POST PARTUM VÉRZÉS. Szülészeti és Nõgyógyászati Szakmai Kollégium Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja

POST PARTUM VÉRZÉS Szülészeti és Nõgyógyászati Szakmai Kollégium Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja Bevezetés TÉMAKÖR ÉS CÉL A szülések mintegy 10 15%-ában figyelhetõ meg erõsebb vérzés szülés után. A súlyos vérzés az anyai halálozás leggyakoribb oka világszerte. Az anyai halálozások több mint fele a szülést követõ elsõ 24 órában történik, leggyakrabban súlyos vérzés következményeként. Bármely terhesnél felléphet életet veszélyeztetõ vérzés a szülés során. Ennek megfelelõen minden szülõnõnél közvetlenül a szülést követõ idõszakban szoros megfigyelés és szükség esetén szakszerû beavatkozás szükséges. A fejlõdõ országok anyai mortalitása akár százszorosa a fejlett országokénak: a szülés utáni vérzés magas mortalitásának fõ oka az uterotonicumok, a szakképzett személyzet, vérellátó szolgálat, aneszteziológus, mûtõi háttér hiánya. Ezeknek a tényezõknek a megfelelõ szervezésével, összehangolásával és a terhességi anémia kezelésével csökkenthetõ hatékonyan a mortalitás. Tekintettel az anyai mortalitásban betöltött szerepére, ez a protokoll a szülés utáni vérzés kezelésével foglalkozik, nem részletezi az egyéb, erõs vérzéshez is vezetõ szülészeti kórképek, ante és intra partum vérzés kezelését. A protokoll intézményben zajló, hüvelyi szülés vezetésénél elõforduló vérzés eseteire nyújt információt. Bár a megállapítások általában értelmezhetõek intézeten kívüli szülés eseteire is, megfelelõ tanulmányok nem állnak rendelkezésre ezek hatékonyságára. Hazánkban a tervezett intézeten kívüli szülés nem engedélyezett és nem szabályozott. Ez a protokoll bizonyítékokon alapuló ajánlásokat tartalmaz a szülés utáni vérzés ellátásával kapcsolatban. Célja, hogy segítségével csökkenthetõ legyen az ezzel az állapottal kapcsolatos anyai mortalitás és morbiditás. A protokollban foglaltak általános iránymutatást adnak bizonyos helyzetek megítélésére, ellátására. Hangsúlyozandó azonban, hogy minden helyzet egyedi mérlegelést igényel: a körülmények figyelembevételével alkalmazhatóak a protokollban leírtak. A szülés utáni vérzés felismerése és kezelése minden szülészeti intézmény mindennapos feladata. A protokollban foglaltak az ellátás minden szintjén dolgozónak (szülésznõ, szülész, aneszteziológus) követhetõ iránymutatást adnak. A protokoll a Szülészeti és Nõgyógyászati Szakmai Kollégium tagjainak bevonásával készült. A PROTOKOLL FEJLESZTÉSÉNEK FOLYAMATA A protokoll szerkezete követi az Egészségügyi Minisztérium által elõírt formai követelményeket [EüM-rendelet 23/2006. (V. 18.), Egészségügyi Közlöny 2006/59. szám]. A protokoll összeállításánál alapvetõen az EUPHRATES project megállapításaira támaszkodtunk. Az EUPHRATES (Project on obstetric Haemorrhage Reduction: Attitudes, Trial, and Early warning System) az Európai Unió 5. Tudományos Keretprogramja által finanszírozott projekt, melynek célja egy európai szakmai konszenzus kidolgozása a szülés utáni vérvesztés megelõzésére és kezelésére. 1

POST PARTUM VÉRZÉS Megállapításai a rendelkezésre álló bizonyítékok illetve 14 európai ország szakembereit (köztük Magyarország: Dr. Berbik István, Dr. Egyed Jenõ, Dr. Herceg János, Dr. Szabó István) tömörítõ konszenzus konferencia következtetésein alapulnak. A szakmai tartalom pontosításához a Brit Királyi Nõorvos Kollégium (RCOG) Skót bizottsága, a Kanadai Nõorvos Társaság aktuális ajánlásainak adaptálása valamint a Cochrane adatbázis vonatkozó megállapításainak felhasználása történt, a lehetõ legmagasabb szintû bizonyítékok felkutatásával, ugyanakkor a hazai viszonyok figyelembe vételével. Jó minõségû ajánlás vagy bizonyíték hiányában a Szülészeti és Nõgyógyászati Szakmai Kollégium tagjainak konszenzussal kialakított véleménye szerint történt a fejlesztés. Az ajánlások, bizonyítékok forrásait valamint az ajánlások fokát a rendelkezésre álló bizonyítékok alapján minden esetben feltüntettük. A protokoll érvényességi ideje három év, amennyiben addig nem történik jelentõs változás a téma megítélésében. A követés és a frissítés a szerzõ Szülészeti és Nõgyógyászati Szakmai Kollégium hatásköre. Definíció A primer post partum vérzés: 500 ml vagy azt meghaladó vérzés a szülést követõ 24 órában. Súlyos fokú, ha 1000 ml-t meghaladó mennyiségû. Az anyai halálozás egyik leggyakoribb oka a fejlett és a fejlõdõ országokban egyaránt. (A 24. hét elõtt lezajló vetélést követõ vérzések etiológiája és kezelése alapvetõen megegyezik a post partum vérzés kezelésével.) Egyes terhesek kevésbé tolerálják a vérvesztést, esetükben kevesebb vérmennyiség elvesztésének felismerése is fontos klinikai jelentõséggel bírhat. Ilyen állapotok a terhességi anémia, praeeclampsia, dehidráció, csökkent szívterhelhetõség, kis termet. Mivel a vérvesztés mennyiségének megbecslése megbízhatatlan, a gyakorlatban általánosságban a szülõnõ hemodinamikai egyensúlyát veszélyeztetõ mennyiségû vérzés tekinthetõ kórosnak. Szekunder post partum vérzés a szülést követõ 24. órától a 6. hét végéig fellépõ uterinalis vérzés. A post partum vérzések mintegy 20%-a szekunder vérzés. Fejlett országokban a gyermekágyasok 2%-a kerül kórházi felvételre ilyen okból, mintegy felüknél történik kürettázs, a méhüreg mûtéti kiürítése. Placentaretenció: Ha a lepény a magzat megszületését követõen 30 percen belül nem távozik. Az anyai halálozás fontos rizikófaktora. A méhûri betapintás, manuális lepényleválasztás a vérzés, infekció, nemi szervek sérülésének kockázatát hordozza. A lepényi szak expektatív kezelése: A lepény megszületését nem forszírozzuk, legfeljebb csak a gravitáció vagy az emlõbimbó stimulálásának segítségével. A lepényi szak aktív kezelése: A lepény megszületése elõtt adott uterotonicummal (oxitocin vagy ergot alkaloida), köldökzsinór korai lefogásával, kíméletes, ellenõrzött húzásával segítjük a lepény megszületését. Kiváltó, kockázati tényezõk A post partum vérzés eredete négy tényezõ köré csoportosítható: (etiológia, zárójelben kockázati tényezõk) 1. ATÓNIA: túlfeszült uterus (polyhydramnion, többes terhesség, macrosomia); uterus izomzata kimerült (rohamos szülés, elhúzódó szülés, multiparitas); intraamnialis infekció (láz, idõ elõtti burokrepedés); uterus anatómiai/funkcionális eltérései (mióma, Müller-csõ egyesülési zavarai, placenta praevia); SZÜLÉSZETI, NÕGYÓGYÁSZATI ÚTMUTATÓ 2 2008. DECEMBER

