Újszülöttkori fertőzések elkülönítő diagnosztikája Dr. Pataki Margit SE. I.sz. Gyermekgyógyászati Klinika
Újszülöttkori fertőzések kialakulása Koraszülött Anyai immunitás Transzplacentális antitest koncentráció Újszülött saját immunitása Érett Intrauterin fertőzés (CMV, Parvovirus Syphilis, Toxoplasma) Perinatalis fertőzés (GBS, HIV-1) Perinatalis/ postnatalis (GBS,HIV-1 Tetanus) Terhesség Születés Kolonizáció Transplacentalis fertőzések Szülés időtartama Chorioamnionitis Burokrepedés időpontja Szülőcsat. töltött idő Anyai flóra Nosocomialis fertőzés Anyatej
A B csoportú Streptococcus (GBS) A B Streptococcus egy Gram pozitív, beta hemolyzáló baktérium. Gyakran megtalálhatóa gastrointestinalis és a genitourinalis tractusban A 1930-s években vált humán kórokozóvá Fiatal csecsemők, terhesek és idősek súlyos fertőzését okozhatja. A 1960-s évektől az újszülöttkori sepsis/meningitis leggyakoribb kórokozója
Izolált lt baktériumok <48 órás s korban Gram (+): 1246 minta GBS 82,2 % CNS 31,5 Nem pyogén Str. 21,5 Staph. aureus 4,9 Enterococcus 3,2 Micrococcus 2,3 Str. pneumoniae 2,1 βhaemo. Str. 1,8 Listeria monocytog. 0,9 Bacillus sp. 0,3 Strepto. A 0,3 Egyéb 1,5 Gram (-): 270 minta E. coli 9 % Enterobacteriacae 2,3 H. infl. 2.2 Pseudomonas spp. 1.2 Acinetobacter spp. 0,8 H. parainfl. 0,5 H. sp. 0,3 Egyéb 1,5 Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2011;96:F4-F8 MullerPeebody, A.P. Johnson, P.T.Heath, R.E. Gilbert
Izolált lt baktériumok 2-282 28 nap közöttk Gram (+) 2811 minta 80,7 % CNS 45,1 Staph. aureus 13,2 Enterococcus 7,0 GBS 6,6 Nem pyogén Strepto 4,9 Strepto. pneum. 0,7 Listeria monoc. 0,1 Gr (-) 671 minta 19,3 % Enterobacteriaceae 19,3 E. Coli 8,9 Pseudomonas 6,8 Acinetobacter 1,9 Stenotrophomonas 0,6 N. Meningitidis 0,1 H. infl. 0,1 Egyéb 0,5
GBS hordozás Világszerte a terhesek kb. 20%-a kolonizált GBS-el. A baktérium a gyomor-bélhuzamban található, de átterjedhet a húgyutakra /nem húgyúti pathogén/ A kórokozóhordozás gyakran asymptomás, és nem kell kezelni.
A fertőzés s kialakulása GBS hordozó anya 50% Nem kolonizált újszülött 50% Hordozó újszülött 98% Tünetmentes 2% Korai kezdetű sepsis, pneumonia, meningitis
Korai kezdetű GBS fertőzés Korai kezdetű újszülöttkori B csop.streptococcus fertőzés I.u. fertőzés Cong.pneum. Exit órákon belül septicus shock ± pneumonia ±meningitis septicaemia ± meningitis sepsis lokalizáció nélkül aszimptomás transitoricus bacteriaemia késői kezdetű sepsis, meningitis, osteomyelitis
Rate of Early- onset GBS Disease in the 1990s, United States Cases per 1,000 live births 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Group B Strep Association formed 1st ACOG & AAP statements CDC draft guidelines published 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 Year Early-onset GBS disease Late-onset Consensus guidelines Schrag, New Engl J Med 2000 342: 15-20
Preventio: intrapartum antibiotikum profilaxis (IAP) Nagyon effektíven megakadályozza a kórokozó újszülöttekbe való átjutását. Klinikai vizsgálatban 100%-ban, Megfigyelés alapján 86-89%-ban hatásos
IAP protokoll (2010) Minden terhes szűrése a 35-37. gestatios héten IAP javasolt: poz. a szűrővizsgálat eredménye Ismeretlen GBS status és koraszülés anyai láz 18 órán túli burokrepedés Előzőgyermekének invazív GBS fertőzése volt Jelen terhesség alatt GBS bacteriuria Az ajánlott antibiotikum: penicillin, ampicillin alternatív. Ha penicillin allergia áll fenn alacsony anaphylaxis rizikóval: Cefazolin
IAP protokoll (2010) IAP nem indokolt: o GBS kolonizáció vagy bacteriuria egy előző terhességben o Neg. hüvely és rectalis GBS szűrés eredménye jelen terhességben o S. cesarea be nem indult szülés és intact burok mellett, gestatios időtől függetlenül Az újszülött: értékelés a klinikai tünetek a rizikófaktorok, IAP alkalmazása alapján. Adequat IAP: 4 óra telt el az a.b. adása és a szülés között (ha más, mint fenti a.b.-t kapott: inadequat) Ha fertőződés nem zárhatóki, a.b. kezelés folytatása, 24-48 óra múlva újraértékelés.
