Az epeutak pathologiája

Az epeutak pathologiája

Az epeutak pathologiája Kövesség Gyulladás Daganat Atresia

Epekövesség (cholelithiasis) Fejlett országokban a felnőttek 10-20%-ában kialakul Az epeutakban bárhol; főleg az epehólyagban

Epekövek összetétele 80% Koleszterinkő 20% Cabilirubinátkő Főként koleszterin Tisztán koleszterin

Koleszterinkő az epehólyagban keletkezik Kevert: főként koleszterin + bilirubin + Ca-sók Tisztán koleszterin Gyakori Feketétől a barnáig; nagyszámú; facettált: lecsiszolódott, sokszögletű Ritka Halványsárga, magányos, tojásdad, 1-3 cm átmérőjű

Barnásfekete, facettált kevert kövek az epehólyagban, a d. cysticus-ban és a közös epevezetékben D. hepaticus D. choledochus Epehólyag D. cysticus Duodenum

A koleszterinkövek kialakulása A szervezet a fölös koleszterintől az epe révén szabadul meg A koleszterin epesavas sókhoz és lecitinhez kapcsolódva vízoldékonnyá válik

Magképződés (nucleatio) Koleszterinnel túltelített epe Epehólyag hypokinesis + nyák hypersecretio epehólyagürülés A diszpergált koleszterin kristályosodni kezd (nucleatio)

Kőképződés Nucleatio Ca-sók precipitációja Kő

Koleszterinkövesség kockázati tényezői 1) Nem Nőkben 20%, férfiakban 8% 2) Életkor Csúcs a 40 évesekben 3) koleszterinkiválasztás az epében Elhízás Nagy energiatartalmú étrend Ösztrogének, oralis fogamzásgátlók szedése

Koleszterinkövesség kockázati tényezői 4) epehólyag motilitás Terhesség Gyors testsúlyvesztés 5) Etnikai és földrajzi tényezők Indiánok (pima, navajo); mexikóiak; iparilag fejlett országok lakosai

Ca-bilirubinátkő (pigmentkő) Nem konjugált bilirubin tömeges kikristályosodása Haemolyticus anaemia Epeúti fertőzés Morf.: koromfekete, kicsi, nagyszámú

Epekövesség következményei 80%: néma kő Øfájdalom, Øszövődmények 20%: következményes kő

Epekövesség következményei 1) Gyulladás (cholecystitis, cholangitis) 2) Elzáródás D. cysticus: empyema cholecystae hydrops cholecystae D. choledochus, V. papilla: icterus + acut pancreatitis 3) Epehólyag átfúródás

Cholecystitis Formái 1. Cholecystitis acuta 1.1. ~ calculosa - igen gyakori 1.2. ~ acalculosusa - ritka 2. Cholecystitis chronica calculosa - igen gyakori

1.1. Cholecystitis acuta calculosa - kóroktan Kő a d. cysticusban és az epehólyagban az elfolyást akadályozza A nyh kémiai és mechanikai irritációja Bakteriális felülfertőződés

1.1. Cholecystitis acuta calculosa - morfológiai variánsok 1) ~ ulcerophlegmonosa: szokványos forma 2) ~ gangraenosa: piszkosfekete; perforatio veszélye 3) Empyema cholecystae: 2x-3x megnagyobbodott, feszes epehólyag, genny tölti ki

Cholecystitis acuta ulcerophlegmonosa Cholecystitis acuta ulcerophlegmonosa: a nyh vérbő, fekélyes, a fal vizenyős (a fotózás előtt a köveket eltávolítottuk)

1.1. Cholecystitis acuta calculosa - klinikum Jobb bordaív alatti fájdalom: enyhe súlyos Megnagyobbodott, nyomásérzékeny epehólyag Láz, nausea, hányás, granulocytosis

