HYPERTONIAS BETEGEK ELLÁTÁSÁNAK MINŐSÉGE

HYPERTONIAS BETEGEK ELLÁTÁSÁNAK MINŐSÉGE Dr. Páll Dénes Debreceni Egyetem OEC I. sz. Belgyógyászati Klinika Debrecen, 2012. május 31.

HYPERTONIAS BETEGEK ELLÁTÁSÁNAK MINŐSÉGE 1. Jelentőség 2. Komplex megközelítés (betegség Beteg) 3. Krónikus betegség: adherencia 4. Terápia rezisztens hypertonia 5. Célértéket elérők aránya

A HYPERTONIA PREVALENCIÁJA Átlag RR (Hgmm) Prevalencia (%) USA 127/77 28 Európa 136/83 44 Különbség 9/6 16 Wolf Maier et al: JAMA, 289: 2363 69; 2003.

A HYPERTONIA ELŐFORDULÁSI GYAKORISÁGA AZ ÉLETKORRAL NŐ (NHANES: 1999 2002) Percent of Population 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 83.4 74.0 69.2 60.9 55.5 46.6 34.1 34.0 21.3 18.1 11.1 5.8 20-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75+ Ages Men Women Prevalencia: 29,3% Source: CDC/NCHS and NHLBI.

A HYPERTONIA FŐBB MUTATÓINAK VÁLTOZÁSA AZ USA BAN 1999-2000 2001-2002 2003-2004 ismert (%) 68,7 70,7 75.7 kezelt (%) 58,2 60,1 65,1 beállított* (%) 29,2 32,5 36,8 beállított + (%) 50,2 54 56,6 beállított (%) 24,1 35,6 37,5 *összes hypertoniás + összes kezelt összes kezelt DM Ong KL. Hypertension 2007;49:69.

SYSTOLÉS VÉRNYOMÁS, STROKE ÉS ISZB Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT) n = 347978 férfi Stroke mortalitás (n=1233) ISZB mortalitás (n=11 149) 32 16 Stroke mortalitás relatív rizikója ISZB mortalitás relatív rizikója 16 8 8 4 2 4 2 1 120 125 135 148 168 Átlagos systolés vérnyomás (Hgmm) 120 125 135 148 168 Neaton et al.: Laragh et al (eds). Hypertension: Pathophysiology, Diagnosis, and Management. 2 ed. NY: Raven, 1995;127

A VÉRNYOMÁSCSÖKKENTÉS FONTOSSÁGA 2 Hgmm SBP csökkenés 7% csökkenés az ISZB mortalitásában 10% csökkenés a stroke mortalitásában Meta analízis, 61 prospektív megfigyeléses vizsgálat, 1 millió felnőtt, 12.7 millió betegév Lewington S et al. Lancet 2002;360:1903 1913.

A KEZELÉS CÉLJA Elsődleges cél: a cardiovascularis rizikó hosszú távú maximális csökkentése. Task Force of ESH ESC. J Hypertens 2007;25:1105 87.

A KEZELÉS CÉLJA Elsődleges cél: a cardiovascularis rizikó hosszú távú maximális csökkentése. Az emelkedett vérnyomásérték és a társuló rizikófaktorok együttes kezelése. Task Force of ESH ESC. J Hypertens 2007;25:1105 87.

A CARDIOVASCULARIS RIZIKÓ MEGHATÁROZÁSA Vérnyomás (Hgmm) Egyéb rizikó faktor, célszervkárosodás, társbetegség Normális SBP 120 129 DBP 80 84 Magas norm. SBP 130 139 DBP 85 89 Enyhe HT SBP 140 159 DBP 90 99 Kp. súlyos HT SBP 160 179 DBP 100 109 Súlyos HT SBP 180 DBP 110 Nincs egyéb rizikó faktor Átlagos rizikó Átlagos rizikó Alacsony Közepes többlet rizikó Nagy többlet rizikó 1 2 rizikó faktor Alacsony Alacsony Közepes Közepes többlet rizikó Nagyon nagy >=3 RF, MS, SOD, diabetes Közepes Nagy többlet rizikó Nagy többlet rizikó Nagy többlet rizikó Nagyon nagy Igazolt CV vagy vese betegség Nagyon nagy Nagyon nagy Nagyon nagy Nagyon nagy Nagyon nagy SBP: systolés vérnyomás; DBP: diastolés vérnyomás; CV: cardiovascularis; HT: hypertonia. Alacsony, közepes, magas, nagyon magas rizikó a 10 éven belüli fatális vagy nem fatális CV eseményre utal. A többlet kifejezés arra utal, hogy valamennyi csoport rizikója meghaladja az átlagost. SOD: subklinikai szerv károsodás; MS: metabolikus szindróma. Task Force of ESH ESC. J Hypertens 2007;25:1105 87.

