Az endoszkópia jelene, jövője Modern endoscopos technikák Endosonographia Szepes Attila
Endoscopiák (dg vagy/és ter.) Oesophagoscopia Oesophago-gastroduodenoscopia Duodenoscopia Jejunoscopia ERCP (Anoscopia) Rectoscopia Sigmoideoscopia Colonoscopia Cystoscopia Bronchoscopia
Endoscopiák (speciális) Mother-baby rendszer Behatolási nyílások készítése laparoscopia (peritoneoscopia) laparoscopos seb. percutan cholangioscopia thoracoscopia Endosonographia (EUS) Double-balloon endoscopia Kapszulás endoscopia Endoscopos rezonancia (EMRI)
A meglévő endoscopokkal alkalmazott modern technikák Precancerosus állapotok kimutatása Korai tumorkimutatás Endoscopos tumorresectio (EMR, ESD) Periluminaris szervek vizsgálata és szövettani diagnosztikája Tumorstageing Cysta, epeúti drainage-ok végzése (Endoscopos hasüregi vizsgálatok)
Az endoscopia (már létező) jövője (Az endoscopos technikák tökéletesítése, evidenciák keresése az endoscopián belül) Az endoscopos szakemberek tökéletesítése Miniatürizálás Endoscopos hasüregi műtétek végzése Robotizálás
Az in situ és a korai tápcsatornai carcinoma endoszkópos kezelési lehetőségei Endoszkópos operatív módszerek Endoszkópos mucosa reszekció (EMR) Endoszkópos submucosus disszekció (ESD) Egyéb ablativ eljárások fotodinámiás kezelés cryoterápia argon-plazma koaguláció lézer abláció multipolaris elektrokoaguláció radiofrekvenciás abláció
Következtetések: az endoszkópia jövője Sebészet Transgastrikus Microinvazív Endoszkópos (laparoscopos) Intraperitonealis Sebészet Sebészet Belgyógyászati és Sebészeti Gasztroenterológiai Team Endoszkópos Intralumináris Sebészet (EMR, ESD) Operatív Endoszkópia Gastroenterológia
Gasztrointesztinális vérzés Dr. Szepes Attila
GI vérzés- incidencia Gyakori sürgősségi kórkép 5%-a az összes intézeti sürgősségi beutalásnak Éves incidencia 50-150 eset / 100.000 lakos Mortalitás napjainkban is 13-14% (VanLeerdam, Am J Gastroenterol 2003)
GI vérzés klasszifikációja Felső GI vérzés: - non-varix eredetű vérzés - varix vérzés Alsó GI vérzés Ismeretlen eredet (1-5%!)
Klinikai tünetek Hematemesis, melena és hematochezia Orthostatikus hypotensio (10 Hg mm-nél nagyobb RR esés a keringő vérvolumen legalább 20%-ának elvesztését jelzi. Syncope, nyirkos hűvös, verejtékes bőr, émelygés, hányineg, gyengeség, szomjúság Hemorrhagiás shock: tachycardia és hypotensio a keringő vérvolumen legalább 40%-ának elvesztését jelzi. Sápadt bőr és nyh. (tenyér, fülek)
Laboratoriumi jelek Hematocrit és hemoglobin esik (időfaktor!) Leukocytosis and thrombocytosis Urea nitrogén emelkedés kreatinin emelkedés nélkül felső GI vérzésre utal a vérfehérjék lebontásából felszabadul és felszívódik
Okkult vérzés: vashiányos krónikus anaemia Weber test pozitivitás colorektális daganatra utalhat (fals pozitív leletek) 40 év feletti korcsoport szűrése indokolt Quantitative és human vér specifikus tesztek (Fecatest, Hemoquant)
A hemorrhagiás shock kezelése Légút biztosítása, intubatio Oxigén 100% Légzés asszisztálása - ha szükséges Két IV branül vagy CVC (14-16G) 20-40 ml/kg isotoniás NaCl infúzió bólusban Folyamatos hemodynamikai monitorizálás Ha nem reagál plasma expander (Expa- HAES, dextran), FFP, és teljes vér adása Varix vérzés gyanúja esetén: Sengstaken- Blakemore szonda tamponád
A GI vérzés lokalizálása a tünetek alapján Felső GI vérzés: - Haematemesis és/vagy malena - Vér a nasogastrikus szondában - Emelkedett UN / kreatinin arány - Hyperperistaltikus belek Alsó GI vérzés: - Hematochezia - Epe a nasogastrikus szondában - Normális UN / kreatinin arány
Endoscopia Az endoscopia alkalmas a vérzés lokalizálásra és a sebészi vagy konzervatív kezelés megválasztására. Az endoscopos vérzéscsillapítás csökkenteti a kezelés hosszát, a transzfúzió igényt és a mortalitást.
Endoszkópos rizikóbecslés: Forrest klasszifikációja Forrest I: aktív vérzés Forrest II: korábbi (lezajlott vérzés jelei) Forrest III: nincs jel korábban lezajlott vérzésre
Terápia Nem varix-eredetű GI vérzés A vérzés megállítására Gyógyszeres: - Jeges vizes öblögetés (nem bizonyított) - Antacidák (NB) - H2 blockolók (NB) - Somatostatin (limitált hatás) - PPI (limitált hatás) Endoscopos: - Electro-hydro-thermo koaguláció (bizonyított) - Lézer koaguláció (B) - Haemoclip (B) - Sclerotizálás (B) - Injekciós kezelés (B)
Endotherápia fekélyvérzés - Injectiós technikák: hypertoniás só, 1:10000 Tonogen, Hystoacril glue szövet ragasztó, ethanol - Thermalis eljárások: YAG laser, electrocoagulatio (bipolar) BICAP - APC, electrohydro-thermocoagulatio, heater probe (thermoszonda) - Mechanikus módszerek: Endo-loop, haemoclips, ligatio
Therápia varix vérzés Átmeneti vérzés kontroll ballontamponáddal (Sengstaken-Blakemore) Sürgősségi endoszkópos sclerotherápia Sürgősségi endoszkópos varix ligáció Somatostatin infusio, Sandostatin (Octerotide iv, im, sc 6 óránként 100-200 ug) Intraarterialis vasopressin infusio Portosystemás sebészi shunt, vagy TIPS Oesophagus dissectio Májátültetés
Összegzés Korai endoscopia (24 órán belül) Endoscopos rizikóbecslés Egyetlen injekciós technika sem jobb a másiknál Egyetlen termális vérzéscsillapítás sem jobb a másiknál A haemoklip ígéretes és szükséges vérzéscsillapító módszer magas rizikó esetén Endoscopos monoterápiánál jobb a kombináció Rutin second-look endoscopia nem szükséges Újravérzés esetén ismételt endoscopia választandó Sebészi konzultáció azoknál szükséges, ahol az endoscopos kezelés sikertelen
Endoscopos vérzéscsillapítás 80% 20% Primer és definitív haemostasis Újabb sikeres endoscopos manőver Újravérzés 50% 50% Műtét Mortalitás: 0-5% Mortalitás: 10-30%