Doktori (Ph.D.) értekezés A medialis combnyaktörés osteosynthesisének fejlesztése ismételt, prospektív, nemzetközi epidemiológiai felmérések révén Dr. Cserháti Péter Semmelweis Egyetem, Budapest, 2. sz. Klinikai Orvostudományok Doktori Iskolája 8. sz. program: A támasztó és mozgató szervrendszer működésének fiziológiája Programvezető: Dr. Szendrői Miklós, egyetemi tanár Témavezető: Dr. Fekete Károly, egyetemi tanár Budapest, 2004
Bevezetés A mai egészségügy, ezen belül az ortopédia-traumatológia egyik legnagyobb kihívását a gerontológiai megbetegedések képezik. Az utóbbi évtizedekben az átlagéletkor emelkedésével párhuzamosan a combnyaktáji törések száma folyamatosan növekedett az ipari országokban. Mivel az ellátás költségei is megnövekedtek (röntgen képerősítő, implantátumok, rehabilitáció), a kiadások ma megközelítik a diabetesben illetve hypertoniában szenvedőkre fordított volument (13). A probléma orvosi és gazdasági jelentősége miatt az Országos Baleseti és Sürgősségi Intézet (OBSI) jogelődjében már 1953-ban megalakították azt a kutatócsoportot, amely azóta számos jelentős eredményt publikált (combfej elhalás veszélyének csökkentése sürgős osteosynthesissel; már beroppant combfej remodellációja mikrosebészeti érpótlás után) (4, 9). 1990-ben megváltoztattuk a medialis combnyaktörés ellátásának gyakorlatát, felváltva a feltárással végzett módszereket a percutan, kanülált csavarozással. Eredményeinket prospektív, nemzetközi felmérésekben értékeltük, és ezek alapján további fejlesztéseket hajtottunk végre. E folyamatba illeszkedett az én tevékenységem is. Célkitűzések A nem diszlokált combnyaktörés kezelése, 1985-90 Ifjúsági OTKA téma keretében került sor a nem diszlokált medialis combnyaktörés miatt az OBSI-ban ellátott 247 sérült adatainak retrospektív összehasonlítására, és 2-8 évvel későbbi ellenőrzésére. Álást kívántunk foglalni a sérülés konzervatív illetve operatív kezeléséről folyó nemzetközi vitában. Továbbá vizsgáltuk anyagunkban azoknak a tényezőknek a szerepét, amelyeket a konzervatív kezelés támogatói a másodlagos elmozdulás (diszlokáció) kialakulásáért felelősnek tartanak, azokra alapozva szelektív indikációs gyakorlatukat. Multicenter Hip Fracture Study, 1990 A MHFS keretében 754 magyar combnyaktáji törött sérült kezelésének és 4 hónapos rehabilitációjának eredményeit hasonlítottuk össze két svéd intézet (Lund, Sundsvall) 583 betegével. A magyar esetek ellenőrzését a sérülést követően 1 illetve 5 évvel is elvégeztük. Vizsgáltuk általában azt, hogy hogyan függ össze a magyar illetve a svéd sérültek biológiai-szociális állapotának különbsége és az eltérő kezelési-rehabilitációs 1
gyakorlat a késői funkcionális állapot minőségével, a halálozással és a költségekkel. Összehasonlítottuk a medialis combnyaktörés miatt végzett svéd percutan osteosynthesisek eredményeit a feltárással járó magyar módszerekkel (szegezés, hemiarthroplastica). A percutan kanülált csavarozás első értékelése, 1993-94 Ekkor a medialis combnyaktörött sérültek többségét (489 eset) már az OBSI-ban is percutan, kanülált csavarozással láttuk el. 4 éves követés során értékeltük az új módszert, törekedve arra, hogy elkülönítsük a szubjektív és a módszerspecifikus hibákat. Az eredményeket összehasonlítottuk az 1990-ben feltárással és szegekkel operált betegcsoportéval. Részletesen elemeztük a sebgyógyulással, illetve a biomechanikai problémákkal összefüggő szövődmények okait, beépítve a tapasztalatokat az eljárás továbbfejlesztésébe. Standardized Audit of Hip Fracture in Europe, 1995-2000 1997-98-ban 10 ország 1-1 centrumával együtt az OBSI-t is bevonták a SAHFE programba, amely során 5064 combnyaktáji törést elszenvedett sérült első ellátásának illetve 4 hónapos rehabilitációjának az adatait rögzítettük. Elemeztük az eltérő biológiai-szociális háttér és kezelési-rehabilitációs gyakorlat összefüggését a funkcionális eredménnyel, a halálozással, a szövődményekkel és a költségekkel. A magyar kutatók ezen belül elvégezték a percutan kanülált csavarozás továbbfejlesztésével elért eredményeik összevetését az 1993-94 évi adatokkal. A kanülált csavarozás bevezetése Németországban, 1997-2000 1997-ben a hannoveri Medizinische Hochschule (MHH) traumatológiai klinikáján bevezették az OBSI-ban kidolgozott percutan, kanülált csavarozást. 