beteggel a kismedencei szervek és izmok elhelyezkedését, az inkontinenciát kiváltó mûködési zavar okát [33]. A különbözô megéreztetési technikákkal megtanítjuk a beteget arra, hogy pontosan milyen izommozgást kell végeznie, ahhoz hogy a gátizmai mûködjenek [34]. Ez nagyon nehéz feladat, mert miután belsô izomról van szó, nincs kontrollja sem a betegnek, sem a kezelônek a feladat helyes kivitelezésérôl [35]. A tanulási szakaszban a gyakorlatokat tehermentesített testhelyzetben (háton, hason, oldalt fekve, négykézláb) végeztetjük, kezdetben a synergista izmokkal együtt, majd késôbb aktív, analitikus mozgásokat alkalmazva. A gyakorlatok kiválasztása során fontos szempont az is, hogy a gyorsan, rövid ideig megfeszülô, de nagyobb munkára képes és a lassú, kitartó feszülési képességû izomrostokat egyformán erôsítsük [36]. Ha már a beteg tökéletesen elsajátította a gyakorlatokat, és képes pontosan kivitelezni azokat, következik a tréning fázis. Fokozatosan növeljük a medencefenék-izomzat terhelését a gyakorlatok ismétlésszámának emelésével, a feszítés megtartási idejének növelésével, a testhelyzetek vátoztatásával és más mozgásformák kombinálásával [37]. A mindennapi tevékenységben elôforduló kritikus helyzetekhez a balesetek elkerülésére funkcionális gyakorlatokat tanítunk. Az otthoni tornához egyénre szabott gyakorlatsort állítunk össze, mert eredményt csak kitartó, rendszeres (napi 3x 10 15 perces) gyakorlással érhetünk el. A torna eredményessége a beteg kitartó szorgalmán múlik [38]! A biofeedback módszer: a beteg vizuális vagy hangjelek formájában utasítást kap a kiválasztott izom megfeszítésére, és egy készülék az izommûködés fizikai paramétereit értékelve visszajelzést ad (szintén vizuális vagy hangjelzéssel) a teljesítmény hatékonyságáról [39]. A FemiScan biofeedback készülék hangvezérelt EMG készülék, melynek vezérlô része egy számítógépes program. Ezen tárolhatók a beteg adatai, hozzákapcsolható a medencefenék-izmok objektív mérését végzô készülék, 356 Magyar Nôorvosok Lapja 69 (4) 2006.

tartalmazza az inkontinencia különbözô formáira való tornaprogramokat. A hatféle standart tornaprogram mellett, lehetôség van rajta egyénileg is összeállítani gyakorlatsorokat, ahol beállítható az izom-összehúzódások száma, ereje, megtartási ideje és az összehúzódások közti szünet ideje. A program része a monitoring rendszer is. A beteg az otthoni gyakorláshoz védôburokkal ellátott hüvelybe vezethetô kis készüléket kap (un. Home Trainer), melyben egy mikroprocesszor tárolja a számára kiválasztott edzésprogramot. A Home Trainerhez kapcsolt fülhallgatón át, hangprocesszor segítségével a beteg verbálisan közölt utasításokat hall a torna végzéséhez. A teljesített feladatokat a gép szóban azonnal értékeli, dicsér vagy jobb munkára ösztönöz. A készülék memóriája egyhavi gyakorlatsor eredményét tárolja. A tréning befejezése után, a gátziom erejének növekedése a számítógépen elemezhetô, kiértékelhetô, grafikusan ábrázolható. A biofeedback módszer elônye az, hogy segítséget ad az akaratlagos izommûködés kontrollálásához, a beteg otthonában is ellenôrzés mellett gyakorolhat, és az elvégzett munka, valamint annak eredményessége objektíven dokumentálható. A biofeedback készülék alkalmazása növeli a beteg motivációját a tornához [40]. Neonatalis intenzív centrumok Az olyan szülészeti és nôgyógyászati osztályokon, melyhez neonatalis intenzív centrum is kapcsolódik (NIC), a gyógytornász a koraszülöttek és a beteg újszülöttek kezelésében is részt vehet. Manuális fizioterápiás kezeléssel támogathatja a koraszülöttek légzésfunkcióját, ill. az esetlegesen szülési sérült (pl. Erb, Klumpke felsôvégtag paresis) újszülöttek korai