Az Országos Orvosi Rehabilitációs Intézet közleménye A heterotop ossificatio mûtéti kezelésével szerzett tapasztalataink a neurorehabilitáció során DR. DÉNES ZOLTÁN, DR. KÁLLAY MIKLÓS Érkezett: 2002. március 6. ÖSSZE OGLALÁS A szerzõk központi idegrendszeri károsodást szenvedett betegek rehabilitációja során csípõtáji, térdkörüli, és könyökízület körüli heterotop ossificatio mûtéti kezelésével szerzett tapasztalataikról számolnak be az elmúlt tíz év eseteinek retrospektív elemzésével. 1990 és 2000 közötti idõszakban 31 beteg 34 csípõ, 5 térd és 7 könyök ízületei körül végeztek mûtéti beavatkozást heterotop ossificatio miatt. A betegek átlagéletkora 33 (13-44) év volt, többségük (18/31) baleset következtében szenvedett súlyos agysérülést, 7 esetben gerincvelõ-károsodást. Két beteg anoxia, három beteg agyi aneurysma ruptúra és egy beteg agyi infarktus következményeként szenvedett agykárosodást. elvételekor 6 beteg tetrapareticus, 7 parapareticus, 11 hemipareticus volt, 7 betegnél viszont nem észleltek paresist. A mûtéti beavatkozás 34 esetben a heterotop csont eltávolítása, 11 esetben a femur reszekciós ostectomiája és egy alkalommal intertrochanterikus osteotomia volt. 18 esetben a végtag deformitások korrekciója céljából tenotomiával is ki kellett egészíteni az ossificatio miatt végzett mûtéteket (Achillotomia, térd flexor tenotomia). Kilenc beteg járóképessé vált, 8 beteg járása javult a mûtét után, 9 betegnél sikerült elérni az ülõképességet a kerekesszékben. A könyökízület körül végzett 7 heterotop csonteltávolító mûtétbõl 6-nál értek el jobb felsõ végtag funkciót. Jelentõs recidíva a csípõ körül 4 esetben (3 parapleg betegnél), a könyök körül egy esetben fordult elõ, egy alkalommal csípõ körül reoperációt végeztek. Szövõdményként 3 alkalommal a csípõízület megnyílását, az acetabulum kisebb sérülését észlelték, 12 esetben pedig szekunder sebgyógyulás történt. A csípõ, térd, könyökfunkciót akadályozó heterotop ossificatio ülési, járási, önellátási nehézséget vagy képtelenséget okozhat a betegnek, de akadályozhatja a megfelelõ ápolást is. Ezekben az esetekben mûtéti beavatkozás javasolt a betegek életminõségének javítása céljából. Kulcsszavak: Ossificatio, heterotop Mûtéti kezelés; Agysérülés Szövõdmény; Gerincvelõ sérülés Szövõdmény; Craniocerebralis trauma Szövõdmény; Ízületi betegségek Mûtéti kezelés; Rehabilitáció; Z. Dénes, M. Kállay: Our experiences with treatment of heterotopic ossification during neurorehabilitation The authors reviewed the results of treatment in patients with heterotopic ossification of the hip, knee and elbow joints secondary to central nervous system lesions during rehabilitation. They made a retrospective analysis of patients data treated at the neurorehabilitation unit between 1990 and 2000. They performed 46 surgical interventions on 34 hips, 5 knees and 7 elbow joints of 31 patients in this period. The mean age of patients was 33 (13-44) years. The majority of patients had traumatic brain injury (18/31), 7 patients had spinal cord injury, 2 patients sustained anoxic brain injury, in 3 cases the origin of brain damage was ruptured cerebral aneurysm, and in one case cerebral infarct. 6 patients presented tetraparesis, 7 paraparesis, 11 hemiparesis, 7 patients were not paretic. The surgical treatment consisted of the resection of the heterotopic bone in 34 cases, femur osteotomy with resection in 11 cases and intertrochanteric osteotomy in 1 case. In 18 cases they also performed tenotomies to correct other limb deformities (knee flexion contracture and equines contracture). 9 patients became ambulatory and 8 patients were able to walk better after the operation. 9 patients became able to sit in wheelchair in a better position after the surgical intervention. In 6 cases (of the 7 elbow operations) better elbow and upper limb function was achieved. Serious recurrence was observed around the hip in 4 cases (1 of them was reoperated), and around the elbow in one case. They had the following complications: 3 sets of damage to the acetabular ring, 12 wound healing problems. The ability of the patients to sit, walk or perform daily activities or even be nursed may be impossible with decreased hip, knee or elbow function caused by heterotopic ossification. In these cases the authors suggest surgical intervention to the patients, because after successful operation a notable improvement can be achieved in patient s quality of life. Key words: Ossification, heterotopic Surgery; Brain injury Complications; Spinal cord injury Complications; Craniocerebral trauma Complication; Joint diseases Surgery; Rehabilitation; Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2003. 46. 1. 41
