A CSONT ÉS AZ IZÜLET ÉVTIZEDE XVIII. MAGYAR PODIÁTRIAI ÉS LÁBSEBÉSZETI VÁNDORGYŰLÉS Lábelváltozások új kezelési módszerei, workshop és szeminárium PROGRAMTERVEZET Kecskemét, 2014. november 28-29.
2
XVIII. MAGYAR PODIÁTRIAI ÉS LÁBSEBÉSZETI VÁNDORGYŰLÉS ÁLTALÁNOS ADATOK A TUDOMÁNYOS ÜLÉS IDEJE: 2014. november 28-29. HELYE: PARKOLÁS: REGISZTRÁCIÓ: Granada Konferencia Wellness és Sport Hotel**** 6000 Kecskemét, Harmónia utca 12. GPS koordináták LAT:46.87636 LON:19.62605 szálloda parkolójában a hotel földszintjén, a recepció mellett pénteken 09.30.-tól, szombaton 08:00-tól KÍSÉRŐ PROGRAMOK: 2014.11.28-én, pénteken 10.00.-12.00. Óramúzeum Városnézés Gyülekező: 9.45.-10.00. Granada Hotel**** recepciója mellett Szállóvendégek részére a wellness használata díjtalan. KREDITPONT: Orvosoknak: 24 pont Szakdolgozóknak: 17pont A VÁNDORGYŰLÉS ÁLLANDÓ SZERVEZŐIRODÁJA: New Instant Bt. Cím:1028 Budapest, Máriaremetei út 41. Tel.: 061/212-3014, 0630/221-1513 Fax.: 061/225-0304 Web: www.newinstant.hu Email: newirendezveny@newinstant.hu Facebook: I LOVE Orvoskonferencia 3
A VÁNDORGYŰLÉS IDŐTERVE NOVEMBER 28., PÉNTEK 09.30. Regisztráció, frissítő, kávé 09.45.- 12.20. Társasági Program 12.00.- 13.15. Ebéd (Fakultatív) Szakmai kiállítás megtekintése 13.30.- 13.45. A vándorgyűlés ünnepélyes megnyitója, üdvözlések 13.45.- 15.35. Előadások SZEKCIÓ 1. 15.35.- 16.10. Kávészünet, szakmai kiállítás megtekintése 16.10.- 18.10. Előadások SZEKCIÓ 2. 20.30.- 24.00. Közös vacsora Est Ír Stílusban NOVEMBER 29., SZOMBAT 08.00. -13.00 Regisztráció 08.30.- 09.45. Előadások SZEKCIÓ 3. 09.45.- 10.25. Kávészünet, szakmai kiállítás megtekintése 10.25.- 13.00. Előadások SZEKCIÓ 4. 12.25.- 12.50. Tesztírás 12.50.- 13.00 A vándorgyűlés zárása 13.00.- 14.00. Ebéd (Fakultatív) 4
RÉSZLETES TUDOMÁNYOS PROGRAM 2014. NOVEMBER 28. PÉNTEK Előadások időtartama: 10 perc - Megbeszélés a szekció végén 13:30-13:45 MEGNYITÓ Dr. Gera László a Bács Kiskun Megyei Kórház, Traumatológiai Osztály Osztályvezető főorvosa Prof. Dr. Nemes György a Magyar Podiátriai és Lábsebészeti Társaság örökös elnöke Dr. Szokoly Miklós Ph.D. a Magyar Podiátriai és Lábsebészeti Társaság elnöke, a Péterfy Sándor utcai Kórház és Rendelőintézet Orvos Igazgatója 13:45-15:35 SZEKCIÓ 1. ÜLÉSELNÖKÖK: DR. SZOKOLY MIKLÓS - DR. GERA LÁSZLÓ 13:45 13:55 Csatlakozásunk az Európai Lábsebész Társasághoz (EFAS-EuropeanFoot and Ankle Society) Lehetőségek, perspektívák Hetthéssy Judit Réka - Szokoly M. Semmelweis Egyetem Ortopédiai Klinika, Budapest 13: 55 14:05 Beszámoló 2013. Müncheni Lábsebészeti Kongresszusról Márkus Mária Bajai Szent Rókus Kórház, Traumatológia, Baja 14:05 14:15 A metatarzusokon végzett műtétek és a metatarzus törések Rögzítéséről és utókezeléséről Mády Ferenc Semmelweis Egyetem, Ortopédiai Klinika, Budapest 14:15 14:25 III. fokban nyílt, I-es sugár lágyrész és csonthiánnyal valamint Lisfranc-ízületi disruptióval járó lábsérülés kezelése esetbemutatás Varga Marcell - Hardy G. - Pajor S. - Sashegyi M. Péterfy Sándor utcai Kórház Baleseti Központ, Budapest 14:25 14:35 Chopart ízületet érintő csontos sérülések, következményeik, kezelésük. Geosits Péter Péterfy Sándor utcai Kórház, Baleseti Központ, Budapest 14:35 14:45 Chopart ízületi ficam (esetbemutatás) Pelyva Balázs - Gera L. Kerekes L. Fetter T. Bács-Kiskun Megyei Kórház, Kecskemét 14:45 14:55 Nyílt talus ficam Egy ritka sérülés esetbemutatása Kerekes Lajos - Gera L. Takács K. - Haga Á. Kecskemét Bács-Kiskun Megyei Kórház 5
14:55 15:05 Újabb lehetőségek a lábsebek kezelésében Szokoly Miklós Péterfy Sándor utcai Kórház, Baleseti Központ, Budapest 15:05 15:15 Synovitisszel társuló krónikus peroneus ínsérülések sebészi ellátása Halmai Vilmos - Pécsi Ö. - Mozsolits I. - Sztancs Gy. Soproni Erzsébet Oktatókórház és Rehabilitációs Intézet, Sopron 15:15 15:25 Synoviális chondromatosis a boka izületben esetismertetés és irodalmi áttekintés Koós Zoltán Balassa János Megyei Kórház, Ortopédia Osztály, Szekszárd 15:25 15:35 Megbeszélés 15:35 16:10 KÁVÉSZÜNET, KIÁLLÍTÓK MEGTEKINTÉSE 16:10 18:10 SZEKCIÓ 2. ÜLÉSELNÖKÖK: PROF. DR. NEMES GYÖRGY DR. BABAY MIKLÓS 16:10 16:20 Lábboltozaton végzett korrekciós műtétek Babay Miklós A1 MEDICAL Orvosi Rendelők, Budapest 16:20 16:30 Osteotomia a lábfej deformitás korrigálására Gera László - Pócs L. Kerekes L. Fetter T. Bács Kiskun Megyei Kórház, Kecskemét 16:30 16:40 I.metatarsus valgizáló basis osteotomia kiegészítése az I-II-es metatarsus interosseális PDS ficatióval Huszanyik István Lajos 1 - Hegedűs F. 2 - Huszanyik G. 3 1 Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház, Miskolc, 2 Kazincbarcikai Kórház, Kazincbarcika, 3 DE OEC Traumatológiai és Kézsebészeti Tanszék, Debrecen 16:40 16:50 Koncepcióváltás az I. metatarsophalangealis ízületi fúziók területén osztályunkon Laky Andás - Szabó I.- Saab N. - Gueth Gy. - Gimesi Cs. - Kaviczki Sz. -Torkos M.B.- Zomborszky M. - Mász R. - Kauth Z. - Faragó B. Somogy Megyei Kaposi Mór Oktató Kórház, Ortopédia Osztály, Kaposvár Vas Megyei Markusovszky Kórház,, Ortopédia Osztály, Szombathely 16:50 17:00 Szabóbütyök miatt végzett HV ( Horizontál-V) osteotomia Babay Miklós A1 MEDICAL Orvosi Rendelők, Budapest 6
