Periarreszt ritmuszavarok és antiaritmiás szerek Füzesgyarmat 2009. Február
Szívritmuszavarok Diszritmia aritmia A ritmuszavar nem feltétlenül kóros! (SVES, VES, I.-II. (Mobitz I.) AVblokk, NSVT) Frekvenciahatárok, tolerábilitás
Frekvenciahatárok, tolerábilitás Normofrekvencia: 60-100/perc Tachykardia: > 100/perc Tolerabilis: 100-150 Intolerabilis: > 150 Bradykardia: < 60/perc Tolerabilis: 60-40 Intolerabilis: < 40
Periarreszt szemlélet CA ROSC CPR Pre-arreszt Poszt-arreszt PERIÓDUS PERIARRESZT PERIÓDUS
Peri-arreszt aritmiák Útmutató sürgősségi helyzetben a nem-specialista számára Leegyszerűsítés! (bővebben: www. escardio.org)
Peri-arreszt aritmiák Keringésmegálláshoz vezet(het)nek A keringés helyreállása után jelentkez(het)nek Megelőzhetik a kamrafibrillációt, felléphetnek sikeres defibrillálás után
Az EKG szisztematikus sürgősségi értékelése 1. Van-e (bármilyen) elektromos aktivitás? 2. Milyen a kamrai (QRS) frekvencia? 3... 4... 5... 6...
25 mm/s 200 ms 40 ms
40 x 5 = 200 ms 1/25=0,04 mp = 40 ms
50 nagy kocka = 10 mp (50 x 0,2 = 10) 50x6 = 1 perc Frekvenciaszámolás: 300/R-R közötti nagy kockák száma
Ha frekvens: 250x6=1500 kis kocka=1 perc 1500 / RR közötti kis kockák: :1500/7,5=200
Az EKG szisztematikus sürgősségi értékelése 1. Van-e (bármilyen) elektromos aktivitás? 2. Milyen a kamrai (QRS) frekvencia? 3. A QRS ritmus szabályos vagy szabálytalan? 4. A QRS tartam normális vagy megnyúlt? 5. Van-e pitvari aktivitás? 6. Mi a pitvari és kamrai aktivitás viszonya?
A kezelés elvei OMV - MOVE hacsak lehet, 12 elvezetés (elektrolitok rendezése) a beteg állapotának értékelése a ritmuszavar azonosítása
A beteg állapotának értékelése: riasztó jelek Az alacsony perctérfogat klinikai jelei Excesszív tachykardia Excesszív bradykardia Szívelégtelenség Mellkasi fájdalom
Az alacsony perctérfogat klinikai jelei Sápadtság, verejtékezés, hűvös-nyirkos végtagok (fokozott szimpatikus aktivitás jelei) Hipotenzió
Excesszív tachykardia A diasztolé kritikus rövidülése CBF romlik szívizom-iszkémia 150-200/perc felett
Excesszív bradykardia 40/perc alatti frekvencia; de: Beszűkült szívfunkció mellett már 60/perc alatti frekvencia (Alacsony verőtérfogat mellett ennél nagyobb frekvencia is)
Szívelégtelenség Emelkedett jugularis vénás nyomás Májduzzanat Tüdővizenyő
Mellkasi fájdalom Csökkent koronária-perfúzió Iszkémia (kivált ha a szív beteg)
Kezelési lehetőségek Fizikális eljárások Gyógyszerek (antiaritmiás és egyéb) Elektromos kardioverzió Pacemaker Mindegyik lehet proaritmiás A gyógyszer lassabban hat (><elektroterápia) Többféle gyógyszer / egy szer nagy adagja: szívizomdepresszió
Carotis-ingerlés A beteg feküdjék! (vagy: üljön, felemelt alsó végtagokkal) előtte mindkét o. tapintani, meghallgatni monitorozás egyszerre egyoldali ingerlés; szünet
Carotis-ingerlés Tilos: Ha egyik oldalon nem tapintható Ha zörej hallható (generalizált verőérbetegségben zörejmentesség esetén is meggondolandó) Kerülendő digitálisz túlhatásban, heveny iszkémiában
Elektromos kardioverzió Hatásos eljárás a tachyaritmiák szinusz-ritmusba váltáshoz Akkor szükséges, ha Fenyegető tünetek vannak, vagy A gyógyszerek hatástalannak bizonyultak Feltétel: szedálás/anesztézia szinkronizált ütés
Szinkron kardioverzió I. Szedálás (narkózis) Bekapcsolni a defibrillátort Monitor-elvezetések csatlakoztatása Szinkron funkció bekapcsolása, ellenőrzése a monitoron, szükség esetén beállítás Energia beállítása Elektródok felhelyezése (elektródzselé!) Figyelmeztetés Töltés
Szinkron kardioverzió II. ( töltés) Figyelmeztetés, körülnézni, monitor! Az elektródok mellkasra nyomása Sokk leadása Monitor ellenőrzése; ha a tahikardia perzisztál, az energia növelése A szinkron funkció újrabekapcsolása Figyelmeztetés Töltés Stb.