IAP alkalmazásával felmerülő problémák Az újszülött mikrobiológiai diagnózisát megnehezíti Nem ismert, milyen hatása lesz a GBS antibiotikum érzékenységére Nem tudjuk, hogy egyéb korai kezdetű sepsist okozó- baktériumok (E. coli stb.) érzékenységére milyen hatással lesz Nem lesz-e több anyai anaphylaxiás reakció A késői kezdetű GBS fertőzésre nincs hatása.
A B csoportú Streptococcus fertőzés immunprophylaxisa Terhesek aktív immunizációja a magzat passzív immunizációját hozza létre. Oltóanyagok: Polysaccharida Polysaccharida-fehérje conjugált polyvalens vaccina A védőoltás időpontja: a 2. trimester
Cytomegalovírus Herpesvírus családba tartozó opportunista pathogén Hajlamos a latenciára, reaktivációra Szoros kontaktus során testnedvekkel (nyál, vizelet, genitalis secretum, vér, anyatej) terjed Másodlagos fertőzés reaktiváció vagy új törzzsel való fertőzés révén jön létre
Congenitalis CMV fertőzés A leggyakoribb congenitalis fertőzés A terhesek átvészelt fertőzése is reaktiválódhat TORCH tünetek észlelhetők (hepatosplenomegalia, petechiák, idegrendszeri tünetek, vérkép eltérés, chorioretinitis, pneumonitis) Súlyos maradványtünetekkel járhat: microcephalia, periventricularis calcificatio, hallás-és látás károsodás
Congenitalis CMV fertőzés Létrejöhet transplacentalisan, szülés közben, születés után A fejlett ipari országokban 0,6-0,7%-ban fordul elő A szimptómás újszülöttek (gyakran sepsis-like szindróma) a terhesség első felében fertőződnek A születéskor tünetmentes újszülöttek 10%-nál késői következmény: sensoroneuronal (idegi) halláskárosodás, chorioretinitis, cognitiv, tanulási, viselkedési rendellenesség észlelhető. A magzat idegrendszeri tünetei a vírusnak a neuroepithealis sejtek precursoraira kifejtett direkt cytopathiás hatásával függenek össze.
Congenitalis CMV fertőzés s postnatalis diagnosisa Congenitalis fertőzés: születéskor, < 3 hetes életkor Vizelet CMV PCR: kórjelző. Alkalmas szűrőpapírra levett vércsepp is. Rendszeres követés: fejlődésneurológiai, hallásvizsgálat, szemészet, labor (vérkép /thrombocytopenia/, májfunkció), vizelet vírus izolálás.
Terápia: Congenitalis CMV fertőzés i.u.: CMV hyperimmun globulin édesanyának: egyelőre randomizált vizsgálat keretében Antiviralis kezelés: postnatalisan Tünetmentes congenitalis vagy perinatalisan aquiralt fertőzés nem kezelendő. A ganciclovir a hallás megőrzésében/a károsodás progressziójának mérséklésében játszik szerepet. Mellékhatás: csontvelődepressio, gastrointestinalis, cardialis, bőrtünetek.
Congenitalis CMV fertőzés: prophylaxis Védőoltás nincs A vírusürítés hosszúidejű, a bölcsődések nagy szerepet játszanak a vírus terjesztésében A vérkészítménnyel valófertőzés a vérminták fvs mentesítésével lényegesen csökkent Az anyatejjel valófertőzés a tejminta fagyasztásával, pasztörizálásával csökkenthető
--
A congenitalis toxoplasmosis A klinikai tünetek jelentkezése a fertőzés terhességi időhöz viszonyított időpontjától függ A kamasz- és fiatal felnőttkorban jelentkező chorioretinitis nagy arányban a congenitalis fertőzés következményeként értékelhető Megelőzhető congenitalis fertőzés
A toxoplasma fertőzés s tünetei t újszülöttkorban Hepatosplenomegalia icterus, májfunctio eltérés (GGT) fejkörfogat eltérés (hydrocephalus, microcephalia) intracranialis meszesedés liquor eltérés (fehérje emelkedés, lymphocytás üledék)
A toxoplasma fertőzés s tünetei t újszülöttkorban ll. görcsrohamok chorioretinitis kiütés lymphadenopathia pneumonitis anaemia
A congenitalis toxoplasmosis diagnosisa Kórokozó kimutatás (PCR): vizeletből, vérből Serológiai vizsgálatok: anyai vérmintával együtt IgM, IgA, IgG vizsgálat. IgG aviditás: antigén-antitest kötés erősségéről ad felvilágosítást. Ha az aviditás magas, már régen létrejött a kötés az antigén és antitest között, azaz a fertőzés már lezajlott. Az alacsony IgG aviditási eredmény viszont friss fertőzésre utalhat.
