A coxarthrosis kliniko-patológiai típusai* DR. MÉSZÁROS TAMÁS

A Szent-Györgyi Albert Orvostudományi Egyetem Ortopédiai Klinika közleménye A coxarthrosis kliniko-patológiai típusai* DR. MÉSZÁROS TAMÁS ÖSSZEFOGLALÁS A szerzô 1000 coxarthrosisos beteg klinikai, radiológiai és pathológiai adatainak elemzése alapján a coxarthrosis több klinikai-patológiai típusát különíti el: primer proximális másodlagos subluxacióval, primer proximális destruktív, primer centrális, szekunder dysplasiás és szekunder dysplasiás kezelt coxarthrosis típusok. A kliniko-patológiai sajátosságok figyelembevételével a coxarthrosis differenciált kezelési lehetôségeire hívja fel a figyelmet. T. Mészáros: Clinico-pathologic types of hip osteoarthritis Author created a classification in hip osteoarthritis, based on clinical, radiological and pathological data of 1000 patients suffered from hip osteoarthritis: primary proximal with secondary subluxation, primary proximal destructive, primary central, secondary dysplastic and secondary dysplastic treated types. Author point out the importance of different treatment possibilities according to the clinico-pathological characteristics. Keywords: hip osteoarthritis, clinico-pathologic types, therapy. Kulcsszavak: coxarthrosis, kliniko-patológiai típusok, terápia. BEVEZETÉS A csípôízület progrediáló fájdalmát a mozgásbeszûkülését okozó arthrosist az évszázad elsô évtizedeinek patológiai vizsgálatai különítették el az ízület más fájdalommal járó destruktív állapotaitól (18). A coxarthrosis kutatás az 50-es években új lendületet kapott és közel 30 évig az érdeklôdés központjában maradt. Ebbôl az idôszakból származnak az arthrosis kialakulása és a klinikai tünetek okára vonatkozó elsô tudományosan is megalapozott elméletek (1, 3, 4, 5, 6, 7, 14, 15, 20, 21, 23, 24, 26, 30, 34). A biomechanikai szemlélet alapján a coxarthrosis mûtéti gyógyítása is új lehetôségeket kapott (korrekciós osteotomiák) (2, 10, 11, 13, 19, 27, 29, 31, 35, 36). Ezen vizsgálatok derítettek fényt arra a tényre is, hogy a hasonló ízületi patológiai folyamatok különbözô okokra vezethetôk vissza (primer és szekunder arthrosis fogalma) és hogy a csípôízületet formai anomáliái prearthroticus állapotnak tekinthetôk (arthrosis prevencio lehetôsége) (8, 9, 12, 16, 17, 22, 25, 32, 33, 37). A csípôízületi TEP mûtétek jó eredményei és széles körû elérhetôsége sajnos radikálisan uniformizálta a coxarthrosis gyógyításának ostopédiai szemléletét és gyakorlatát. Jelen munkánkban saját patológiai és klinikai vizsgálataink alapján a coxarthrosis olyan egységes kliniko-patológiai elemzésére törekszünk, mely feltárva a kórlefolyás sajátos különbségeit (coxarthrosis típusai) támpontokat ad a gyógyítás lehetôségeinek differenciált elemzéséhez és gyakorlatához. ANYAG ÉS MÓDSZER Vizsgálataink 1000 coxarthrosisos beteg adatainak értékelésén alapulnak. * Vízkelety Tibor professzor úr 70. születésnapja tiszteletére. 382