Az antidiszritmiás gyógyszerek támadáspontja
Az antidiszritmiás gyógyszerek Vaughan-Williamsféle beosztása
Az EKG szisztematikus sürgősségi értékelése 1. Van-e (bármilyen) elektromos aktivitás? 2. Milyen a kamrai (QRS) frekvencia? 3. A QRS ritmus szabályos vagy szabálytalan? 4. A QRS tartam normális vagy megnyúlt? 5. Van-e pitvari aktivitás? 6. Mi a pitvari és kamrai aktivitás viszonya?
Bradycardia Bradykardia: < 60/perc Tolerabilis: 60-40 Intolerabilis: < 40
BRADY Sz. e. oxigén, vénabiztosítás, 12 elv. EKG ATROPIN 0,5 MG IV Igen P< 40/perc Syst.RR<90 Hgmm RIASZTÓ JELEK? Hipotenziót okozó kamrai ritmuszavar Szívelégtelenség Nem JÓL REAGÁL? Igen Nem TOVÁBBI KEZELÉS Igen ASZISZTÓLIA-KOCKÁZAT? Az imént előfordult aszisztólia Mobitz II. AV-blokk Teljes AV-blokk + széles QRS >3 mp szünet a QRS-ek között Nem
BRADY Nem TOVÁBBI KEZELÉS Igen ASZISZTÓLIA-KOCKÁZAT? Az imént előfordult aszisztólia Mobitz II. AV-blokk Teljes AV-blokk, széles QRS >3 mp szünet a QRS-ek között ÁTHIDALÓ MEGOLDÁS Atropin 0,5 mg IV, ism. 3 mg összadagig Adrenalin 2-10 mcg/perc További gyógyszerek (alternatívák) vagy Transzkután pacemaker SEGÍTSÉGKÉRÉS TRANSZVÉNÁS PM Nem MEGFIGYELÉS További gyógyszerek (alternatívák) Aminofillin Isoprenalin Dopamin Glucagon (bétareceptor/ca-csatorna gátló túlhatásban)
TACHY Általános teendők Monitor (EKG, RR, SpO 2 ) Oxigén Véna E ( ) rtékelés 12 elv. EKG de legalább ritmuscsík Reverzibilis okok keresése - kezelése Stabil állapot? INSTABIL Az instabilitás jelei: 1. Eszméletzavar 2. Mellkasi fájdalom 3. Syst.RR<90 4. Szívelégtelenség (150/perc frekvencia alatt a frekvenciafüggő tünet ritka) STABIL A QRS keskeny? (<0,12 s)
TACHY Szinkron DC sokk* INSTABIL (legfeljebb 3x) * Előtte mindig fájdalomcsillapítás és szedálás! Amiodaron 300 mg iv. 10-20 perc alatt, a sokkot megismételni; utána Amiodaron 900 mg/24 óra
TACHY STABIL A QRS keskeny? (<0,12 s) Széles QRS Ritmusos? Keskeny QRS Ritmusos? Nem Igen Igen Nem
TACHY Széles QRS Nem Ritmusos? Igen Segély(kocsi)kérés A lehetőségek között: AF szárblokkal: mint keskeny QRS Preexcitáció + AF: amiodaront mérlegelni Polimorf VT (pl. torsade): 2 g Mg 10 perc alatt Ha VT (vagy bizonytalan) Amiodaron 300 mg iv 20-60 perc alatt, majd 900 mg/24 h Ha korábbról ismert SVT szárblokkal: Adenozin, mint ritmusos keskeny QRS tachykardiában
Prof. Dr. Rudas L. szívességéből