17:00 17:10 A drop foot speciális esetei Farkas Judit Szt. János Kórház Gyermeksebészet és Traumatológia, Budapest 17:10 17:20 Tibialis posterior insufficiencia Mike György MÁV Kórház, Ortopédiai Osztály, Szolnok 17:20-17:30 Hogyan javítsunk a Ponseti-technikával kezelt dongalábas betegek együttműködésén? Szabó Miklós Károly 1 - Ujszászi A. 1 - Tóth G. 2 1 Heim Pál Gyermekkórház Ortopéd Osztály, Budapest 2 Semmelweiss Egyetem, Budapest 17:30 17:40 A gyermekkori lúdtalp deformitás 3D járásanalízise Terebessy Tamás - Kiss L. - Domos Gy. - Horváth N. - Kiss S. - Szőke Gy. Semmelweis Egyetem Ortopédiai Klinika, Budapest 17:40 17:50 Plantaris condylectomia mint mentőöv Halmai Vilmos - Mozsolits I. Fejes G. Soproni Erzsébet Oktatókórház és Rehabilitációs Intézet, Sopron 17:50 18:00 Láb betegségek konzervatív kezelése Márkus Mária Bajai Szent Rókus Kórház, Traumatológia, Baja 18:00 18:10 Megbeszélés 20:30 24:00 Fogadás 2014. NOVEMBER 29. SZOMBAT 8:00 13:00 Regisztráció 8:30-09:45 SZEKCIÓ 3. ÜLÉSELNÖKÖK: DR. CZIPRI MÁTYÁS DR. MECSEKY LÁSZLÓ 08:30 08:45 Az alsó végtagi varicositas korszerű kezelése Szokoly Miklós Péterfy Sándor utcai Kórház Baleseti Központ, Budapest 08:45 08:55 Értágulatok eltüntetése termokoagulációs eljárással Heizer Anita Vitee-SalonTech 7
08:55 09:10 Charcot- gyakorlati kérdések Mecseky László Medi-Dhoro Kft., Diabétesz-Láb Ambulancia Balassagyarmat, Budapest, Debrecen, Miskolc 09:10 09:20 Körömgomba ND:YAG lézeres kezelésének folyamata és eredményei Heizer Anita Vitee-SalonTech 09:20 09:35 Lágylézer terápia lehetőségei a különböző lábproblémák esetén Sandra Sándor MH Egészségügyi Központ, Budapest 09: 35 09:45Megbeszélés 09:45 10:25 KÁVÉSZÜNET, KIÁLLÍTÓK MEGTEKINTÉSE 10:25 13:00 SZEKCIÓ 4. ÜLÉSELNÖKÖK: DR. HALMAI VILMOS DR. MÁRKUS MÁRIA 10:25 10:40 A cukorbeteg-láb komplex kezelése: az angliai gyakorlat Czipri Mátyás Princess Elizabeth Orthopaedic Centre, Royal Devon and Exeter Hospital, Exeter,UK 10:40 10:55 A Charcot-láb kezelése osztályunkon Boda Tamás - Gera L. Haga Á. Fetter T. Bács-Kiskun Megyei Kórház, Kecskemét 10:55 11:10 Új irány a diabetes eredetű lábszárfekély kezelésében, esetbemutatásokkal Lukács István II. Kerületi Önkormányzat, Háziorvosi Rendelő, Budapest 11:10 11:25 A diabetesz láb gyógytornája Szabó Anna Csilla Medi-Dhoro Kft., Diabétesz-Láb Ambulancia Balassagyarmat, Budapest, Debrecen, Miskolc 11:25 11:40 A diabetesz-láb ellátás fejlesztési lehetőségei,a nemzetközi ajánlások és tapasztalatok tükrében Rédling Marianna - Telkes M. Egyesített Szt. István és Szt. László Kórház és Rendelőintézet, Bőrgyógyászat Szakambulancia és Lymphoedema Rehabilitációs Osztály, Budapest 11:40 11:55 A diabetes láb-lábszárfekélyes betegek gondozása Feith Krisztina - Szokoly Miklós Péterfy Sándor utcai Kórház Baleseti Központ, Budapest 8
11:55 12:15 Korszerűen Hatékonyan Eredményesen előadás és work-shop Rising Károlyné - Tóthné Hegyi K. Mediq Direkt Kft., Budapest 12:15 12:25 Megbeszélés 12:25 12:50 Zárszó, tesztvizsga, hol találkozunk jövőre Dr. Czipri Mátyás: a jövő évi őszi műtéti gyakorlatról előzetes tájékoztatás Szokoly Miklós 12:50 13:00 Kongresszus zárása 13:00 14:00 Ebéd (Fakultatív) Köszönjük részvételét, jövőre találkozunk: 2015. február 28. Budapest Hunguest Hotel Griff 14 pont VI. A láb gyakori betegségei, mozgásszervi elváltozásai konferencia és work-shop 2015. november 27-28. Sopron környéke XIX. Magyar Podiátriai és Lábsebészeti Vándorgyűlés 9
ABSZTRAKTOK Csatlakozásunk az Európai Lábsebész Társasághoz (EFAS-European Foot and Ankle Society) Lehetőségek,perspektívák Dr. Hetthéssy Judit Réka, Semmelweis Egyetem Ortopédiai Klinika A több mint másfél évtizedes szervezeti múltra visszatekintő, a láb betegségeinek gyógyításával foglalkozó szakemberek szakmai összefogása jegyében létrejött Európai Lábsebész Társaság idén, a Barcelonában tartott 10. Nemzetközi Kongresszusán teljes jogú tagjává fogadta Társaságunkat, a Magyar Podiátriai és Lábsebészeti Társaságot. Társaságunk tagjainak így lehetősége nyílik egyben EFAS taggá is válni. A EFAS missziója a lábsebészeti tudás és műtéti technikák fejlesztése, valamint az ezen a területen végzett oktatási és kutatási tevékenységek támogatása. Jelenleg évente rendeznek nemzetközi kongresszust, Európa határain kívülről érkező szakemberek részvételével. Évente több kurzust szerveznek a lábsebészeti tevékenységet végző illetve végezni kívánó kollégáknak. A kurzusok jellege lehet alapvetően tantermi előadásokra, illetve esetismertetésekre, közös esetmegoldásokra alapozott kurzus, symposium illetve cadaver kurzus. Az előadók Európa, illetve világszerte elismert nagy szakmai gyakorlattal rendelkező, az újabb technikákat is jól ismerő közismert szakemberek. Csatlakozásunk egyik előnye, hogy az EFAS tagok mind a kongresszusi mind a kurzus díjak befizetésénél jelentős kedvezményt élveznek. További előny, hogy EFAS tagként az EFAS által ajánlott ösztöndíjakra (pl. Travelling Fellowship) is