Achalasia és Zenker diver1culum Endoszkópos terápia Gyökeres Tibor MHEK, Gasztroenterológia
Achalasia cardiae Mo8litási zavar myentericus neuronok X nyelészavar (>90%), emésztetlen étel regurgitáció (76-91%), mellkasi fájdalom (25-64%), fogyás (35-91%), légú8 tünetek Gyomorégés (18-52%) Éjszakai köhögés (30%) Aspiráció (8%) 0,3-1,63/100.000 Bimodális csúcs: 30 év és 60 év körül
Diagnosz1ka Pseudo-achalasia kizárása (CT, EUS) Endoszkópia (korai stádiumban nem könnyű) Időzítef nyelés Rtg (TBA)
Diagnosz1ka Manometria (high-resolu1on) gold standard Type I. klasszikus nincs a distalis nyelőcsőben 30 Hgmm fölöf, nyelési relaxáció elmaradása Type II. kompressziós/kompartmentes distalis nyelőcsőben >30 Hgmm Type III. Két vagy több spasz8kus kontrakció Kezelés előe Kezelés után
Farmakológiai kezelés Kalcium-csatorna-blokkoló Nifedipin sublingualisan, 15-60 perccel étk. előf 10-20 mg (LES basalis nyomás csökkentése 30-60%-kal Adverz esemény: 30% Nitrát Két rosszul tervezef kontrollált randomizált tanulmány nem ajánlható, nem foglalható állás Wen et al. Nitrates for achalasia. Cochrane Database syst Rev 2004; (1) CD002299
Botulin toxin A Endoszkóposan 4-8 kvadránsba 80-100 egység Egy hónapnál 80% klinikai válasz 1 évnél 60% van remisszióban Átmene1 megoldás / nagy kockázatú betegek
Pneuma1kus tágítás Megnyújtja, elszakítja a LES rostjait Rigiflex (Boston) 30-35-40 mm polye8lén ballon Fluoroszkóp / endoszkópos kontroll 7-15 psi 15-60 másodperc Folyékony diéta napokig, éber szedáció 2-6 órás obszerváció Nyelés Rtg csak jelentős panasz esetén (perf.?) Ismételhető 2-4 hetente
Pneuma1kus tágítás Eredmények 30mm 74% 35 mm 86% 40 mm 90% kiváló tünetmentesség 3 évnél Kb. 2/3 tüne1 relapszus 4-6 évnél Legjobb - 40 feleq nők, Type II. Type III Heller myotomia jobb (proximalisabb diszrupció) Type I, II nincs különbség Heller myotomiával vs.
eroral Endoszkópos Myotomia Ortega et Ortega et al. (17 beteg) Endoscopic myotomy in the achalasia. Gastrointest Endosc treatment of NOTES Sumiyama - 2004 et al. Submucosal endoscopy with mucosal flap valv (SEMF) technique: a safe access method into the safety cavity and medis8num Ther peritoneal Technol 2008;17:365-9. Pasrisha et al. Submucosal endoscopic esophageal novel experimental approach for the treatment of myotomy: a Endoscopy 2007;39:761-9 ( survival porcine achalasia. Inoue et al. First clinical experience of submucosal model) esophageal myotomy for esopahgeal achalasia with no endoscopic incision. Gastrointest skin
POEM
Indikációk POEM Achalasia Diffúz nyelőcső spazmus Diótörő nyelőcső Légkalapács -nyelőcső Sikertelen korábbi pneuma8kus tágítás Sikertelen korábbi Heller myotomia Kontraindikációk Súlyos kardiopulm. Betegség/ vérzés zavar Nyelőcső malignitás / besugárzás /EMR /ESD