1. Betegvizsgálat adatai: anamnézis (panaszok kezdete, a fájdalom jellege, erôssége, csípôízületi mozgások, járásképesség alakulása, testsúlyváltozása, foglalkozás stb.). Klinikai vizsgálat (csípôízületek passzív és aktív mozgásterjedelme, a mozgások fájdalmassága, izomerô, járásvizsgálat). 2. Radio-morfológiai kép: minden betegnél a-p és oldalirányú rtg. felvétel mindkét csípôízületrôl (vápa és combfej formai jellemzôi, CE szög, CD szög, ízületi rés tágassága (mm) az ún. terhelési zóna területén és mediálisan, a vápa és combfej szerkezeti változásai, degeneratív ciszták, szklerózis, osteophyták elhelyezkedése, nagysága). 141 betegnél CT-vizsgálat adatai. 3. A mûtét során eltávolított combfejek patomorfológiai vizsgálata (150 eset): fény és elektronmikroszkópos módszerek, sztereomikroszkópos analízis, kvantitatív szövettani módszerek. 4. A csípôízületek részletes patológiai leírása a mûtéti lelet alapján. A kvantitatív adatokat statisztikai módszerekkel értékeltük. (kétmintás t-próba, X2- próba). Primer coxarthrosisnak tekintettük azokat az eseteket, ahol korábbi csípôízületi betegség, trauma vagy más behatás biztosan kizárható volt és a radiomorfológiai kép is normális ízületi viszonyokat mutatott. Szekunder csoportba soroltuk az összes többi esetet, meghatároztuk a praearthrotikus deformitás formáját és mértékét, illetve az ízületet érintô betegséget. Jelen elemzésünkben csupán a dysplasiás és a postluxatiós secunder coxarthrosisos esetekkel folalkozunk. Kis számuk és egyedileg is eltérô sajátosságaik miatt nem foglalkozunk a poszttraumás, az egyéb gyermekkori deformitás (Perthes-kór, epiphyseolysis capitis femoris) talaján kialakult esetekkel, az idiopathias combfejnekrózis után kialakult állapottal, valamint a szisztémás reumatológiai jellegû ízületi destrkciókkal (RA, PCP, SPA, stb.). Az esetek közül több mint 80%-ban lehetôségünk volt a radiológiai állapot idôbeli változásainak követésére is (1 24 év) összességében 1651 coxarthrosisos csípôízület adatait elemeztük. EREDMÉNYEK A coxarthrosis kliniko-patológiai típusa 1. Primer coxarthrosis 1.1. A primer coxarthrosis proximális formáira jellemzô, hogy az ízületi porc degenerációja (az ízületi rés beszûkülése) az ún. terhelési zóna területén a legkifejezettebb. A degeneratív ciszták és szklerozis, továbbá a fej lelapulása is a combfej proximalis területén alakul ki. 1.1.1. Proximális forma másodlagos subluxatióval Az arthrosisos radiológiai tünetek a csípôízület normális rtg-anatómiai viszonyai között jelennek meg. Az arthrosis kezdeti radiológiai tünetei: az ízületi rés beszûkülése a terhelési zóna területén, kis osteophyta megjelenése a combfej medio- caudalis és laterális szélénél, a vápafenék osteophyta megjelenése. A progresszió során az ízületi rés a fenti területen fokozatosan csökken, végül vonalszerûvé válik (1. kép). A combfej jellegzetes alakváltozása két területen figyelhetô meg: 1. A combfej proximalis része fokozatosan lapossá válik (lecsiszolódás). 2. A combfej mediális-hátsó részére alulról fokozatosan nagyobbodó osteophyta kúszik, az osteophyta-gyûrû laterális felsô része lényegében változatlan méretû marad (2. kép). 383

1. ábra. Primer coxarthrosis proximális forma másodlagos subluxatióval. Rtg. kép. 2. ábra. Primer coxarthrosis proximális forma másodlagos subluxatióval. A combfej frontális szeletének rtg. képe. A vápa is jellegzetes alakváltozásokat mutat. 1. A terhelési zónában a vápa ízületi vonala egyre laposabb ívûvé,,,kihúzottá válik. 