pályázhatunk. Amennyiben MPLT (Magyar Podiátriai és Lábsebészeti Társaság) tagságuk mellett az EFAS (European Foot and Ankle Society) tagságukat is kérelmezni kívánják, erre mostantól lehetőségük van! Beszámoló 2013. Müncheni Lábsebészeti Kongresszusról Dr. Márkus Mária, Bajai Szent Rókus Kórház, Traumatológia, Baja Referátum A metatarzusokon végzett műtétek és a metatarzus törések. Rögzítéséről és utókezeléséről Dr. Mády Ferenc, Semmelweis Egyetem, Ortopédiai Klinika, Budapest A metatarsusokon végzett műtétek és a metatarsus törések rögzítéséről és utókezeléséről A metatarsus törések kezelése és általános traumatológiai gyakorlatban hat heti gipszrögzítés, amihez 6+1 heti LMWH adása társul. Az előadás részletezi a metatarsusokat érintő ortopédiai műtéteket, ezek rögzítését, valamint szerző tapasztalatait a metatarsusok töréseink gipszrögzítés nélküli kezelésében. Következtetésként megállapítható, hogy metatarsus törések és műtétek után az egyre általánosabban elterjedő tehermentesítő kezelőcipő alkalmazása lényegesen lecsökkenti a funkcionális gyógyulás időtartamát. III. fokban nyílt, I-es sugár lágyrész és csonthiánnyal valamint Lisfranc-ízületi disruptióval járó lábsérülés kezelése esetbemutatás Dr. Varga Marcell - Hardy G. - Pajor S. - Sashegyi M., Péterfy Sándor utcai Kórház Baleseti Központ, Budapest 10
Előadásunkban egy motorbalesetet szenvedett multitraumatizált fiatalember súlyos lábsérülését és annak kezelését szeretnénk ismertetni. A fiatalember motorkerékpárosként szenvedett balesetet, védőfelszerelést nem viselt. A primer diagnosztika során észlelt zárt alkar és kézközépcsont töréseken kívül a láb medialis oszlopának III. fokú nyílt sérülését észleltük jelentős I-es sugár csont-és lágyrész hiánnyal valamint Lisfranc ízületi disruptióval. A primer ellátás során a seb debridementjére, az egész lábat és lábszárat is rögzítő triangularis fixateur montage felhelyezésre került sor. Ellátási taktikánk során agresszív ismételt debridement sorozatot, antibiotikus terápiát, majd vacuum seal kezelést végeztünk. A seb sarjasztását és a lágyrész viszonyok rendezését követően a bőrdefektust plasztikai műtéttel pótoltuk. Az elsődleges ellátás során felhelyezett igen komplex fixateur rendszerrel mind a szétnyílt Lisfranc ízület, mind a súlyosan roncsolódott I- es TMT ízület dézisét sikerült elérni. Bár az ellátás során több alkalommal felmerült az Í-es sugár részleges amputatiójának lehetősége, a fenti kombinált kezeléssel végül gyulladásos szövődmény nélkül sikerült a végtag megtartása. Az I-es sugár ugyan jelentősen rövidült,és mobilitása csökkent, a beteg ugyanakkor jelenleg teljes terheléssel és lényegében panaszmentesen járóképes. Előadásunkban a súlyos lágyrész- és csonthiánnyal járó lábsérülések egyedi tervezést igénylő terápiájának szükségességére szeretnénk felhívni a figyelmet. Chopart ízületet érintő csontos sérülések, következményeik, kezelésük. Dr. Geosits Péter, Péterfy Sándor utcai Kórház, Baleseti Központ, Budapest A Chopart ízületet érintő törések a láb ritkább sérülései közé tartoznak. A naviculare, cuboid és calcaneus nyak kompressios töréseinek fel nem ismerése, nem megfelelő kezelése a láb lateralis és medialis oszlopának, hosszanti boltozatok deformálódásához és Chopart ízületi subluxatiohoz, terhelési pnaszokhoz vezethetnek. Kezelésüknél leggyakrabban minimál invazív megoldásokkal, fedett tűzéssel találkozunk. Pár saját eset elemzésével szeretnénk ismertetni nézeteinket. Chopart ízületi ficam (esetbemutatás) Dr. Pelyva Balázs - Gera L. Kerekes L. Fetter T., Bács-Kiskun Megyei Kórház, Kecskemét Chopart ízületi ficamok ritkán fordulnak elő. Mi egy eset kapcsán szeretnénk ezen ízület sérülést bemutatni. Nyílt talus ficam Egy ritka sérülés esetbemutatása Dr. Kerekes Lajos - Gera L. Takács K. - Haga Á., Kecskemét Bács-Kiskun Megyei Kórház A nemzetközi irodalmat és osztályunk anyagát áttekintve, talus sérülései közül a ficamok előfordulása alacsony. Ezen ritka sérülés nagy enegiájú mechanizmus kapcsán jön létre. Ellátása a társsérülések és a szövődmények miatt alapos gondosságot igényel. Ennek ellenére a késői eredmények is lehetnek szerények. Esetbemutatásunk során, egy osztályunkon ellátott fiatal férfi esetét ismertetjük, aki létráról leesés kapcsán szenvedte el nyílt talus ficamát. Újabb lehetőségek a lábsebek kezelésében Dr. Szokoly Miklós. Péterfy Sándor utcai Kórház, Baleseti Központ, Budapest A lábon előforduló sebek nagy része ambuláns és kórházi körülmények között a cukorbetegek köréből kerül ki. A cukorbetegek száma mind a világban, mind Magyarországon hatalmas növekedést jelez.. 2010-ben 760.000 főt regisztráltak, de ez a szám egyre nő. 2025-re 11,2%-ban prognosztizálják a hazai lakosságban. A diabetes a XI. század globális epidémiája. 11