Igen TACHY Keskeny QRS Ritmusos? Nem Vágusz-izgatás Adenozin 6 mg gyors iv bolus Ha sikertelen: 12 mg (egyszer ism.) Monitorozás! Igen Helyreállt a szinusz-ritmus? Vs. reentry PSVT 12 elv. sinus felvétel Ha visszatér:adenozin & antiaritmiás profilaxist mérlegelni Nem Szabálytalan keskeny QRS tachykardia (vs. pitvarfibrilláció) Frekvenciakontroll: Béta-antag/digoxin/diltiazem iv. Ha <48 h, mérlegelni: Amiodaron 300 mg iv 20-60 perc alatt, majd 900 mg/24 óra Segély(kocsi)kérés Vs. pitvari flutter Frekvenciakontroll (pl. bétaantagonista)
Periarrest Arrhythmie NEIN Instabilität JA ± Expertenhilfe suchen K. LOTT 2004
Az EKG leírása Ritmus Tengely Intervallumok (PQ, QRS, QT) ST szakasz T hullám Egyebek
Néhány megjegyzés Nézzünk minél többször EKG-t Nézzük meg rendesen az EKG-t A sinus-tachykardia gyakori nem ritmuszavar! Ne kezeljük antiarrhythmiás szerrel! Ne akarjunk minden ritmuszavart a helyszínen meggyógyítani Hemodinamikai zavart okozó arrhythmiát ne hagyjunk kezeletlenül!
Pitvarfibrilláció frekvenciakontroll gyógyszerrel (bétaantagonista, digitálisz, Mg, kombináció frekvenciakontroll a konverziót elősegítő gyógyszerrel elektromos kardioverzió szövődmények megelőzése (alvadásgátlás)
Pitvarfibrilláció 48 órán túli fennállásban kardioverzió: Teljes heparin védelemben TEE után (trombus kizásrása)
VES oszályozás (Lown) 1. Ritka < 30/perc 2. Gyakori >30/perc 3. a. multiform b. bigemin 4. a. kapcsolt (páros) b. salve 5. Korai (R a T-n)
Waughan-Williams felosztás I. Gyors Na-csatorna blokkolók IA közepes seb. köt./lev.; lassult vezetés, megnyúlt repolarizáció IB nagy seb. köt./lev.; lassult vezetés a depolarizált sejtekben; rövidült repolarizáció IC lassú köt./lev.; erősen lassult vezetés, repol.~ II. Béta-antagonisták III. A repolarizációt nyújtók IV. Ca-csatorna blokkolók (V. Anion-antagonisták)
Waughan-Williams felosztás I. Gyors Na-csat. blokkolók IA (közepes seb. köt./lev.) Chinidin Procainamid Disopyramid IB (nagy seb. köt./lev.) Lidocain Mexiletin Phenytoin IC (lassú köt./lev.) Propafenon Ajmalin II. Béta-antagonisták III. A repolarizációt nyújtók Amiodaron Sotalol IV. Ca-csatorna blokkolók (V. Anion-antagonisták)
Procainamid A és V hatás; lassul a vezetés, APD nő; PR, QRS nő, (Ch-nél kevésbé vagolitikus, a QT c -t kevésbé nyújtja) NAPA: III. hatás (NAPA/P >/ = 1: gyors acetylator) Plasma fel. idő: 3,4 óra (alcohol csökkenti, főleg lassú acetylatorokban) Proarrhythmia rizikó alacsony, de cave: hosszú QT, hypok Mellékhatások: hypotensio, QRS kiszélesedés, QT c megnyúlás, SLE (lassú acetylatorok!)
