VARGA PÉTER EMLÉKELŐADÁS 2015 Tamási Péter Péterfy Sándor utcai Kórház Központi Intenzív Osztály
Gondolatok a kritikus állapotú betegek táplálásáról (még mindig) több a kérdés, mint a válasz
Kit kell táplálni az intenzív osztályon? Mérjük fel a tápláltsági állapotot! DE: Anamnézis: nem lehet felvenni A beteg súlya? nincs mérleg, az ödéma mértéke ismeretlen A hagyományos antropometriai mérések eredménye is bizonytalan a folyadék tartalom változása miatt BIA: nem megbízható az ismeretlen hidrációs állapot miatt Biokémiai markerek: értéküket befolyásolja az alapbetegség, pl. a transthyretin akut fázis fehérje Újabb eszközök pl. m. quadriceps UH
Megoldás? Speciális pontrendszer NUTRIC score ( Heyland, Critical Care 2011)
Segít-e a BMI? Az Alberda vizsgálat: 21 ország, 167 ICU, 2772 lélegeztetett beteg Az intenzív osztályon a táplálás emelése (1000-ről 2000 kcal/nap) 25-nél kisebb és 35-nél nagyobb BMI esetén segít többet 25-35? Alberda, Intensive Care Med, 2009
Mit tanít a kórélettan? Tartalékok ( éhezés esetén): Glikogén a májban 24 óra alatt kimerül Az izom segít: de 2-3 nap után már jelentős izomtömeg vesztés lép fel!
A KRITKUS ÁLLAPOTÚ BETEG BAJBAN VAN! 14 nap alatt akár -20.000 kcal is lehet az egyensúly TÁPLÁLNI KELL!!! DE: alap a komplex intenzív terápia (szöveti mikrokeringés, oxigenizáció biztosítása nélkül a táplálás nem ér semmit!, a szedáció és fájdalom csillapítás csökkenti az energia igényt)
Fő kérdések Milyen energia bevitel a cél? Mennyi fehérjét adjunk? Mi a bevitel célszerű útja? korai EN, mi gátolja? SPN: mikor?, mennyit? Mivel egészítsük ki a PN-t?
Az energia igény meghatározása A prediktív egyenletek nem megbízhatóak rendszerint alábecsülik az igényt Arany standard : az indirekt kalorimetria De: nem hozzáférhető, a készülék típusa is számít! A gyakorlatban: 20-25 kcal/ttkg/nap De: a kritikus állapot stádiuma szerint változik!
Az energia igény meghatározása A TICACOS vizsgálat: Szoros energiaigény követés IC vs. fix előírás Egy centrumban történt, 130 beteg 2 csoportban 2086±460 vs. 1480±356 kcal/nap trend a kórházi halálozás csökkenésére, lélegeztetési napokban és ICU LOS-ban nincs szignifikáns különbség Singer,P Intensive Care Med, 2011
A fehérje igény A kritikus állapot akut fázisában katabolikus vihar van : a fehérje szintézis drasztikusan csökken, az akut fázis fehérjéket kivéve, miközben a lebontás jelentősen fokozódik, ez hatalmas izomvesztéssel járhat Ebben a szakban adott aminosav infúzió fokozza a szintézist, de soha nem képes kompenzálni a negatív fehérje/nitrogén egyensúlyt Az ESPEN (és sok szakértő által) ajánlott fehérje adag az ICU-n: 1.2-1.5 (2.0) g/ttkg/nap Feltételezett hátrányos hatás (állatkísérletes adatok alapján) az autofágia gátlása
A korai EN Egyértelműen az ajánlott táplálási mód (Doig, Intensive Care Medicine, 2009) Hatás: a mortalitás szignifikáns csökkenése (OR 0.34), a pneumonia kialakulásának szignifikáns csökkenése (OR 0.31) A legjobb kezelési gyakorlat része Útja: gyomor/jejunális szonda Ellenjavallat: GI elzáródás, bél ischemia, a beteg terminális állapota
A korai EN kivitelezhető? Akadályai: a tápszonda késői lehelyezése, a táplálás megszakadása ( vizsgálatok, transzport, stb.) A tervezett energia- és fehérje bevitel 45(!) %-a valósult meg ( Cahill, Critical Care Medicine, 2010 : nemzetközi felmérés, 2946 beteg) A GI tolerancia javítása: metoclopramid és eritromicin (DE: tahifilaxis van!, ajánlott adag: 4x10 mg ill. 2x200 mg iv., leghatékonyabb a kombináció)
A korai EN javítható a hatékonyság? Táplálási protokollok alkalmazása, folyamatos ( nap közbeni!) ellenőrzés Támaszkodjunk a nővérekre, de képezni kell őket! Posztpilorikus táplálás csökkentheti a szövődményeket is (?)