A Szerző bemutatja az általa vezetett diabetes láb, lábszárfekély ambulancia működését, a differenciál diagnosztikai nehézségeket, sebészi megoldásokat. Ismerteti a quantitatív és qualitatív vizsgálatok jelentőségét a műtéti, antibiotikumos lehetőségeket valamint hangsúlyozza a neuropathiás és ischaemiás lábak elkülönítését. Felhívja a figyelmet a Charcot lábra, illetve a Compartment syndroma jelentőségére. Bemutatja a legújabb sebkezelő rendszereket és az intelligens kötszerek nagy részét. Kiemeli a szoros együttműködés fontosságát a diabetológussal, angiológussal, a PTA-t végző szakorvossal és a többi társszakmával. Bemutatja az új és régi módszerek felhasználását. A jövő lehetőségeinél ismerteti a Collagén, HBO, bőrpótlás, Mepilex Border, Epigard, GMPMMA lánc valamint adjuváns terápiaként a Sulodexid tabletta alkalmazását. Ismételten kiemeli egy sebkezelő centrum fontosságát, amelyben a szakmák karöltve küzdhetnének a betegeket sújtó amputáció ellen. Az OEP részéről is hasznos lenne egy ilyen centrum létrehozása, amely a nehezen gyógyítható sebek esetében szakmai bázist jelenthetne. Synovitisszel társuló krónikus peroneus ínsérülések sebészi ellátása Dr. Halmai Vilmos - Pécsi Ö. - Mozsolits I. - Sztancs Gy., Soproni Erzsébet Oktatókórház és Rehabilitációs Intézet, Sopron Bevezetés: A krónikus lateralis hátsó láb panaszok egyik lehetséges oka a peroneus inak eltérései, mint tenosynovitis, subluxatio és az inak részlege, ill. teljes szakadásai. Mivel a primer konzervatív kezelés az esetek jelentős részében nem vezet eredményre, sebészi ellátás lehetősége is felmerül, mint debridement synovectomiával, részleges tenectomia tubularizációval, súlyos károsodás esetén ínrezekció tenodesissel. Három sikerrel operált betegünk esetén keresztül vázoljuk a sebészi kezelés lehetőségeit. Beteganyag és módszer: 2010-2014 között három beteget operáltunk konzervatív kezelésre nem reagáló külboka mögött jelentkező krónikus fájdalmat, duzzanatot eredményező peroneus ínpatológia miatt. A kivizsgálási protokoll minden esetben magába foglalta a fizikális vizsgálat, röntgen és MRI képalkotás hármasát. 33 éves nőbetegünk esetében képalkotó vizsgálat egyértelmű ínszakadást nem mutatott peroneus synovitis mellett, 41 éves férfi- és 59 éves nőbetegünknél MRI vizsgálat a peroneus brevis szakadását jelzett. Mindhárom esetben nyílt feltárásra került sor synovectomiával, egy esetben minimális debridementet, két esetben részleges peroneus brevis ínrezekciót végeztünk a maradék ín hengeresítésével (tubularizáció). Műtét után 2 hét tehermentesítés idejére plantaris U gipszsínt helyeztünk fel, majd további 4 hétig orthesis csizmát (boot) helyeztünk fel és óvatos mobilizáció kezdődött. Eredmények: Minimum hat hónapos utánkövetés alkalmával a betegek lényegi fájdalmat és duzzanatot nem panaszoltak, hétköznapi és hobbi aktivitásukat nehézség nélkül elvégezték, stabil bokavillát dokumentáltunk oldalazonos mozgásterjedelemmel. A műtét eredményével mindhárman elégedettek voltak. Következtetés: A gyulladásos és metabolikus alapbetegségek hiányában jelentkező külboka alatti/mögötti krónikus panaszok hátterében gyakran a peroneus inak elváltozásai állnak. Sikertelen konzervatív kezelést követő UH ill. MRI vizsgálat segíthet a helyes diagnózis felállításában s így derülhet fény a peroneus inak szakadására. Külbokacsúcs felett inkább brevis, alatta pedig longus szakadás fordulhat elő. Sebészi lehetőség a synovectomia mellett a debridement, a tubularizáció és a tenodesis, a károsodás mértékétől függően. A lateralis hátsó láb panaszok okai sokfélék lehetnek, a peroneus inak szakadásával nem csupán fiatal sportolók sérülései után találkozhatunk. 12
Synoviális chondromatosis a boka izületben esetismertetés és irodalmi áttekintés Dr. Koós Zoltán, Balassa János Megyei Kórház, Ortopédia Osztály, Szekszárd Lábboltozaton végzett korrekciós műtétek Dr. Babay Miklós, A1 MEDICAL Orvosi Rendelők, Budapest Osteotomia a lábfej deformitás korrigálására Dr. Gera László - Pócs L. Kerekes L. Fetter T., Bács Kiskun Megyei Kórház, Kecskemét Két eset kapcsán szeretném bemutatni (egy inveterált Lisfranci ficam és egy hosszanti lábboltozat süllyedés ) a lábtőcsontokon a három, ill. két síkú osteotomiaval elért eredményeinket. I.metatarsus valgizáló basis osteotomia kiegészítése az I-II-es metatarsus interosseális PDS ficatióval Dr. Huszanyik István Lajos 1 - Hegedűs F. 2 - Huszanyik G. 31 Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház, Miskolc, 2 Kazincbarcikai Kórház, Kazincbarcika, 3 DE OEC Traumatológiai és KézsebészetiTanszék, Debrecen A hallux valgus, I-es metatarsus primus varus nagyszámú műtéti megoldási lehetőségei mutatják, hogy nincs egységes műtéti megoldás. I-es metatarsus basis osteotomia rögzítésére is számos lehetőség van. I-es metatarsus hossza miatt, az osteotomiara ható erők lényegesen nagyobbak a distalis osteotomiakhoz képest. Rögzítésük így lényegesen problematikusabb dolog. A basis osteotomia stabilitását fokozhatjuk distalis kiegészítő rögzítéssel. A szerzők az általuk használt eljárást mutatják be, mely során az I-II-es metatarsust PDS fonállal rögzítik egymáshoz. Koncepcióváltás az I. metatarsophalangealis ízületi fúziók területén osztályunkon Dr. Laky Andás - Szabó I.- Saab N. - Gueth Gy. - Gimesi Cs. - Kaviczki Sz. -Torkos M.B.