Pronestyl Procainamid 1000 mg/10 ml Javallat: Nem iszkémiás eredetű/lidocainra nem szűnő VT Ismeretlen etiológiájú széles QRS tachykardia WPW-tachykardia
Pronestyl: ellenjavallat 1 év alatti életkor Súlyos hypotensio Magasfokú AV-blokk Hosszú QT sy Torsade de pointes VT Hypokaliaemia Digitalis intoxikáció Súlyos szívelégtelenség Myasthenia gravis SLE Ismert túlérzékenység
Pronestyl: mellékhatások Súlyos hypotensio (cave: gyors beadás!) A meglévő keringési elégtelenség súlyosbodása I.-II. AV blokk komplettálódása QT megnyúlás, torsade de pointes VT Hallucináció, tudatzavar, convulsio Hányinger, hányás
Pronestyl: adagolás Szoros monitorozás! (Oralisan 2-6 g/die) Iv. lassan: 50, majd 25 mg/perc Perfusor: 15 ml/h (hígítatlanul) Max: 15mg/kg; fenntartó: 1-4 mg/perc Gyermek: 2-6 mg/kg, max. 20 mg/perc, max. 15 mg/kg; fenntartó: 20-80 mikrog/kg.perc iv. 10-15 mg/kg, 25 mg/min 1-4 mg/min fenntartó
Pronestyl: az adagolást felfüggeszteni Súlyos hypotensio 50%-os QRS kiszélesedés (ha már eleve szélesebb volt: 25%!) QT/QU>500 ms AV-blokk
Lidocain csak kamrai aritmiákban! 1-2 mg/kg bolus, majd 1-4 mg/min MEGX, GX görcsroham centrális rekesz: hatás e koncentrációval arányos, eloszlás ~ fél óra peripheriás rekesz: vázizmok, zsírszövet felezési idő 1,5-1,8 óra 3 óra 24 órás adagolás után szívelégtelenség, májbetegség, idős kor: a clearance csökken; veseelégtelenségben nem! nem acut ischaemia okozta VT: a hatásosság : < 20% propranolol, metoprolol gátolja a metabolizmust
Phenytoin IA-IB hatás a spontán diastolés depolarisatio és a digitalis keltette utódepolarisatio, CNS: symp. gátlás javallat: digitalis okozta pitvari/kamrai aritmia, (postop. kamrai aritmia, torsade) Adagolás : Iv. 7,5-10 mg/kg, max. 50 mg/min (p.os 300-500 mg/die) Mh:hypotensio, neurol. tünetek CAVE: paravénás adás!! (ph= 14)
Béta-antagonisták a pacemaker-sejtek beta-stimulatioját gátolják AV vezetés csökken, refracteritas nő; máshol ha nincs iszkémia minimális hatás a repol. dispersioja csökken, a VF küszöb nő chron. adás: QT c nőhet, de iszkémiában a megnyúlt QT c -t rövidítheti pitvari antifibr. hatás nincs (frequ.kontrollra hasznos) WPW-ben ellenjavallt! ISZB - komplex kamrai aritmiák mitralis prolapsus, hypertrophiás kardiomyopathia catechol. sensitiv VT hosszú QT sy: első szer! a hirtelen halál rizikója csökken
Betaloc inj. Metoprolol 5 ml; 1 mg/ml Kardioszelektív, non-isa Javallat: AMI Ritmuszavarok (AMI, thyreotoxicosis, mitralis prolapsus sy; Af-ban a kamrafrekvencia csökkentése
Betaloc: ellenjavallatok Asthma bronchiale, KALB Balszív-elégtelenség Sinus bradykardia < 60/perc Hypotensio < 100 Hgmm Peripheriás keringési elégtelenség AV-blokk II-III. QRS >120 ms WPW syndroma Jobbszív-elégtelenség pulm. hypertonia miatt Ismert túlérzékenység
Betaloc: mellékhatások Keringési: bradykardia, szívelégtelenség, Raynaud-jelenség Légzőszervi: bronchospasmus Egyéb: fáradtság, szédülés, paraesthesia, izomgörcs
Betaloc: kölcsönhatások verapamil/diltiazem chinidin, amiodaron Inhalációs anesztetikumok Ganglion/MAO-bénítók Antidiabeticumok Indometacin Cimetidin
Betaloc: adagolás Iv, frakcionáltan (0,5-1 mg/perc), titrálva! Max. 15 mg, 15-20 perc alatt RR controll (100 Hgmm syst.!) P controll (50/perc!)