2. A vápafenéken nagy, a külsô-felsô vápaszélen rendszerint kis osteophyta alakul ki. Az arthrosis progressziója során lényegesen módosul a combfej és a vápa ízesülése is: a combfej fokozatosan,,lateralizálódik és proximál felé mozdulva a laterális vápa szélhez támaszkodik, ezzel egyidejûleg a combfej kifelé rotálódása is bekövetkezik. A combfej fent leírt,,másodlagos subluxatiója az arthrosis elôrehaladtával oly mértékben fokozódhat, hogy a dysplasiás alapon kialakult szekunder arthrosisról történô elkülönítés is nehézzé válhat. A csontszerkezet változásai jellegzetesek: a terhelési zóna területén viszonylag kevés degeneratív ciszta alakul ki kiterjedt szklerozis kíséretében (1. táblázat). Klinikai kép A betegek panaszai (fájdalom) ebben a csoportban 53,3±9,8 éves életkorban kezdôdnek. A kezdeti, idôszakos fájdalom az esetek túlnyomó többségében mindkét oldalon jelentkezik. Egyoldali folyamatot az esetek 15%-ban észleltünk. A csípôízület mozgásbeszûkülése korai szakaszban a 90 fokon túli flexió elvesztésé- 1. táblázat. Az arthrosisos csontszerkezeti változások a combfejben. Pathológiai változások a combfejekben Coxarthrosis típusa degeneratív szklerozis osteophyták ciszták száma mértéke nagysága primer proximalis másodlagos subluxatióval 22,7±15,0 ++ ++ primer proximalis destructív 62,4±20,1 0 + primer centralis 8,3±7,3 ++ + szekunder dysplasiás 18,0±10,2 +++ +++ szekunder dysplasiás kezelt 17,7±16,3 +++ +++ 384

ben és a rotáció mozgásterjedelmének csökkentésében mutatkozik meg. Késôbb fokozatosan kifelérotációs kontraktúra (10 30 fok) alakul ki ab-addukciós középállása mellett, ritkábban enyhe (5 10 fokos) addukciós helyzetben. Az arthrosis súlyosbodásával sem alakul ki nagyobb mértékû flexiós kontraktúra (10 20 fok), de tovább csökken a flexiós mozgásterjedelem és fokozódik a kirotációs kontraktúra. Differenciáldiagnosztikai értékû az,,extenziós-kirotációs típusú kontraktúra (vö. szekunder dysplasiás coxarthrosis). A primer proximális másodlagos subluxatióval járó coxarthrosis jellegzetes kontraktúrája elsôsorban az intaartikularis ízületi viszonyok megváltozása következtében alakul ki (l. d. morfológiai változások). A fájdalom állandósulásával illetve a nagyfokú mozgásbeszûküléssel jellemezhetô súlyos arthrosis stádium átlagosan a panaszok kezdete után 10 évvel következik be, viszonylagosan egyenletes,,lassú progresszió mellett (klinikai progresszió) (2. táblázat). 1.1.2. Primer proximalis destruktív forma A coxarthrosis ezen formájának kezdeti radiológiai tünetei többnyire hasonlóak a korábban ismertetett formához, de viszonylag korán felismerhetôk azok a röntgen morfológiai jelek, melyek alapján el lehet különíteni a primer proximális másodlagos subluxatiós formától. A korai szakaszra itt is jellemzô az ízületi rés proximális, a terhelési zóna területén bekövetkezô beszûkülése és a combfej medio-caudalis szélén megjelenô osteophyta szegély. Jellemzô a közel azonos nagyságú degeneratív ciszták tömeges kialakulása, a combfej proximalis kvadránsában. A combfej terhelési zónájában a ciszták a felszín közelében sûrûn egymás mellett láthatók és ezzel szemben tükörképszerûen a vápában is sok degeneratív ciszta helyezkedik el (3., 4. kép). A degeneratív ciszták között csak enyhe szklerozis látható. A combfej proximális, terhelési felszíne késôbb gyorsan lelapul, a vápa szél besüllyed a combfejbe (5., 6. kép). Másodlagos subluxatió ezekben az esetekben nem alakul ki, ennek magyarázata abban keresendô, hogy bár a mediális fej és a vápafenék osteophyta megjelenik a folyamat kezdetén, azonban a gyors destrukció következtében a combfej nem antero-laterális hanem elsôsorban proximalis irányba vándorol. A primer coxarthrosis proximalis destruktív formájának patológiai jellegzetessége, hogy az ízület porc degenerációját és a subchondralis csontlemez destrukcióját követôen a combfej terhelési zónájában nagyszámú (62,4±20,1) kis és