Nefrológia a mindennapi gyakorlatban Uzsoki utcai Kórház 2015. október 10. Vesetumorok Horváth András Semmelweis Egyetem Urológiai Klinika EBU Certified Clinic
Epidemiológia, etiológia Etiológia: Genetikai tényezők: családi halmozódás von Hippel-Lindau Környezeti tényezők: elhízás dohányzás antihypertenzívumok B szintű ajánlás: RCC prevenció: dohányzás és elhízás kerülése Epidemiológia: férfiakban 1,5-szer gyakoribb 6.-7. évtizedben jellemző az összes rosszindulatú daganat 3 %-a incidencia: 5-15; mortalitás 1,5-5/100.000 a mortalitás a korai felismerés ellenére változatlan
Szövettani felosztás Jóindulatú : -angiomyolipoma -adenoma -oncocytoma, stb. Rosszindulatú: -adenocarcinoma (82%) (világossejtes 70-85%, papilláris 7-15%, chromophob 5-10%, Bellini-duct tumor <1%) -sarcomák -lymphomák, stb.
Tünetek 50 %-ban tünetmentes (ultrahang!) Vérvizelés Fájdalom Tapintható hasi terime Klasszikus triász Labor eltérések (süllyedés, anémia) Patológiás csonttörések, agyi áttét tünetei Varicocele, AV-i ödéma Paraneopláziás tünetek: fogyás, magasvérnyomás, láz, amiloidózis, neuromyopathia, bőrjelenségek
Tünetek Helyi tünetek Vérvizelés 59% Tapintható terime 15% Derékfájdalom 41% Klasszikus triász 9% Szisztémás tünetek Súlyvesztés 28% Anémia 21% Láz 20% Magas vérnyomás 18% Polyglobulia 8% Hypercalcémia 3% Az áttét által okozott tünet első tünetként 22% Melléklelet 40% Pajor L és mtársai: A felnőttkori vesedaganatok kezelése (Módszertani levél). Magy Urol, 15: 52. (8)
Diagnosztika Fizikális vizsgálat: Supraclavicularis nyirokcsomó Alsó végtagi ödéma Varicokele Tapintható hasi terime
Ultrahang Előny: Elsődleges felismerés Cisztikus/Szolid Keringés megítélése: Doppler UH Kontrasztanyagos UH: vesefunkció károsodás Gadoliniumos/jódos kontrasztanyag allergia klausztrofóbia Nehézség: Vese fejlődési, helyzeti és szerkezeti rendellenességei (patkóvese, dystop vese) Gyulladás Cysta, meszesedés (Bosniak I-IV) Pseudotumor, púpos vese, haematoma Izoechogen daganatok Kis daganatok (<2cm)
Ultrahang
CT Technika: (Mellkas)-has-kismedencei Kontrasztanyagos 3 fázisú 1.5 ml/ttkg i.v. nem ionos 3 ml/sec flow) Megfelelő térbeli és kontrasztfelbontás: gold standard
CT mérési fázisok natív Cortico medullaris - 30-45 sec Nephrographiás 70-90 sec Késői - 300-480 sec Halmozás: legalább 15HU az eltérés (LE: 3) 10
CT Előny: Kiterjedés, propagatio Áttétek (tüdő, máj, csontok, mellékvese, nyirokcsomók) Benignus-malignus (biopszia??) Ha nem lehet a malignitást kizárni = műtéti indikáció (Prof. van Poppel) Másik oldali vese szerkezete, működése Érellátás (CT angiographia) Üregrendszerhez való viszony Hílusi képletekhez viszony (szervmegtartó sebészet) Vena renalis/cava thrombus (MR!) Korlátok: Kontrasztanyag allergia Beszűkült vesefunkció, pajzsmirigy betegségek, stb. Sugárterhelés (gravida) Szenzitivitás>95%, specificitás: 70% - vizsgáló függő Oncocytoma (LE: 3) Zsírszegény AML(LE:3)
CT
Fakultatív vizsgálatok MRI: Véna cava thrombus Jódos kontrasztanyag érzékenység Terhesség Csontáttét Biopszia UH/CT vezérelt (finomtű) Csontscan, célzott RTG, csontablakos CT/MR: tünetek esetén Koponya CT: tünetek esetén Transoesophagealis UH: Vena cava inferior thrombus esetén
Képalkotó elegendő? CT: Angiomyolipoma Sztan: Papillaris cc. CT: Vesesejtes rák Sztan: Oncocytoma CT: Vesesejtes rák Sztan: Cysta renis
Biopszia Félelmek: Megbízhatóság: alacsony negatív prediktív érték, gyakori fals negatív, szentitivitás 92,1%, specificitás 89,7% Biztonság (vérzés, daganatos sejtek szóródása ) CT/MRI: megbízhatóság Eredménye nem befolyásolja a kezelést sebészi kezelés FNAB henger biopszia Indikáció: Kis daganat, képalkotón bizonytalan Megfigyelés, minimálisan invazív kezelések előtt + után Áttétes esetben szisztémás kezelés előtt Inoperábilis esetekben Vesén kívül egyéb ismert malignus betegség esetén (met?) Kontraindikáció: Vérzékenység Semmilyen kezelésre nem alkalmas Fiataloknál, akik alkalmasak a sebészi kezelésre!!!
