POTE Ortopédiai Klinika közleménye Lohe mûtét hosszú távú eredményei a metatarsalgia kezelésében DR. LOVÁSZ GYÖRGY, DR. KRÁNICZ JÁNOS, DR. SCHMIDT BÉLA Érkezett: 1995. április 11. ÖSSZEFOGLALÁS A szerzôk 26 beteg 35 lábán elvégzett elôláb reszekciós arthroplastica (Lohe mûtét) utánvizsgálatát végezték el. A betegeknél 8.6 év átlagos követési idô után klinikai, valamint radiológiai vizsgálat történt. A klinikai vizsgálat során megállapították, hogy a mûtétet követôen hosszú követési idô után is a betegek fele az eredménnyel teljesen elégedett, a láb fájdalommentes és ortopéd cipôben a beteg igényeinek megfelelô járóképességet biztosított. A radiológiai vizsgált eredményei szerint a mûtét során törekedni kell csökkenô hosszúságú metatarsus csonksor kialakítására, valamint arra, hogy a II. metatarsus reszekált csonkjának hossza ne haladja meg az I. ív hosszát. Az utánvizsgálat során minden esetben jelentôs hallux valgust találtak, mely a kozmetikai eredményeket negatívan befolyásolta, azonban a mûtét funkcionális eredményeit nem rontotta. Gy. Lovász, J. Kránicz, B. Schmidt: T he long-term results oflohe operationin thetreatment of metatarsalgy Authors reviewed 35 resection arthroplasties (Loheoperations) on 26 patients. The average follow-up was 8,6 years with clinical and radiological examination at theend. Even after this long follow-uphalf of the patients were satisfied, having painless, acceptable mobility inorthopaedic shoes. According to the radiological evaluation the decreased metatarsal length towards lateral is necessary, and to keep the length of II-nd metatarsal bone shorter, than the I-st one is essential too. During the follow-up severe hallux valgus deformity was observed in all cases with negative effect on cosm eticresult, but without affecting the functional result. Kulcsszavak: metatarsalgia, reszekciós arthroplastica, metatarsus index BEVEZETÉS A láb statikai rendellenességei következtében kialakult metatarsalgia kezelése gyakori feladat az ortopédiai gyakorlatban. A tünetegyüttes mûtéti kezelésére számos módszer ismeretes. Ezek egyik csoportját a különbözô típusú metatarsus osteotomiák alkotják, melyek mindegyike extraarticularis, ízület megtartó beavatkozás, céljuk a lesüllyedt metatarsus fej felemelése, tehermentesítése, illetve a harántboltozat helyreállítása. A mûtéti eredményekrôl a hazai irodalomban is több közlemény jelent meg (6, 9, 12). A beavatkozások másik csoportját a reszekciós arthroplasticák alkotják, melyek fô indikációs területe a reumás láb, míg statikai metatarsalgia kezelésére ritkábban alkalmazzuk. Sillár és Cser 1971-ben számoltak be Lohe mûtéttel szerzett tapasztalataikról, míg reumás lábakon végzett reszekciós arthoplasticák tekintetében Gáspárdy munkássága emelendô ki (3). Klinikánkon, különösen a Helal szerinti metatarsus osteotomia elterjedését megelôzôen, gyakran alkalmaztunk Lohe mûtétet a konzervatív terápiára rezisztens metatarsalgia kezelésére. Jelen közleményünk célja a nem reumás lábon elvégzett reszekciós arthroplasticákkal elért hosszú távú ereményeink ismertetése, tapasztalataink összegzése. 64 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1996. 1.