iatrogén hatás (halogénezett anesztetikumok, nitrátok, nem szteroid gyulladáscsökkentõk, magnézium-szulfát, béta-mimetikumok, nifedipin használata). 2. RETENCIÓ: lepény- vagy burokretenció, lepénytapadási rendellenesség, cotyledoretentio, járulékos lepény (töredezett, hiányos a megszületett lepény, megelõzõ uterusmûtét, multiparitas, lepénytapadási rendellenesség képe megelõzõ ultrahang vizsgálat során, 28. hetet megelõzõ koraszülés). A lepény teljes felszínén kialakult accret, illetve incret, percret tapadás csak agresszív eltávolítási próbálkozás esetén vezet intenzív vérzéshez; vérömleny retenciója (atónia). 3. NEMI SZERVEK SÉRÜLÉSE: méhszáj, hüvely, gát sérülése (gyors kitolási szak, hüvelyi szülésbefejezõ mûtét); császármetszés során fellépõ sérülések (fekvési, tartási rendellenességek, mélyen beilleszkedett elöl fekvõ rész); uterusruptura, -perforatio (megelõzõ uterusmûtét, cephalopelvicus diszproporció helytelen fájáserõsítéssel, magzat külsõ vagy belsõ fordítása, méhûri betapintás, manuális lepényleválasztás helytelen technikával); uterus inverziója (multiparitas, fundusi lepény). 4. ALVADÁSI RENDELLENESSÉGEK: korábban már fennálló rendellenességek: Haemophilia A, von Willebrand-kór (öröklött coagulopathiák, májbetegség); terhesség alatt szerzett rendellenességek: immun thrombocytopaenia (ITP), thrombocytopenia praeeclampsiában, disszeminált intravascularis coagulopathia (DIC praeeclampsia, foetus mortus, súlyos infekció, abruptio, magzatvíz-embólia), (vérzékenység, emelkedett vérnyomás, magzat rossz méhen belüli állapota, láz, magas fehérvérsejtszám, szülés elõtti vérzés, hirtelen kollapszus); terápiás célú antikoagulálás; dilúciós coagulopathia (súlyos vérzés kezelése nagy mennyiségû krisztalloid infúzióval és vörösvértest-koncentrátummal; általában az eredeti vérvolumen 80%-ának elvesztése után jelentkezik). A következõ, szülést megelõzõ állapotok jelentenek erõsen fokozott kockázatot post partum vérzésre: abruptio placentae (13-szoros), placenta praevia, különösen megelõzõ császármetszést követõen (12-szeres), multiparitas (ötszörös), praeeclampsia/terhességi hipertenzív kórképek (1,7-szeres), post partum vérzés megelõzõ szülésnél. A következõ, a szülés során fellépõ állapotok jelentenek erõsen fokozott kockázatot post partum vérzésre: sürgõs császármetszés (kilencszeres), elektív császármetszés (négyszeres), placentaretenció (3,5-szeres), accret lepénytapadás (3,3-szeres), hüvelyi szülésbefejezõ mûtét (2,3-szeres), elhúzódó vajúdás (>12 óra) (3,4-szeres), nagy magzat (>4 kg) (1,9-szeres), fájáserõsítés oxitocinnal (1,4-szeres), láz/chorioamnionitis (kétszeres). (B) (Sheiner E, Sarid L, Levy A, Seidman DS, Hallak M. Obstetric risk factors and outcome of pregnancies complicated with early post partum hemorrhage: a population-based study. J Matern Fetal Neonatal Med. 2005 Sep;18(3):149 54. Stones RW, Paterson CM, Saunders NJ. Risk factors for major obstetric haemorrhage. European Journal of Obstetrics, Gynecology, & Reproductive Biology. 1993;48:15 18.) A fenti állapotok közül kiemelendõ a placenta praevia, különösen megelõzõ császármetszést követõen, mert erõs kockázatot jelent és általában tervezhetõ az ellátása. A szekunder post partum vérzés fõ okai: cotyledoretentio, subinvolutio uteri, szülési sérülések, thrombuskilökõdés, endometritis, véralvadási zavar, neoplasia (cervix, choriocarcinoma). Bár vérzés a szülés után bárkinél felléphet, javasolt a kockázati tényezõkkel rendelkezõ szülõnõk azonosítása, mert ez lehetõséget biztosít a szövõdmények csökkentésére: megelõzésként megfelelõ intravénás kanül 3

POST PARTUM VÉRZÉS behelyezése, véralvadási és vérképvizsgálatok végzése, transzfúzió elõkészítése, aneszteziológus-háttér biztosítása lehet indokolt. Bizonyos esetekben a terhes magasabb szintû ellátóhelyre való irányítása is indokolt. (J) Panaszok, tünetek, általános jellemzõk A post partum vérzés általában erõs vérzés képében jelentkezik, de kevéssé feltûnõ, lassabb vérezgetés útján is kritikussá válhat és sokkhoz vezethet. Az erõs vérzés hátterében általában atónia áll, a vérzés ürül a hüvelyen keresztül, különösen a lepény megszületése után. Lepény megszületése elõtt jelentõs vérmennyiség retineálódhat az uterusban. A lepény megszületése után az atóniás uterusban is nagy mennyiségû vér gyülemlõdhet fel, nagyobb hüvelyi vérzés nélkül. Ez az uterus tapintásával, a fundus magasságának ellenõrzésével megállapítható. Ha az ok nem atónia, a vérzés gyengébb fokú, így a hypovolaemia tünetei késõbb jelentkezhetnek. Sérüléses eredetû vérzések haematomát okozhatnak a retroperitoneumban, a parametriumban, paracolpiumban vagy a hasüregben. A vérvesztés mennyiségének megbecslése megbízhatatlan, az ellátó személyzet jellemzõen 50%-kal alulbecsüli azt. A látható véralvadék térfogata az elvesztett vér volumenének a fele. A szülõnõk általában fiatal, egészséges nõk, akik jól kompenzálják a vérvesztést. Továbbá a szülést követõen általában fekvõ helyzetben maradnak, így a hypovolaemia tünetei még késõbb jelentkeznek. Beavatkozás gyakran csak anyai tünetek észlelése esetén történik, mint vérnyomásesés, szédülés, gyengeség és ritkán a vérvesztés mennyiségére alapozva. A vérveszteséggel arányosan fokozatosan jelentkeznek a klinikai tünetek: 500 1000 ml-es vérvesztésnél (a keringõ vérvolumen 10 15%-a) általában csak enyhe tünetek észlelhetõek, mint szédülés, palpitációérzés, 2000 3000 ml-es vérvesztésnél (a keringõ vérvolumen 35 45%-a) jelentõs vérnyomásesés, a keringés összeomlása, légszomj, anuria és súlyos sokk figyelhetõ meg. Császármetszésnél a vérvesztés általában több, mint hüvelyi szülésnél. Diagnózis A post partum vérzés idõbeli felismerése és diagnózisa alapvetõ a sikeres ellátásban. Fontos, hogy a beteg állapotának megfelelõ felmérése, valamint a kiváltó okok diagnózisa és kezelése gyorsan megtörténjen, mielõtt a súlyos hypovolaemia kialakul. LABORVIZSGÁLATOK Vérkép: Terhesgondozás során minden terhesnél indokolt. 10 g/dl hemoglobinszint alatt erõsen lecsökken a vérzés tolerálása. Ezért anémia esetén a vérkép rendezése javasolt. A vizsgálat fényt deríthet thrombocytopeniára. Vércsoportvizsgálat, ellenanyagszûrés: Terhesgondozás során minden terhesnél indokolt. Magas kockázatú terheseknél 2 6 egység választott vér tároltatása javasolt a szülés elõtt (placenta praevia, lehetséges placenta accreta, alvadási zavarok, súlyos thrombocytopenia). A szülést ellátó intézménynek tisztában kell lennie a különbözõ vérkészítmények eléréséhez szükséges idõtartamokkal. Alvadási vizsgálatok: Ha megelõzõen véralvadási rendellenesség merült fel. Az eredmények gyakorlati értelmezéséhez hematológuskonzílium igénybevétele javasolt. Post partum vérzés esetén: vérkép- és alap alvadási vizsgálat indokolt: a hemoglobinszint nem jelzi akutan az elvesztett vér mennyiségét. SZÜLÉSZETI, NÕGYÓGYÁSZATI ÚTMUTATÓ 4 2008. DECEMBER