1.1. Cholecystitis acuta calculosa - kimenetel 1) Enyhe: önmagától gyógyul; súlyos: cholecystectomia szükséges 2) Szövődmények: - pericholecystitis a. purulenta subhepaticus tályog - perforatio peritonitis 3) Idültté válik

1.2. Cholecystitis acuta acalculosa Ritka; súlyos állapotú betegben alakul ki Nagy, nem-epeúti sebészeti beavatkozást követően; polytraumatisált vagy égett betegben; sepsisben Kóroktana összetett: általános keringési zavar + másodl. bakteriális fertőződés gangraenás gyull. perforatio Halálos; általában a boncolás kórismézi

2. Cholecystitis chronica calculosa Kóroktana Koleszterinnel túltelített epe Epehólyagkövesség E. coli fertőzés az esetek 30%-ában

Makro Megnagyobbodott, máskor zsugorodott epehólyag, a lumenben kő Sorvadt nyh A fal vastag, szürkésfehér, szívós

FM A hám alatt ly-s, mononuclearis sejtes beszűrődés Az izomzatot fibrotikus sövények tagolják + a hámban dysplasia (praecc-s!)

Idült cholecystitis: súlyos dysplasia Lumen Izmos fal

Cholecystitis chronica variánsok 1) Porcelán epehólyag: a falban dystrophiás elmeszesedés 2) ~ xanthogranulomatosa: tartósan bakteriális gyulladás a nyh kifekélyesedik, a falban habos ma-ok 3) Hydrops cholecystae: zárókő a d. cysticusban az epealkotók felszívódnak, a tartalom tiszta lesz

Hydrops: az epehólyag jelentősen megnagyobbodott, feszes

Klinikum Visszatérő, j. bordaív alatt fájdalom Zsíros ételektől émelygés, hányás

Szövődmények 1) Epehólyagrák kockázata 2) Adhaesiók a gyomor, a patkóbél és a flexura hepatica között 3) Kő átfúródás fistula cholecystoduodenalis + epekő ileus

Fistula cholecysto-duodenalis

Epehólyagrák Gyakoriság csúcsa: 70 évesekben Kockázati tényező: cholecystitis chr. calculosa Specifikus tünete nincs; idült cholecystitis tünetei

Makro Két növekedési típus 1) Az epehólyag falát diffusan beszűrő 2) Exophyticus, gombaszerűen a lumenbe növő

FM: kp vagy rosszul differenciált, jobbára desmoplasticus adenocarcinoma Lumen Izmos fal

A kórisme időpontjában általában Per continuitatem beszűrt a máj, az extrahepaticus epeutak, a hashártya A portalis nycs-kban áttétek Haematogen áttétek a májban

Kórjóslat Rossz: az öt éves túlélés csupán 1%

Az extrahepatikus epeutak betegségei 1) Biliaris atresia 2) Choledocholithiasis, cholangitis 3) Carcinoma

1) Biliaris atresia Epeútelzáródás az extrahepatikus epeutak gyulladásos hegesedése vagy hiánya miatt újszülöttkori elzáródásos sárgaság Etiológiája ismeretlen

Kimenetel 3. hónap: periportalis fibrosis 6. hónap: sec. biliaris cirrhosis 24. hónap: exitus lethalis

2) Choledocholithiasis A koleszterinkövek az epehólyagból jutnak a d. choledochus-ba A Ca-bilirubinátkő a d. choledochusban keletkezik

Következmények Heves fájdalommal járó elzáródásos sárgaság; az obstructio fölött pang az epe + pancreatitis Fölülfertőződés enteralis baktériumokkal felszálló heveny gennyes cholangitis cholangiohepatitis acuta purulenta

Következmények A kő távozik az icterus oldódik Ha nem távozik: choledochotomia szükséges Éveken keresztül ismétlődő köves epizódok biliaris cirrhosis

Cholangiohepatitis acuta purulenta: makro Extrahepaticus elzáródás kő, daganat, hegesedés, stb. miatt Az intrahepaticus epeutak tágultak, bennük genny; A máj duzzadt, petyhüdt, zöldessárga + tályogok