BEVEZETÉS A központi idegrendszeri sérültek rehabilitációja során gyakran okoz nehézséget az ízületek körül kialakuló heterotop ossificatio. A kutatások eredményeként a kóros csontosodás kialakulásának több részlete ismertté vált, de a pontos etiológia és patológia mind a mai napig ismeretlen. A heterotop ossificatiót leggyakrabban súlyos agysérülés és gerincvelõ-sérülés szövõdményeként észleljük, kialakulásában az idegrendszeri károsodás mellett az immobilizációnak és még számos tényezõnek is szerepe lehet. Ezek közé tartoznak a coma idejének hossza, a spasticitás, a megfelelõ pozicionálás hiánya, a kísérõ csont-ízületi sérülések és az implantátumok is. Heterotop ossificatio kialakulását leggyakrabban a nagyízületek körül észleljük (csípõ, térd, könyök, váll), de más elõfordulás is lehetséges. Profilaxis céljából nem-szteroid gyulladáscsökkentõket (NSAID), diphosphonatokat és alacsony dózisú besugárzást használnak a kóros csontosodás kialakulásának megakadályozására. A már kialakult kóros csontosodás másodlagos fogyatékosságot okozhat a neurológiai károsodást szenvedett betegeknél. Az ízületi mozgásterjedelem beszûkülése vagy a mozgás akadályozása ülés, járás képtelenséget okozhat, gátolhatja az önellátási funkciókat, és az ápolást is. A kialakult és funkciózavart okozó heterotop ossificatio kezelése már csak mûtéti beavatkozással történhet. A közlemény célja: a heterotop ossificatio mûtéti kezelésével szerzett tapasztalataink összefoglalása a központi idegrendszeri károsodást szenvedett betegek rehabilitációja során. ANYAG ÉS MÓDSZER Intézetünkben az 1990 és 2000 közötti idõszakban 31 beteg 34 csípõ, 5 térd és 7 könyök ízületei körül végeztünk mûtéti beavatkozást heterotop ossificatio miatt. A betegek átlagéletkora 33 (13-44) év volt. Az esetek többségében az alapbetegség (18/31) baleset következtében létrejövõ súlyos agysérülés, 7 esetben gerincvelõ-károsodás volt. Két beteg anoxia, három beteg agyi aneurysma ruptúra és egy beteg agyi infarktus következményeként szenvedett agykárosodást. A rehabilitációs osztályra történt felvételekor 6 beteg tetrapareticus, 7 parapareticus, 11 hemipareticus volt, 7 betegnél viszont nem észleltünk paresist. A mûtéti beavatkozásra 15 (6-30) hónappal a sérülés után került sor. A feltárás megtervezéséhez CTvizsgálatot nélkülözhetetlennek tartjuk. A mûtéti beavatkozás 34 esetben a heterotop csont eltávolítása, 11 esetben a femur reszekciós ostectomiája és egy alkalommal intertrochanterikus osteotomia volt. A csípõfeltárás 6 esetben elülsõ, 13 alkalommal lateralis, 13 alkalommal hátulsó és két esetben elülsõ és hátsó feltárásra egyaránt szükség volt a kóros csont eltávolítása, a megfelelõ csípõmozgás elérése céljából. A térdmûtéteket lateralis parapatellaris behatolásból, míg könyök körüli heterotop csont eltávolítását lateral felõl végeztük. A mûtét után az elért ízületi mozgástartomány fenntartása érdekében rendszeres aktív és passzív gyógytorna történt. ájdalomcsillapítás és a recidíva kialakulásának meggátlása céljából nem-szteroid gyulladáscsökkentõ gyógyszereket is alkalmaztunk. 18 esetben a végtag deformitások korrekciója céljából tenotomiával is ki kellett egészíteni az ossificatio miatt végzett mûtéteket (Achillotomia, térdflexor tenotomia). Az Achilles ínon nyílt Z tenotomiát végeztünk, a térdflexor ínakat a térdhajlatban vezetett, S alakú feltárásból hosszabbítottuk meg, ha gyengítésre is volt szükség, akkor részben ínátmetszés történt. A beavatkozás eredményét a csípõ-, térd-, könyökmozgások javulása mellett az ülõképesség és járóképesség elérése, a járás javulása, a felsõ végtag funkció javulása révén mértük. 42 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2003. 46. 1.