205 eset 2,5 éves követésének eredményeit hasonlították össze a magyar adatokkal, illetve elemezték a korábbi, arthroplasticai gyakorlat megváltoztatásával összefüggő kérdéseket. Anyag és módszer Az egyes betegcsoportok vizsgálatának epidemiológiai hitelességét alátámasztja a bemutatott population based beválogatási gyakorlat, a Garden, Pauwels, AO törésbeosztások egységes alkalmazása, a repozíció és az osteosynthesis minőségét értékelő pontrendszer használata, a kizárás és értékelhetőség kritériumainak ismertetése. 1985-től, a felújított épületben gyakorlatilag azonos módon történt a combnyaktörött 2
sérültek felvétele, a diagnosztika, a műtéti előkészítés és az ápolás. Itt szerepel a kanülált csavarozás és a feltárással végzett módszerek (AO csavarozás, Smith-Petersen szegezés) és az ízületpótló eljárások implantátumainak és műtéti technikájának leírása. Az adatgyűjtés a MHFS nemzetközi kérdőíveire épült (1. primer ellátás, 2. négy hónapos ellenőrzés, 3. felvétel reoperáció miatt). Azonos kategóriákkal írtuk le a sérültek felvétel előtti állapotát és a rehabilitáció eredményét: tartózkodási hely, otthoni ápolás mértéke, ADL (activity of daily living), járóképesség, segédeszköz használat, sérült csípő fájdalma. A reoperációk értékeléséhez a sebészi szövődmények egységes értelmezését használtuk, megkülönböztetve a sebgyógyulás zavarával (haematoma, infekció) illetve a biomechanikai problémákkal (implantátum elmozdulása, a törés rediszlokációja, álízület, stb.) összefüggő korai, valamint a combfej keringés károsodásából származó késői (nekrózis) komplikációkat. A magyar kutatók az 1. és 5 éves kontroll során a MHFS módosított 2. kérdőívét használták. A nem diszlokált törések kezelésének értékelésekor további pontokban rögzítettük a panaszok miatt 3-7 évvel később végzett személyes ellenőrzés adatait is (csípőfunkció, combfej kontúr és struktúra). 1993-94-ben a kanülált csavarozás értékelésekor használtuk először azt a pontrendszert, amely révén 4-4 fokozatban minősítettük a törés repozícióját illetve az osteosynthesist az a-p illetve az axialis irányú röntgenfelvételen. A SAHFE együttműködés során a MHFS-hoz hasonló 34 pont (core data set) mellett a résztvevők további 96 kérdéscsoportot (optional questions) használhattak. A nem válaszoló betegek sorsáról a Központi Nyilvántartó és Választási Hivataltól kértünk információt. A hazai felmérések adatainak feldolgozására Borland Visual dbase 5.5, a nemzetközi együttműködésben SAS StatView 5.0.1 programot használtunk. Folytonos változókkal jellemezhető paraméterek elemzésekor szórás számítást (standard deviáció, SD) illetve kétmintás t próbát végeztünk. Nominális változók és korreláció vizsgálatára a χ² (chi square) illetve Fisher s exact test-et alkalmaztuk. Független változók egy-egy függő változóra gyakorolt hatásának vizsgálatára a regressziós elemzést (multiple stepwise linear regression analysis) használtuk. Eredmények A nem diszlokált combnyaktörés kezelése, 1985-90 3