-Zomborszky M. - Mász R. - Kauth Z. - Faragó B. Somogy Megyei Kaposi Mór Oktató Kórház, Ortopédia Osztály, Kaposvár, Vas Megyei Markusovszky Kórház,, Ortopédia Osztály, Szombathely Bevezetés: Az I. metatarsophalangealis ízület elmerevítése súlyos fokú és arthrosissal szövődött hallux valgus, hallux valgus műtét utáni szövődmény esetén illetve hallux rigidus előrehaladott stádiumaiban kínál jó opciót az I. sugár stabilizálására. Az irodalom számos műtéti technikát ismertet a sikeres fúzió elérésére, döntően csavarok illetve lemez alkalmazásával. Ezen módszerek használata mellett szerzők egy egyszerűen, biztonságosan és nem utolsósorban költséghatékonyan végezhető technikával kapcsolatos kezdeti tapasztalataikról számolnak be. Koncepcióváltásukat egy lemezes-csavaros fúzió után kialakult álízület sikeres revíziója inspirálta. Anyag és módszer: Beteganyagunkat a módszer 2012. novemberi bevezetése óta eltelt időszakban operált 8 beteg képezte. 5 esetben súlyos fokú hallux rigidus, arthrosis, 2 esetben korábbi műtétet követően kialakult szövődmény, míg 2 esetben súlyos fokú, rigid hallux valgus miatt végeztünk beavatkozást 6 nő és 2 férfi betegen. 1 esetben mindkét lábon elvégeztük a beavatkozást. Az I.metatarsophalangealis ízület elmerevítését dorsomedialis feltárásból, a hallux alapperc basis irányából retrograd módon behajtott 1 db 4,0 spongiosa csavarral értük el, intraoperatív értékelés szerint mozgásstabil desiseket kaptunk. A különböző patológiák miatt elsődleges célkitűzésünk a szubjektív elégedettség felmérése mellett a hallux pozíció illetve az arthrodesis radiológiai kontroll során észlelt teljes csontos konszolidációja voltak. Elvégeztük az értékelést a nemzetközileg elfogadott AOFAS MTP-IP ízületi score alapján is. 13
A fájdalom vonatkozásában a vizuál analóg skálát alkalmaztuk. Reguláris posztoperatív kontrollvizsgálatot a 6. héten, 3. és 6. hónapban végeztünk, 2 betegünknél történt 1 éves ellenőrző vizsgálat. Eredmény: A szubjektív elégedettség mindegyik esetben jó és kitűnő volt, a hallux pozíció szintén megfelelőnek bizonyult, a csontos átépülés radiológiailag az összes esetben létrejött. Ezzel korreláltak az AOFAS MTP-IP ízületi score és vizuál analóg skála értékei. Következtetés: Az általunk alkalmazott műtéti megoldás az I. metatarsophalangealis ízület elmerevítésére a kezdeti tapasztalatok szerint jó és egyszerű megoldásnak tűnik. Az 1 db 4,0 spongiosa csavar széles menetlamellái kellő axiális és rotációs stabilitást biztosítanak. A minimális implantátum igény miatt javasoljuk a módszer megfontolását a primer fúziók indikációjában Szabóbütyök miatt végzett HV ( Horizontál-V) osteotomia Dr. Babay Miklós, A1 MEDICAL Orvosi Rendelők, Budapest A drop foot speciális esetei Dr. Farkas Judit, Szt. János Kórház Gyermeksebészet és Traumatológia, Budapest Közismert a n.peroneus paresise következtében kialakuló mozgászavar, az eső láb. Ennek oka, így gyakran a teendők is különbözőek lehetnek. A peronealis izomdystrophia (CMT) progrediáló megbetegedés, ahol speciális ortézissel jó funkcionális eredményt lehet elérni. A n. peroneus profundus veleszületett paresise esetén a m.tibialis anterior izolált működéskiesése okozott járászavart, amit ínátültetéssel lehetett javítani. Részleges és kétoldali traumás lábamputációt követően a praetibialis izmok csontos tapadási területeinek hiánya miatt váltak a megmaradt csonkok instabil equinovarus helyzetűvé. Ebben az esetben a kétoldali calcaneo-cruralis desis biztosította a stabil, jól terhelhető csonkot. Tibialis posterior insufficiencia Dr. Mike György, MÁV Kórház, Ortopédiai Osztály, Szolnok A lábboltozat aktív tartásában a legfontosabb izom a m.tibialis prosterior. Az izom túlterhelése, sérülése, gyengesége a boltozatrendszer süllyedéséhez vezet. A túlfeszülő izom inának chr??? tenosynovitise alakul ki, ami az ín szakadásához vezethet. Szerzők néhány, eset bemutatásával ismertetik az etiológiai tényezőket, a klinikai tüneteket, a konzervatív és műtéti kezelés lehetőségeit. Hogyan javítsunk a Ponseti-technikával kezelt dongalábas betegek együttműködésén? Szabó Miklós Károly 1 - Ujszászi A. 1 - Tóth G. 21 Heim Pál Gyermekkórház Ortopéd Osztály, Budapest, 2 Semmelweiss Egyetem, Budapest A Ponseti technika az ezredforduló óta gold-standard kezelési módszer a dongaláb gyógyításában. Bár alkalmazásnak kezdete a 40-es évekre nyúlik vissza hazai alkalmazását 2006-ben kezdtük meg. Eredményei főként a korábban bevettnek számított Kite-módszerhez képest igen kedvezőek. A technika alkalmazásában kulcskérdésnek számít a szülői együttműködés optimalizálása. Tekintettel arra, hogy az abdukciós sín hosszabb időtartamú alkalmazása kívánatos, kifejezetten fontos a szülők megnyerése. Ennek első lépése lehet a megfelelő betegtájékoztatás elérhetővé tétele. A szerzők bemutatják a külföldi mintára elkészített betegtájékoztató füzetet, mely előrelépés lehet a betegcompliance további javításában. 14