EREDMÉNYEK Kilenc beteg, aki a mûtét elõtt járásképtelen volt, a mûtét eredményeként járóképessé vált. Nyolc beteg járása javult a mûtét után, a jobb csípõfunkcióval képessé váltak lépcsõjárásra, cipõjük felvételére, sõt 3 beteg visszatért eredeti munkaköréhez. Kilenc betegnél (7 gerincvelõ sérült parapleg) a mûtét segítségével sikerült javítani az ülõképességen, az átülési képességen. A jobb ülõhelyzetben a tevékenységek végzése könnyebbé vált. A könyökízület körül végzet 7 heterotop csonteltávolító mûtétbõl 6-nál értünk el jobb felsõ végtag funkciót. A mûtét során elért ízületi funkciót nem mindig sikerült megtartani, 10-20%-os csökkenés az ízületi mozgásterjedelemben elõfordult. Jelentõs, funkcióvesztéssel járó recidívát 4 esetben a csípõ körül (3 parapleg betegnél), egy esetben a könyök körül észleltünk. Egy alkalommal csípõ körül reoperációt végeztünk. Szövõdményként 3 alkalommal a mûtét közben a csípõízület megnyílása, az acetabulum kisebb sérülése történt. 12 esetben szekunder, elhúzódó sebgyógyulást kezeltünk, melynek oka, hogy a mûtéti feltárást gyakran kénytelenek voltunk a decubitusos területen keresztül vezetni. MEGBESZÉLÉS A klinikai tüneteket okozó heterotop ossificatio különbözõ problémaként akadályozhatja a rehabilitációt. A kezdeti idõszakban diagnosztikus nehézségek lehetnek, majd a fájdalom csökkentése, a mozgásterjedelem megõrzése a fõ tevékenységünk. Késõbb az ízületi mozgásterjedelem beszûkülése okozhat nehézséget a mindennapi tevékenységek végzése során. Az ülés, az állás, a járás, az öltözködés, az evés vagy akár az ápolás is lehetetlenné válhat a heterotop ossificatio következtében beszûkülõ, vagy megszûnõ csípõ, térd, váll, könyökmozgás miatt. A kóros csontosodás patofiziológiája még pontosan nem ismert (2, 3). Profilaxist a baleset (agykárosodás) után, a heterotop ossificatio kialakulásának észlelésekor és a mûtéti eltávolítást követõen, a recidíva megelõzése céljából egyaránt alkalmaznak (1, 4, 11). A lehetséges kezelések közül a diphosphonátokat, a nem szteroid gyulladáscsökkentõket és a kis dózisú röntgen besugárzást egyaránt ajánlanak (12). Kontrollállt, összehasonlító vizsgálati eredmények azonban még nem bizonyították ezek hatékonyságát. unkciózavart okozó heterotop ossificatio leggyakrabban a csípõ, térd és a könyökízület körül alakul ki. A csípõ és a térdízület körül kialakult kóros csontosodás akadályozhatja az ülést, állást, járást vagy a fekvõ beteg megfelelõ ápolását is. A kerekesszéket használókat gátolhatja az átülésben (1. ábra). A könyök körül elhelyezkedõ csontosodás a mozgást akadályozva lehetetlenné teheti az önálló étkezést, öltözködést, mosakodást, vagy 1. ábra Súlyos agykárosodást szenvedett 23 éves férfi 1,5 évvel a baleset után kerekesszékbe kiültetve. A csípõ- és térdízületben mozgás nincs. Heterotop ossificatio és contracturák miatt csak ebben a helyzetben képes ülni vagy feküdni, hagyományos röntgenfelvétel nem készíthetõ Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2003. 46. 1. 43