Az 1985. 01. 01-1990. 12. 31. között az OBSI-ban nem diszlokált combnyaktörés miatt konzervatívan kezelt 122 illetve megoperált 125 esetből álló sérült csoportok életkor, nemek, kísérőbetegségek valamint a töréstípus szerinti megoszlása nem különbözött szignifikánsan (χ² test, p 0,206-0,7393 között). A felkeltésig valamint az elbocsátásig eltelt idő szignifikánsan rövidebb volt az operáltak esetében (p<0,001). E csoportban haematoma és infekció miatt 5 (4 %) reoperációt végeztünk. A konzervatívan kezeltek között 24 esetben (19,7 %) diszlokáció miatt vált szükségessé másodlagos műtét elvégzése. E 24 fő átlagéletkora és kísérőbetegségeik előfordulása nem tért el a többiekétől, ugyanakkor közülük kevesebben érték meg a késői kontroll időpontját, és csoportjukban magasabb volt a combfej elhalás előfordulása. 2-8 évvel a felvételt követően a túlélés valamint a funkcionális állapot (segédeszköz használat, járóképesség, csípőfájdalom) vonatkozásában nem mutatkozott szignifikáns különbség a konzervatívan illetve műtéttel kezeltek között (p 0, 0538-0,6068 között). A késői combfej elhalás előfordulásában sem a kezelés, hanem a törés típusa bizonyult szignifikáns meghatározónak: e szövődmény a primeren hypervalgus (Garden a-p alignment>190º) helyzetű, nem reponált törésben nagy gyakorisággal következett be (Fisher s exact test p<0,001). Multicenter Hip Fracture Study, 1990 Az 1990. 01. 01.-12. 31. között regisztrált 754 magyar illetve 583 svéd combnyaktáji törést elszenvedett sérült biológiai-szociális jellemzői a várt mértékben különböztek: utóbbiaknak magasabb volt az átlagéletkora és köztük a combnyaktörés aránya, nagyobb részük élt intézményben, vagy otthonában egyedül. Budapesten a traumatológiai ellátás után a sérültek kétharmadát bocsátották ismét otthonába, Lundban egyharmadát, de őket a home care gondozta tovább. Svédországban az intézményes rehabilitáció számos egyéb formáját alkalmazták, míg Budapesten elsősorban a területi belgyógyászati osztályokra kerültek azok, akiket nem lehetett otthonukba bocsátani. 4 hónappal a sérülés után a magyar betegek halálozása 1,5-2-szer haladta meg a svéd csoportokét (24 % vs. 15,4 és 12,5 %), a túlélők között pedig jóval magasabb volt azoknak az aránya, akik jelentős fájdalmat éreztek a sérült csípőben terheléskor (27 % vs. 15 és 13 %). A regressziós elemzés szerint a 4 hónapos funkcionális-szociális kimenetellel és túléléssel a felvétel előtti állapot és körülmények mellett szignifikánsan függött össze a kórházi ápolás hossza, a műtét típusa és a szövődmények előfordulása. 4
Az 50 évesnél idősebb, diszlokált medialis combnyaktörés miatt Budapesten feltárással és szegekkel (147 eset) illetve hemiarthroplasticával (HAP, 56 eset) valamint a Lundban (124 eset) és Sundsvallban (101 eset) percutan osteosynthesissel ellátott csoportok összehasonlításakor jelentősen különbözött a kórházi ápolás átlagos hossza (HAP 27 nap, vs. 15, 18 és 16 nap). Ennek elsősorban a korlátozott kapacitás miatt az ízületpótló műtétre való várakozás volt az oka. 4 hónappal a HAP után a halálozás 1,5-3-szor magasabb volt a szegezett magyar, illetve a percutan módszerekkel ellátott svéd csoportokénál (35,7 % vs. 20,4 %, illetve 13,9 és 11,3 %). A χ² test és a regressziós elemzés szerint a felvétel előtti funkcionális-szociális tényezők mellett a percutan svéd módszerek alkalmazása szignifikánsan pozitív módon függött össze a túléléssel és rehabilitációval, míg a magyar feltárással végzett szegezés az 1 hónapos, a HAP pedig a 4 hónapos halálozás vonatkozásában bizonyult negatívnak (p 0,0465-0,0001 között). A 754 magyar combnyaktáji törött sérült közül 214-et nem sikerült mobilizálni a traumatológiai ellátás során. E csoportból 135 fő (63,1 %) hunyt el a 4. hónap végéig. A 312 medialis combnyaktörés miatt kezelt beteg közül az 1. év végéig 97, az 1-5 években összesen további 79, azaz évente átlagosan 20 fő hunyt el. Így az első évben a többlethalálozás 77 fő, az összes eset negyede (24,7 %). A HAP-val ellátott sérültek halálozása és funkcionális állapota a 4. hónap után nem különbözött a szegezettekétől. Utóbbiak között a sérülést követő 