4 6 egység vörösvértest-koncentrátumot kell kerestetni és tájékozódni az esetleg szükséges további készletekrõl; az alvadási paraméterek általában normálisak; eltérésekre abruptio placentae, HELLPszindróma, terhességi zsírmáj, foetus mortus, embólia, szeptikémia esetén kell számítani; emelkedett INR (International Normalized Ratio) és/vagy apti (aktivált parciális tromboplasztinidõ) esetén fibrinogén-, trombinidõ-, D dimer-, kvalitatív vérkép- (kenet) vizsgálatok igénybevétele javasolt. (Késõ terhességben a fibrinogénszintek 2 3- szor magasabbak a nem terhesek normálértékénél.) KÉPALKOTÓ VIZSGÁLATOK A kórkép gyors lefolyásánál fogva megfelelõ diagnózis és ellátás esetén általában labor és képalkotó vizsgálatok nélkül sikerül orvosolni a vérzést. Bár ágy melletti ultrahangvizsgálat alkalmas lehet intrauterin alvadék vagy retenció azonosítására, a gyakorlatban vérzés esetén feltárás és manuális/eszközös betapintás végzendõ. Szülés elõtt ultrahangvizsgálattal azonosítható a placenta praevia, accreta mint magas kockázatú esetek. A DIAGNÓZIS MENETE Tekintettel a gyors lefolyásra, a gyakorlatban a diagnózis fizikális vizsgálatokon alapul: uterus tónusának, fundus helyzetének tapintása: laza uterus, emelkedõ fundus, erõs hüvelyi vérzés atónia jele; ha a lepény megszületése után azt hiányosnak, töredezett felszínûnek találjuk, uterus disztendáltsága fokozódik (vérömleny), vagy a lepény nem válik le és erõs vérzés kezdõdik, méhûri betapintás javasolt; ennek során végezhetõ el a lepény manuális leválasztása/eltávolítása, illetve a placenta accreta diagnózisa, uterus ruptura diagnózisa; kisebb fokú lepénysérülés, burokhiány esetén mûszeres betapintás (Bumm-kanál) végzendõ; uterusatonia ellátását követõen meg kell vizsgálni a vérzés egyéb lehetséges forrásait is. A szülés utáni vérzés kezelése A szülés utáni vérzés szövõdményeinek csökkentése megelõzéssel, korai felismeréssel és haladéktalan, szakszerû beavatkozással lehetséges. Az ellátásban alapvetõ, hogy a nagyfokú vérzés, hypovolaemiás sokk elkerülése, illetve a kiváltó ok kiderítése és kezelése párhuzamosan történjen. A SZÜLÉS UTÁNI VÉRZÉS MEGELÕZÉSE A lepényi szak rutinszerû aktív kezelésével hatékonyan csökkenthetõ a szülés utáni vérzés mennyisége és a lepényi szak hossza. (A) [Prendiville WJ, Elbourne D, McDonald S. Active versus expectant management in the third stage of labour. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(3):CD000007.] Aktív kezeléssel a post partum vérzés 13%-ról 5%-ra, a súlyos vérzés 3%-ról 1%-ra csökkenthetõ. Az aktív kezelés a következõ elemekbõl áll: a) méhösszehúzó gyógyszer profilaktikus adása; b) a köldökzsinór korai (vagy kevésbé korai) lefogása; és c) ellenõrzött köldökzsinórhúzás. (A köldökzsinór húzása elõtt a fundus tapintásával kell meggyõzõdni, hogy az uterus kontrakcióban van-e, szükség esetén a fundus masszírozásával kontrakcióba kell hozni.) Kevésbé bizonyított, hogy a rutinszerûen alkalmazott aktív kezelés enyhítené azokat kóros anyai állapotokat (klinikai morbiditás), amelyek bekövetkeznek, ha a súlyos vérvesztés mégis létrejön. Az aktív kezelés mindhárom összetevõjének együttes alkalmazása igazoltan eredményes eljárás. Csupán uterotonicum adása a köldökzsinór lefogása és ellenõrzött húzása nélkül is hasznos terápiás választás. Ajánlott, hogy a szülészeti szakellátást végzõ személyzet kellõ kiképzéssel és tudással rendelkezzen és a szülés harmadik szakaszának aktív kezelését minden szülõnõnél végre tudja hajtani. 5

POST PARTUM VÉRZÉS Bizonyos esetekben vagy helyzetekben feltéve, hogy a páciens és az ellátó személyzet mindenben informált az aktív kezelés elõnyeirõl az aktív kezelés elhagyása nem minõsíthetõ elégtelen szakellátásnak. A lepényi szakban profilaktikusan alkalmazott oxitocinnal mintegy felére csökkenthetõ a nagy mennyiségû vérzés elõfordulásának aránya, illetve a terápiás célból adott oxitocin szükségességének kockázata. (A) [Elbourne DR, Prendiville WJ, Carroli G, Wood J, McDonald S. Prophylactic use of oxytocin in the third stage of labour. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(4):CD001808.] Ugyan nem szignifikáns mértékben, de használatakor minimálisan megemelkedik a lepényretenció és a manuális lepényleválasztás szükségességének kockázata. Az oxitocin (inj. Oxytocin, Richter) adagolásának módja 10 NE (5 20 NE) boluszban, intravénásan, ha véna nem áll rendelkezésre, akkor intramuscularisan. A szülést követõ 2 3 órában 10 NE/500 ml infúzió formájában folyamatosan adható. A profilaktikus oxitocinterápia alkalmazható közvetlenül a magzat mellsõ vállának megszületése után, a magzat megszületése után, a lepény megszületése elõtt, illetve után is. A rendelkezésre álló bizonyítékok alapján a hatásban nincs egyértelmû különbség. Az EUPHRATES projekt ajánlása alapján legjobb, ha a profilaktikus oxitocint közvetlenül a magzat megszülése után adjuk be. Nincs jelentõsége annak, hogy pulzál-e még a köldökzsinór vagy sem. További kutatások szükségesek az adagolás bizonyítottan helyes idõzítésének meghatározására. Az ergot alkaloida és az oxitocin hatásában nincs szignifikáns különbség, de elõbbinél gyakrabban van szükség méhûri betapintásra és gyakoribb a vérnyomás emelkedése, émelygés, hányás. Az ergot alkaloida oxitocin együttes adásának nem igazolható szinergista hatása, klinikai elõnye az ergot alkaloidához képest, bár alkalmazásával kissé ritkább az 500 1000 ml-es vérvesztés elõfordulása. Több mint 1000 ml-es vérvesztés kockázatában nincs különbség. (A) [McDonald S, Abbott JM, Higgins SP. Prophylactic ergometrineoxytocin versus oxytocin for the third stage of labour. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(1):CD000201.] Az ergot alkaloida (inj. Ergam, Richter) alkalmazásának módja 1 amp. intramuscularisan. Vérnyomásra gyakorolt mellékhatása miatt magas vérnyomás, praeeclampsia, eclampsia esetén használata ellenjavallt. A szintetikus oxitocin analóg carbetocin (inj. Pabal, Ferring Magyarország) féléletideje kb. 40 perc, így egyszeri boluszban adva alkalmas lehet a post partum atónia megelõzésére. Hatásmechanizmusa és mellékhatásai az oxitocinéhoz hasonlóak. A szülés utáni vérzés kezelésében való bevezetéséhez további vizsgálatok szükségesek. (B) [Leung SW, Ng PS, Wong WY, Cheung TH. A randomised trial of carbetocin versus syntometrine in the management of the third stage of labour. BJOG. 2006 Dec;113(12):1459 64.] (Hazánkban a carbetocin az epiduralis/spinalis érzéstelenítésben végzett császármetszésnél fellépõ uterusatonia megelõzésére törzskönyvezett szer.) Orális misoprostol vagy parenteralis prosztaglandinkészítmények nem javasoltak a szülés utáni vérzés megelõzésére, mert a hagyományos uterotonicumokhoz képest nem kisebb a vérvesztés, viszont gyakoribb mellékhatásokkal (hidegrázás, hõemelkedés) jár alkalmazásuk. (B) [Gulmezoglu AM, Forna F, Villar J, Hofmeyr GJ. Prostaglandins for prevention of post partum haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(1):CD000494.] A fentiek, valamint az EUPHRATES projekt ajánlása alapján minden szülõnõ számára elsõként választandó uterotonicum a szülés lepényi szakában az oxitocin. Kiegészítõ ergot alkaloida adása oxitocint követõen válogatott esetekben elfogadható gyakorlat. A misoprostol alkalmazása, bár kevésbé hatékony, elfogadható olyan helyzetekben, amikor uterotonicum injekciós kiszerelésben nem áll rendelkezésre. (A misoprotol hazánkban jelenleg nem forgalmazott készítmény.) SZÜLÉSZETI, NÕGYÓGYÁSZATI ÚTMUTATÓ 6 2008. DECEMBER