középnagy degeneratív ciszta alakul ki. A ciszták száma az arthrosis progressziója során lényegében változatlan marad. A cisztákban jelentôs mértékû a mixoid átalakulás, erôs az osteoklastos csontlebontás és kiterjedt nekrotikus csontgerendák is megfigyelhetôk. Az új csontképzôdés (szklerozis) igen szerény, az ízületi üreg felé a csontfelszín a nagyszámú ciszta miatt nagymértékben nyitott. Mûtét során ezekben az ízületekben jelentôs mennyiségû synovialis folyadékot, és megvastagodott haragos vörös synovialis hártyát találunk. (A synovialis hártya mentes a reumatoid synovitis jellegzetes elváltozásaitól.) Klinikai kép A primér coxarthrosis proximális destruktív formájában a csípôízületi fájdalom kissé idôsebb korban kezdôdik (58,4±8,9 év) mint a másodlagos subluxatiós formában. A jellegzetes radiológiai és klinikai kép az esetek felében csak az egyik oldali csípôízületben alakult ki. Gyorsan jelentkezik a csípôízületi mozgások beszûkülése is. Kezdetkor jellegzetes a 385

3. ábra. (bal) Primer coxarthrosis proximális destruktív forma. Rtg. kép. 4. ábra. Primer coxarthrosis proximális destruktív forma. A combfej frontális szeletének rtg. képe. 6. ábra. Primer coxarthrosis proximális destruktív forma, súlyos stádium. A combfej frontális szeletének rtg. képe. 5. ábra. (bal) Primer coxarthrosis proximális destruktív forma, súlyos stádium. Rtg. kép. rotáció beszûkülése, majd kirotációs kontraktura alakul ki. A progresszió során legtöbbször 30 fok körüli flexiós kontraktura alakul ki és jelentôs mértékû a flexió beszûkülése is. Egyoldali esetekben gyakran alakul ki addukciós kontratura is. Jellegzetes az erôs fájdalom, mely terhelésre már kezdettôl fogva fokozódik. A klinikai és radiológiai tünetek gyors progressziója miatt a kezdeti tünet megjelenése után már átlagosan 5 évvel TEP beültetésre kerül sor. 1.2. Primer coxarthrosis centrális forma A primér coxarthrosis centrális formájában a legjellegzetesebb változások a combfejen figyelhetôk meg, a vápa részvétele kevésbé markáns és késôbb alakul ki (differenciáldiagnosztikailag fontos: protrusió acetabuli esetén a vápa alak és helyzetváltozása elsôdleges!). A kezdeti tünetek a combfejen figyelhetôk meg: 1. A fej szélén az ízületi porc synovialis hártya határon körkörös osteophyta képzôdés. 2. Osteophyta megjelenése a fovea capitis femoris körül (ízületi porc synovialis hártyahatár). Jellegzetes, hogy a facies lunata szélénél vápa osteophyta nem alakul ki és a comb- 386

fej-vápafenék közötti távolság csökken. Ezzel egyidejûleg a proximalis ún. terhelési zóna területén az ízületi rés nagysága növekszik a combfej centrális helyzetváltozása következtében (7. kép). Végeredményben a combfej és a vápa közötti kontakt zóna növekszik, a kisszámú és apró degeneratív ciszta a fossa acetabuli csontállományában és a vele ízesülô combfejben alakul ki. (x = 8,3±7,3) (8. kép). A vápa és a combfej ízesülô felszíni csontzónában jellegzetes réteges szerkezetû szklerotikus állomány jelenik meg. A porcmentes, lecsiszolódott csontfelszínû combfejen az egytengelyûvé vált ízületi mozgásnak megfelelôen jellegzetes barázdák képzôdnek. Elôrehaladott arthrosis esetén a vápa hátsó-alsó szélén alakulhat ki nagyobb osteophyta, illetve a combnyak enyhe retrotorzióba kerül és a CD-szög értéke is csökken (varus). Klinikai kép A csípôízületi panaszok 49,3±10,4 éves korában kezdôdnek, többnyire kis idôeltolódással 7. ábra. (bal) Primer coxarthrosis centrális