BETEGANYAG ÉS MÓDSZER 1970 és 1986 között statikai metatarsalgia miatt 50 beteg 68 lábán végeztünk Lohe szerinti elôláb reszekciós arthroplasticát. Anyagunkban 40 nô és 10 férfi szerepel, életkoruk a mûtét idôpontjában 18 81 év közt volt, átlagosan 61 év. Kor szerinti megoszlásukat az 1. ábrán mutatjuk be. 18 esetben kétoldali mûtétet végeztünk. Mûtéti indikációt konzervatív kezelésre nem javuló, kontraktúrás elôlábak esetén állítottunk fel. 1. ábra. A betegek kor szerinti megoszlása a Lohe mûtét idôpontjában Mûtéti technika, posztoperatív kezelés A beavatkozást 51 esetben talpi, 17 esetben dorsalis behatolásból végeztük. Minden esetben a fejek subcapitalis reszekcióját végeztük Lohe szerint (10). A lábujjak tornáztatását a posztoperatív 1. napon kezdtük, a beteget a 3. napon mobilizáltuk. Rögzítést nem alkalmaztunk, varratszedés után a beteget rendszeres lábtorna, valamint betét, illetve ortopéd cipô viselésének javallatával emittáltuk. Értékelés Utánvizsgállatra berendelt betegeinknél klinikai, valamint radiológiai vizsgálat történt. A klinikai vizsgálat kiterjedt: a beteg elégedettségére a talpi fájdalom alakulására a járóképesség szubjektív megítélésére a cipôviselési szokásokra a talpi tylomák meglétére a kozmetikai eredményre A beteg a mûtétet a,,kiváló,,,jó vagy,,rossz kategóriák valamelyikével minôsítette. Radiológiai vizsgálat A metatarsus csonkok hossza alapján meghatároztuk a metatarsus indexet, a lábakat a,,+ (I. metatarsus csonk a leghosszabb),,, (II. metatarsus csonk hosszabb, mint az I. ill.,,+ (I. és II. metatarsus csonk egyforma hosszú) kategóriák valamelyikébe soroltuk. Vizsgáltuk, hogy a II V. metatarsus csonkok csökkenô hosszúságú sort alkotnak-e, a környezôket meghaladó, a sorból kiálló csonk meglétét regisztráltuk. Vizsgáltuk a metatarsus csonkokon kialakult csontos appopozíciók, ún.,,pseudofejek meglétét, valamint megmértük a hallux valgus szöget. Mindezen radiológiai paramétereket a klinikai eredményekhez hasonlítottuk. EREDMÉNYEK Az áttekintett kórlapok alapján megállapítottuk, hogy Lohe mûtét után 8 esetben végeztünk újabb mûtétet, 4 lábon az ismételten kialakult fájdalmas tyloma miatt metatarsus csonk rereszekciója, míg 4 esetben kalapácsujj deformitás miatt Hohmann mûtét történt. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1996. 1. 65
Utánvizsgálatra 26 beteg jelentkezett, összesen 35 lábon elvégzett mûtét eredményeit tudtuk értékelni. Átlagos követési idô 8,6 év (4 17 év). Utánvizsgált betegek átlagéletkora 69 év (30 84 év). A mûtét eredményességét a betegek szubjektív megítélése alapján a 2. ábrán mutatjuk be. 15 lábon kiváló, 12 lábon jó, míg 8 lábon az eredmény rossz. A járóképesség alakulását az I. táblázat mutatja. 2. ábra. Lohe mûtét eredményei I. táblázat A betegek járóképessége Lohe mûtét után (n=26) Járóképesség Korlátlan Mérsékelten korlátozott Alig jár Esetszám 13 beteg 8 beteg 5 beteg A cipôviselés vizsgálata során megállapítottuk, hogy 21 beteg ortopéd cipôben, 5 beteg konfekció cipôben járt. Ezen 5 betegbôl 4 betétet hordott, egy betétet sem használt. Fájdalom alakulása: 15 láb teljesen fájdalommentes volt, míg 20 lábon a beteg többkevesebb talpi fájdalomról panaszkodott. Talpi tyloma 12 lábon volt található, 23 lábon nem volt. A kozmetikai eredménnyel elégedett 20 beteg, elégedetlen 6 beteg. Radiológiai eredmények Az I. metatarsus csonk volt a leghosszabb (,,+ variáns) 4 lábon. Az I. metatarsus csonk a II-nál rövidebb volt (,, variáns) 15 lábon. Az I. és II. csonk egyforma hosszú (,,+ variáns) 16 lábon. A metatarsus index és a klinikai eredmének kapcsolatát a II táblázat mutatja be. A II V. metatarsus sorból kinyúló, hosszabb csonkot az utánvizsgált anyagban 5 lábon találtunk, ezek közül az érintett csonk felett panasz 2 esetben volt. 66 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1996. 1.