6 órán belül ellátottak funkcionális állapota és túlélése szignifikánsan kedvezőbb volt (χ² test, p<0,01). A percutan kanülált csavarozás első értékelése, 1993-94 Az 1993-94-ben percutan, kanülált csavarozással ellátott 489 fő esetében az 1990-ben feltárással és szegekkel operált 165 sérülttel szemben szignifikánsan rövidebb volt a műtét és az ápolás tartama (t test, p<0,001), valamint alacsonyabb a kórházi, a 4 hónapos és az 1 éves halálozás (6,1-17,6-24,7 % vs. 8,5-24,8-31,5 %). Nem csökkent lényegesen a haematoma (2,4 %, vs. 2,4 %) és az infekció (2,4 % vs. 3 %) aránya, de nőtt a rediszlokációé (5,9 % vs. 3 %). Utóbbi okainak vizsgálatakor a repozíció és az osteosynthesis értékelésére szolgáló pontrendszer alapján a kutatócsoport 18 tagja által végzett 309, valamint az OBSI 24 további traumatológusa által végzett 180 kanülált csavarozás minősége közötti különbség szignifikánsnak bizonyult (t test, p<0,05). Ugyanez az azonos gyakorlattal rendelkező beosztott szakorvosok által diszlokált combnyaktörés miatt végzett 139 5
illetve 91 műtét esetében is fennállt. A rediszlokáció előfordulása szignifikánsan alacsonyabb volt a kutatócsoport tagjainak műtétei után (χ² test, p<0,05). Szignifikáns összefüggést mutatott a rediszlokáció előfordulása a törési síkok minőségével: aránya az instabil típusokban (darabos, romzónás) meghaladta a stabil típusokban (sima felszín, csőrös-csipkés, egy kitört darab) észleltet (χ² test, p<0,05). A rediszlokáció és az életkor (osteoporosis) összefüggése 70 év felett ugrásszerű, szignifikáns növekedést mutatott (Fisher s exact test, p<0,05). A sérülést követő 6 órán belül operáltak túlélése ismét szignifikánsan kedvezőbbnek (χ² test, p<0,01), a combfej elhalás előfordulása alacsonyabbnak bizonyult. Az 1990-ben műtét nélkül kezelt 18 rossz állapotú sérült közül 1 évvel később 1 fő volt életben, 1993-94-ben a percutan csavarozással megoperált hasonló 34 esetből 17. Standardized Audit of Hip Fracture in Europe, 1995-2000 Az 5064 combnyaktáji törött sérült felvétel előtti állapota a várt módon különbözött. Dél-Európában (Görög-, Spanyol- és Olaszország) alacsonyabb volt a medialis combnyak típus aránya (28,2-35,4 % vs. 34,4-60,9 %), és a sérültek többsége saját otthonából került felvételre (80,8-96,2 % vs. 53,2-67,1 %). Nyugat-és Észak Európában (Német-, Finn- és Svédország, Anglia, Skócia, Belgium, Hollandia) az idős emberek jelentős része otthonában egyedül élt (45,5-63,2 % vs. 5,6-16,4 %), és jelentős arányban közlekedett járókeret (rollátor) segítségével (12,1-33,3 % vs. 2,3-4,8 %). A rövidebb első ellátás (10-13,2 nap vs. 7,8-20,2 nap) után Dél-Európában a sérültek többségét ismét saját otthonába bocsátották (89,6-94,6 % vs. 2,9-29,5 %), míg Észak-Európában inkább intézményes utókezelést végeztek (28,9-73,9 %). 4 hónappal a sérülést követően Dél-Európában alacsonyabb volt a halálozás (6,9-19,2 % vs. 13,9-21,6 %), de a túlélők között kevesebb volt a panaszmentes (0,8-36,1 % vs. 33-51 %). Utóbbiak aránya Svédországban volt a legmagasabb (51 %), és itt élt a legtöbb sérült ismét korábbi lakhelyén (80,4 %). Az OBSI-ban regisztrált 605 combnyaktáji sérült halálozása bizonyult a legkedvezőtlenebbnek 4 hónappal a sérülés után (24 %). Ez az arány különösen az akut osztályra vagy szociális otthonba helyezettek esetében volt magas (34,6-42,2 %), szemben azokkal, akiket otthonukba vagy rehabilitációs osztályra bocsátottak ki (9,7-22,2 %). A 240 kanülált csavarozás során már építettünk az 1993-94 évi felmérésből származó tapasztalatokra (jobb lágyrész védelem: seb drenázs, módosított perselyek). A 6