A lefogott köldökzsinór megcsapolásával (köldökvér szabad leengedésével) valószínûleg megrövidíthetõ a lepényi szak hossza, de a kérdés nem kellõen vizsgált. (B) [Soltani H, Dickinson F, Symonds I. Placental cord drainage after spontaneous vaginal delivery as part of the management of the third stage of labour. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Oct 19;(4):CD004665.] A lepény kézzel való eltávolítása: Késedelem nélkül el kell végezni, ha vérzés jelentkezik. Az európai gyakorlat nem egységes abban, hogy mikor kell a méhüregbõl a lepényt kézzel eltávolítani ( leválasztani ), ha nincs jelentõs vérzés. Van, aki 20 perc múlva már cselekszik, és van, aki egy órát meghaladó várakozást is lehetségesnek tart. Bizonyítékok hiányában további vizsgálatok szükségesek. A szülés utáni vérvesztés megelõzésére mint egyszerû, élettani módszereket javasolták az emlõbimbó ingerlését és a korán megkezdett szoptatást, különösen olyan szülészeti szakellátó helyeken, ahol hiányosak az anyagi források, az uterotonicumok hozzáférhetõsége. Az eddigi vizsgálatok eredményei nem elegendõek bármilyen következtetés levonására. A lepény megszületése után ellenõrizni kell annak mindkét felszínét (vérzés, erek lefutása) valamint a burkok épségét. Amennyiben a lepény, illetve a burkok sértetlensége nem egyértelmû, méhûri betapintás (eszközös vagy manuális) elvégzése indokolt narkózisban vagy a korábban bevezetett epiduralis érzéstelenítés mellett. Uterusruptura klinikai tünetei esetén, illetve méhen végzett megelõzõ mûtétet (császármetszés, myomectomia, metroplastica, perforáció ellátása) követõen manuális méhûri betapintás javasolt. Uterusruptura esetén a sérülést laparotomia útján kell ellátni. Hüvelyi feltárás mellett ellenõrizni kell a cervixet, a hüvelyfalakat, valamint a gátat és a sérüléseket megfelelõ módon el kell látni. A postplacentaris szakban (szülést követõ két óra, méhûri betapintás, hüvelyi szülésbefejezõ mûtét, egyéb rizikófaktorok esetén négy óra) az obszerváció során rendszeresen ellenõrizni és dokumentálni az anya vitális paramétereit, a hüvelyi vérzés mennyiségét, az uterus tónusát, méretét (fundus elhelyezkedése). Javasolt rendszeresen masszírozni az uterust a felgyülemlõ vérömleny eltávolítására. (J) Manuális méhûri betapintás, lepényleválasztás után valószínûleg elõnyös egyszeri, széles spektrumú, parenteralis antibiotikumprofilaxis. A kezelés szükségessége, hatékonysága nem kellõen vizsgált. (C) [Criscuolo JL, Kibler MP, Micholet S, et al: (The value of antibiotic prophylaxis during intrauterine procedures during vaginal delivery. A comparative study of 500 patients). J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 1990;9(7):909 18.] MEGELÕZÉS ANTIKOAGULÁLT ÉS HEMOFÍLIÁS SZÜLÕNÕK ESETÉN Profilaktikus dózisban alkalmazott frakcionálatlan vagy alacsony mólsúlyú heparin, acetilszalicilsav szülés esetén nem növeli a vérzés kockázatát, a trombózis kockázatára tekintettel adagolásukat a szülés alatt is folytatni kell. Ha a terhes acenokumarollal (Syncumar, Valeant Pharma), warfarinnal (Warfarin, Orion; Marfarin, Generics) antikoagulált, friss, fagyasztott plazma gyors adásával rendezhetõ a protrombinidõ. (Az újszülöttnek K-vitamint és friss, fagyasztott plazmát kell adni, és ellenõrizni kell, nincs-e belsõ vérzése hasi és koponyaultrahang.) Terápiás dózisú heparinkezelés esetén a kezelést fel kell függeszteni: a vénás kezelés felfüggesztése esetén a heparinaktivitás egy órán belül biztonságos szintre csökken. Szükség esetén protamin-szulfáttal gyorsítható a folyamat. Frakcionálatlan vagy alacsony mólsúlyú heparin túladagolása jelentõs vérzési kockázattal jár: protamin-szulfátos infúzióval kezelhetõ az állapot. Antikoagulált szülõnõk ellátása esetén hematológuskonzílium igénybevétele indokolt, illetve a szülõnõ olyan intézménybe irányítása, ahol a megfelelõ hematológiai laborháttér, hematológus és transzfúziós szolgálat rendelkezésre áll. 7