Kezelés Robson elvek (1963) Nincs szisztémás kezelés Radikális sebészi kezeléstől függ a beteg gyógyulása Primer hílus ellátás Zsíros tokkal Mellékvesével Nyirokcsomókkal Sebészi kezelés elsősorban választandó! radikális nephrectomia szervmegtartó sebészet (elektív/imperatív) laparoscopos vs nyílt (resectio/nephrectomia) alternatív: kryoablatio, RFA, UH roncsolás, stb. szelektív artéria renalis embolizáció
Sebészi kezelés Laparoscopos nyílt Szervre lokalizált daganatok esetén (T1-2) a laparoscopos és nyílt műtét az onkológiai eredményessége azonos (2a) Laparoscopos radikális nephrectomia: -fájdalom csillapító igény -hospitalisatio -felépülés -szövődményráta (1b) -műtéti idő Szervmegtartó radikális Szervre lokalizált daganat: szervmegtartó sebészi kezelés onkológiai eredményessége azonos a radikális műtéttel (1b) Radikális műtét technika: transperitonealis és a retroperitonealis behatolás szövődmény rátája, eredményessége és a QOL azonos mellékvese eltávolítás nem befolyásolja a túlélést (3)
Sebészi kezelés Lymphadenectomia: A nyirokcsomó eltávolítás nem befolyásolja a túlélést (1b), amennyiben nincs lymphadenomegalia CT negatív 4%-ban N+ Rekesztől az iliaca communisig legalább 15 nyirokcsomót Lymphadenomegalia esetén staging céljából lymphadenectomia végezhető (3) ( túlélés?) Inoperábilis: Vérvizelés vagy fájdalom esetén inoperabilis esetben embolizáció segíthet (3) Megfigyelés: Idős (75 felett) beteg, 4cm kisebb daganat: szoros megfigyelés elfogadható (met:1-2%)
EAU irányelvek T1a Vese resectio Nyílt Ajánlott Vese resectio Laparoscopos Opcionális Nephrectomia Elfogadható T1b-T2 Nephrectomia Laparoscopos Ajánlott Nephrectomia Nyílt Opcionális Vese resectio Elfogadható T3-T4 Nephrectomia Nyílt Ajánlott Nephrectomia Laparoscopos Elfogadható Ljungberg B, et al (2007) European Association of Urology Guideline Group for renal cell carcinoma. Eur Urol, 51(6): 1502-10. (32)
Szervkímélő sebészet Ékreszekció Pólus reszekció
Sebészi kezelés Véna cava inferior thrombus Áttét mentes esetben érdemes nephrectomiát végezni (nincs OS különbség) IVC filter?, Behatolás?, Bypass:venovenosus, Cardiopulmonaris/hypotermiás keringés leállítás Nevus beosztás: I. II. III. IV.
Vena cava inferior thrombus Bal vese véna Az ellátott VCI VCI varrat VCI Jobb vese véna Lefogás a VCI sebzésén Vesedaganat
Kezelés Metastasis esetén: Jó állapotú beteg: cytoreduktív nephrectomia (OS, QOL ) Solitaer/kevés áttét: metastasectomia (agy, csont?) Agy, csont: besugárzás: tünetek javulnak Alternatív kezelések: Radiofrequenciás abláció (RFA) Cryoablatio (lap./perc.) Microhullám Lézer HIFU Onkológiai eredményesség? Kisebb megterhelés Nincs szövettan Indikációk: Idős, gyenge állapotú beteg Kicsi, perifériás daganat Többgócú, kétoldali daganat, soliter vese
Áttétes vesetumorok kezelése Metastasisok: Lokalizáció: tüdő, máj, csont, nyirokcsomók Gyakran ezek okozzák az első tüneteket Felismeréskor a daganatok 30%-a áttétes Későn (évek múlva) is jelentkezhet metastasis Előrahaladott veserák prognózisát befolyásolja: Életkor Stádium Szövettan Grading MSKCC (Memorial Sloan- Kettering) szerinti rizikó csoport Kezelésük lehetőség szerint sebészi + célzott kezeléssel kiegészítve
Rizikó csoportok Motzer / MSKCC score : Korábban nephrectomia történt Hemoglobin alacsony Se-calcium szint magas LDH > 1,5x norm Performance status 80% (Karnofsky) Score Rizikó csoport Átlagos túlélés (MS) 0 jó 20 hó 1-2 közepes 10 hó 3 rossz 4 hó Heng Score: Kevesebb mint 1 év diagnózistól a szisztémás kezelésig Performance status 80% (Karnofsky) Hemoglobin alacsony Se-calcium szint magas Neutrophil szám magas Thrombocyta szám magas Score Rizikó csoport Átlagos túlélés (MS) 0 jó >36 hó 1-2 közepes 27 hó 3 rossz 10 hó