,,Pseudofej képzôdést minden utánvizsgált lábon találtunk (3. ábra). A hallux valgus szög átlagos értéke az anyagban 43 fok (25 60). II. táblázat Metartarsus index és a klinikai eredmények kapcsolata Mertatarsus index Kiváló Jó Rossz Összesen + 1 2 1 4 5 3 7 15 + 9 7 0 16 összesen 15 12 8 35 MEGBESZÉLÉS Az elôlábon végzett reszekciós arthroplastica fô indikációs területe a reumás lábon kialakult metatarsalgia. Ezek eredményeirôl az irodalomban számos közlemény jelent meg (1, 2, 5, 7). Ugyanakkor statikai metatarsalgia miatt végzett hasonló mûtét hosszú távú eredményeivel jóval kevesebb szerzô foglalkozik (11). A mûtét szubjektív eredményeit tekintve azt tapasztaltuk, hogy a beavatkozás az esetek több, mint háromnegyed részénél hosszú távon is eredményes volt, a betegek állapotukkal elégedettek. Hasonló eredményekrôl számolt be Grifka, Gschwend, valamint Hughes, a hazai irodalomban pedig Gáspády (3, 4, 5, 7), akik anyagaiban az eredményes esetek aránya 72-83% közt alakult. Ugyanakkor megjegyezendô, hogy ezek a vizsgálatok döntô többségében reumás lábon végzett mûtét eredményeivel foglalkoznak, követési idejük is általában rövidebb. Miután saját eredményeink nem reumás lábakon a szubjektív megítélés alapján hasonló arányokat mutattak megállapítjuk, hogy az elôlábon elvégzett arthroplastica eredményessége nem különbözik lényegesen reumás és nem reumás lábakon kialakult metatarsalgia esetén. Az eredmények részletesebb elemzése alapján láthatjuk, hogy teljes panaszmentességet, valamint korlátlan járóképességet a beteganyag felénél értünk el. A,,korlátlan járóképesség szubjektív megítélésénél azonban figyelembe kell vennünk, hogy betegeink az idôsebb korosztályba tartoznak (átlagéletkor 69 év), ahol a járásigény már jóval kevesebb. További kiemelésre érdemes adatként értékeljük azt, hogy betegeink a mûtét után majdnem mindig csak ortopéd cipôben járóképesek. Ez a tény nyilván a mûtét radikalitásának következménye. Ugyanakkor a betegek ezt a tényt, valamint a gyakran nem kielégítô kozmetikai eredményt (hallus valgus szög átlaga 43 fok) a jó funkcionális eredmény mellett elfogadják. A hosszú távú jó eredmény legfontosabb tényezôjének a reszekált metatarsus csonkok hosszúságát találtuk. A radiológiai és klinikai eredmények összevetésekor a legjobb eredményeket azon betegeknél láttuk, ahol az I II. metatarsus csonk egyforma hosszúságú, de legalábbis a II. nem hosszabb az elsônél (4. ábra). A legtöbb rossz eredmény ugyanakkor a metatarsus index,, csoportban volt (5. ábra). A metatarsus index, s a mûtéti eredményesség kapcsolatára Gschwend is rámutat, szintén,,+ variáns esetén találva a legjobb eredményeket (5). Grifka ugyanakkor nem talált összefüggést a posztoperatív metatarsus index és a klinikai eredmények között (4). Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1996. 1. 67
3. ábra 4. ábra. Optimális csonksor Lohe mûtét után a metatarsus csonkok enyhén ívelt sort alkotnak További fontos tényezônek tartjuk, hogy a II-V. metatarsus csonkok enyhén csökkenô hosszúságú sort alkossanak. Azon 9 betegünknél, ahol a sorból kinyúló metatarsus csonkot találtunk, 4 esetben ismételt reszekcióra kényszerültünk fájdalmas tyloma kialakulása miatt, további 2 esetünk panaszos, de mûtétet nem kíván. Irodalmi adatok általában az enyhén csökkenô metatarsus csonksor fontosságát hangsúlyozzák (4, 11), bár Hughes nem talált összefüggést protrudáló csonk és fájdalmas talpi tylomák kialakulása között (7). A radiológiai vizsgálat során minden betegnél találtunk, az eltelt idô függvényében nagyobbodó ún.,,pseudofej képzôdést, mely azonban csökkenô 68 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1996. 1.