Idősülő májtályogok (a máj azért nem zöldessárga, mert az epeúti obstructiót sebészileg megoldották)

Cholangiohepatitis acuta purulenta: FM Epepangás A portalis epeutak proliferatiója A ductulusokban NG-s izzadmány A portalis mezőkben NG-k, mononuclearisok + tályogok

Az ascendáló gennyes cholangitischolangiohepatitis klinikuma Májtáji fájdalommal járó sárgaság, láz, hidegrázás Sepsis Exitus

3) Extrahepatikus epeúti carcinoma Idős egyénben lappangva kialakuló fájdalmatlan elzáródásos sárgaság A jobb és bal ductus hepaticus bifurcatiojánál (Klatskin-tumor) A ductus choledochus-ban A V. papillában

Kóroktana nem ismert Megelőző epevezeték kövesség és a cc között nincs szignifikáns kapcsolat Hajlamosít: Primer sclerotisaló cholangitis Idiop. gyulladásos bélbetegség Ázsiában: Clonorchis sinensis (métely) fertőzés

Morfológia Makro Infiltratív, körkörösen szűkítő vagy exophyticus, polypoid növedék Mikro Desmoplasticus adenocc

V. papilla carcinoma

Kórjóslat: rossz A betegek a sebészi eltávolítás után ritkán érik még az 1 évet Per continuitatem beszűrt a lig. hepatoduodenale Áttétek a portalis nycs-kban a májban

A hasnyálmirigy pathologiája Gyulladások Daganatok Diabetes

Heveny hasnyálmirigygyulladás 80%: epekövességgel és/vagy alkoholfogyasztással kapcsolatos

Kóroktan Obstrukció D. choledochusban, V. papillában epekő gátolt a d. pancreaticus ürülése + epés reflux acinuskárosodás Acinuskárosodás Alkohol Trauma Vírus (mumpsz) Ischaemia, shock acinuskárosod rosodás Emésztőnedv aktiváció a pancreasban

Emésztőnedv aktiváció Proteázok (tripszin) Lipázok Elasztáz Cytokinek (IL-1, IL-6, TNF, PAF) Proteolízis Enzimatikus zsírnecrosis Éremésztődés vérzés IS gyulladás és vizenyő Acut pancreatitis

Morfológia 1) Enyhe: heveny interstitialis (IS) pancreatitis FM: IS vizenyő + gócos enzimatikus necrosis

2) Kp. súlyos: acut necrotizáló pancreatitis - intra- és peripancreatikus agyagsárga, ill. bevérzett gócok

3) Súlyos: acut necrotizáló-haemorrhagiás pancreatitis A folyamat az egész pancreast magába vonja, az állományban confluáló necrosisok és vérzések

Acut necrotizáló-haemorrhagiás pancreatitis

A súlyos pancreatitis szövődményei 1 hét: SIRS systemás gyulladásos válaszreakció sy 2-6 hét: a necroticus pancreas baktériumokkal fölülfertőződik sepsis > 6 hét: pseudocysta-képződés (1-3 cm): az elhalt és elfolyósodott pancreasrészeket granulatiós szövet határolja spontán fertőződhet: pancreas abscessus

Pseudocysta heveny necrotizálóhaemorrhagiás pancreatitisben

Klinikum Zsíros étkezést és alkoholfogyasztást követően hátba sugárzó intenzív epigastrialis fájdalom súlyos esetekben acut has sy Hasi UH: duzzadt pancreas A serumban amiláz és lipáz, a felszabadult zsírsavak kalciumot kötnek hypocalcaemia

Kimenet Enyhe: nyomtalanul gyógyul Kp. súlyos: gócos hegesedés, de funkcionális restitutio Súlyos: shock, ARDS, heveny veseelégtelenség ischaemiás ATN miatt; bakterialis superinfectio sepsis + DIC; a halálozás elérheti a 40%-t Túlélők: pseudocysták abscessusok; pancreas elégtelenség: malabsorptio, diabetes

