Határtalan-e e a határon átnyúló ellátás új j szabályozása? sa? Dr. 2014. február 1/14
A direktíva hatása Lesz-e e komoly hatása a határon átnyúló ellátás új j szabályozásának a lakosságra és s a szolgáltatókra? ltatókra? Nem. 2/14
Köszönöm szönöm m a figyelmet Na jó. Akkor erről a NEM -ről kicsit bővebben 3/14
A Direktíva A direktíva az direktíva, azaz irányelv, ami önmagában nem végrehajtható jogszabály, de tartalmát t kötelező beépíteni a tagállamok joganyagaiba. (Ennek módja m fakultatív.) A direktívát t hosszú,, bonyolult folyamatként az ú.n. együttdöntési eljárásban 2011. febr. 28.-án n fogadták k el. Joghierarchiai vita: a közösségi ellátás s fenntarthatósága mint populációs érdek, kontra uniós s alapelven alapuló egyéni szabadságjogok. A beépítési (hatálybaléptetési) határidő + két k és s fél f év, azaz 2013 okt. 28. (Mo: okt. 25.-i i hatálybalépés) 4/14
A határon átnyúló ellátás s fajtái i (mert eddig is volt ) E111/Európai Egészségbiztosítási Kártya (sürgősség/ideiglenes munkavállalás) E112 (hiányzó ellátás pótlása) Az új direktíva szerinti (a beteg akaratából igénybevett ellátás) Az igénybevétel oka A más államban tartózkodás alatt fellépő nem tervezett, nem halasztható ellátási szükséglet. A saját államban az adott technológia/ellátás nem, vagy észszerű időn belül egyáltalán nem nyújtható. A beteg választása, igénye (nem szükséglete) alapján máshol igénybevett ellátás. Előzetes engedély Mit fizet a saját biztosító? Mit fizet a beteg? A szolgáltató kitől kapja meg a pénzét? Jogviszony-igazolás (E111, majd E- health card) esetén nem szükséges Az igénybevétel helye szerinti országban fel-merülő teljes közfinanszírozott költséget (amit ilyen esetben a kinti biztosító fizet egy ottani biztosítottnak). Az ellátás igénybevételének helye szerinti önrészt. Saját egészségbiztosítójától, mely aztán elszámol a beteg biztosítójával, valamint a betegre háruló önrészt a betegtől. Minden esetben kötelező, és a konkrét ellátásra szól. (Konkrét ellátásra, és csak az engedélyben megnevezett szolgáltatónál!) A teljes költséget, leszámítva az ellátást nyújtó tagállamban a betegre háruló önrészt és a kiutazás költségét is. Az küldő ország szerinti önrészt. A küldő ország biztosítójával számol el. 5/14 A direktívában meghatározott nagyobb értékű (Kórházi és kiemelt diagnosztika) ellátásoknál előzetes engedély szükséges. Az engedély nem szolgáltató-specifikus. A két állam közfinanszírozási díjtétele közül az alacsonyabbat. Az ellátás költségét kifizeti, majd a vissza-térítési szabályoknak megfelelő összeget visszakapja. Jelen állapot szerint a betegtől, de keresik a megoldást arra, hogy a betegnek ne kelljen megelőlegeznie az ellátás költségét.
A direktíva főf üzenetei A betegeknek joguk van saját t akaratukból l más m s országban igénybe venni a számukra (a biztosítás s helyén) járój ellátást, de ez a jog a hazai ellátórendszer fenntarthatósága, működőképessége érdekében korlátozható. A korlátozás s főf eszköze ze a nagyobb értékű ellátások igénybevételének nek előzetes engedélyhez kötése. k Az engedély nem tagadható meg ritka betegségek gek esetén, ha a kezelés s jobb esélyű,, mint a biztosítás s szerinti országban, illetve ha az adott ellátás s a beteg országában nem érhető el reális időn n belül. l. Az ellátás s elszámolásánál l (jár-e) a küldő ország g szabályai az érvényesek, az igénybevételénél l a fogadó országoké,, azaz a külföldi ldi beteg nem élvezhet hazai biztosított tott kárára k ra előnyt (pl.: a hazai várólistára ra kerül). A más m s tagállamban saját t választás s alapján n igénybevett ellátás s nem okozhat többletköltséget ltséget a saját t ország g biztosítójának, és s a beteg nem nyerészkedhet a más s országban igénybevett ellátáson. A szolgáltató ltató nem tehet különbséget a hazai és s uniós s beteg között. k A tagállamoknak létre l kell hozniuk az ezeket a jogokat segítő,, a fogyasztóvédelmet biztosító intézmény-rendszert. ny-rendszert. (Itt: OBDK) 6/14