POST PARTUM VÉRZÉS Hemofíliás terhesek (leggyakrabban Haemophilia A, Haemophilia B, von Willebrand-kór) ellátása a prekoncepcionális felkészítéstõl kezdve hematológussal szoros együttmûködésben javasolt. A szülés során fontos a trauma, vérzés lehetõségének minimalizálása az alvadási rendellenességet esetleg öröklõ újszülött szempontjából is. Enyhe fokú Haemophilia A és von Willebrand-kór esetén dezmopresszinkezeléssel csökkenthetõ a vérzés mennyisége, normalizálható a vérzési idõ és a VIII-as faktor szintje. Veleszületett thrombocytafunkció-zavarban, májbetegség okozta alvadási zavarban, illetve antikoagulált szülõnõkön is eredményes lehet a kezelés. [Mannucci PM. Desmopressin (DDAVP) in the treatment of bleeding disorders: the first twenty years. Haemophilia. 2000 Jul;6(Suppl 1):60 7.] (Terhesek trombózisprofilaxisát az Egészségügyi Minisztérium A thromboemboliák megelõzése és kezelése címû szakmai irányelve [Transzfuziológiai, Hematológiai Szakmai Kollégium, 2005] részletezi.) A SZÜLÉS UTÁNI VÉRZÉS ELLÁTÁSA A primer post partum vérzés hatékony kezelése nem megfelelõen vizsgált terület, ezért bizonyítékokon alapuló ajánlás nem fogalmazható meg. Az alábbi ajánlások döntõen az EUPHRATES projekt megállapításaira támaszkodnak. A szülés utáni vérzés kezelésében alapvetõ a vérzés mennyiségének meghatározása és a vérzés gyors ellátása. A fõ teendõk: fenyegetõ erõs vérzés megelõzése; a fellépõ vérzés korai kezelése; az ismétlõdõ vérzés kezelése. 1. A fenyegetõ erõs vérzés megelõzésére a következõk javasoltak: a) uterotonicum adása, ha még nem történt meg; b) a lepény eltávolítása kézzel, ha szükséges; a méhûri betapintáshoz szükséges narkózis/érzéstelenítés megválasztásánál mérlegelni kell az eset sürgõsségét; c) a hólyag kiürítése, méhösszehúzódás kiváltása masszázzsal, kiegészítõ uterotonicum adása; d) ha a vérzés forrása gátmetszés vagy más sérülés, az ismételt feltárás és kellõ ellátás nem halasztható. Uterusinversio esetén azonnali repozíció szükséges, még az uterotonicum adása elõtt. Szükség esetén a repozíció elõtt bétamimetikummal kell ellazítani a kontrakciós gyûrût. A kezelésben az oxitocin az elõször választandó szer (20 NE/liter fiziológiás sóoldat vagy Ringer-laktát folyamatos infúzióban). Prosztaglandinkészítmények (sulproston, carboprost, misoprostol) hatékonyak az oxitocinra, ergot alkaloidára nem reagáló atóniás vérzés esetén. Asztma, epilepszia, hipertónia, glaukóma esetén óvatosan alkalmazandóak. Hazánkban a sulproston (Nalador, Schering AG) használata terjedt el: 1000 µg/500 ml Ringer infúzióban adagolható (maximum 500 µg/óra, 1500 µg összdózis). Rectalisan alkalmazott misoprostol (800 mg) hatékony eszköz a primer post partum vérzés kezelésében, az ergot alkaloida oxitocin kombinált kezeléshez képest. Szignifikánsan csökkenti a további vérzéscsillapító kezelésre szoruló gyermekágyasok arányát. Mindamellett a vérzéscsillapító sebészi beavatkozás (hysterectomia, hypogastrica lekötése) szüksége nem különbözik. (B) [Mousa HA, Alfirevic Z. Treatment for primary post partum haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(1):CD003249.] (A misoprostol és a carboprost hazánkban jelenleg nem forgalmazott készítmény.) Lepényretenció esetén a köldökzsinórba fecskendezett oxitocinos sóoldat segítségével mérsékelten csökkenthetõ a méhûri betapintás szükségessége (RR: 0,86; 95% CI: 0,72 1,01). Alkalmazásával nem rövidül le a lepényi szak, nem csökken a SZÜLÉSZETI, NÕGYÓGYÁSZATI ÚTMUTATÓ 8 2008. DECEMBER

vérvesztés mennyisége és a fertõzés aránya, nem változik a kürettázs, a kórházi tartózkodás vagy az oxitocinhasználat szükségessége. (A) [Carroli G, Bergel E. Umbilical vein injection for management of retained placenta. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(4):CD001337.] Hasonlóan hatékonynak tûnik plazmaexpander (kolloid oldat) vagy prosztaglandinos sóoldat befecskendezése is. 2. Jelentõs vérzés esetén (>1000 ml becsült vérveszteség) a következõ lépések haladéktalan megtétele javasolt: a) Segítségkérés lehetõleg tapasztaltabb kollégától. b) Az elvesztett vér mennyiségének mérése, rendszeres és gyakori vérnyomás- és pulzusmérés, szaturációmérés, vénabiztosítás nagy mennyiségû infúzió (fiziológiás sóoldat vagy Ringer-laktát) adása, oxigén adagolása arcmaszkon keresztül, állandó hólyagkatéter felhelyezése (vizelet mennyiségének mérésére is: >30 ml/óra ürített vizelet megfelelõ veseperfúzióra utal), vérmintavétel vérválasztáshoz és keresztpróbához, teljes vérkép és alvadási faktorok laboratóriumi meghatározása, vérgázanalízis. Egy liter elvesztett vért 4 5 liter krisztalloid oldattal pótolhatunk. Egészséges terhesnél 1500 ml vérvesztésig elegendõ lehet a folyadékterápia, afölött általában transzfúzió szükséges. Kolloid oldatok használata nem javasolt. (B) [Alderson P, Schierhout G, Roberts I, Bunn F: Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(2):CD000567.] (Véralvadási zavarra utal, ha natív csõben 7 10 perc után sem látható alvadékképzõdés. Ismert véralvadási zavar vagy annak gyanúja esetén a vérzés direkt kompresszióval csökkenthetõ a célzott kezelés megkezdéséig.) c) Kapcsolatfelvétel aneszteziológussal, tájékozódás vérkészítmények elérhetõségérõl (típusa, elérési ideje és mennyisége), szabad mûtõ biztosítása. Alapvetõ a jó kommunikáció az Országos Vérellátó Szolgálattal: a sürgõsség fokát és a várható vérkészítményigényt egyértelmûen kell közölni. d) A lepény épségének ismételt ellenõrzése. 3. Ha a vérzés nem szûnik, a következõ lépések megtétele javasolt: a) Kellõ keringéstámogatás, volumenpótlás infúziós oldatokkal, plazmapótszerekkel és/vagy vérkészítményekkel. Sürgõs (elõre nem számított) esetben csoportazonos vérrel (vörösvértestkoncentrátum) kezdhetõ meg a transzfúzió, mivel a terhes vércsoportja, ellenanyagszûrése általában ismert. A transzfúziót lehetõség szerint választott vérrel kell végezni. Kezdetben 2 4 egység melegített vörösvértest-koncentrátum gyors transzfundálása javasolt. A transzfúzió gyorsítható a viszkozitás csökkentésével egységenként 100 ml fiziológiás sóoldattal való hígítással. Dilúciós coagulopathia megelõzésére 5 egység vörösvértest-koncentrátumonként egy egység friss, fagyasztott plazma adása javasolt. b) Kellõ szakellátás biztosítása cselekvõképes személyzet összehívásával vagy a beteg megfelelõ szakellátó helyre való áthelyezésével. c) Kiegészítõ uterotonicum (ismételt) adása (direkt intramyometrialis injekció spinal tûvel vagy a méhszáj mellsõ és hátsó ajkába: oxitocin [10 NE], prosztaglandinok [500 µg sulproston], ergotamin). d) A méh bimanuális kompressziója és masszírozása. 9