mobilizációját végezheti. Irodalomjegyzék [1] Cordes Ch, Arnold W, Zeibig B. Physiotherapie Gynekologie und Geburtshilfe. VEB Verlag Volk und Gesundheit, Berlin 1985. [2] Chartered Society of Physiotherapy: Standars of physiotherapy practice. CSP, London 2000. [3] Hagymásy L, C Molnár E, Tiba J, Tápainé BM. Felkészítés az anyaságra. Szülészet-nôgyógyászati protokoll. Szerk. Papp Z. 2. kiadás. Golden Book Kiadó, 2002; 397 403. [4] Tápainé Bajnay M. Szülészeti-nôgyógyászati fizioterápia. A fizioterápia elmélete és gyakorlata. Szerk. Bálint- Bender Spinger Hungarica Kiadó, 1995; 328 333. [5] Morris SN, Johnson NR. Excercise during pregnancy: a critical appraisal of the literature. J Reprod Med 2005; 50: 181 188. [6] Ádám Zs, Tápainé Bajnay M. Felkészülés! Vigyázz! Mozgás! Springer Tudományos Kiadó, Budapest 2003. [7] Garshasbi A, Faghih Zadeh S. The effect of exercise on the intensity of low back pain in pregnant Women. Int. J Obstet Gynecol 2005; 88: 271 275. [8] Wolfe LA, Weissgerber TL. Clinical physiology of exercise in pregnancy: a literature review. J Obstet Gynaecol Can. 2003; 25: 473 483. [9] Paisley TS, Joy EA, Price RJ jr. Exercise during pregnancy: a practical approach. Curr Sports Med. Rep. 2003; 2: 325 30. [10] Clarke PE, Gross H. Women s behaviour, beliefs and information sources about physical exercise in pregnancy. Midwifery 2004; 20: 133 141. [11] Clapp JF. The effects of maternal exercise on fetal oxygenation and feto-placental growth. Europ. J Obstet Gynec Reprod Biol 2003; 110:S 80 85. [12] Ning Y, Williams MA, Dempsey JC, Sorensen TK, Frederick IO, Luthy DA. Correlates of recreational physical activity in early pregnancy. J Matern Fetal Neonatal Med. 2003; 13: 385 393. [13] Hagymásy L. Családközpontú szülészet. Signatura Könyvkiadó, 1994. [14] American College of Obstetricians and Gynecologists, Guideline: Exercise during pregnancy and the postpartum period. Clin Obstet Gynecol 2003; 46: 496 499. [15] Eason E, Labrecque M, Marcoux S, Mondor M. Effects of carrying a pregnancy and of method of delivery on urinary incontinence: a prospective cohort study. BMC Pregnancy and Childbirth 2004; 4: 4. [16] Harvey MA. Pelvic floor exercises during and after pregnancy: a systematic review of their role in preventing pelvic floor dysfunction. J Obstet Gynaecol Can 2003; 25: 487 498. [17] Tápainé Bajnay M. Fizioterápia a gyermekágyas idôszakban. Szülészet-nôgyógyászati protokoll. Szerk. Papp Z. 2. kiadás. Golden Book Kiadó, Budapest 2002; pp. 479 480. [18] Exercise during pregnancy and the postpartum period. American College of Obstetricians and Gynecologists. Clin Obstet Gynecol 2003; 46: 496 499. [19] Ueda M. A 12-week structured education and exsecise program improved climacterie symotoms in middle-aged women. J Ohysiol Antropol Appl Human Sci 2004; 23:143 148. [20] Britnell SJ, Cole JV, Isherwood l. és mtsai. Postrual health in women: the role of physiotherapy. J Obstet Gynaecol Can 2005; 27: 493 510. [21] Aiello EJ, Yasui Y, Tworoger SS, Ulich CM, Irwin ML és mtsai. Effect of a yearlong, moderate-intensty execise intervention on the occurence and severity of menopause symtomps in postmenopausal women. Menopause 2004; 382 388. [22] American College of Sports Medicine. Position Stand: The recommended quantity and quality of Magyar Nôorvosok Lapja 69 (4) 2006. 357