Betaloc: túladagolás Súlyos mellékhatások jelentkezése Kezelés: Atropin Glucagon Isoproterenol
Amiodaron 1. Összetett hatás: K-csatorna + alfa + béta + Na+Ca csat. blokkoló ERP nő, QRS, QT nyúlik, APD nő iv.: III még nem, csak béta antag. Ca-csat és I/B lassú, változékony felszívódás, erős fehérjekötődés desmetil-a~(dea): antiarrh. hatás kifejezettebb zsíroldékony halmozódik telítődés -centr. rekesz.: plasma -perif. rekesz: szív -mély rekesz: zsír (3-10 hó telítődés) iv.: myokard. 10-30 perc elim. felezési idő: 40-100 perc
Amiodaron 2. a leghatékonyabb szer pitvari és kamrai aritmiákban a leghatásosabb megelőző szer életveszélyes kamrai aritmiákban: az első évben a legjobb (50%) a 4. évben már csak a betegek 20%-ában hatásos a systolés funkció még javulhat is junctionalis tachykardiákban is jó Af: s.r. fenntartása (itt is hatásvesztés)
Amiodaron 3. Oralisan: nagy dosisú telítés (1-2 g kezdő adag, fokozatosan napi 400-600 mg) iv: Tween 80 hypotonizál nagy adag tartósan: pneumonitis, alveolitis tüdőfibrosis (25% letalis) thyroxin szerű struktúra hypo/hyperthyr; T4-T3 átalakulás gátolt, rt3 nő corneadepositumok, fotosensitivitas sinus bradykardia, AV blokk lehet plasma digoxin szint nő, prothrombin idő nő QT nyújtó szerekkel: torsade veszély béta/ca antagonistákkal: bradykardia
Ca-csatorna blokkolók 1. Béta-blokkolókéhoz sokban hasonló hatás sinus AV gátlás (ERP mindkét irányban nő) reflexes symp. izgató hatás (Bepridil:Na csat blokkoló repol nyúlik torsade veszély) keskeny QRS tachykardia: verapamil 5-15 mg iv hypotonia lehet (előtte iv Ca kivédi) AVRT: szünteti, de AF-t okozhat multifokális AT: pitvari és kamrai fr. csökken megelőzésre nem jó AF, Af: konverzióra nem jó, csak a kamrai fr. lassítására széles QRS WPW-ben Af: kontraindikált
Ca-csatorna blokkolók 2. Diltiazem 15 mg/óra kamrafrekvencia csökken, szívelégtelenségben is adható VES-ben nem hasznos vasopasmusos eredetű ischaemia okozta aritmia: indirekte jó
Digoxin Fontos a vagotonizáló hatás (symp. túlsúlyban gyengén hat) AV vezetés romlik (vagustonus nő) iv. 1 óra után hat, maximum 5-6 óra után
Adenosin 1. Adenosin-1 receptor agonista (metilxantinnal antagonizálható) pitvari hyperpolarisatio (APD csökken) Sinus, AV: 4. fázis lejtője csökken a kamrára csak katecholamin stimulatio esetén hat a Kent nyaláb refrakteritást csökkentheti Cave: antidrom AVNRT, széles QRS WPW Af orthodrom AVNRT: átmeneti Af lehet
Adenosin 2. Javallat: keskeny QRS tachykardiában első szer 5-30 után hat, 10-20 -ig (csak rövid asystolia) Mh.: bronchospasmus asthmában
Sinuscsomó gátlók Alindin (clonidin-származék mh!) Zatebrandin (stabil AP)
Magnesium sulfuricum inj. 10%, 10 ml (~0,4 mm Mg/ml); 1 g/10 ml Javallat: Torsade de pointes VT Fenyegető koraszülés (uteruskontrakció csökkentése Terhességi eklampsia (a görcs ismétlődésének megelőzése
Magnesium sulfuricum inj.: mellékhatások melegségérzés, álmoság, zavartság, gyengülő sajátreflexek, izomgyengeség, kettőslátás, coma, légzésdepressio hányinger, hányás bőrpír, hypotensio, aritmia
Magnesium sulfuricum inj.: kölcsönhatások A nem-depolarizáló izomrelaxánsok hatását fokozza
Magnesium sulfuricum inj.: adagolás Torsade: 1-2 g (4-8 mm) iv 10-15 perc alatt Fenyegető koraszülés: 4 g min. 20 perc alatt, majd 2 g/óra perfusorral a fájások jelentős csökkenéséig (<1/30 perc); fenntartó: 1g/óra Eklampsia: 4 g min. 20 perc alatt, majd 1g/óra; újabb conv. esetén 2-4 g járulékos bolus Túladagolás: patella-reflex! kezelés: Calciumgluconat 1-2 g