diszlokált medialis combnyaktörés miatt végzett 198 ilyen műtét egy részében (13,6 %) használtunk a rögzítés stabilitását fokozó kiegészítést is (9,5 mm csavar, DCD toldalékok). Összehasonlítva az 1993-94-ben diszlokált törés miatt végzett 407 kanülált csavarozással, szignifikánsan (χ² test, p<0,05) csökkent a 4 hónapon belül észlelt sebészi szövődmények száma (haematoma: 0,5 % vs. 2 %, infekció: 1,5 % vs. 2,2 %, rediszlokáció: 3,5 vs. 4,9 %). Eredmények a kanülált csavarozással Németországban, 1997-2000 A hannoveri traumatológiai klinikán 1997. 06. 01.-2000. 06. 30. között kanülált csavarozással ellátott 205 medialis combnyaktörött sérült életkora magasabb volt az OBSI-ban a SAHFE során regisztrált 240 betegénél (78± SD 11,8, vs. 75,8± SD 10,37 év), és köztük alacsonyabb volt a diszlokált típus aránya (77,1 % vs. 82,5 %). Több beteget láttak el a sérülést követő 6 órán belül (34,6 % vs.13,3 %), és kedvezőbb volt a kórházi halálozás (1 % vs. 4,6 %). A 7-41 hónapos követés során kevesebb reoperációt végeztek haematoma és infekció (1 % vs. 2,1 %) illetve combfej elhalás (4,9 % vs. 10,8 %), többet rediszlokáció (6,8 % vs. 3,8 %) és álízület (3,4 % vs. 0,8 %) miatt. Következtetések és megbeszélés A nem diszlokált combnyaktörés kezelése, 1985-90 1. Az operatív kezelés a mobilizálás időpontja és eredményessége, az ápolás tartama, valamint a belgyógyászati és sebészi szövődmények tekintetében kedvezőbbnek bizonyult a konzervatív eljárásnál. 2. Az életkor és a kísérőbetegségek nem függtek össze az elmozdulás gyakoriságával a konzervatív kezelésben, azaz nem alkalmasak a műtéti indikáció szelektív felállítására. 3. A fektetés (immobilizáció) megnyújtása a belgyógyászati szövődmények, csökkentése a diszlokáció számának növekedésével járt. 4. Csak a műtét során lehetséges a későbbi combfej elhalással szignifikánsan összefüggő hypervalgus helyzet repozíciója. A nem diszlokált combnyaktöréssel önállóan kevés közlemény foglalkozik. Ugyanekkor változtatta meg gyakorlatát egy német orvoscsoport, akik az 1985-89 között végzett konzervatív kezelés után észlelt 35,7 % szövődményrátát az 1990-92-ben bevezetett műtéti ellátással 6,4 %-ra csökkentették (11). A legújabb publikációk részben az OBSI adataira is hivatkozva egyöntetűen az osteosynthesist ajánlják (3, 7, 12). 7
Multicenter Hip Fracture Study, 1990 1. A magyar combnyaktáji törött sérültek túlélése és funkcionális állapota 4 hónappal a sérülés után részben a rehabilitáció elégtelensége miatt maradt el a svéd csoportoktól, Különösen kedvezőtlen volt a traumatológiai ellátás során nem mobilizáltak sorsa. 2. A halálozást jelentősen befolyásolta a műtét típusa is: az a medialis combnyaktörésben alkalmazott svéd percutan módszerekhez képest az OBSI-ban feltárással végzett szegezést követően 1,5-2, a hemiarthroplastica (HAP) után 2,5-3-szor magasabb volt. Utóbbi esetében ez részben a műtői kapacitás elégtelensége miatt elhúzódó várakozással függött össze. 3. A feltárással járó szegezés után az esetek egyötödében fellépő korai szövődmények között magas volt a haematoma és az infekció aránya, míg a combfej elhalás előfordulása a műtét időzítésével függött össze. 4. A nemzetközi összehasonlítás egyrészt adatokat szolgáltatott a hazai rehabilitáció fejlesztésére vonatkozóan, másrészt megerősítette az OBSI kutatócsoportjának a percutan eljárás bevezetésére vonatkozó szándékát. A diszlokált medialis combnyaktörés osteosynthesissel vagy ízületpótlással történő kezelésének evidence based vizsgálatát a sebészi eljárások általános korlátjai (kettős vak feltétel, számos implantátum, ipari érdek) mellett különösen nehézzé teszik a régió speciális keringéséből (időfaktor) illetve az idős betegeknél gyakori kizáró tényezőkből származó problémák, ahogy azt a kérdésre vonatkozó metaanalísisek is megállapították (1, 8). A statisztikailag értékelhető közlemények többsége szerint az arthroplastica szignifikánsan nagyobb megterhelést okoz az idős sérültnek (több perioperatív sebészi és belgyógyászati komplikáció, magasabb korai halálozás). Az osteosynthesis után ugyanakkor különösen a késői szövődmények miatt több reoperációra kerül sor. A baleseti centrumok többségében azonban e műtétet nem a sérülést követő 6 órán (reverzibilis ischaemia) belül végzik. 