POST PARTUM VÉRZÉS e) A szülõcsatorna teljes feltárása érzéstelenítésben (méhûri betapintással) alvadék, lepénymaradványok eltávolítása, rejtett sérülések, parciális uterusinversio felfedezése érdekében és a leletnek megfelelõ cselekvés. f) Fokozottan kell figyelni az idõ múlását, és ajánlott, hogy valaki pontosan dokumentálja az eseményeket (vitális paraméterek, ürített vizelet mennyisége, gyógyszerek, infúziók, beavatkozások) Attól függõen, hogy aneszteziológus azonnal elérhetõ-e vagy sem, esetleg epiduralis érzéstelenítés hatása fennáll-e még vagy sem, a fentiekben és az alábbiakban felsorolt cselekvési sorrend módosulhat. A kapcsolat nem szakadhat meg az aneszteziológussal és az ellátó csoport többi tagjával. 4. Ha a vérzés továbbra sem uralható, a következõ lépések megtétele javasolt: a) A keringéstámogatás, volumenpótlás további folytatása infúziós oldatokkal, plazmapótszerekkel és/vagy vérkészítményekkel, vazopresszorok adásával. b) A beteg kellõ oxigenizációjának biztosítása. c) Véralvadási paraméterek laboratóriumi ellenõrzése: ha a megelõzõ vizsgálatok során kizártuk az uterusrupturát, placentaretenciót, akkor a kontrakcióban lévõ méhbõl észlelt vérzés hátterében leggyakrabban véralvadási rendellenesség áll. DIC-re utal a D-dimer emelkedése, alacsony plazma-fibrinogénszint és megnyúlt trombinidõ mellett. Masszív transzfúzió, illetve coagulopathia kialakulása esetén hematológus-, transzfuziológuskonzílium igénybevétele javasolt. Thrombocytaszám 50 000/ml alá csökkenése thrombocytaszuszpenzió adását indokolja. Thrombocytaszuszpenzió adása után Rhnegatív anyának anti-d profilaxis adandó, a szuszpenzió esetleges vörösvértesttartalma miatt. Ha a coagulopathia nem javul friss, fagyasztott plazma adása után, krioprecipitátum adása javasolt, mert nagyobb mennyiségben tartalmaz fibrinogént és egyéb alvadási faktorokat. d) A méhüreg tamponálása gézcsíkkal vagy intrauterin ballon felhelyezésével (250 500 ml folyadékkal, pl. Sengstaken-Blakemoreszonda, Foley-katéter vagy Rüsch-ballon segítségével). (C) [Haq G, Tayyab S. Control of postpartum and post abortal haemorrhage with uterine packing. J Pak Med Assoc. 2005 Sep;55(9):369 71. Condous GS, Arulkumaran S. Medical and conservative surgical management of postpartum hemorrhage. J Obstet Gynaecol Can. 2003 Nov;25(11):931 6.] A hagyományos uterustamponád hatékonysága kevéssé vizsgált. A gyorsan, egyszerûen kivitelezhetõ újabb tamponálási módszerek hatékonynak tûnnek. Elsõsorban instabil keringés vagy mûtõi háttér hiányában, valamint a beteg megfelelõ ellátáshoz való jutásáig elõnyös módszerek. Definitív kezelésként alkalmazva 24 36 óra után javasolt eltávolításuk. Hasi aorta kompressziójával is csökkenthetõ rövid ideig az uterus perfúziója. e) Az arteria uterina embolisatiójának végrehajtása (ha a feltételek rendelkezésre állnak: megfelelõ intervenciós radiológiai együttmûködés [angiográfia], a beteg állapota lehetõvé teszi a beavatkozás megszervezését): az eljárás mintegy 85 95%-ban hatékony a szülés utáni vérzés kontrollálásában. (C) [Badawy SZ, Etman A, Singh M, Murphy K, Mayelli T, Philadelphia M. Uterine artery embolization: the role in obstetrics and gynecology. Clin Imaging. 2001 Jul- Aug;25(4):288 95.] Szövõdményeket mintegy 8 9%-ban jelentettek (láz, az arteria iliaca externa perforációja, haematoma). A beavatkozás reálisan inkább tervezhetõ esetekben jön SZÜLÉSZETI, NÕGYÓGYÁSZATI ÚTMUTATÓ 10 2008. DECEMBER

szóba (pl. placenta praevia tervezett császármetszéssel). Ez utóbbi két módszer d) és e) rutinszerûen nem alkalmazott módszerek: csak megfelelõ felkészültség esetén javasolt használatuk. f) Laparotomia és a szükséges mûtéti beavatkozások elvégzése: a mûtét megkezdése elõtt lehetõleg rendezni kell a beteg vérképét és alvadási paramétereit. Fontos az aneszteziológus és a mûtõi személyzet alapos tájékoztatása és a tervezett beavatkozás megtervezése. A mûtét kezdetéig a bimanuális kompresszió és masszázs, az uterus tamponálása segíthet az állapot stabilizálásában. Széles spektrumú, parenteralis antibiotikumprofilaxis javasolt. [Papp Z. Massive obstetric hemorrhage. J Perinat Med. 2003;31(5):408 14.] 5. A laparotomia során a végzett beavatkozásokat az elérhetõ lehetõségek, valamint az operatõr tapasztalata határozza meg. Mivel uralhatatlan vérzés miatti sebészi beavatkozásra ritkán kerül sor, megfelelõ minõségû tanulmányok nem állnak rendelkezésre a módszerek hatékonyságának összehasonlítására. A vizsgálatok alapján a következõ beavatkozások bizonyultak hatékonynak: a) Az uterus direkt masszírozásával és direkt intramyometrialis oxitocin, ergot alkaloida vagy prosztaglandin injekcióval (vékony tûvel, az uterus mellsõ falába adva) csökkenthetõ az atónia. b) Kétoldali arteria uterina lekötése különösen császármetszésnél, az uterus alsó szegmentumából származó erõs vérzés esetén hatékony. (C) [AbdRabbo SA. Stepwise uterine devascularization: A novel technique for management of uncontrollable postpartum hemorrhage with preservation of the uterus. Am J Obstet Gynecol 1994;171:694 700. Sergent F, Resch B, Verspyck E, Rachet B, Clavier E, Marpeau L. (Intractable postpartum haemorrhages: where is the place of vascular ligations, emergency peripartum hysterectomy or arterial embolization?) Gynecol Obstet Fertil. 2004 Apr;32(4):320 9.] c) Kétoldali arteria iliaca interna (hypogastrica) lekötése a retroperitonealis tér megnyitását igényli, az iliacalis vénák és az uréterek sérülésének veszélyével. Hatékonysága csekélyebbnek tûnik az arteria uterina ligaturánál, elvégzése alaposabb sebészi felkészültséget és több idõt igényel. (C) [Papp Z, Toth-Pal E, Papp C, Sziller I, Gavai M, Silhavy M, Hupuczi P. Hypogastric artery ligation for intractable pelvic hemorrhage. Int J Gynaecol Obstet. 2006 Jan;92(1):27 31 Salvat J, Schmidt MH, Guilbert M, Martino A. (Vascular ligation for severe obstetrical hemorrhage: review of the literature) J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2002 Nov;31(7):629 39.] d) Vérzéscsillapító öltések az uterusba (pl. B- Lynch szerint): hatékony és egyszerû módszer a vérzés csillapítására, alkalmazásával nagy valószínûséggel elkerülhetõ a hysterectomia. (C) [El-Hamamy E, B-Lynch C. A worldwide review of the uses of the uterine compression suture techniques as alternative to hysterectomy in the management of severe post-partum haemorrhage. J Obstet Gynaecol. 2005 Feb;25(2):143 9. Cho JH, Jun HS, Lee CN. Hemostatic suturing technique for uterine bleeding during cesarean delivery. Obstet Gynecol. 2000 Jul;96(1):129 131.] A transmuralis öltések összehúzzák az uterus mellsõ és hátsó falát, kielégítõ tamponádot nyújtva. Késõbbiekben a menstruáció és a fertilitás megtartott marad. e) Hysterectomia: A post partum vérzés kezelésében törekedni kell a szerv-, illetve fertilitást megtartó kezelésre. Azonban amennyiben az alternatív próbálkozások nem vezetnek eredményre, vagy hiányzik velük kapcsolatban a megfelelõ tapasztalat, nem szabad a hysterectomiával késlekedni az uralhatatlan vérvesztés elkerülése érdekében. A peripartum hysterectomia leggyakoribb oka a lepénytapadási rendellenesség (placenta accreta, percreta, illetve praevia). Egyéb okok: uterusruptura; uterus sebének továbbrepedése császármetszés során; parametrium haematoma fogómûtétet követõen, chorioamnionitis. 11