forma. Rtg. kép. 8. ábra. (jobb) Primer coxarthrosis centrális forma. A combfej frontális szeletének rtg. képe. 9. ábra. (bal) Szekunder dysplasiás kezeletlen coxarthrosis. Rtg. kép. 10. ábra. (jobb) Szekunder dysplasiás kezeletlen coxarthrosis. A combfej frontális szeletének rtg. képe. mindkét oldalon. A coxarthrosis ezen formája túlnyomórészt nôknél alakul ki. A fájdalom hosszú évekig enyhe, erôssége két-három évtized alatt csak lassan fokozódik és konzervatív kezelésre többnyire jól reagál. Már a korai szakaszra jellemzô a rotáció beszûkülése, melyet az abdukció mérséklôdése követ. A rotáció teljes megszûnése többnyire 0 fokos rotációs helyzetben következik be. Az arthrosis progressziójával jelentôs (20 40 fok) flexiós kontratura alakul ki a csípôízületben, de jellemzô módon a flexiós mozgás még legsúlyosabb esetben is eléri a 80 90 fokot. 387

11. ábra. Szekunder coxarthrosis kezelt dysplasiás forma, korai stádium, rtg. kép. 12. ábra. A 11. képen bemutatott eset rtg. képe 8 évvel késôbb. 2. Szekunder dysplasiás coxarthrosisos csoport A csípôízület dysplasiája miatt kialakuló a szekunder coxarthrosis nemcsak az érintett betegek nagy száma hanem az arthrosis korai kialakulása miatt is kiemelkedô jelentôségû. A csípôízület alaki viszonyai miatt ezen betegek két csoportba sorolhatók. 2.1. Szekunder dysplasiás (kezeletlen) coxarthrosis Kezdeti jel az osteophyta megjelenése a combfej mediális részén és az ízületi rés beszûkülése proximálisan a terhelési zóna területén (9. kép). A folyamat progresszióját az ízületi rés további csökkenése mellett a csontszerkezet változásai is jelzik. A vápa csontszerkezeti változásaira jellemzô a terhelési zóna területén kialakuló jelentôs szklerózis. Ugyanitt néhány kisebb illetve egy-két nagyobb ciszta már a középsúlyos stádiumban megjelenhet. Jellemzô a vápafenék osteophyta kialakulása és esetenként jelentôs nagysága, mely ilyenkor másodlagos vápafeneket alkot és ez illeszkedik a combfej osteophytához. A felsô vápaszélen az esetek kisebb részében alakul ki osteophyta. Néhány esetben ez nagyobb mértékû lehet és a subluxalódott fej támasztékát is jelentheti. A combfej terhelési zónájában többnyire erôsen szklerotikus környezetben néhány kisebb ciszta mellett esetenként 1 1 óriási, a fej jelentôs részét elfoglaló degeneratív ciszta alakulhat ki (10. kép). A combfej és a vápafenék osteophyta növekedése a progresszió során együtt jár az ízületi viszonyok módosulásával, a combfej további másodlagos (arthrotikus) subluxalódása következik be. Klinikai kép A csípôízület dysplasiája alapján kialakuló arthrosis eseteiben az elsô panaszok viszonylag fiatal életkorban (x 40,1±11,1 év) jelentkeznek. A panaszok kezdete tekintetében ezen betegek két jól elkülönülô csoportot képeznek: az egyik csoportnál 29,2±4,3 éves életkorban, a másik csoportnál csak 49,5±4,1 éves korban kezdôdnek a panaszok. A fiatalabb csoportnál a progresszió lassú, akár 15 30 év is eltelhet a súlyos stádium 388

2. táblázat. A coxarthrosisos panaszok kezdetének átlagos ideje és a progresszi idôtartama a súlyos állapot eléréséig. Coxarthrosis típusa panaszok kezdete súlyos állapot kialakulása (x ± s év) (év) primer proximalis másodlagos subluxatioval 53,3±9,8 10 primer proximalis destruktív 58,4±8,9 5 primer centrális 49,3±10,4 20 szekunder dysplasiás 40,1±11, 1 a. csoport 29,2±4,3 15 25 b. csoport 49,5±4,1 3 6 szekunder dysplasiás kezelt 36,0±9,6 10 3. táblázat. Az ízületi kontraktúrák jellegzetessége a coxarthrosis különbözô típusaiban. 389