WC-használatot. Az ízületi mozgást gátoló heterotop ossificatio a mindennapi tevékenységek végzését, az önellátást akadályozhatja. A neurorehabilitáció során a heterotop ossificatio észlelésekor a kezelés az ízületi mozgásterjedelem fenntartása, nem-szteroid gyulladáscsökkentõk adása és optimális maradványállapot elérése a legfontosabb tevékenységünk (3, 9, 12). Késõbb, amikor a csontosodás már befejezõdött, az ízületi mozgásterjedelem növelése csak mûtéti beavatkozással lehetséges (3, 5, 6, 7, 8, 10, 12). Jelenleg a heterotop ossificatio mûtéti eltávolítását a baleset után egy, másfél évvel javasolják, addigra a csontosodási folyamat általában befejezõdik és jelentõs neurológiai javulás is lezajlik (2, 3, 7, 9, 10, 12). Az általunk végzett mûtétek átlag 15 (6-30) hónappal a károsodás kialakulása után történtek. A feltárás megválasztásához CT-vizsgálat elvégzését nélkülözhetetlennek tartjuk a mûtét tervezése céljából. Két alkalommal a csípõmozgást akadályozó kóros csont eltávolítása során, elülsõ és hátsó feltárásra egyaránt szükség volt az elégséges csípõfunkció eléréséhez. Együlésben kétoldali mûtétet nem végzünk, a nagy mûtéti megterhelés, a nehezen tervezhetõ mûtéti folyamat és a gyakran jelentõs mennyiségû vérvesztés miatt. Kétoldali elváltozás esetén elõször a komplikáltabb, rosszabb funkciójú oldallal kezdjük a mûtéti beavatkozást, majd egy hét elteltével a kevésbé rossz oldalt operáljuk. Gyakran kénytelenek vagyunk decubitusos, sebes betegeket is megoperálni, hiszen a rossz helyzetben rögzült ízületekkel a beteget pozícionálni, hasra fektetni, megfelelõen ápolni nem lehet, így a sebek gyógyulása sem várható (2. ábra). A mûtét utáni 2. ábra Az elsõ mûtét után: baloldalon a heterotop csont részleges (de a femur fejjel együtt) eltávolítása, térdflexor tenotomia, majd gipsz redresszió történt. A jobb oldalon a csípõ felett decubitus kötése látható sebgyógyulási nehézségek egy része is ennek a következménye. Az ízületi mobilizáló mûtétet mindig kiegészítjük az érintett végtag deformitásainak korrekciójával. Térdkontraktúra esetén elvégezzük a térdflexorok inainak meghosszabbítását, vagy equinus kontraktura esetén az Achillotomiát, melyek gyógyulásáig (4 hétig) gipszrögzítést alkalmazunk. Mûtét után a nem rögzített ízületek passzív és aktív gyógytornáját végezzük, kezdetben fájdalomcsillapítással (jegelés, NSAID). A passzív torna végzésére ízületmozgató gépeket is használunk. 2-3 napon belül az állítást, majd, ha lehetséges minél elõbb a járást is elkezdjük. A heterotop ossificatio mûtéti eltávolítása után gyakran észlelünk kisebb, vagy nagyobb mértékû recidívát (5, 6, 10). Súlyosnak a recidívát akkor tartjuk, ha a mobilizáló mûtét után az újra kialakult csontosodás a mozgást a mûtét elõtti mértékben akadályozza (az elért funkcionális eredményt elveszítjük). Eseteinkben ez 4 alkalommal (ebbõl 3 paraplégiás beteg volt) fordult elõ a csípõ körül és egy alkalommal könyök körül végzett mûtét után. Tapasztalataink szerint jó neurológiai javulás és akaratlagos mozgások, megfelelõ kooperáció esetén a mûtéttõl jó eredmény 44 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2003. 46. 1.