A HYPERTONIÁS BETEG KEZELÉSE Egyéb rizikófaktorok, OD vagy betegség Normális SBP 120-129 vagy DBP 80-84 Magas normális SBP 130-139 vagy DBP 85-89 1. fokozat SBP 140-159 vagy DBP 90-99 2. fokozat SBP 160-179 vagy DBP 100-109 3. Fokozat SBP 180 vagy DBP 110 Nincs egyéb rizikófaktor Nem jár beavatkozással Nem jár beavatkozással Életmódbeli változtatás több hétig, majd gyógyszeres kezelés, ha a vérnyomás nem jól kontrollált Életmódbeli változtatás több hétig, majd gyógyszeres kezelés, ha a vérnyomás nem jól kontrollált Életmódbeli változtatás + azonnali gyógyszeres kezelés 1-2 rizikófaktor Életmódbeli változtatás Életmódbeli változtatás Életmódbeli változtatás több hétig, majd gyógyszeres kezelés, ha a vérnyomás nem jól kontrollált Életmódbeli változtatás több hétig, majd gyógyszeres kezelés, ha a vérnyomás nem jól kontrollált Életmódbeli változtatás + azonnali gyógyszeres kezelés 3 vagy több rizikófaktor, metabolikus sz., szervkárosodás Diabétesz Életmódbeli változtatás Életmódbeli változtatás Életmódbeli változtatás és gyógyszeres kezelés megfontolása Életmódbeli változtatás + gyógyszeres kezelés Életmódbeli változtatás + gyógyszeres kezelés Életmódbeli változtatás + gyógyszeres kezelés Életmódbeli változtatás + azonnali gyógyszeres kezelés Fennálló kardiovaszkulárisvagy vesebetegség Életmódbeli változtatás + azonnali gyógyszeres kezelés Életmódbeli változtatás + azonnali gyógyszeres kezelés Életmódbeli változtatás + azonnali gyógyszeres kezelés Életmódbeli változtatás + azonnali gyógyszeres kezelés Életmódbeli változtatás + azonnali gyógyszeres kezelés Task Force of ESH ESC. J Hypertens 2007;25:1105 87.

SZIGORODÓ CÉLÉRTÉKEK Életkor Dohányzás Diszlipidémia Éhomi vércukor (5,6 6,9) Kóros OGTT Hasi elhízás Familiaritás Rizikófaktor / tünetmentes célszerv károsodás Balkamra hypertrophia Szubklinikus atherosclerosis Boka/kar index (<=0,9) Emelkedett plazma kreatinin GFR<60 ml/min Mikroalbuminuria (30 300) <140/90 Hgmm Manifeszt szervszövődmények társbetegségek Koszorúér betegség Perifériás érbetegség Cerebrovaszkuláris betegség Krónikus veseelégtelenség Diabetes mellitus Metabolikus szindróma <130/80 Hgmm Task Force of ESH ESC. J Hypertens 2007;25:1105 87. Magyar Kardiovaszkuláris Konszenzus Konferencia (2007.11.9.)

ESH ESC JAVASLAT A KOMBINÁLT VÉRNYOMÁS CSÖKKENTŐ KEZELÉSRE Diuretikumok b blokkolók Angiotenzin receptor blokkolók a blokkolók Kalcium csatorna blokkolók Angiotenzin konvertáló enzim inhibítorok Preferált kombináció Ritkábban használt/ szükség esetén használt kombináció Task Force of ESH ESC. J Hypertens 2007;25:1105 87.

A HYPERTONIA SZÖVŐDMÉNYEI Stroke (agykárosodás) Szívizom infarktus és szívelégtelenség Veseműködési zavar Látás károsodás Korai elbutulás Szexuális zavar Korai halál WHO 2002

ADHERENCIA HATÉKONYSÁG MELLÉKHATÁSOK HIÁNYA

KÖLTSÉGHATÉKONYSÁG VIZSGÁLATA (cost / benefit ratio) TERÁPIÁT MEGSZAKÍTÓK ARÁNYA

KÖLTSÉGHATÉKONYSÁG VIZSGÁLATA (cost / benefit ratio) TERÁPIÁT MEGSZAKÍTÓK ARÁNYA KONTROLLÁLATLAN VÉRNYOMÁS KARDIOVASZKULÁRIS ESEMÉNYEK GYAKORISÁGA NŐ

MELLÉKHATÁS COMPLIANCE TERÁPIAHŰSÉG

A TERÁPIA ELHAGYÁSÁNAK ARÁNYA Mancia G. J Hypertens, 29:1012 19; 2011.