4. táblázat Terápiás lehetôségek coxarthrosis különbözô típusaiban. Coxarthrosis típusa Terápiás lehetôség coxarthrosisban arthrosis súlyossága: enyhe középsúlyos súlyos primer proximális másodlagos subluxatioval konzervatív vagy konzervatív TEP osteotomia primer proximális destruktív konzervatív TEP TEP primer centrális konzervatív vagy osteotomia konzervatív TEP szekunder dysplasiás (a) osteotomia vagy medence osteotomia osteotomia vagy TEP konzervatív szekunder dysplasiás (b) osteotomia konzervatív vagy TEP TEP szekunder dysplasiás kezelt osteotomia vagy medence osteotomia osteotomia vagy konzervatív TEP kialakulásáig, ezzel szemben az idôsebb csoportnál a romlás gyorsabb, mindössze 3 6 év. A két csoport fenti sajátossága a morfológiai képpel nem hozható egyértelmû kapcsolatba. A csípôízület mozgásbeszûkülése a berotáció és az abdukció korai korlátozottságával indul és kirotációs-addukciós kontraktúra kialakulásához vezet. Viszonylag korán jelenik meg a flexiós kontraktúra is, mely végül igen jelentôs mértékûvé is válik (30 70 fok). Csökken a flexió terjedelme is, súlyos esetekben nem éri el 90 fokot. 2.2. Szekunder coxarthrosis kezelt dysplasiás forma Ebbe a csoportba azok a betegek sorolhatók, akiknél gyermekkorban csípôficam (dysplasia) miatt konzervatív kezelés vagy mûtét történt és a combfej következményes osteochondrosisa alakult ki és emiatt ízületi deformitások is társulnak a dysplasiás komponensekhez. Ezekre az esetekre jellemzô az ízületi végek deformáltsága mellett a combnyak nagy antetorsiója és megrövidültsége is (11. kép). Az ízületi porc degenerációjának megítélése (ízületi rés nagysága) a terhelési zóna területén azért bizonytalan támpont, mert ezekben az esetekben a kiindulási érték is elmarad a normálistól (4,5±0,6 mm). Ezért az arthrosis legmegbiztosabb korai jele a combfej mediális-hátsó szélén növekedésnek induló osteophyta (12. kép). A csontszerkezeti változások között ezekben az esetekben a szklerozis dominál és a kisszámú degeneratív cisztát is erôs szklerotikus csontzóna határolja. Esetenként jellemzô az óriás, esetenként a combfejet csaknem teljesen elfoglaló degeneratív ciszta. Az ízületi felszínek károsodása és az osteophyta képzôdés következtében ezekben az esetekben is jellegzetes a másodlagos (arthrotikus) subluxatio, mely tovább rontja a fej-vápa ízesülési viszonyait. Klinikai kép A dysplasiás-postluxatiós esetekben az arthrosis elsô tünetei 36,0±9,6 éves korban kezdôdnek. 390

Korai tünet a járás nehezítettsége, fárasztó volta, mely különösen fokozott terhelés után jelentkezik. Korán kialakul a flexiós kontraktúra is, melyhez az abdukció korlátozottsága is társul. A legtöbb esetben a csípô abductorok gyengesége miatt már az arthrosis kezdeti szakaszában jelentôs sántítás alakul ki, melyet a kialakuló flexiós-adductiós kontraktúra tovább fokoz. Jellegzetes a nagyfokú flexiós kontraktúra korai kialakulása és a súlyosabb szakaszban a flexiós mozgás beszûkülése is. Viszonylag korán korlátozottá válik a berotáció, mely végül jelentôs kirotációs kontraktúrához vezet. A betegek gyakori panasza a deréktáji fájdalom, melynek oka a flexiós csípôkontraktúra következményeként kialakult fokozott medencedôlés és lumbalis lordosis. KÖVETKEZTETÉSEK 1. Nagyszámú coxarthrosisos beteg kliniko-patológiai adataiból egységes szemlélet alapján az arthrosis kialakulása, lefolyása, klinikai tünetei és morfológiai sajátosságai alapján a coxarthrosis jellegzetes kliniko-patológiai típusai különíthetôk el. 2. A coxarthrosis kliniko-patológiai típusban az arthrosis jellegzetes patológiai tünetei hiánytalanul megtalálhatók, de azok kiterjedése, elhelyezkedése, mennyiségi viszonyai sajátos különbségeket is mutatnak (1. táblázat). 