Feltételek Anesztézia pozixv nyomású lélegeztetés Szén-dioxid befúvás Submucosalis injec8o (0,3% indigokarmin-fiz.só) Kezdő bemetszés 10-15cm-re GEJ fölöf 11 és 2 óra közöf elülső fal (7 óra korábbi tágítás) 2 cm-es hosszan8 metszés Előre tekintő gasztroszkóp ÁEetsző sapkával VIOX 300D vágó (spray koaguláció) ESD kések 2cm-rel a GEJ alá jutva elvágni a belső körkörös izmokat Proximalis izomátmetszést 2cm-rel a nyh. bemetszés alaf kezdeni Veress tű Mellkas sebésze1 háeér Klipek a mucosa zárásához, az alagútba Gentamycin-oldat
GEJ azonosítása Eszköz hossz alapján becslés Longitudinális paliszád vénák azonosítása Submucosalis alagút szűkké válása Tafoo (indocián zöld) Transzillumináció (2. endoszkóp) Hiss-szög 8 óránál van, 2 órás POEM a gyomor kisgörbületére vezet le Nem kell an8reflux műtét Ha 5 óránál van a myotomia kevesebb dysphagia, de több GERD
POEM után és közben 1. posztop. nap gasztroszkópia, nyelés Rtg 1. nap folyadék 2. nap pépes étel 3. nap normál étrend An8bio8kum alafa és néhány napig utána Adverz események Pneumoperitoneum Pneumomediasz8num Akut vérzés Posztop. Hematoma GERD ( -40%-ig) 3.2% SAE, mortalitás: 0
POEM vagy Lap-Heller Myotomia? Meta-analízis nem-randomizált, összehasonlító vizsgálatok (4) 317 beteg (125 POEM vs 192 LHM) Zhang et al. Per-oral endoscopic myotomy versus laparoscopic Heller myotomy for achalasia. Medicine;2016. Febr, 95(6):e2736
Dysphagia score (Dakkak és Bennef) 0 nincs nyelészavar 1 nyelészavar a darabos ételekre 2 nyelészavar a pépes ételekre 3 nyelészavar a folyadékra 4 nyelésképtelenség Dakkak M, Bennef JR. A new dysphagia score with objec8ve valida8on. J Clin Gastroenterol 1992;14:99-100.
Preoperaxv Eckhard score
Műté8 idő
Kórházi tartózkodás
Posztoperaxv fájdalom
Szövődmények
Posztoperaxv tünetes GERD
Posztoperaxv Eckhardt score
POEM olcsóbb 14.481 USD vs 17.782 USD p=0,017 POEM kisebb esély a n. vagus sérülésére
Peroral endoscopic myotomy 1000 cases later: pearls, pi}alls, and prac8cal considera8ons. Bechara et al. GIE in press Posterior myotomia Dupla endoszkópos ellenőrzés (myotomia kiterjedése)
: 2012. Szeptember 14-15. (péntek,szombat) Budapest Stefánia Palota és Kult. Kp. : DIAGNOSZTIKUS és TERÁPIÁS EMÉSZTŐSZERVI ENDOSZKÓPIA Nemzetközi Élő Bemutató ESGE Faculty: Magyar szakértők: Manoop BHUTANI /Houston, USA/ BENE László Guido COSTAMAGNA /ITA/ GYÖKERES Tibor Jacques DEVIÉRE /BEL/ Workshop Director István RÁCZ ESGE Co-Director MADÁCSY László Rainer SCHÖFL /AUT/ SZEPES Aqla Moderátorok: Hazai szaktekintélyek mellef 10 országból Endoszkópos vérzéscsillapítás, benignus, malignus szűkületek, Endoszkópos ultrahang, ERCP, Polypectomia, Mucosectomia, Barref dysplasia HALO kezelése, IBD survaillance, Achalasia kezelése (PerOralis Endoszkópos Myotomia/ tágítás), Zenker Diver8culotomia
Öntáguló fémstentek De Palma et al. Removable self-expanding metal stents: a pilot study for treatment of achalasia of the esophagus. Endoscopy 1998; 30:S95-6. Ultraflex v. Z-stent, 3-7 napig vagy 30 napig helyben hagyás Technikai siker: 100% Klinikai remisszió: >30 mm 87%; 25 mm 73%; 20 mm 43% Migráció 6,6%; 13,3%; 26,7% Mellkasi fájdalom 40% 33% 17%