1688 sérült 12 éves követése során a két eljárás közül az osteosynthesis költségvonzata bizonyult kisebbnek (10). A percutan kanülált csavarozás első értékelése, 1993-94 1. Az új eljárás a műtét és a kórházi ápolás tartama, a korai halálozás illetve a késői funkcionális állapot vonatkozásában kedvezőbbnek bizonyult a feltárással végzett szegezésnél. Különösen a korábban nem operált rossz állapotú sérültek túlélése javult a minimal invazív rögzítés után. 8
2. A sebgyógyulással összefüggő szövődmények számának elmaradt csökkenése a gyakorlat módosítását tette szükségessé (drenázs, instrumentárium fejlesztése). 3. A rediszlokáció okainak vizsgálatakor a műtéti technika mellett az 1. és 2. megtámasztási pont elégtelensége (osteoporosis illetve a tört felszínek minősége) bizonyult szignifikáns tényezőnek. Előbbi miatt a combfejben történő rögzítést, utóbbi megoldására a szöglettartást biztosító implantátumokat kellett fejlesztenünk (9,5 mm menetű illetve lemezes csavarok, DC-DCD toldalékok, stb.). Számos munkacsoport foglalkozott az egyes osteosynthesis módszerek értékelésével és összehasonlításával, de csak svéd kutatók alkalmaztak az OBSI munkatársaihoz hasonló részletességű pontrendszert a módszerspecifikus és szubjektív hibák elkülönítése céljából (6). A vizsgálatok többségében hasonló tényezőket találtak szignifikánsnak a rögzítés elégtelenségének hátterében, s számos elképzelést ismertettek annak javítására (augmentáció, kapcsok-horgok alkalmazása, több implantátum). Standardized Audit of Hip Fracture in Europe, 1995-2000 1. A 10 országból származó adatok arra utaltak, hogy egyes geográfiai eltérések hátterében pszicho-szociális tényezők is szerepet játszanak. Így összefüggés mutatkozott Dél-Európában a családi gondozás és a kedvezőbb túlélés, Észak- Európában pedig a fejlettebb rehabilitációs hálózat és a jobb funkcionális állapot között. 2. A magyar demográfiai irányzat az ipari országokéra hasonlít. Ezért a megismert modellek közül a svéd a leginkább követendő, a túlélés, a funkcionális állapot és a költségek tekintetében is. A felmérés adatai szerint a legkedvezőtlenebb eredményeket épp a költséges aktív osztályos továbbkezelés mellett produkálta a hazai ellátás. 3. Az 1993-94 évi felmérés után bevezetett módosításokkal szignifikánsan csökkent a kanülált csavarozás korai sebészi szövődményeinek száma. A SAHFE együttműködés számos szempontból befolyásolta a résztvevők gyakorlatát (14). Az OBSI-ban a 90-es években jellemző volt az ellátó kapacitás korlátozódása (6 órán belüli osteosynthesis valamint a primer arthroplastica arányának csökkenése). A sebészi szövődmények számában ennek ellenére elért javulás a minimal invazív eljárás előnyeinek és az e felmérésekre alapozott fejlesztéseknek volt köszönhető. Eredmények a kanülált csavarozással Németországban, 1997-2000 1. Az elégséges kapacitás mellett végzett több korai műtét után alacsonyabb volt a korai halálozás, valamint a sebszövődmények és a combfej elhalás előfordulása. 9