Részletszabályok lyok I. Elszámolás-technikai kérdések árképzés: közszolgáltató ltató OEP áron számláz!!! z!!! (=nem tehet különbséget) Beutalási kérdések rendezése Visszatérítés: s: (a beteg) az ellátás s tényleges t költségének utólagos megtérítésére re jogosult, azzal, hogy az OEP által fizetendő térítés összege nem haladhatja meg az igénybevétel idején az ellátásra vonatkozó magyarországi gi közfinanszírozott ellátás belföldi ldi költségének mértékét. t. Az utólagos megtérítés s feltétele, tele, hogy a beteg csatolja a beutalóköteles teles ellátások esetében az előzetesen kiállított beutalót, t, az eredeti külföldi ldi számlát és s annak hiteles fordítását, t, a számla kiegyenlítésére vonatkozó igazolást. 7/14
Részletszabályok lyok II. Visszatérítés -2: Nagyon lényeges l és s eddig nem kommunikált szabály, hogy a megjelenési esetenként nt 3000 jjáróbeteg- szakellátási si OENO pontértéket vagy azzal egyenértékű finanszírozási si értéket nem meghaladó megtérítés s iránti kérelem nem teljesíthető. thető.. (az átlag eset 2012-ben 1816 pont ) Gyógyszer, gyógyászati gyászati segédeszköz z megtérítése iránti kérelem esetén n az orvosi rendelvényenként nyenként nt 4500 Ft Egészségbiztosítási gbiztosítási si Alap ttámogatási értéket meg nem haladó megtérítés s iránti kérelem k nem teljesíthető. thető. 8/14
Hatások I. Fognak-e e betegek tömegesen t külföldre ldre menni? NEM A nagyértékű ellátás s engedélyköteles, a kisértékűt meg nem téríti ti vissza az OEP. (3000 pont magyar finanszírozási si érték alatt nem térít, t t, az átlag eset 2012-ben: 1816 pont ) Meg kell előlegezni legezni a teljes költséget, és s minőségi ellátás esetén n annak csak kis részét t kapjuk vissza. Macerás és s drága a folyamat (hiteles fordítás s pl. többe t kerülhet, mint amennyi a visszakapott pénz ) 9/14
Hatások II. Fognak-e e tömegesen t külföldi ldi betegek idejönni? NEM Nem éri meg a ( nyugati ) ) külföldi ldi betegnek: az olcsóság g nem érték, mert nem ő fizet, a haszon nem az övé,, hanem a TB-jéé.. (piaci alapon továbbra is jöhet j pl. fogászatra, de annak semmi köze k a direktívához!) várólistán n nem előzhet. Alig éri meg a szolgáltatónak: ltatónak: csak OEP árat kérhet,, bár b r ez degressziómentes. A magánszolgáltatóknak ltatóknak megérheti, de itt a küldő országok szabályai az érvényesek. 10/14
Hatások III. A nem közfinanszírozott szolgáltatók ltatók k kérdése. Vitatott volt, hogy a külföldön ldön n a nem közszolgáltatók ltatók által nyújtott szolgáltatás ltatás s itthon visszatéríthető-e? thető-e? e? (az itthon igénybe vett ilyen szolgáltatás ltatás s ugyanis nem ) A logika és s az alapelvek szerint ez vitatható,, de a jogszabály alapján n nem: a Rendelet szerint az engedélyt nem konkrét szolgáltatóhoz ltatóhoz kell kérni k és s kiadni, és s generális tiltás s sincs. Azt, hogy külföldön ldön n befogadják-e e a magyar magánszolgáltatók ltatók számláit, azt a küldő ország g szabályai szabják k meg. Ami biztos: a magyar piaci szolgáltató ltató nem köteles k OEP áron számlázni. zni. (A lényeg l a diszkrimináció-mentesség.) mentesség.) 11/14
Hatások IV. Várható pozitív v hatások Magyar betegek: Egy szűk k gazdagabb réteg r legalább az OEP árat vissza tudja téríttetni ttetni a külföldi ldi ellátás s költségéből l (ha előzetesen engedélyezték ). Magyar szolgáltatók: ltatók: Határ r menti eüe közszolgáltatók: ltatók: Román n határ r mentén n lehet esélye a betegmozgás s megélénkülésének, nek, illetve szlovák határnál l esetleg hozzáférési okból l kishatár-forgalom Gyógyfürdők, wellness szállók: elvben élénkülhet lhet a gyógyászati gyászati szolgáltatás, ltatás, HA: 12/14 a külföldi ldi TB szerint jár j r a betegnek az ellátás, az itteni ellátás s a kint meghatározott elszámolási si értékhatár r felett van.
Hatások - wellness szféra 1. A direktíva hatása a területen igen mérsékelt. 2. Csak olyan szolgáltatás ltatás s tartozik a direktíva hatálya alá,, amit a küldő ország TB-je finanszíroz (az, hogy itthon finanszírozott egy szolgáltatás, ltatás, az irreleváns). Ez a kör k r az orvosi wellness szolgáltatások ltatások területén n nem túl t l bő. b 3. Országonként nt eltérő részletszabályok lyok vannak (előzetes engedélyhez kötés, k visszatérítési si limit stb.), mindenkinek a célcsoportjának megfelelő célországok szabályait érdemes tanulmányozni. nyozni. 4. A magyar tb betegekkel együtt ellátott EU betegeknek csak magyar TB áron lehet számlázni, zni, de elkülönített piaci sávban már m r lehet piaci árat kérni, k de akkor a magyar betegtől l is azt kell! 13/14
KÖSZÖNÖM M A RÁM R M SZÁNT IDŐT 14/14