ZENKER diver1culum - Anatómia A hypopharynx nyomása megnő A felső oesophagealis sphincter FÖLÖTT Általában a HÁTSÓ FALON
Zenker diver1culum Első leírása 1769 általában 70 éves kor fölö4 férfi > nő USA/Kanada/Ausztrália >> Japán, Indonézia Incidencia UK 2/100.000/év - nyelészavar - regurgitáció - köhögés - fogyás - aspiráció
Zenker diver1culum kezelése Sebészi myotomia Nyitof sebészi myotomia (+/- diver8culectomia) Belső endosebészet (rigid diver8kuloszkóp) Rövidebb kórházi kezelés, ugyanolyan eredmények Flexibilis endoszkópos myotomia 21 éve leírt technika kevés centrumban végzik legnagyobb közlemény 150 eset/10 év
Flexibilis endoszkópos kezelés Mulder et al. Endoscopy, 1995 Ishioka et al. Endoscopy, 1995 - free hand technique Sakai et al. Gastrointest Endosc 2001 - cap at the 8p Evrard et al. Gastrointest Endosc 2003 - soƒ diver8kuloszkóp
Soƒ diver8kuloszkóp Deviére technika Tűkés (endocut) / ESD knives (hook knife) APC Monopoláris koaguláció 2-(3) klip a vágás lezárására 4-6 hét alaf migrálnak
al. Endoscopic treatment for Zenker s diver8culum: long-term results Méret: 3 cm (1-8) Ülés: 1 (1-3) Méret: Siker (13 hó): cm (1-8) 90,3% Ülés: Siker Adverz 1 (1(1-3) esemény: hó): 90,3% 2,2% - konz. th. Follow konz. th. up Dysphagia : 43 hó (13-121) Regurgita8o 73% 0,34 (end 11% of (end FU) of FU) p<0,05 Krónikus köhögés 27% 2% (end of FU) 73% 11% (end of FU)
Huberty et al. Endoscopic treatment for Zenker s diver8culum: long-term results. GIE 2013 May
Eset 1 69 éves férfi 5 éve (!) nyelési panaszok Regugitáció Krónikus köhögés Dysphagia score: 3 Rtg. Kép 5x3 cm-es
2013.03.13. Általános anaestesia Profilak8kus an8bio8kum Hook-knife 2 klip
követés Nyelés Rtg másnap szinte maradéktalan kiürülés 1 hónapnál dysphagia score: 1
Eset 2 (81 éves nő) 20 éve (!) nyelési panaszok Regurgitáció Fogyás (5kg/fél év) Dysphagia score: 3 Rtg. Kép 4x3 cm-es
2013.05.16. Általános anaesthesia Profilak8kus an8bio8kum Tű-kés 3 klip (vérzés)
követés Nyelés Rtg másnap ürülés javult
Brueckner et al. Long-term symptoma8c control of Zenker diver8culum by flexible endoscopic mucomyotomy with the hook knife and predisposing factors for clinical recurrence. Scand J Gastroenterol 2016 Jun;51:666-71. 46 beteg (54% ffi, átlagéletkor 67 év) Követés 1 és 6 hónap 100% kezde8 siker, 30% tünet visszatérés 4,4 hónap múlva (1-40) újrakezelés (1,39 kezelés/beteg) Retrospekxv csoportképzés: Recidíva vs nincs recidíva Súlyosabb tünetek, hányás előfordulása (2.13 vs. 0.90; p<0,05, alvászavar (NS), magasabb dysphagia score (NS), Nagyobb diver8culum, férfi nem, fiatalabb életkor, hosszasabb fennállás recidíva csoportban)
Összefoglalás A Zenker diver8culum flexibilis endoszkópos kezelése operaxv endoszkópos centrumban biztonságos, hatékony beavatkozás. Általános anaesthesia helyef propofol is elegendő lehet a szedációra. (a kacsacsőr véd az aspirációtól)
ÉLŐ ENDOSZKÓPOS BEMUTATÓVAL