2. A több rediszlokáció és álízület az arthroplastica utáni tanulási időszakkal és az operatőrök körének nem korlátozott voltával függött össze. Az OBSI által kidolgozott módszer bevezetése a hannoveri traumatológiai klinikán eredményes volt (2). Időközben egy további német intézetben is alkalmazni kezdték azt, szigorúbb indikációs gyakorlat mellett igen alacsony szövődményrátával (5). Köszönetnyilvánítás A szerző hálásan köszöni családja türelmét és támogatását, továbbá mindazok segítségét, akik a Semmelweis Egyetemen és az Országos Traumatológiai Intézetben, valamint Német- és Svédországban támogatták munkáját. Ők: dr. Röhlich Pál, dr. Szél Ágoston, dr. Manninger Jenő, dr. Kazár György ( ), dr. Fekete Károly, dr. Ulrich Bosch (Hannover), dr. Karl-Göran Thorngren és dr. Hans Wingstrand (Lund). Irodalomjegyzék 1.Bhandari M, Devereaux PJ, Swiontkowski MF, Tornetta P 3rd, Obremskey W, Koval KJ, Nork S, Sprague S, Schemitsch EH, Guyatt GH (2003) Internal fixation compared with arthroplasty for displaced fractures of the femoral neck. A meta-analysis. J Bone Joint Surg 85-A:1673 2.Bosch U, Schreiber T, Krettek C (2002) Reduction and fixation of displaced intracapsular fractures of the proximal femur. Clin Orthop 399:59 3.Conn KS, Parker MJ (2004) Undisplaced intracapsular hip fractures: results of internal fixation in 375 patients. Clin Orthop 421:249 4.Fekete K, Hankiss J, Manninger J, Salacz T, Stock W (1994) Ist die Remodellierung nach Kollaps bei Hüftkopfnekrose doch möglich? Unfallchirurg 97:276 5.Galla M, Lobenhoffer P (2004) Die minimal-invasive Schraubenosteosynthese der medialen Schenkelhalsfraktur im höheren Lebensalter. Eine prospektive klinische Studie. Unfallchirurg 107:381 6.Johansson A, Strömqvist B, Bauer G, Hansson LI, Petterson H (1986) Improved operations for femoral neck fractures. Acta Orthop Scand 57:505 7.Kutscha-Lissberg F, Schildhauer TA, Kollig E, Muhr G (2001) Die Osteosynthese der medialen Schenkelhalsfraktur. Chirurg 72:1253 10
8.Lu Yao GL, Keller RB, Littenberg B, Wennberg JE (1994) Outcomes after displaced fractures of the femoral neck. A metaanalysis of one hundred and six published reports. J Bone Joint Surg 76-A:15 9.Manninger J, Kazár Gy, Fekete Gy, Nagy E, Zolczer L, Frenyó S (1985) Avoidance of avascular necrosis of the femoral head, following fractures of the femoral neck, by early reduction and internal fixation. Injury 16:437 10.Palmer SJ, Parker MJ, Hollingworth W (2000) The costs and implications of reoperation after surgery for fracture of the hip. J Bone Joint Surg 82-B:864 11.Rzesacz EH, Weinberg A-M, Reilmann H (1995) Gedeckte Osteosynthese durch kanülierte Schrauben bei medialen Schenkelhalsfrakturen Typ Garden I und II. Unfallchirurg 98:478 12.Schmidt AH, Swiontkowski MF (2002) Femoral neck fractures. Orthop Clin North Am 33:97 13.Thorngren K-G (1991) Cost comparison in hip fracture treatment. Acta Orthop Scand Suppl.241:38 14.Thorngren K-G (1998) Standardisation of hip fracture audit in Europe. J Bone Joint Surg 80-B. Suppl.1:22 Saját közlemények Magyar nyelvű közlemények Cserháti P (1991) Kétoldali femurdiaphysis törés ismételten hibásan operált esete mindkétoldali következményes fáradásos combnyaktöréssel. Magy Traumatol Ortop Kezseb Plasztikai Seb 34 (6): 73-76. Laczkó T, Cserháti P, Vendégh Zs, Kazár Gy, Manninger J (1992) A combnyaktáji törés a kezelés megválasztása. Magy Traumatol Ortop Kezseb Plasztikai Seb 35 (2): 93-101. Fekete K, Salacz T, Manninger J, Kazár Gy, Laczkó T, Cserháti P, Füles P, Vendégh Zs, Losonczy L (1992) A combnyaktörés osteosynthesise két cannulált (furatos) csavarral. Magy Traumatol Ortop Kezseb Plasztikai Seb 35 (2): 141-148. Cserháti P, Vendégh Zs, Bodzay T, Kazár Gy, Laczkó T, Manninger J (1992) A combnyaktáji törés utáni rehabilitáció hazai problémái és a fejlesztés lehetőségei. Magy Traumatol Ortop Kezseb Plasztikai Seb 35 (2): 149-154. 11
