Transzplantációs anesztézia dr. Sotkovszki Tamás DEOEC AITT
szerv- és szövetátültetés: szerv és szövet eltávolítása emberi testből, valamint annak más élő személy testébe történő beültetése az emberi test bizonyos funkcióinak helyreállítása céljából donor: az a személy, aki szervet, szövetet adományoz más személybe való átültetés céljából, illetve akinek testéből halála után szervet vagy szövetet távolítanak el más személy testébe történő átültetés céljából; recipiens: az a személy, akinek testébe más személyből eltávolított szervet, illetve szövetet ültetnek át gyógykezelés céljából; agyhalál: az agy - beleértve az agytörzset is - működésének teljes és visszafordíthatatlan megszűnése;
Szervet cselekvőképes személy is csak abban az esetben adományozhat, ha a donor a recipiens a) egyeneságbeli rokona, b) egyeneságbeli rokonának testvére, c) testvére, d) testvérének egyeneságbeli rokona.
Halottból szerv, illetve szövet eltávolítására átültetés céljából akkor kerülhet sor, ha az elhunyt életében ez ellen nem tett tiltakozó nyilatkozatot. A szerv, szövet eltávolítása akkor kezdhető meg, ha egy háromtagú orvosi bizottság (a továbbiakban: bizottság) tagjai - véleményüket egymástól függetlenül kialakítva - egybehangzóan, a miniszter rendeletében meghatározott módon megállapították az agyhalál beálltát. A bizottságnak nem lehet tagja az az orvos, aki a szerv, szövet kivételében, átültetésében vagy a recipiens gyógykezelésében részt vesz. Az agyhalál megállapítása után a gépi lélegeztetés, valamint a szervezet egyéb funkcióinak mesterséges fenntartása csak abban az esetben indokolt, ha azt az átültetés céljából felhasználandó szervek, illetve szövetek működőképességének megtartása érdekében végzik.
Az elhunyt személyt - függetlenül attól, hogy fekvőbeteg-gyógyintézetben vagy azon kívül hunyt el - kórbonctani vizsgálat alá kell vonni, ha c) az elhunyt szervátültetés donora vagy recipiense volt
1. Kizáró körülmények tisztázása. a) mérgezés, gyógyszerhatás által okozott kóma; b) neuromuszkuláris blokád; c) shock-állapot; d) metabolikus vagy endokrin eredetû kóma; e) lehûlés (a vizsgálat idõpontjában mért rectalis hõmérséklet 35 C alatt van); f) heveny gyulladásos idegrendszeri kórképek.
2. Az agymûködés teljes hiányának bizonyítása Mély kóma. Az agytörzsi reflexek egyik oldalon sem válthatók ki Hiányzik a spontán légzés és a légzõközpont bénulása apnoe-teszttel igazolható.
3. A hiányzó agymûködés irreverzibilitásának bizonyítása. a) megfigyelési idõszak szükséges: felnõtteknél és gyermekeknél három éves kortól elsõdleges agykárosodás esetén 12 óra, másodlagos agykárosodás esetén 72 óra; b) mûszeres vizsgálati eredmények is bizonyíthatják I. Transzkraniális Doppler (TCD) vizsgálat II. Tc99m HMPAO-val készített perfúziós szcintigram III. négyér angiográfia
A szervdonációt kizáró tényezők generalizált sepsis; átvihető betegségek (pl. tumor, kivéve az agy- és bőrdaganatokat); a hepatitis minden formája; HIV-fertőzés; hypertonia, mely legalább három gyógyszer kombinációját igényelte az illető életében; inzulin dependens diabetes; autoimmun betegségek; drog abusus, homoszexualitás
Transzplantáció: 350 műtét /2012 1300 beteg várólistán Vese, pancreas, máj, szív, tüdő Eurotransplant feltételezett beleegyezés
A szervkivétel anesztéziája Donorkondícionálás 100-as szabály PaO2, Hgb, SBP, óradiuresis Keringés, légzés, hőmérséklet Relaxáns, inhalációs anesztézia Fentanyl Methylprednisolon Na-Heparin 20000E v. 300 E/ttkg Vasopressin, Thyroxin Arterenol Epoprostenol (Flolan)