Idült pancreatitis Ismétlődő enyhe-kp pancreatitises epizódok fogyó parenchyma, helyén fibrosis

Pathogenesis Idült alkoholfogyasztás (jobbára középkorú iszákos férfiak) Kivezető csatorna stenosis kő, daganat, pancreas divisum (egy papilla minor és egy járulékos kivezető csatorna) miatt Idiopathiás; ezek egy részében CFTR gén mutáció (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator) a cystás fibrosis egyéb tünete nélkül

Morf. alkoholos idült pancreatitisben Makro: Sorvadt, szívósan tömött pancreas Tág, zegzugos lefutású nagy ductusokban szürkésfehér Ca-karbonát kövek + pseudocysták

Tág ductusok, bennük kövek; sorvadt állomány

FM Az exocrin állomány kiterjedt atrophiája Tág ductusokban fehérjedugók Periductalisan gócos ly-s és mononucl. sejtes beszűrődés + a Langerhans-szigetek sorvadása

Klinikum Visszatérő vagy állandó enyhe-mérs. epigastrialis fájdalom Pancreas insufficiencia malabsorptio, steatorrhoea + diabetes Ha a hegesedés ráterjed a d. choledochusra vagy a V. papillára: enyhe sárgaság

Pancreasrák Az exocrin állomány kis ductusaiból indul ki Rákelőző: a ductalis dysplasia (pancreatic intraepithelial neoplasia; PanIN) 7x gyakoribb dohányosokban Csúcs: 60-70 év között

Leggyakrabban mutált gének Onkogén: K-RAS Tumor szuppresszor gén: p16, TP53, SMAD4

Morfológia Elhelyezkedés 60% - fej, beszűri a V. papillát icterus 15% - test 5% - farok 20% - diffusan Tünetszegény, májáttétek

Pancreasfej cc (képalkotó eljárással nehéz az idült pancreatitistől elkülöníteni)

Ugyanennek az esetnek a májáttétei

FM: ductalis típusú adenocc, gyakran desmoplasticus, előszeretettel terjed perineuralisan

Pancreasrák terjedése Per continuitatem beszűri a peritoneumot, a gyomrot, a lig. hepatoduodenale-t Lymphogen áttétek: peripancreaticus nycs-k Haematogen áttétek: máj, tüdő, csontok

Klinikum Sokáig néma Fájdalmatlan, mélyülő sárgaság - fej cc Ha fájdalom - már áttétek Migráló thrombophlebitis (Trousseaujel): farok és test cc Igen rossz prognózis: 5 éves túlélés 5%

Tömlős pancreasdaganatok Ritkák, jobbára idős nőkben Cystadenoma multiloculare mucinosum Cystadenocarcinoma multiloculare mucinosum Cystadenoma multiloculare serosum

Cystadenoma multiloculare pancreatis

Cystadenocarcinoma multiloculare pancreatis

Szigetsejtes daganatok Ritkák, a pancreasból, ill. a peripancreaticus szövetekből indulnak ki Hormontermelő, vagy nem-funkcionáló daganatok Insulinoma Gastrinoma

Insulinoma Magányos, < 20 mm, tokos 90% adenoma; 10% adenocarcinoma Éhezésre, fizikai igénybevételre hypoglycaemiás rohamok

Gastrinoma (Zollinger-Ellison sy) Elhelyezkedés: pancreas, peripancreaticus szövetek, duodenumfal A daganatok több mint fele a felfedezéskor invasiv, sőt áttétes is lehet Hypergastrinaemia extrém mennyiségű gyomorsósav elválasztás a gyomorban és a patkóbélben multiplex peptikus fekély Multiplex endocrin neoplasia (MEN) I része lehet