Az EN hogyan monitorizáljuk? GRV mérése: a korábbi 200 ml-ről 500 ml/6 óra DE: van aki nem méri (!), a szövődmények nem gyakoribbak (Reigmer, JAMA, 2013, hasi műtétek, EN intoleránsok kizárva a vizsgálatból!)
A PN a kritikus állapotú betegeknél Ha az EN lehetetlen és nem várható, hogy bevezethető 3 napon belül (Singer,P ESPEN Guidelines on PN, Clin Nutr 2009) ha az EN lehetséges, de nem biztosítja a kalória/fehérje szükségletet : kiegészítő PN a bevezetés időzítése: ESPEN korai kezdet ( 24-48 órán belül) ASPEN késői kezdet ( 7-8 nap után)
Segítenek a vizsgálatok? EPaNIC vizsgálat: korai vs. késői PN, 4640 beteg bevonása ( Casaer NEJM, 2011) a korai PN mellett több infekció, hosszabb lélgeztetés, rövidebb ICU és kórházi LOS DE: 60 % szívsebészeti beteg az első 2 napban túltáplálás (24-36 kcal/kg csak iv. dextrózzal)
Segítenek a vizsgálatok? SPN vizsgálat ( Heidegger, Lancet, 2013) Svájc, 2 centrumú RCT, 305 beteg, EN/EN+SPN cél orientált, individualizált, IC vezérelt kalória bevitel: 77 vs. 103 % Az SPN csoportban kevesebb nozokomiális fertőzés ESPEN ajánlás: SPN ajánlott, ha az EN elégtelen az energia/fehérje igény kielégítésére legalább 2 napja
Szükséges-e a Gln kiegészítés? REDOXS vizsgálat ( Heyland, NEJM,2013) magas dózisú Gln enterálisan és parenterálisan mortalitás növekedés a 2 v. több szerv elégtelen betegeknél DE: a Gln szintek nem voltak alacsonyak a betegeket alultáplálták ( kal és fehérje is) olyanok is kapták, akiknek kontraindikált volt
Szükséges-e Gln kiegészítés? A Gln hasznosságát 20 év számos vizsgálata igazolta A napi 0.5g/ttkg adagú alkalmazás pl. politrauma, sebészeti szövődmények, pankreatitisz, égett betegek esetében igazolt, csökkenti a mortalitást, a fertőzéses szövődmények előfordulását, csökkenti az intenzíves/kórházi tartózkodás hosszát DE: megfelelő táplálással együtt, megfelelő adagban, nem minden betegnek! Wischmeyer: Gln supplementation in PN and ICU patients: Are we throwing the baby out with the bathwater? JPEN, 2015
Az intenzív kezelés/táplálás és az evolúció Az Anyatermészet a gyengéket nem támogatja Az intenzív osztályon a súlyos betegek túléléséért harcolunk de rehabilitálható emberek, vagy áldozatok jönnek onnan ki? Az eredményt a megfelelő táplálás jelentősen befolyásolja! Wischmeyer: The evolution of nutrition in critical care: how much, how soon Crit Care 2013
A kritikus állapot fázisai és a táplálás (Wischmeyer)
Jól jön egy kis pihenő
DE: mindenhol lehet értékes üzenet!