Kazár Gy, Manninger J, Cserháti P (1992) A drainage jelentősége a combnyaktörés szövődményeinek megelőzésében. Magy Traumatol Ortop Kezseb Plasztikai Seb 35 (Suppl. 1.): 234. Laczkó T, Cserháti P, Vendégh Zs, Kazár Gy, Manninger J. (1993) A combnyaktáji töröttek rehabilitációjának egyéves tapasztalata. Magy Traumatol Ortop Kezseb Plasztikai Seb 36 (4): 365-371. Kazár Gy, Cserháti P, Laczkó T, Vendégh Zs (1993) A combnyaktáji töröttek sorsa a betegek követésének jelentősége és problémája. Orvosképzés 68 (3): 289-292. Hargitai E, Cserháti P, Novoth B, Manninger J (1995) Gyermek- és serdülőkori combnyaktörés kezelés fejlődése és késői eredményei. szerk. In: Ács G (szerk.) Aktuális kérdések a gyermektraumatológiában (Suppl.): 21-24. Piremon, Debrecen. Cserháti P, Fekete K, Manninger J, Sashegyi M (1996) A vápakosár szerepe a protézisrevíziós műtétekben. Magy Traumatol Ortop Kezseb Plasztikai Seb 39 (5): 395-402. Fekete K, Salacz T, Manninger J, Gyárfás F, Cserháti P (1996) Meglazult csípőprotézis rögzítése kisebb beavatkozással az aggkorban. Magy Traumatol Ortop Kezseb Plasztikai Seb 39 (5): 403-407. Cserháti P, Fekete K, Kazár Gy, Manninger J, Melly A (1997) A combnyaktöröttek kezelésének késői funkcionális eredménye - 312 eset prospektív követése 5 évig. Magy Traumatol Ortop Kezseb Plasztikai Seb 40 (5): 385-392. Fekete K, Manninger J, Cserháti P (1997) A csípőtáji sérülések korszerű kezelése és rehabilitációja. Rehabilitáció 7 (6): 15-17. Kazár Gy, Cserháti P, Melly A, Manninger J, Kádas I (1997) Combnyaktáji törés miatt kezelt betegek sorsának ötéves követése. Orv Hetil 138 (50): 3173-3177. Cserháti P, Fekete K, Kazár Gy, Tasnádi L, Melly A (1999) A combnyaktörés sürgős ellátása adatok, következtetések. Magy Traumatol Ortop Kezseb Plasztikai Seb 42 (Suppl. 1.): 180-184. Cserháti P, Kazár Gy, Baktai J, Fekete K, Manninger J (2000) Fokozott kockázatú combnyaktöröttek minimál ellátása osteosynthesissel. Magy Traumatol Ortop Kezseb Plasztikai Seb 43 (1): 33-38. Idegen nyelvű közlemények 12
Cserháti P, Kazár Gy, Manninger J, Fekete K, Frenyó S (1996) Non-operative or operative treatment for undisplaced femoral neck fractures: a comparative study of 122 non-operative and 125 operatively treated cases. Injury 27 (8): 583-588. Fekete K, Dóczi J, Baktai J, Cserháti P (1997) Die Rolle der Hämatomevakuation bei der Verhütung von septischen Komplikationen nach der Einsetzung von Hüftgelenksprothesen. Acta Chir Austriaca 29 (Suppl. 133.): 21-22. Fekete K, Manninger J, Kazár Gy, Cserháti P, Bosch U (2000) Die perkutane Osteosynthese der medialen Schenkelhalsfraktur mit kanülierten Schrauben und einer kleinen Zuggurtungsplatte. Operat Orthop Traumatol 12 (4): 272-286. Fekete K, Manninger J, Kazár Gy, Cserháti P, Bosch U (2000) Percutaneous internal fixation of femoral neck fractures with cannulated screws and a small tension band plate. Orthop Traumatol 8 (4) : 250-263. Fekete K, Manninger J, Cserháti P, Frenyó S, Melly A (2000) Surgical management of acute femoral neck fractures with internal fixation. Osteosynthese Intern 8 (3): 166-172. Bosch U, Schreiber T, Skutek M, Cserháti P, Fekete K, Krettek C (2001) Die minimalinvasive Schraubenosteosynthese der medialen Schenkelhalsfraktur bei betagten Patienten. Chirurg 72 (11): 1292-1297. Cserháti P, Fekete K, Berglund-Rödén M, Wingstrand H, Thorngren K-G (2002) Hip fractures in Hungary and Sweden differences in treatment and rehabilitation. Int Orthop 26 (4): 222-228. Fekete K, Laczkó T, Flóris I, Cserháti P, Tasnádi L (2002) Treatment of femoral neck fractures in Hungary with the Manninger screw. Injury 33 (Suppl. 3.): 19-23. Szita J, Cserháti P, Bosch U, Manninger J, Bodzay T, Fekete K (2002) Intracapsular femoral neck fractures: The importance of early reduction and stable osteosynthesis. Injury 33 (Suppl. 3.): 41-46. Könyvek, könyvfejezetek Manninger J, Cserháti P, Fekete K, Kazár Gy (szerk.) (2002) A combnyaktörés kezelése osteosynthesissel. Medicina Rt, Budapest. Fekete K, Cserháti P. (2002) Combnyaktörések. In: Kornya László (szerk.) Betegségenciklopédia, II. Kötet. 1221-1224. Springer Kft, Budapest. Manninger J, Bosch U, Cserháti P, Fekete K, Kazár Gy (szerk.) (2005) Osteosynthese der Schenkelhalsfraktur. Springer, Wien-New York. 13