POST PARTUM VÉRZÉS Bizonyos esetekben különösen atónia esetén szubtotális hysterectomiát végezve is csökkenthetõ a mûtéti idõ és a vérvesztés mértéke. Azonban gyakran nem elégséges a vérzés csillapítására, ha a vérzés a méh alsó szegmentumából, az arteria uterina cervicalis ágaiból származik (placenta praevia, placentációs rendellenességek) Hysterectomiát követõ diffúz kismedencei vérzés kezelésére megkísérelhetõ a kismedence tamponálása. (C) [Ghourab S, Al-Nuaim L, Al-Jabari A, Al-Meshari A, Mustafa MS, Abotalib Z, Al-Salman M. Abdomino-pelvic packing to control severe haemorrhage following caesarean hysterectomy. J Obstet Gynaecol. 1999 Mar;19(2):155 8.] MEGELÕZÉS ÉS KEZELÉS CSÁSZÁRMETSZÉS ESETÉN AZ EUPHRATES PROJEKT MEGÁLLAPÍTÁSAI ALAPJÁN Császármetszésnél gyakrabban van szükség vérátömlesztésre, mint hüvelyi szülésnél. A császármetszés során, a magzat kiemelése után 5 10 NE oxitocin lassú, intravénás adása javasolt az uterus kontrakciójának elõsegítésére és a vérvesztés csökkentéséhez. (C) (Munn MB, Owen JV. Comparison of two oxytocin regimens to prevent uterine atony at cesarean delivery: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2001;98:386 90.) Császármetszés esetén a vérvesztés pontos meghatározása nehéz. A hüvelyen keresztül távozó, valamint a mûtéti területrõl eredõ vér mennyiségét is figyelni kell, hogy pontosabb legyen az elvesztett vér mennyiségének megbecslése. Vegyen részt a mûtétben tapasztalt szülész is, ha a vérzés kockázata az átlagosnál nagyobb (pl. placenta praevia vagy a méhen végzett korábbi mûtét esetén). (A császármetszés témakörét z Egészségügyi Minisztérium Császármetszés címû protokollja [Szülészeti és Nõgyógyászati Szakmai Kollégium, 2005] részletezi.) 1. A vérzés megelõzésére javasolt lépések: a) üres húgyhólyag, mûködõ katéter biztosítása ez minden császármetszés megkezdése elõtt javasolt; b) a méhüreg feltárása, lepénymaradványok és/vagy alvadékok eltávolítása; az adherens lepényrészletek bennhagyása javasolt, amennyiben könnyen nem távolíthatóak el; c) a méh kontrakcióba hozása masszírozással, kiegészítõ uterotonicumok adása; d) sérülések keresése, ellátása; ajánlott a méh kiemelése a hasüregbõl; e) a vérvesztés mérése. 2. Fokozott vérzés esetén javasolt vérzések: a) a keringéstámogatás, volumenpótlás további folytatása krisztalloidokkal, plazmapótszerekkel és/vagy vérkészítményekkel, vazopresszorok adásával; b) kellõ oxigenizáció biztosítása, szükség esetén gépi lélegeztetés alkalmazása; c) kellõ szakellátás biztosítása hatékony személyzet összehívásával; d) kiegészítõ uterotonicum (ismételt) adása (direkt injektábilis prosztaglandinok); e) a lepényi felszínrõl jelentkezõ, erõs vérzés csillapítására hatékony lehet a vazopresszin subendometrialis injektálása (0,2 E/ml oldattal milliliterenként adagolva) (C) (Lurie S, Appelman Z, Katz Z. Subendometrial vasopressin to control intractable placental bleeding. Lancet 1997;349:698.); e) különösen placenta praevia esetén hatékony lehet az alsó szegmentum kitamponálása; a tamponálás 24 36 óra múlva távolítható el a hüvelyen keresztül; f) további mûtétes beavatkozások végrehajtása a vérzés megszüntetésére (lásd a laparotomiánál írottakat). SZÜLÉSZETI, NÕGYÓGYÁSZATI ÚTMUTATÓ 12 2008. DECEMBER

A VII. FAKTOR A rekombináns, aktivált VII. faktor (NovoSeven, NovoNordisk) a katasztrofális szülészeti vérvesztés, a véralvadási rendszer kimerülése esetén fontos terápiás választási lehetõségnek ígérkezik, amelynek segítségével elkerülhetõ lehet a méh eltávolítása. Rutinszerû klinikai használatához a szülészetben még nem áll rendelkezésre megfelelõ bizonyíték. (C) [Sobieszczyk S, Breborowicz GH, Platicanov V, Tanchev S, Kessler CM. Recombinant factor VIIa in the management of postpartum bleeds: an audit of clinical use. Acta Obstet Gynecol Scand. 2006;85(10):1239 47. Franchini M, Lippi G, Franchi M. The use of recombinant activated factor VII in obstetric and gynaecological haemorrhage. BJOG. 2007 Jan;114(1):8 15.] (A NovoSeven hazánkban öröklött és szerzett hemofília kezelésére törzskönyvezett gyógyszer.) POST PARTUM VÉRZÉS ELLÁTÁSÁT KÖVETÕ MEGFONTOLÁSOK: post partum vérzés ellátását követõen a gyermekágyast mélyvénás trombózis szempontjából magas kockázatúnak kell kezelni (hypovolaemia, vénás pangás, elhúzódó ágynyugalom); sebészeti beavatkozást követõen figyelni kell a vizeletürítés mennyiségét (állandó hólyagkatéter), vesepangást (panasz esetén ultrahangvizsgálat), esetleges ureter ligatura korai ellátása céljából; ha súlyos hypovolaemiás sokkot követõen a tejelválasztás nem indul meg, hypophysislaesio irányában ki kell vizsgálni a gyermekágyast (Sheehan-szindróma). A SZEKUNDER POST PARTUM VÉRZÉS ELLÁTÁSA A szekunder post partum vérzés gyakran már a gyermekágyas kórházból való hazaengedése után jelentkezik. Késõi diagnózisa a gyakran háttérben meghúzódó infekció súlyosbodásához, szepszishez, illetve mélyülõ anémiához vezethet. A szekunder post partum vérzés kezelésének hatékonyságáról nem áll rendelkezésre megfelelõ tanulmány, ezért bizonyítékokon alapuló ajánlás nem fogalmazható meg. [Alexander J, Thomas P, Sanghera J. Treatments for secondary postpartum haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(1):CD002867.] 1. Cotyledoretentio Tünete: az elsõ két hétben jelentkezõ, bõ, friss vérzés, mely uterotonicumra kevéssé reagál. Jelentõsége: a vérzés mellett endometritis, szepszis kialakulásához vezethet. Kezelése: méh kiürítése vákuumaspirációval, óvatos kürettázzsal, antibiotikum-védelemben, hideg jódvizes mosás. 2. Subinvolutio uteri Tünete: elhúzódó, nem nagy mennyiségû vérzés, gyakran lochiometrával. Oka: méhfal fokozott megnyúlása, mióma, endometritis, szoptatás hiánya, telt húgyhólyag, obstipáció. Kezelése: húgyhólyag kiürítése, széklet rendezése, uterotonicumok, szükség esetén kürettázs. 3. Hiányosan ellátott szülési sérülések Tünete: elsõ napokban jelentkezõ friss vérzés. Kezelése, megelõzése: szülõcsatorna alapos feltárása, revíziója. 4. Thrombuskilökõdés Tünete: 2 3. héten hirtelen jelentkezõ, bõvebb vérzés. Oka: nagyobb uterinalis eret elzáró, szervült fibrin lelökõdése. Kezelése: uterotonicumok adása. 5. Endometritis Tünete: fõleg lochiometra, intermittáló vérzéssel. 13