A gyermekkori lúdtalp deformitás 3D járásanalízise Dr. Terebessy Tamás - Kiss L. - Domos Gy. - Horváth N. - Kiss S. - Szőke Gy., Semmelweis Egyetem Ortopédiai Klinika, Budapest Bevezetés: A flexibilis lúdtalp deformitás a leggyakoribb gyermekortopédiai statikai lábbetegség. Etiológiai faktoraként leggyakrabban a megnövekedett combnyak antetorziót, általános ízületi lazaságot, obez testalkatot valgus irányú térddeformitást, Achilles ín rövidülést és peroneus ín rövidülést említ a szakirodalom. Számos klinikai teszt létezik a calcaneus valgus helyzetének, a láb hosszboltozat magasságának és az előláb abdukciós/pronációs helyzetének megítélésére. A klinikai tesztek álló, statikus helyzetben végzett vizsgálatok. Igen kevés ismeret áll rendelkezésre arról azonban, hogy a fenti paraméterek hogyan változnak járás közben, dinamikus körülmények között. Jelen vizsgálatunk célja a láb kinematika leírása volt gyermekkori flexibilis lúdtalp esetén. Anyag és módszer: 23 gyermek vizsgálatát végeztük el, eredményeinket korban illesztett, 12 fős kontrollcsoport eredményeihez hasonlítottuk. A flexibilis lúdtalp diagnózisa a calcaneus valgus helyzetének klinikai vizsgálatán alapult. Ezt követően háromdimenziós (3D) járásanalízis vizsgálatot végeztünk (Vicon Oxford Metrics) Oxford Foot Model marker protokoll alkalmazásával. Az előláb és a lábtő 3D kinematikáját mint a lábtő és az előláb dorsal/plantar flexiója-, a sarok valgus/varus pozíciója-, az előláb ab/addukciója és pro/supinaciója írtuk le. A csípőre-, a térdre-, és a bokára ható frontális síkú forgatónyomatékokat szintén meghatároztuk. Eredményeinket átlag±szórás formában tüntettük fel. Eredmények: A járás támaszkodási fázisában 16,18±9,00 vs. 3,5±2,5 calcaneus valgus poziciót mértünk a lúdtalpas csoportban az egészségesekhez viszonyítva, továbbá a támaszkodási fázis végén csökkent a boka plantarflexiója lúdtalpasok (9,75±4,9 vs. 20,00±7,0 ) esetében. A támaszkodási fázis közepén előláb abdukció (-14,78±9,82 vs. 3,00±6,61 ) and meglepően supinatio (24,23±17,25 vs. 3,50±4 ) volt mérhető a lúdtalpas csoportban. A kinetikai elemzés során a bokaízületben és a térdben csökken varus irányú forgatónyomatékokat regisztráltunk az egészségesekhez hasonlítva. Következtetések: Jelen tanulmányunkban dinamikus körülmények között is igazoltuk a lúdtalp deformitás okozta eltéréseket a lábon. Az Oxford Foot Model alkalmas eszköznek bizonyult a gyermekkori flexibilis lúdtalp okozta deformitások mérésére. A calcaneus valgus helyzete és az előláb abdukciója nem igényel részletes megbeszélést, hiszen azok a betegség természetéből fakadnak. A támaszkodási fázis végén észlelt enyhe plantarflexiót nem egyszerű értelmezni. A talus lúdtalp deformitás esetében, radiologiailag is észlelhető enyhe vertikalis helyzetbe fordulása talán magyarázat lehet. A lúdtalpat, mint előláb pronációs állapotot definiálják a tankönyvek, ezért az a megfigyelésünk miszerint az előláb a lábtőhöz viszonyítva szupinált helyzetű, igen figyelemreméltó. A térdben és bokában mért csökkent varus irányú forgatónyomaték megnövekedett valgus stresszt jelenthet az ízületeknek, ami jó összhangot mutat azzal az irodalmi megfigyeléssel, hogy flexibilis lúdtalp esetén lateralis térdfájdalom és porckárosodás léphet fel felnőttorban. Plantaris condylectomia mint mentőöv Dr. Halmai Vilmos - Mozsolits I. Fejes G., Soproni Erzsébet Oktatókórház és Rehabilitációs Intézet, Sopron Bevezetés: A metatarsalgiák esetében alkalmazható műtéti eljárások, mint a Helal és Weil osteotomiák nem feltétlenül vezetnek sikerhez, azaz panaszmentes és jól terhelhető lábhoz. Ennek oka lehet a nem megfelelő diagnosztikai besorolás (instabilitás, Morton-neuralgia, plantaris lemez pathológia) vagy helytelen indikáció ill. műtéttechnikai problémák, de leggyakrabban nem derül egyértelműen fény a reziduális panaszok 15
magyarázatára. Mint oly sokszor, elfeledett módszerekre találhatunk nehéznek ítélt esetek ellátásában, amik, meglepetésünkre, elfogadható eredményt mutatnak. Így jártunk a plantaris condylectomiával. Beteganyag és módszer: A DuVries plnataris condylectomia alatt a dorsalis feltárásból a fejsapka minimális rezekció után a kis lábközépcsontok plantaris rezekcióját értjük, az ízesülő felszín minél teljesebb megtartása mellett. Módosítás alatt a fejsapka rezekció elhagyását értik. Izolált biomechanikai meterasalgiák és MTP instabilitás eseteiben javallt. Két betegünknél 3 esetben végeztük el a beavatkozást, talpi condylectomiára 34 éves nőbetegünk esetében más intézetben elvégzett kétoldali Helal osteotomiák után fennmaradó kifejezett talpi hyperkeratosisok, 2-3 ujjak fixált deformitása és igen korlátozott járásképesség maradt vissza. 