várható. Erõs spasticitás, gyenge izomerõ, plegia, együttmûködés hiánya esetén a recidíva kialakulásának esélye nagy. A parapleg betegek mûtéteivel rosszabbak a tapasztalataink, a recidíva gyakoribb és jelentõsebb. A neurorehabilitáció során ápolási nehézséget, ülés-, járászavart okozhat, vagy a mindennapi tevékenységek végzését akadályozhatja a csípõ, térd, könyökízület körül kialakuló heterotop ossificatio. Kialakulása esetén mûtéti beavatkozással érhetünk el javulást a betegeink életminõségében (3-5. ábrák). 3. ábra A könyökmozgást akadályozó csonthíd, melynek átvésése és részleges eltávolítása után 30-120 fok mozgást, jó funkciót értünk el. 4. ábra Egy évvel a mûtéti sorozat megkezdése után két bottal járóképessé vált. 5. ábra A csípõk röntgenképe egy évvel a mûtétek után (a beavatkozás a heterotop csont részleges eltávolítása volt a femur fejjel együtt). Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2003. 46. 1. 45
IRODALOM 1. Bontke C..: Medical complications related to traumatic brain injury. Phys. Med. Rehabil. 1989. 3: 43-58. 2. Buschbacher R.: Heterotopic ossification: a review. Crit. Rev. Phys. Med. Rehabil. 1992. 4: 199-213. 3. Dénes Z., Kállay M., Vass M.: Központi idegrendszer-károsodás utáni csípõtáji heterotóp osszifikáció mûtéti kezelése. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 1995. 38: 379-385. 4. Djergian R. S.: Management of musculoskeletal complications. In: Horn L. J., Zasler N. D. (eds.) Medical rehabilitation of traumatic brain injury. Philadelphia: Hanley & Belfus, 1996. 459-477. p. 5. Ebinger T., Roesch M., Kiefer H.: Influence of etiology in heterotopic bone formation of the hip. J. Trauma, 2000. 48: 1058-1062. 6. Garland D. E., Blum C. E., Waters R. L.: Periarticular heterotopic ossification in head injured adults. J. Bone Joint Surg. 1980. 62-A: 1143-1146. 7. ekete K., Salacz T.: Könyökízületi mozgásfelszabadító mûtétek. Magyar Traumatológia Orthopédia Helyreállító Sebészet, 1983. 26: 289-298. 8. ekete K., Salacz T.: Az utókezelés lehetõségei könyökízületi mobilizáló mûtétek után. Magyar Traumatológia Orthopédia Helyreállító Sebészet, 1988. 31: 301-306. 9. Garland D. E., Razza B. E., Waters R. L.: orceful joint manipulation in head-injured adults with heterotopic ossification. Clin. Orthop. 1982. 169: 133-138. 10. Garland D. E., Keenan M. E.: Orthopedic strategies in the management of the adult head-injured patient. Physical Therapy, 1983. 63: 2005-2009. 11. Kluger G., Kochs A., Holthausen H.: Heterotopic ossification in childhood and adolescence. J. Child Neurol. 2000. 15: 406-413. 12. O Dell M. W., Bell K. R., Sandel M. E.: Brain injury rehabilitation 2. Arch. Phys. Med. Rehabil. 1998. 79: S10-14. 13. Villas C., Leyes M., Guenzi.. Surgical treatment of heterotopic ossification of the hip secondary to neurological lesion. J. Bone Joint Surg. 1997. 79-B. Suppl. 2: 224. Dr. Dénes Zoltán Országos Orvosi Rehabilitációs Intézet 1528 Budapest, Szanatórium utca 19. 46 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2003. 46. 1.