3. A radiológiai kép alapján egy-egy típuson belül a kvantitatív adatok felhasználásával a coxarthrosis radiológiai súlyossága megítélhetô, de a coxarthrosis különbözô formái a radiológiai súlyosság vonatkozásában nem, vagy csak bizonyos fenntartások mellett hasonlíthatók össze. 4. Az arthrosisos panaszok kezdeti valamint a klinikai és a radiológiai progresszió tekintetében a coxarthrosis leírt kliniko-patológiai típusai szignifikáns eltéréseket mutatnak (2., 3. táblázat). 5. A coxarthrosis kezelése csak a patológiai sajátosságok figyelembevételével lehet eredményes, ezért kívánatos, hogy a terápiás stratégiát a kliniko-patológiai típusok ismeretében határozzuk meg (4. táblázat). 6. A primer proximális másodlagos subluxatióval járó és a primer centralis típusnál korrekciós intertrochantericus osteotomiától csak a korai szakban várhatunk tartós eredményt, míg a szekunder dysplasiás formáknál még a középsúlyos arthrosisos esetekben is jó terápiás hatás várható. Ezzel szemben a primer proximális destruktív formánál már a kezdeti stádiumban ellenjavallt az osteotomia, ugyanígy nem ajánlható a szekunder dysplasiás b csoport esetében sem (kezdet 50 év körül, gyors progresszió) (4. táblázat). 7. A súlyos esetekben alkalmazott TEP tartós eredményessége érdekében a különbözô typusoknál sajátos mûtéttechnikai megoldások alkalmazása is szükségessé válik (a protézis elemeinek megválasztása, a vápa formájának és csontszerkezetének sajátosságai, a kontraktura megszüntetése céljából végzett kiegészítô beavatkozások stb.). A TEP mûtét funkcionális eredménye is jelentôs mértékben függ a coxarthrosis klinikopathológiai típusától. IRODALOM 1. Arnoldi, C. C., Reiman, I.: The pathomechanism of human coxarthrosis. A synthesis. Acta Orthop. Scand. Suppl. 181, 1979. 2. Bombelli, R.: Ostearthritis of the hip. Pathogenesis and consequent therapy. Springer, Berlin-Heidelberg-New York, 1976. 3. Brookes, M., Helal, B.: Primary osteoarthritis, venous engorgement and osteogenesis. J. Bone Joint Surg. 50-B, 493, 1968. 4. Byers, P. D., Contepomi, C. A. Farkas, T. A.: A post mortem study of the hip joint. Ann. rheum. Dis. 29, 15, 1970. 5. Byers, P. D., Contepomi C. A., Farkas, T. A.: A post mortem study of the hip joint. II. Histological basis for limited and progressive cartilage alterations. Ann. rheum. Dis. 35, 114, 1976. (a). 6. Byers, P. D., Contepomi, C. A., Farkas, T. A.: Postmortem study of the hip joint. III. Correlations between observations. Ann. rheum. Dis. 35, 122, 1976. 391

(b). 7. Coste, F., Laurent, F.: Histoire naturelle de la coxarthrose. Sem. Hop. Paris, 34, 1551, 1958. 8. Cotta, H.: Präarthrose und präarthrotische Deformität. Eine Studie zur Erweiterung des Begriffs von Hackenbroch. Z. Orthop. 112, 8, 1974. 9. Cser, I., Horváth, F., Mészáros, T.: Über die Bedeutung der Tomographie in der Röntgendiagnostik der Coxarthrose. Arch. Orthop. Traumat. Surg. 93, 211, 1979. 10. Ferguson, A. B. Jr.: High intertrochanteric osteotomy for osteo-arthritis of the hip. A procedure to streamline the defective joint. J. Bone Joint Surg., 46-A, 1159 1175, 1964 (a). 