2013-ban és 2014-ben, két lépésben, előlábkorrekció keretében kétoldalon 4. íven plantaris condylectomiát végeztünk, ahol lényegi ujj deformitás nem állt fenn. Unortodox indikációban diabeteses 46 éves férfibetegünknél, izolált, periódikusan begyógyuló bal láb 2. lábközépcsont fejecs alatti malum perforans gyógyult állapotában került sor a műtétre, lényegi előláb deformitás hiányában. Műtét után a betegek 4 hétig sarokterhelő cipőt viseltek, majd visszatértek konfekció ill. C-5 ortopéd cipő viseletéhez. Eredmény: Nőbetegünknél a járáskép normalizálódott, fájdalmas, terhelési fájdalmat okozó előlábi hyperkeratosis nem alakult vissza, munkáját kényelmes lábbeliben elvégezni képes. Túlsúlyos diabetese férfibetegünk talpi fekélye nem alakult ki a beavatkozás óta, adekvát lábbeliben fizikai munkát végez. Megbeszélés: A módosított plantaris condylectomia egyszerű, akár helyi érzéstelenítésben elvégezhető műtét. Salvage módszerként ajánljuk, recidív esetekben, ahol proximális okokhoz, kisujj deformitáshoz, transzfer állapothoz nem tudjuk kötni a panaszokat. A talpi előlábpanaszok mindig pontos differenciáldiagnosztikai elemzést tesznek szükségessé. Láb betegségek konzervatív kezelése Dr. Márkus Mária, Bajai Szent Rókus Kórház, Traumatológia, Baja 20 év tapasztalata a láb betegségeinek konzervatív kezelésében Az alsó végtagi varicositas korszerű kezelése Dr. Szokoly Miklós, Péterfy Sándor utcai Kórház Baleseti Központ, Budapest A Szerző bemutatja az alsó végtagi varicositasok jellemzőit. Elemzi a különböző varix típusok ellátásának korszerű módjait valamint a jelenlegi technikákat, amelyeket varix kezelések során alkalmazunk. Video bemutatások mellett ezen kezelések kritikáját is megfogalmazza. Néhány gyakorlati példát ad a lábszárfekélyek esetében a korszerű komplex terápia részeként a sclerotizálás módszereire. Értágulatok eltüntetése termokoagulációs eljárással Heizer Anita, Vitee-SalonTech Charcot- gyakorlati kérdések Dr. Mecseky László, Medi-Dhoro Kft., Diabétesz-Láb Ambulancia Balassagyarmat, Budapest, Debrecen, Miskolc A Charcot osteoarthropathia a diabéteszes lábszövődmények méltán vitatott területe évtizedek óta. Már a felismeréstől a kezelés választott agresszivitásáig számos bizonytalansággal kell megkűzdenünk a széles skálán változó együttműködésű beteggel. Se nálunk, se tőlünk nyugatabbra nem képzelhető el a betegség 16
gyógyítása anélkül, hogy a sok-sok apró lépés ne összehangoltan és ne jól képzett team közreműködésével történjen. Szerző évek óta visszatérően egy-egy konkrét eset kapcsán igyekszik rávilágítani azokra a nüanszokra, amelyek hiánya könnyen a végtag elvesztéséhez vezethet. A beteg edukációjának, sőt adott esetben psychoterápiájának elmaradása, a társszakmák tévedései a radiológustól a reumatológusig, a nem kompetens meggondolatlan tanácsok a környezetből, a krónikus sebkezelés bonyolultsága, ugyanakkor értelmetlen túlszabályozottsága, a segédeszközök hozzáférhetőségének és minőségének területenkénti aránytalanságai mind eredménytelenséghez vezetnek. Az optimális megoldás csak kellően felszerelt centrumoktól, szakmailag felkészült, tapasztalt teamektől várható el. Körömgomba ND:YAG lézeres kezelésének folyamata és eredményei Heizer Anita, Vitee-SalonTech Lágylézer terápia lehetőségei a különböző lábproblémák esetén Prof. Dr. Sandra Sándor, MH Egészségügyi Központ, Budapest A lágylézerterápia Hungaricum és a fizikoterápián belül a fototerápia kezelések közé tartozik. Megközelítőleg 50 éve használjuk a gyógyászatban. A lézer által elért eredmények egyre látványosabbak, sikeresebbek, eredményesebbek. Több precíz miniatűr műtéti beavatkozás lehetetlen nélküle. Egyre újabb és újabb gyógyászati területen lehet hasznosítani. A terápia biomechanizmusa még nem teljesen tisztázott, az eddigi ismert hatásmechanizmusokat szeretném bemutatni a MH Honvédkórházban a fizioterápiás osztályunkon elért eredményeket szeretném Önökkel ismertetni. A cukorbeteg-láb komplex kezelése: az angliai gyakorlat Dr. Czipri Mátyás, Princess Elizabeth Orthopaedic Centre, Royal Devon and Exeter Hospital, Exeter,UK A diabéteszes betegek lábát érintő krónikus szövődmények megelőzése, felismerése és megfelelő kezelése effektiven nem valositható meg multidiszciplináris csapatmunka nélkul. A szerző egy ilyen multidiszciplináris csapat tagjaként szerzett tapasztalatai alapján mutatja be az angliai gyakorlatot. A 350 ezer fős ellátási területű korházon belül talájuk a diabetológus-endokrinologusokat, érsebészeket és ortopéd lábsebészeket, akik részt vesznek a diabéteszes betegek lábszövődményeinek mind fekvőbeteg mind a járóbeteg ellatásában. Külön diabéteszes centrumban történik a járóbetegek fogadasa, ahol a lábproblemaval érkezőket a minden nap működő podiátriai rendelésen fogadjak podiáterek, az eset súlyosságától függően diabetológus jelenlétében. Heti 3 alkalommal gyógycipő és betét készitő is jelen van. 2 hetente érsebesz és ortopéd lábsebész jelenlétével, diabetológus, podiáter es orthotista részvételével multidiszciplináris rendéles folyik a komplex esetek megvitatására, és a szükséges ellátás megszervezésére. Képalkotás, totál kontakt gipsz, és műtői hátter a korház adott osztályain érhető el. A Charcot-láb kezelése osztályunkon Dr. Boda Tamás - Gera L. Haga Á. Fetter T., Bács-Kiskun Megyei Kórház, Kecskemét A diabeteses súlyos végtagszövődménye a neuropathia talaján kialakuló osteoarthropathia, a Charcot láb. A betegség lényege, hogy az ízületek megduzzadnak, az ízület pereme feltöredezik, majd fokozatosan az ízületek és az őket alkotó csontok megsemmisülnek. A folyamat legtöbbször a Chopart-Lisfranc ízület lábháti felületén kezdődik, de a láb többi ízülete is gyakran érintett. A tapasztalatok azt mutatják, hogy a betegséget legkésőbb a remodellációs fázisban diagnosztizálnunk kell, hogy amennyiben még lehet, konzervatív kezelést alkalmazzunk. A fekélyképződéssel együtt járó elváltozások sajnos sokszor amputatióhoz vezethetnek. A 17
