IRRITÁBILIS BÉL SZINDRÓMA Dr. Vitális Zsuzsa DEOEC II. Belklinika Gasztroenterológia Tanszék A RÓMAI III KLASSZIFIKÁCIÓ A. FUNKCIONÁLIS NYELŐCSŐ RENDELLENESSÉGEK B. FUNKCIONÁLIS GASTRODUODENALIS RENDELLENESSÉGEK C. FUNKCIONÁLIS BÉL RENDELLENESSÉGEK D. FUNKCIONÁLIS HASI FÁJDALOM SZINDRÓMA E. FUNKCIONÁLIS EPEHÓLYAG ÉS ODDI SPHINCTER RENELLENESSÉG F. FUNKCIONÁLIS ANORECTÁLIS RENDELLENESSÉG G. FUNKCIONÁLIS RENDELLENESSÉGEK:ÚJSZÜLÖTTEK ÉS CSECSMŐK H. FUNKCIONÁLIS RENDELLENESSÉGEK: GYERMEK ÉS SERDÜLŐ KORÚAK 1

FUNKCIONÁLIS BÉL RENDELLENESSÉGEK C1. Irritábilis bél szindróma C2. Funkcionális puffadás C2. Funkcionális székrekedés C3. Funkcionális hasmenés C4. Egyéb nem körülhatárolható funkcionális bél rendellenességek KLINIKAI JELLEMZŐK Panaszok: -Megváltozott székelési habitus -Hasi fájdalom Organikus eltérés hiánya Kezdet: fiatal életkorban (<45) Nő/Ffi=2-3/1 A súlyos IBS-s betegek 80%-a nő 2

KLINIKAI JELLEMZŐK Megváltozott székletritmus: Szorulás Hasmenés Hasi fájdalom: - Változatos: enyhe a napi tevékenységet jelentősen zavaró súlyos panaszok - Lokalizáció: Hypogastrium, jobb, v bal oldal, epigastrium - Epizodikus, görcsös (állandó) - Provokálja: az étkezés emocionális hatások, stressz flatus v. székletürítés AZ IBS DIAGNOSZTIKUS KRITÉRIUMAI (RÓMAI KRITÉRIUMOK) Hasi fájdalom/diszkomfort Összefügg a székletürítéssel és/vagy A székletürítés gyakoriságának és/vagy A széklet konzisztenciájának változásával Kettő v. több tünet legalább az idő 25%-ban Széklet gyakoriságának változása Széklet konzisztenciájának változása Nehezített székletürítés Inkomplett kiürülés érzés nyákos széklet Tünetek>3 hónapja 3

MEGVÁLTOZOTT SZÉKELÉSI HABITUS Szorulás-székrekedés székrekedés váltakozása (az egyik dominanciájával) Székrekedés: epizodikus állandó -Széklet: kemény, vékony (dehydratio, retenció, spazmus) -Inkomplett kiürülés Hasmenés: Kis volumen Nyák Soha nem éjjel, soha nem véres GÁZ ÉS FLATULENCIA Puffadás, böfögés, gyakori szellentés - Nagyobb mennyiségű gáz a belekben? Lassú gáz tranzit retencióretenció - Csökkent tolerancia 4

PATOFIZIOLÓGIA Kevéssé ismert Motoros aktivitás Nem stimulált állapotban: norm. Stimulált állapotokban: kóros - étkezést követő megnövekedett rectisigmoideális aktivitás - provokatív stimulusok fokozott motoros válasz a colonban (rectumban ballon felfújása kontraktilis aktivitás ) PATOFIZIOLÓGIA Fokozott szenzitivitás Visceralis stimuláció Postprandialis fájdalom (béltartalom a coecumba) Rectalis ballon felfújása fájdalom Visceralis afferentációs zavar Megnövekedett szervi érzékenység (mechanoreceptor érzékenysége ) Spinalis hyperexcitabilitás Corticalis fájdalom inger feldolgozás 5

A KÖZPONTI IDEGRENDSZER SZEREPE Emocionális zavarok (stressz) Tünetek exacerbációja Terápiás válasz a kp-i idegrendszerre ható gyógyszerekre PET: Corticalis véráramlás változás mintázata más IBS-ben PSZICHÁTRIAI ELTÉRÉSEK IBS betegek 80%-ban Nincs kiválasztható pszichiátriai eltérés vagy betegség 6

PATOFIZIOLÓGIA Összefoglalva Megnövekedett motoros reaktivitás Megváltozott visceralis érzékelés Csökkent fájdalom és feszülés érzékelési küszöb Eenterális idegrendszer diszregulációja Dg: A BETEGSÉG MEGKÖZELÍTÉSE -Klinikai jellemzők -Egyéb betegségek kizárása Jellemző tünetek -Nincs progressio -Nincs láz -Nincs testsúlycsökkenés -Norm mennyiségű széklet -Nincs vér a székletben -Nincs éjjeli hasmenés -Nincs steatorrhoea -Stress, emotionalis hatások tünetektünetek 7