hosszúságú metatarsus csonksor mellett panaszt egyetlen esetben sem okozott (3. ábra). Ezen csontos appozíciók miatt a láb radiológiai képe gyakran bizarrnak volt nevezhetô azonban ez semmilyen összefüggést nem mutatott a klinikai eredményekkel. Mindezek alapján megállapítjuk, hogy a Lohe mûtét hosszú távon is jó eredménnyel alkalmazható a metatarsalgia kezelésére. Ugyanakkor, tekintettel arra, hogy statikai metatarsalgia esetén az MTP ízület károsodása szemben a reumás lábbal másodlagos, ezen betegek ellátására elsôsorban ízület megtartó beavatkozás javasolt. Reszekciós plasztika a láb jelentôs funkcionális károsodása miatt elsôsorban idôs, jelentôsen kontraktúrás elôlábú, destruált MTP ízületû nem nagy járásigényû betegek ellátására ajánlható. 5. ábra. Hibásan reszekált csonksor Lohe mûtét után II. metatarsus csonk hossza jelentôsen meghaladja az I. ívét. IRODALOM 1. Barton N. J.: Arthroplasty of the forefoot in rheumatoid arthritis. J. Bone Joint Surg. 55-B, 126 133, 1973. 2. Clayton M. L.: Surgery of the lower extremity in rheumatoind arthritis. J. Bone Joint Surg. 54-A, 1517 1523, 1963. 3. Gáspárdy G.: A reumás láb, és sebészi kezelése. Kandidátusi értekezés. 1982. 4. Grifka J. Oest O.: Verlaufsbeobachtung nach Mittelfuss 13köpchenresektion nach Lelievre. Z. Orthop. 127, 561 566, 1989. 5. Gschwend N.: Surgical treatment of rheumatoid arthritis. Stuttgar New York, Thieme Verlag, 259, 1980. 6. Hangody L., Fejérdy G., Tóth F.: Lábközépcsontok distalis osteotomiái a metatarsalgia kezelésében. Magyar Traumatológia 34, 95 101, 1991. 7. Hughes J., Grace D., Clark P., Klenerman L.: Metatarsal head excision for rheumatoid arthritis. Acta Orthop. Scand. 62 (1), 63 66, 1991. 8. Lohe R.: Z. Orthop. 82: 458, 1952. 9. Lovász Gy., Bellyei Á., Schmidt B.: Metatarsalgia kezelése Helal szerinti metatarsus osteotomiával. Magyar Traumatológia 35, 131 136, 1992. 10. Sillár P., Cser I.: Lohe mûtéttel szerzett tapasztalataink. Magyar Traumatológia 14, 33 36, 1971. 11. Watson M. S.: A long term follow-up of forefoot arthroplasties. J. Bone Joint Surg. 56-B, 527 533, 1974. 12. Zimmermann A., Gáspárdy G.: Helal szerinti metatarsus sor osteotomia különleges indikációi. Magyar Traumatológia 33: 152 155, 1990. Dr. Lovász György POTE Ortopédiai Klinika Pécs Ifjúság u. 13. 7643 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1996. 1. 69