konzervatívan nem kezelhető betegek esetén a műtéti megoldás vezethet eredményre. A műtét tervezésekor az optimalis statikai helyzet helyreállítására törekszünk, a csontos konsolidáció elérése mellett. A diabeteses láb kezelése összetett feladat, mely sok szakma közös tevékenységével vezet a cukorbetegek alsó végtagjainak ideális állapotához. Új irány a diabetes eredetű lábszárfekély kezelésében, esetbemutatásokkal Dr. Lukács István, II. Kerületi Önkormányzat, Háziorvosi Rendelő, Budapest A diabetesz láb gyógytornája Szabó Anna Csilla, Medi-Dhoro Kft., Diabétesz-Láb Ambulancia Balassagyarmat, Budapest, Debrecen, Miskolc Minden ember számára alapvetően fontos a mozgás. Érvényes ez a diabéteszes betegre is, de itt a nem megfelelő mozgásforma súlyos szövődményekhez vezethez. A gyógytornásznak ismernie kell a rizikó fokát, hogy egy-egy beteg számára kiválaszthassa a legmegfelelőbb tornasort. Van akivel még a vizitorna is végeztethető, de itt is fontos, hogy a láb bőrét megfelelően kondicionáljuk és egyáltalán nem mindegy, hogy a tornát milyen kombinációban alkalmazzuk. Még az azonnali szakorvosi ellátást, műtétet igénylő Compartment szindroma esetén is egy adekvát torna segítheti a mihamarabbi gyógyulást, ugyanakkor a Charcot osteoparthropátia esetén sokat árthatunk, ha akadályozzuk a láb stabilizálódását a láb kisizületeinek káros mozgatásával. Az előadás igyekszik rávilágítani a leggyakoribb hibákra személyes tapasztalat és konkrét esetek kapcsán. Minden 7 évnél régebbi cukorbetegség esetén, még a szövődmények megjelenése előtt prevencióként fel kellene készíteni a láb védelmére a betegeket. A diabetesz-láb ellátás fejlesztési lehetőségei,a nemzetközi ajánlások és tapasztalatok tükrében Rédling Marianna - Telkes M., Egyesített Szt. István és Szt. László Kórház és Rendelőintézet, Bőrgyógyászat Szakambulancia és Lymphoedema Rehabilitációs Osztály, Budapest A cukorbetegség legsúlyosabb szövődményeinek egyike a diabéteszes láb szindróma. A diabéteszes betegek akár 15%-ának legalább egy alkalommal fekélyessé válik a lába élete során. Kb. 7000 diabéteszes betegnél történik major amputáció Magyarországon. A diabéteszes betegek egészségügyi kiadásainak kb. 20%-át a diabéteszes lábszövődmények ellátása teszi ki (25-30 milliárd forint). A beteg és társadalom érdeke, hogy ezt az összeget az egészségbiztosító a lehető legaktívabb egészségi állapot megőrzésére fordítsa. A nemzetközi tapasztalatok szerint az amputációk legalább fele megelőzhető preventív ellátással és a kialakult szövődmények gyors multidiszciplináris szemléletű ellátásával. Az elmúlt években, hazánkban számos előremutató helyi kezdeményezés történt a sebek modern kezelésben. Minden beteg számára az esélyegyenlőséget egy aktív szűrő-betegoktató program és egy multidiszciplináris szemléletű ellátórendszer biztosíthatna. A Nemzetközi Diabétesz Szövetség Diabéteszes Láb Munkacsoportja által kidolgozott irányelv (IWGDF, 2011) háromszintű progresszív ellátórendszer kialakítását javasolja: 1.szint: a szűrés és prevenció az alapellátás-diabétesz szakellátóhely keretein belül. 2.szint: a diabéteszes lábelváltozások átfogó kezelését végző regionális központok 3.szint: szövődményes esetek ellátását, oktatást, koordinálást végző centrum(ok). Az előadásban bemutatásra kerülő (Belgium, Szlovénia, Egyesült Királyság, Egyesült Államok) példák között különösen figyelemre méltó Németország, ahol a Német Diabéteszes Láb Munkacsoport által 2003-ban kialakított diabéteszes láb ellátó központok tanúsításának követelményrendszere alapján 209 speciális diabéteszes láb ambulanciát és 87 kórházi diabéteszes láb centrumot akkreditáltak (2011). 18
A diabetes láb-lábszárfekélyes betegek gondozása Feith Krisztina - Szokoly Miklós, Péterfy Sándor utcai Kórház Baleseti Központ, Budapest A Szerzők bemutatják a különböző fekély típusokat valamint a fekély - diabetes láb ambulancia működését. Ismertetik a különböző osztályokkal történő együttműködési lehetőségeket, amelyek lehetővé teszik a korszerű magas szintű betegellátást. Lábszárfekély-diabetes láb kezelése során alkalmazott korszerű kötszerek, segédanyagokról rövid áttekintést nyújtanak fotó dokumentációval. Korszerűen Hatékonyan Eredményesen előadás és work-shop Rising Károlyné - Tóthné Hegyi K., Mediq Direkt Kft., Budapest 19
KIÁLLÍTÓINK, SZPONZORAINK MEDIQ DIREKT KFT. SANATMETAL KFT. EUROMEDLINE KREUSSLER WÖRWAG PHARMA KFT. HARTMANN RICO HUNGÁRIA KFT. CONSILIOR KFT. WELLNESS-TRADE MEDIMETÁL KFT. MESOPHARMA KFT. MÖLNLYCKE HEALTH CARE KFT. ORTETIKA KFT. PAPRIKA PHARMA KFT. VITEE-SALONTECH FHB BANK ZRT. ERGO PREVENT KFT. GYSGY REHA KFT. 77 ELEKTRONIKA KFT. FORNETTI LÁB DOKTOR KÖSZÖNET A KIÁLLÍTÓKNAK, TÁMOGATÓKNAK! 20