DIURETIKUMOK A TERÁPIA ELHAGYÁSÁNAK ARÁNYA Mancia G. J Hypertens, 29:1012 19; 2011.

BÉTA BLOKKOLÓK A TERÁPIA ELHAGYÁSÁNAK ARÁNYA Mancia G. J Hypertens, 29:1012 19; 2011.

KALCIUM ANTAGONISTÁK A TERÁPIA ELHAGYÁSÁNAK ARÁNYA Mancia G. J Hypertens, 29:1012 19; 2011.

ACE GÁTLÓK A TERÁPIA ELHAGYÁSÁNAK ARÁNYA Mancia G. J Hypertens, 29:1012 19; 2011.

ANGIOTENZIN RECEPTOR BLOKKOLÓK A TERÁPIA ELHAGYÁSÁNAK ARÁNYA Mancia G. J Hypertens, 29:1012 19; 2011.

A REZISZTENS HYPERTONIA DEFINÍCIÓJA Kezelt, célértéket (RR <140/90 Hgmm), diabetes és krónikus vesebetegség esetén (RR<130/80 Hgmm) el nem érő magasvérnyomás beteg. Legalább három, különböző hatástani csoportba tartozó antihipertenzívum alkalmazása, optimális dózisban, melyből az egyik diuretikum. Calhoun DA et al. Hypertension. 2008;51: 1403 1419 Chobanian AV et al. Hypertension, 2003;42:1206 1252.

PREVALENCIA Változó, nehezen meghatározható. Értéke függ a: Vizsgálati helytől Definíciótól Vérnyomás mérés módjától 5 % az átlag népességben 3 % munkahelyi felmérésekben 10 30 % specialis centrumokban

A TRH JELENTŐSÉGE CÉLSZERVKÁROSODÁSOK GYAKORISÁGA 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 55* 58* LVH 22 Intima-Media vastagság 65* 29 32 Carotis plakk 73* 38 Retinopathia TRH Kontrol Cuspidi et al. J Hypertension 2001, 19:2063 2070

A TERÁPIA REZISZTENS HYPERTONIA OKAI Pszeudorezisztencia Szekunder rezisztencia Nem megfelelő kezelés

A TERÁPIA REZISZTENS HYPERTONIA OKAI Pszeudorezisztencia Fehérköpeny jelenség 20% Non compliance 10 50% Mérési hiba 10 20% Szekunder rezisztencia Nem megfelelő kezelés

A TERÁPIA REZISZTENS HYPERTONIA OKAI Pszeudorezisztencia Fehérköpeny jelenség 20% Non compliance 10 50% Mérési hiba 10 20% Szekunder rezisztencia Szekunder hipertónia 20 25% Gyógyszer interakció 10 20% Kísérőbetegség 10 50% Nem megfelelő kezelés

A TERÁPIA REZISZTENS HYPERTONIA OKAI Pszeudorezisztencia Fehérköpeny jelenség 20% Non compliance 10 50% Mérési hiba 10 20% Szekunder rezisztencia Nem megfelelő kezelés Szekunder hipertónia 20 25% Gyógyszer interakció 10 20% Kísérőbetegség 10 50% Elégtelen kezelés 40 50%

Veszprém Hajdú-Bihar Országos A HIPERTÓNIÁS BETEGEK 44,6% A ÉRI EL A CÉLÉRTÉKET (2007)* A 140/90 Hgmm célvérnyomás értéket elérők aránya 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% Tolna Komárom-Esztergom Vas Somogy Szabolcs-Szatmár Baranya Jász-Nagykun-Szolnok 0% Békés Pest Fejér Zala Budapest Győr-Moson-Sopron Heves B-A-Z Bács-Kiskun Csongrád *Hypertonia Regiszter 2007

Hajdú-Bihar Fejér Ország os Békés B-A-Z Somogy Tolna Zala Bács-Kiskun Nógrád Komárom-Esztergom Jász-Nagykun-Szolnok Győr-Moson-Sopron Baranya Vas Pest Budapest Heves Veszprém 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% A CÉLVÉRNYOMÁS ÉRTÉKET ELÉRŐK ARÁNYA DIABETESESEK CÉLÉRTÉK: 130/80 Hgmm Szabolcs-Szatm ár-bereg Csongrád