exercises for developing and maintaining cardiovascular and muscular fitness in healthy adults. Medical Science Sports Exercise. 1990; 22: 265 274. [23] Wilbur J, Miller AM, McDevitt J, Wang E, Miller J. Menopausal status, moderate-intensity walking, and symtoms in midlife women. Res Theory Nurs Pract 2005; 19: 163 180. [24] Resnick N. Non invasive diagnosis of the patient with complex incontinence. Int J of Exp. Clin Geron 1990; 8: 18. [25] Banyó T. Epidemiológiai vizsgálat a nôi vizeletinkontinencia magyarországi elôfordulásáról (elôzetes közlemény). INKO inform 2000; 3: 27 28. [26] Tankó A. Nôi vizelettartási zavarok. Medicina, Budapest 1990. [27] Laylock J, Standley A, Crothers E, Naylor D, Frank M, Garside S, Kiely E, Knight S, Pearson A. Clinical guidelines for the physiotherapy management of females aged 16 65 years with stress urinary incontinence. The Chartered Society of Physiotherapy, London 2001. [28] Tápainé Kovacsics Friedrichné: Gátizom-torna. B+V Kiadó, Budapest 2004. [29] Knight S és mtsai. Evaluation of neuromuscular electrical stimulation in the treatment of genuine stress incontinence. Physiotherapy. 1998; 84: 61 71. [30] Yasuda K, Yamanishi T. Critcal evaluation of electrostimulation for management of female urinary incontinence. Curr Op Obstet Gynaec. 1999; 11: 503 507. [31] Schussler B. Aims of pelvic floor assessment. Pelvic floor re-education: principles and practice, Springer- Verlag, London, 1994; 39 41. [32] Laycock J. The Periform Vag. Q Test for pelvic strength and urethral hypermobility. Proceedings ICS UK, Newcastle 1997. [33] Tápainé BM, Friedrichné NA, Kovácsics A. Az inkontinencia fizioterápiás kezelésének eljárási utasítása. Mozgásterápia. 2002; 4: 18 21. [34] Kegel AH. Physiologic therapy for urinary incontinence. J Am Med Ass. 1951; 146: 915 917. [35] Jayna M, Straus SE. Management of Urinary Incontinence in Women JAMA 2004; 291; 986 995. [36] Berghmans L, Hendriks H, Hay Smith E, de Bie R, van Waalwijk van Doorn E. Conservative management of stress urinary incontinence in women: a systematic review of randomised controlled trials. Br J Urol 1998; 82: 181 191. [37] Bo K. Pelvic floor muscle exercise for the treatment of stress urinary incontinence: An exercise physiology perspective. Int Urogynaecol J. 1995; 6: 282 291. [38] Bo K. The intensive pelvic floor muscle exercise programme. Pelvic floor re-education: principles and practice, Springer-Verlag, 1994. [39] Weatherall M. Biofeedback or pelvic floor muscle exercises for female genuine stress incontinence: a meta-analysis of trials identified in a systematic review. Br J Urol 1999; 83: 1015 1016. [40] Hirsch A, és mtsai. Treatment of female urinary incontinence with EMG-controlled biofeedback home training. Int Urogynaecol J 1999; 10: 7 10. Tápainé BM. The role of physiotherapy in the obstetrical and gynecological care Indications of physiotherapy in obstetrics and gynecology have been widened significantly in the past two decades. In healthy pregnant women physiotherapy is a part of preparation for delivery, but specially adapted physiotherapy could be applied to hospitalized pregnant patients as well. The main point in postpartum cases is graduality, for a sudden strong physical exercise might negatively influence lactation. Physiotherapy of menopausal women will not only prevent osteoporosis but also improve cardiovascular load capacity. Moreover, some forms of urinary incontinence may be successfully treated with strengthening the pelvic floor musculature. As doctors get aware of possibilities of physiotherapy and its therapeutic efficacy, their need for the physiotherapist s help will increase in hospital wards as well as in outpatient care. Keywords: physiotherapy in obstetrics, physioterapy in the postnatal period, menopausal women, incontinence Levelezési cím: TÁPAINÉ BAJNAY MÁRTA gyógytornász Semmelweis Egyetem I. sz. Szülészeti és Nôgyógyászati Klinika 1088 Budapest, Baross u. 27. 358 Magyar Nôorvosok Lapja 69 (4) 2006.