Áttétes vesetumorok kezelése Múlt: citokinek Hatás: proliferáció gátlás, angiogenezis gátlás, immun stimuláció, apoptózis indukció IFN és IL2: max 15 % response rate ritkán teljes vagy tartós válasz Jelen: kezelés rizikó csoport alapján Tirosin kináz inhibitor (TKI): (VEGFR, PDGFR gátlás) Sunitinib (per os)(sutent ) Pazopanib (per os)(votrient ) Axitinib (per os)(inlytia ) Sorafenib (per os)(nexavar ) mtor gátló: Temsirolimus (i.v.) (Torisel ) Everolimus (per os)(afinitor )
Áttétes vesetumorok kezelése Szövettan Időzítés Rizikó csoport Gyógyszer 1. vonal jó/közepes sunitinib pazopanib bevacizumab+ifnα Világos sejtes rossz temsirolimus axitinib post citokin 2. vonal sorafenib pazopanib post TKI everolimus axitinib 3. vonal post 2 TKI everolimus post TKI és mtor sorafenib más TKI rechallenge Nem világos sejtes temsirolimus sunitinib sorafenib
Kezelési szekvencia Első vonal TKI Nem reagált Intolerancia Rövid távú hatás / relapsus Hosszú távú hatás / relapsus???? Porta C, et al. Eur J Clin Med Oncol 2010
Kezelési szekvencia Első vonal TKI Nem reagált Intolerancia Rövid távú hatás / relapsus Hosszú távú hatás / relapsus mtor gátló második TKI második TKI második TKI vagy vagy mtor gátló mtor gátló A progresszió jellege is fontos! Porta C, et al. Eur J Clin Med Oncol 2010
Célzott kezelés mellékhatások Hypertonia terápiás hatás indikátora Hypothyreoidismus Kardiovascularis toxicitás Bőr: Viszketés és kéz-láb szindróma Hematológiai toxicitás GI mellékhatások, Stomatitis Fáradékonyság
Csontáttétek kezelése Biszfoszfonátok: Osteoclast tevékenység gátlása Zoledronsav 4mg/4 hetente SRE, OS - Clodronat per os, 800mg/nap Denosumab (Prolia study) : SRE, OS - Csontrendszert érintő események megelőzése szolid tumorok csontáttéteiben szenvedő felnőtteknél 120 mg / 4 hetente s.c. + 500 mg Ca, 400 NE D vitamin pótlás Károsodott veseműködés esetén is adható! Mellékhatások : hypocalcaemia, állcsont osteonecrosis
Nefrológiai vonatkozások CT vizsgálat: kontrasztanyag adása (Creat<150, GFR >30) Sebészi kezelés: szervmegtartó műtétek Célzott kezelések: számottevő nefrológiai korlátozása nincs Csontáttét: Denosumab kezelés csökkent vesefunkció esetén is adható Utánkövetés: vesefunkció kontroll szükség esetén nephrológiai gondozás + Vese Tx előtt: időben urológiai vizsgálat szükséges: alsó húgyúti obstrukció, urológiai malignitások
KÖSZÖNÖM A FIGYELMET!
TNM beosztás T1a <4cm T1b <4-7cm T2a >7cm T2b >10cm Szervre lokalizált T3a peripelvicus vagy perirenalis zsírszövet; vena renalis vagy annak fő ágai T3b véna cava inferior (subdiaphragmaticus) T3c supradiaphragmaticus vci, vci falát beszűri T4 Gerota fascian áttör, mellékvesére tör N1 solitaer regionális nyirokcsomóáttét N2 multiplex regionális nyirokcsomóáttét M1 távoli áttétek
Szövettani felosztás Szövettani altípus Konvencionális világos sejtes veserák (crcc) Papilláris veserák (1,2) (prcc) Chromophob veserák (chrcc) Előfordulási gyakoriság Szövettani jellemzők 80-90% Citoplazma: világos/eozinofil; Solid/tubuláris/cisztikus 10-15% Citoplazma 1:kissejtes típus: világos 2:nagysejtes típus: eozinofil 4-5% Citoplazma: Világos/eozinofil granularis Solid Genetikai eltérések 3p21 (VHL); 5q22 duplicatio, 6q,8p,9p,14q deletio 3q,7,8,12,16,17 trisomia; Y deletio 1,2,6,10,13,17 deletio
Utánkövetés Sugárterhelés vs. eltérések kimutatása Terápiás konzekvencia? Indikációk: Késői postoperatív szövődmény Vesefunkció kontroll Lokális kiújulás (NSS, margin +, alternatív kezelések) Távoli áttét (korai felismerés javítja a túlélést?) Technika: CT/MR, labor (UH, mrtg) PET, csontizotóp nem javasolt Alternatív kezelés, imperatív NSS: szorosabb követés 5 év után érdemes? (késői áttét gyakran solitaer )
Utánkövetés Rizikó kezelés 6 hó 1 év 2 év 3 év 4 év 5 év 5 év felett alacsony RN/NSS UH CT UH CT UH CT Nem kell közepes magas RN/NSS/ alternatív RN/NSS/ alternatív CT CT UH CT CT CT CT 2 évente CT CT CT CT CT CT CT 2 évente