POST PARTUM VÉRZÉS Kezelése: uterotonicum adása, antibiotikus kezelés, szükség esetén kürettázs, hideg jódvizes mosás. 6. Véralvadási zavar Kezelése: gyanú esetén véralvadási paraméterek ellenõrzése és rendezése javasolt. 7. Neoplasia (cervix, choriocarcinoma) Oka: gondozatlan terhesnél cervixcarcinoma okozhat pecsételõ vagy erõsebb vérzést. Choriocarcinoma tünete lehet a szülést követõ néhány héttel jelentkezõ vérzés. Kezelése: gyanú esetén hüvelyi feltárás, illetve ultrahangvizsgálat, vizelet hcgvizsgálata, pozitív esetben a beteg centrumba való irányítása javasolt. A VÉRKÉSZÍTMÉNYEKET ELUTASÍTÓ TERHESEK ELLÁTÁSA Egyes terhesek vallási (Jehova tanúi) vagy egyéb okokból nem fogadnak el vérkészítményeket. Mivel így a súlyos post partum vérzés kezelésénél nélkülözni kell a transzfúzió lehetõségét, az ellátás nagyobb felkészültséget igényel. Alapvetõ a terhes alapos felvilágosítása, az általa elfogadható kezelési módok rögzítése, döntésének gondos dokumentálása (terhesgondozási könyvben is) és lehetõség szerint a megfelelõ felkészültségû intézménybe irányítása (intraoperatív vérszûrés [ cell saver ] és autotranszfúzió, normovolaemiás hemodilúció, parenteralis vaspótlás, rekombináns eritropoetinkezelés, hyperbaricus oxigénkezelés stb.). Ezen terheseknél is meghatározandó a vércsoport és ellenanyagstatus, és kezelendõ az anémia a terhesgondozás során. Ultrahangvizsgálattal ellenõrizni kell a placentációt. Nem javasolt saját vér gyûjtése és tároltatása esetleges autotranszfúzió céljából, mert súlyos helyzetben mennyisége jelentéktelen. Szülés vezetésekor törekedni kell a vérveszteség minimalizálására. Erõs vérzés esetén K-vitamin, dezmopresszin, metilprednizolon, fibrinolízisgátlók alkalmazása segíthet hematológuskonzultáció igénybevételével. A beteget tájékoztatni kell állapotáról, és megadni a lehetõséget korábbi döntésének megváltoztatására. Konzervatív kezeléssel nehezen uralható vérzés esetén korábban kell laparotomiához, illetve hysterectomiához készülni. AZ ELLÁTÁS SZERVEZÉSE Az EUPHRATES projekt felmérése alapján az ellátás eredményességét alapvetõen befolyásolja a személyzet kellõ kapcsolattartása, kommunikációja, illetve az egységes szabályzat alapján történõ fellépés: a megfelelõ csapatmunka. Jellegzetes problémák az ellátásban: a) Az esetet közvetlenül ellátó személyzet nem hívja idõben szakmai feletteseit. b) A veszélyhelyzetrõl értesített tapasztaltabb kollégák kétségbe vonják az eset súlyosságát és késlekednek a segítségnyújtással. c) Nem sikerül idõben tájékoztatni a többi szakembert, pl. aneszteziológust, intenzív terápiás szakorvost, hematológust. d) A mûtõben a szülész- és az aneszteziológusszemélyzet nem tájékoztatja egymást olyan lényeges eseményekrõl, mint pl. hirtelen nagyfokú vérvesztés, vérnyomásesés, szapora szívmûködés, illetve olyan korrekciós vérnyomásemelõ beavatkozások, mint folyadékpótlás és/vagy vazopresszor alkalmazása. e) Nem sikerül idõben vérkészítményhez jutni, mert a laboratóriumi/transzfuziológus személyzet nem ismeri vagy nem érzi át az eset súlyosságának fokát. Megfelelõ vérkészítményeknek könnyen és gyorsan hozzáférhetõnek kell lenni minden olyan egészségügyi intézményben, ahol gyermekek születnek. SZÜLÉSZETI, NÕGYÓGYÁSZATI ÚTMUTATÓ 14 2008. DECEMBER

E cél elérésére kifejlesztett rendszerek az európai országokban különbözõek, és nincs bizonyíték bármelyik szabályzat elõnyben való részesítésére. Részletes, írott szabályzatra van szükség arról, hogyan lehet gyorsan a megfelelõ vérkészítményhez hozzájutni, belefoglalva olyan egyszerû adatokat is, mint pl. a vérellátó szolgálat telefonszáma. Ezt a szabályzatot széles körben hozzáférhetõvé kell tenni az egészségügyi intézményben. A meglévõ útmutatók és szakmai megegyezéssel kialakított szabályok hatékonyságát a jelentõs anyai vérvesztés elõfordulási gyakoriságára ismételt szakmai ellenõrzésekkel (audit), valamint rendszeres belsõ elemzésekkel monitorozni kell. BIZONYÍTÉKOK ÉS AJÁNLÁSOK SZINTJEI Az ajánlás Bizonyíték foka A Közvetlenül I. szintû bizonyítékon alapul. B Közvetlenül II. szintû bizonyítékon alapul, vagy I. szintû bizonyítékból vezethetõ le. C Közvetlenül III. szintû bizonyítékon alapul, vagy I. vagy II. szintû bizonyítékból vezethetõ le. D Közvetlenül IV. szintû bizonyítékon alapul, vagy I., II. vagy III. szintû bizonyítékból vezethetõ le. J (tapasztalati jó tanács) Az irányelvfejlesztõ csoport álláspontja A bizonyíték Forrás foka I. A bizonyíték randomizált, kontrollált vizsgálatok (RCT) metaanalízisébõl (I. a), vagy legalább egy randomizált, kontrollált tanulmányból (I. b) származik. II. A bizonyíték legalább egy kontrollált, nem randomizált vizsgálatból (II. a), vagy legalább egy kísérletes vizsgálatból (II. b) származik. III. A bizonyíték leíró jellegû tanulmányokból összehasonlító, eset-kontroll származik. IV. A bizonyíték szakértõ bizottságok jelentésén, elismert szaktekintélyek véleményén, klinikai tapasztalatán alapszik. [Eccles M, Mason J. How to develop cost-conscious guidelines. Health Technology Assessment. 2001;5(16) nyomán] Az irányelvrõl további információ kérhetõk: dr. Szabó István PTE ÁOK Szülészeti és Nõgyógyászati Klinika 7624 Pécs, Édesanyák útja 17. Tel.: 06-72-536-360; fax: 06-72-536-372; e-mail: istvan.szabo@aok.pte.hu Az irányelvet készítette: Szülészeti és Nõgyógyászati Szakmai Kollégium Egyeztetés szükséges: a hematológia, transzfuziológia, aneszteziológia, a szülésznõk, a Jehova Tanúi Egyház képviselõivel. 15