Ellenanyag termelődés s toxoplasma fertőzés során
A cong. toxoplasmosis terápi piája Sulfadiazin Pyrimethamin Ca folinat Rovamycin steroid 80-100 mg/kg 1-2 mg/kg 5 mg/3nap 100 mg/kg 1 mg/kg
A congenitalis toxoplasma fertőzés következményei mentalis retardatio görcsrohamok izomtónus fokozódás hydrocephalus, microcephalia látászavar (vakság) süketség
Megelőzés: primer prevenció A húst 66 C-n főzzük, vagy lesózva, füstölve fogyasszuk! A zöldséget, gyümölcsöt fogyasztás előtt mossuk meg! Nyers hússal, mosatlan zöldséggel dolgozva kerüljük a nyálkahártyákkal (szem, száj) való érintkezést! Fenti élelmiszerekkel valómunkálatok után ajánlott a munkafelületek letisztítása és a kézmosás! Ajánlott a legyek, coprophag rovarok elleni védekezés! Kerüljük a macskaürülékkel potenciálisan szennyezett anyagokkal (macskaalom, kerti föld) valóérintkezést, használjunk védőkesztyűt! A lakásban tartott macska helyét fertőtlenítsük!
Secunder prevenció: : serológiai szűrővizsg vizsgálat Terhesek serológiai szűrővizsgálata: I. trimester 1. IgG pozitív 2. negatív védett, teendő nincs Primer prevenció+ serol. szűrés 4-6 hetente: ha neg: ismétlés a terhesség végéig
Seroconversio(friss fertőzés) Secunder prevenció Terhes kezelése Magzat UH vizsgálata (sulfadiazin+pyrimethamin?) (spiramycin) Az újszülött vizsgálata (kezelése)
Az újszülöttkori fertőzések elkülönítő diagnózisa Bakterialis fertőzések: a klinikai és laboratóriumi vizsgálatok alapján általában egyéb baktérium fertőzésektől a tenyésztési eredmények (vér, liquor és minden olyan releváns helyről vett váladék, mely tenyészthető), bakteriális antigének, esetleg PCR vizsgálat alapján különíthetők el. Vírusfertőzések: a klinikai kép, labor vizsgálatok, a negatív bakterialis tenyésztési eredmények és a feltételezett vírus-(pcr) és specifikus ellenanyagok kimutatása alapján különíthetők el.
Az újszülöttkori fertőzések elkülönítő diagnózisa Fertőzés gyanúját felvető, nem infektív betegségek: Idegrendszeri kórképek: kp. idegrendszeri gyulladás,stroke, agyi fejlődési rendellenesség, ismeretlen eredetű újszülöttkori görcsök, microcephalia, hydrocephalus Anyagcsere betegségek:görcsrohamok, hypoglycaemia, májelégtelenség tömegspektrometria, ammónia szint mérése döntheti el. Bőrbetegségek:a meglévő tünetek alapján: incontinentia pigmenti, epidermolysis bullosa hereditaria, erythema toxicum neonatorum, ichthyosis merül fel.
Az újszülöttkori fertőzések elkülönítő diagnózisa Haematológiai betegségek: thrombocyto-, neutropenia, anaemia alvadási zavarok alapján cong. leukemia, myelodysplasia, immun neutro-, thrombopenia merül fel. Kardiológiai betegségek: a fertőzés kapcsán jelentkező keringészavar, esetleg hydrops foetalis kapcsán cong. vitium, myocardium betegség kizárása szükséges. Sebészeti: leggyakrabban NEC kapcsán. Volvulus, magas atresia tünetei emlékeztethetnek sepsis tüneteire.
Együttm ttműködés s szüks kséges Késői kezdetűgbs fertőzés gyanúja esetén azonnal kórházi felvétel (a sepsis, meningitis kizárására) Congenitalis CMV esetén: a gondos követés (fejlődésneurológia, szemészet, hallásvizsgálat) Congenitalis toxoplasmosis esetén: a hosszantartó antiparazitás kezelés támogatása, annak mellékhatásainak észlelése, fejlődésneurológiai, szemészeti szoros követés.