11. Fineschi, G., Monesi, B.: II comportamento del tessuto osseo nella arthrosi secondarie. Reumatismo, Suppl. 1. 1960. 12. Fülöp, J.: A csípôízület,,rheumás megbetegedéseinek röntgen diagnosztikája. Kandidátusi értekezés. Bp. 1963. 13. Glauber, A., Cser, I., Sillár, P.: Csípôarthrosis gyógykezelése intertrochantericus osteotomiával. Magy. Traumatol. 13, 1, 1970. 14. Goodfellow, J. W., Bullough, P. G.: Studies on age changes in the human hip joint. J. Bone Joint Surg. 50-B, 222, 1968. 15. Grasset, E. J.: La coxarthrose. Etude anatomique et histologique. Georg et Cie S. A., Genéve 1960. 16. Györgyi G.: A csípôízület röntgenvizsgálata. Magyar Radiológia. 204, 1956. 17. Hackenbroch, M.: Über funktionelle Insuffizienz, Arthrose, Präarthrose. Z. Orthop. 112, 23, 1974. 18. Heine, J.: Über die Arthritis Deformans. Virchows Arch. 260, 521, 1926. 19. Kellgren, J. H., Lawrence, J. S.: Radiological assessment of osteo-arthrosis. Ann. rheum. Dis. 16, 494, 1957. 20. Krakovits, G.: A combfej korral járó alakváltozásának szerepe a malum coxae senile kialakulásában. Morph. és Ig. Orv. Szemle, 6, 168, 1966. 21. Krakovits, G.: Adatok az arthrosis biomechanikájához, különös tekintettel a csípôízületre. Kandidátusi értekezés. Budapest, 1972. 22. Lloyd-Roberts, G. C.: Osteoarthritis of the hip. A study of the clinical pathology. J. Bone Joint Surg., 37-B, 8 47, 1955. 23. Mankin, H. J.: Biochemical changes in articular cartilage in osteoarthritis. American Academy of Orthopaedic Surgeons Symposium on Osteoarthritis. 1 22, The C. V. Mosby Company, Saint Louis, 1976. 24. McMurray, T. P.: Osteoarthritis of the hip joint. Brit. J. Surg. 22, 716, 1935. 25. Nagy, E., Manninger, J., Kazár, Gy., Zolczer, L., Jankovics, R.: Arthrosisos elváltozások csípôficam és combnyaktörés után. Magy. Traumatol. 13, 9, 1970. 26. Németh-Csóka, M., Mészáros, T.: Minor collagens in arthrotic human cartilage. The change in content of 1a, 2a, 3a, and M-collagen with age and in osteoarthrosis. Acta orthop. scand. 1983. 27. Pauwels, F.: Über eine kausale Behandlung der coxa valga luxans. Z. Orthop. 79, 305, 1950. 28. Pearson, J. R. Riddel, D. M.: Idiopathic osteoarthritis of the hip. Ann. Rheum. Dis. 21, 31, 1962. 29. Radin, E. L., Paul, I. G., Rose, R. M.: Role of mechanical factors in pathogenesis of primary osteoarthritis. Lancet, 1, 519, 1972. 30. Rutishauser, E., et Majno, G.: Lésions osseuses par surcharge dans le squelette normal et pathologique. Bull. schweiz. akad. med. Wiss. 6, 333, 1950. 31. Rütt, A.: Coxarthrosis. Surgical and conservative treatment. G. Thieme, Stuttgart, 1976. 32. Sillár, P., Kéry, L., Czoboly, E.: Öregkori degeneratív csípô- és vállízületi elváltozások összehasonlító vizsgálata. Magy. Traumatol. 17, 67, 1974. 33. Simon, L.: Klinikopathológiai szemlélet az arthritisek és arthrosisok orthopaediai kezelésében. Kandidátusi értekezés, 1964. 34. Sokoloff, L.: The general pathology of osteoarthritis. American Academy of Orthopaedic Surgeons Symposium on Osteoarthritis. 23 33, The C. V. Mosby Company, Saint Louis, 1976. 35. Solomon, L.: Patterns of osteoarthritis of the hip. J. Bone Joint Surg, 58-B, 1976, 1976. 36. Trueta, J.: Studies on the etiopathology of osteoarthritis of the hip. Clin. Orthop. 31, 7 19, 1964. 37. Wroblewski, B. M.: Osteoarthritis of the hip secondary to congenital dysplasia. J. Bone Joint Surg. 58-B, 130, 1976. Dr. Mészáros Tamás SZOTE Ortopédiai Klinika 6725 Szeged, Semmelweis u. 6. 392