DIFFERENIÁLIÁL DIAGNOZIS Hasi fájdalom Epeúti bet., peptikus fekély, ishaemia, cc Diverticulosis, IBD Akut intermittáló porphyria Fájdalom, puffadás, hányás Intestinalis obstructio, Giardiasis Hasmenés Lactose intol., hashajtó abusus, malabsorbtio, hyperthyreosis, IBD, infectio Székrekedés Gyógyszerek: anticholinerg, antitensiv, antidepr. Endocrin: hypothyreosis, hypoparathyreosis DIAGNÓZIS Jellemző tünetek Egyéb hasonló tüneteket okozó betegségek kizárása Kötelező vizsgálatok: Vérkép, We sigmoidoscopia, széklet (vér, paraziták) >40 év: Irrigoscopia or colonoscopy Lactase deficiencia: H2 kilégzési teszt, lactóz mentes diéta 8

KEZELÉS Diéta -Gyanúsítható ételek kerülése (kávé, disacharidok, káposztafélék) -rostok: -széklet tömeg növelése -colon transit idő gyorsítása (késleltetés?) -viz megkötése (víztartalom szabályozása) -visceralis afferens funkciót szabályozza 20%-ban fokozza a puffadásos panaszokat KEZELÉS 2.Spasmolyticumok -a bél simaizom relaxatioja -contractilitás csökken Anicholinerg szerek globális javulás (64%) fájdalom csökkenése gastrocolicus reflex csökkenése Természetes belladonna alkaloidák MH: Xerostomia, vizelet retentio, homályos látás, kábultság atropin, Buscopan Szintetikus anticholinergek: kevesebb MH (Spasmopen) Dicetel) Musculotrop spasmolyticum (Dicetel) 9

KEZELÉS Anticholinergek ek kombinációja sedativumokkal Sedativumok (Benzodiazepine vagy barbiturate) - Az intestinalis kontraktilitás KP IR-i komponensének kikapcsolása -Csökkentik az inestinalis motoros választ KEZELÉS Hasfogók Paregoric, codeine, Opium csepp- hozzászokás Diphenoxylate- addictio ritka Adagolás: várható provokáló tényező előtt, folyamatosan 10

KEZELÉS Antidepresszánsok - Triciklikus antidepresszánsok - a jejunum migraciós motoros komplex áthaladását lassítja - a teljes bél transit időt csökkenti Székletszám, fájdalom, depressio Intestinalis motoros gátlás? Megváltoztatja a visceralis afferentatiot? Újabb szelektiv serotonin reuptake inhibitorok kevésbé effektívek KEZELÉS Serotonin-3 receptor antagonisták S3 receptor aktíváció: bél motilitás szekréció tünetek ALOSETRON Mellékhatás: ischaemiás colitis (1/700) Serotonin-4 receptor agonists S4 receptor aktíváció: prokinetikus hatás TEGASEROD 11

KEZELÉS Kutatási irányok A fájdalmat indukáló mediátorok modifikálása a bélfalban A perifériás afferens idegek receptorainak blokádja Az afferens transmissio gátlása CNS aktivitásának megváltoztatása Diverticulosis Congenitalis v. szerzett. Vékony v. vastagbél Vékonybél diverticulumok Duodenum: középső részén tünetmentes ritkán akut divertulitis (hasi fájdalom,láz, GI-s vérzés, perforatio) Periampullaris divert: (Cholangitis pancreatitis) Jejunum: ritkább,(gyulladás. vérzés, perforatio, peritonitis) Bacterialis túlnövekedés malabsorptio-s s sy 12

Diverticulosis Meckel diverticulum Perzisztáló omphalomesenteric duct az ileocoecal billentyűtől max 100 cm-re az ileumon Nyh.:Ilealis, gastricus, colon mucosa Komplikációk:vérzés (pepticus fekély) appendicitist utánzó kép mechanicus obstructio (intususpectio) Diverticulosis Vastagbél diverticulumok a mucosa herniálódása az izomrétegen át az ellátó kis artériák mentén Loc: sigma (csökkenő gyakoriság a prox. bélszakaszok felé) Életkor előrehaladtával gyakoribb (20-50% 50%-ban 50 év felett) Pontos mechanismus: nem ismert Az intraluminalis nyomás növekedése Izomréteg megvastagodása (contractio-k) Rostszegény étrend: széklet tömeg csökken, dehydratio 13

Diverticulosis Colon diverticulok Tünetek: általában tünetmentes (véletlen lelet) Komplikációk: Vérzés (colon cc-t kizárni!) Gyulladás Diverticulitis Gyulladás a diverticulumban ill körülötte Meg nem emésztett ételmaradék és baktériumok (fecalith) comprimálják comprimálják az ellátó ereket, rontják a keringést baktériuminvasio intramuralis v. pericolicus abscessus peritonitis strictura Akut colon diverticulitis: Láz, bal alhasi fájdalom, peritonealis irritatio, vérzés Dg: Sigmoideoscopia Irrigoscopia TILOS! Rupturához vezethet 14

DIVERTICULITIS Kezelés Akut diverticulitis: Bél nyugalomba helyezése, i.v. folyadék Széles spekrumú AB Ismétlődő attaktok: Intermittáló antibiotikum th (norfloxacin, ciprofloxacin, rifaximin) Mesalazin? Sebészi: sigmaresectio 15