Vesetx: Végstádiumú veseelégtelenség Szív-, érrendszer: ISZB, DCM, uraemiás pericarditis, pulmonális hypertenzió, BSZFE Vérképzőrendszer: normokróm, normocytaer anaemia (EPO, alumíniumtoxicitás, vas-, vitaminhiány) Elektrolit, sav-bázis Hyperparathyreosis Vérzészavar (Octostim) Dementia (aluminium sevelamer (Renagel)), Dialysis disequilibrium szindróma Késleltetett gyomorürülés
Gyógyszerek: Nem változik a hatás: Atropin Midazolam Fentanyl (M3G, M6G) Thiopental Etomidate Succinylcholin Megnyúlik, erősödik a hatás: Metoclopramid NDIR (cisatracurium kivételével) Neostigmin
Vesetx anesztéziája: fektetés véna monitor fentanyl, alfentanyl, remifentanyl, sufentanyl morphin, pethidin kerülendő Sevoflurane, Desflurane, Isoflurane Thiopental, Propofol, Etomidate Succinylcholin, Atracurium, Cisatracurium, Vecuronium
Folyadékpótlás Ringer-laktát, HAES Preoperatív haemodialysis (K:7-10 mmol/l) Mannisol, Furosemid, Dopamin nem ajánlott Postoperatív fájdalomcsillapítás: Regionális, opiát NSAID-ok kerülendők
Transzplantált beteg anesztéziája Általános megfontolások Graft-funkció Rejekció Infekció (aspergillus, pneumocystis, CMV), asymptomatikus, láz nélkül, Cymevene, Cytotect Egyéb szervfunkciók (immunszuppresszió) Antibiotikus profilaxis, Cefalekol, Klion, Nolicin, Nystatin Fektetés Transzfúzió (szűrt, mosott, irradiált)
Általános anesztézia (orotracheális intubáció, laryngeális maszk, nehéz légút, aspirációveszély, extubáció) Hyperventilláció kerülendő Gerincközeli anesztézia (ATG, azathioprin) Regionális anesztézia Opiátrezisztencia NSAID (+ cyclosporin: vesetoxicitás) NDIR: cyclosporin, cremophor növeli, nagy dózisú azathioprin gátolja a hatást Thrombosisprofilaxis (cyclosporin, szteroid)
Immunszuppresszió Calcineurin-inhibitor Cyclosporin Sandimmun Neoral Tacrolimus Prograf Advagraf Magasvérnyomás, diabetes, hyperlipidaemia, epilepsia, cholestasis, pancreatitis, cholelithiasis, gingiva-hyperplázia CYP-inhibitor: ketokonazol, flukonazol, makrolid antibiotikumok, verapamil, diltiazem, grapefruitlé, orbáncfű, rozmaring CYP-indukció: antidepresszánsok, (Sertralin(Zoloft), escitalopram (Cipralex) kivéve), antiepileptikumok, szentjánoskenyérmag, ginzeng
Antiproliferációs szerek, citosztatikumok Azathioprin (Allopurinol Imuran Milurit tilos) Mycofenolate mofetil CellCept mtor-gátlók Sirolimus Everolimus Rapamune Certican Interstitialis pneumonia Antitestek: (indukciós kezelés, kilökődés-gátlás) IL2-ellenes: daclizumab Zenapax, basiliximab Simulect T-limfocita-ellenes: ATG, ALG, OKT3 szteroidok
Vesetranszplantáció Dialysis: hypovolaemia, hypokalaemia Hypervolaemia Hypertenzió Poszttranszplantációs diabetes Silent AMI Diuretikumot ne Branül szubdomináns kézbe Invazív monitorozás kerülendő
Májtranszplantáció Vesebetegség, hepatorenális sy Thromboembolia (a. hepatica) Haemodilúció Csökkent vérrezerv Opiátmetabolizmus zavara (Remifentanyl)
Szívtranszplantáció Denervált szív (reinnerváció) 90-110 /min Dupla P-hullám Adenozin-túlérzékenység, atropin nem hat, norepinephrin erősebb ino-, chronotropia Inkább általános anesztézia CV jobb v. jugularis int. kerülendő Cardiac allograph vasculopathy Béta-blokkolók, nitrát, stigmosan kerülendő
Tüdőtranszplantáció Csökkent köhögési reflex Silent aspiráció Volumen-megszorítás
Pancreas-transzplantáció Dysuria, metabolikus acidosis, dehydratio