Egészséggazdaságtan és - biztosítás 11. elıadás A magyar egészségügyi rendszer Történeti áttekintés 1945-tıl napjainkig 1 Tantárgyi tematika - emlékeztetı 1. Bevezetés: az egészségügyi rendszer problematikája, hazai és külföldi példák 2. Az egészségügyi rendszer felépítése, szereplıi, feladatai, lehetséges egészségügyi rendszerek 3. Az egészségügyi piac sajátos vonások, piaci kudarcok, kockázatok 4. Az egészségügy finanszírozási kérdései forrásteremtés és forrásallokáció, közösségi finanszírozás modelljei, a jóléti rendszerek alapmodelljei (Bismarck, Beveridge, Szemaskó) 5. A magánfinanszírozás típusai forrásteremtés. Magánbiztosítás, önrészesedés, kockázatmegosztás, piaci kudarcok, elınyök és hátrányok 6. A biztosítási piac modellje, egészségbiztosítási piacmodellek 7. Az állami szabályozás eszközei hozzájutást illetve tartalmat garantáló sztenderdek. Forrásallokációs mechanizmusok fizetés, fejkvóta, költségvetési korlát, kórházi napok díjazása, szolgáltatás finanszírozás, esetfinanszírozás 8. Szolgáltatások értékelése az egészségügyben az ellátás szintjei, egészségügyi termelési függvény, a hatékonyság értelmezései és mérése (allokációs, termelési, költség), a hatékonyság elérésének módjai. Verseny a szolgáltatók közt. Nemzetközi példák 9. Az egészségügyi közkiadások korlátozása A kiadásokat befolyásoló tényezık: gazdasági, társadalmi, demográfiai, ellátórendszertıl függı, és technikai fejlıdéstıl függı tényezık. Kiadáskorlátozó technikák. A gyógyszerpiac sajátos vonásai. 10. A klasszikus és a posztmodern egészségügy, az egészségügy kiadásait befolyásoló tényezık napjainkban. 11. A magyar egészségügyi rendszer történeti áttekintés 1945-89, 1989-2000, 2000-2007 idıszakok jellemzıi, reform-elképzelések 12. A magyar egészségügyi rendszer szereplıi, egészségpolitikai alternatívák, egészségfinanszírozás pillérei 2 1
A szocializmus idıszaka elıtt Történeti áttekintés 1945 -ig Elsı magyar egészségügyi törvény: 1876- közegészségügy 1840: Szakmai és vállalati betegpénztárak (ágazati) 1891: betegbiztosítás kötelezı jelleggel (történelmi elızmény: XIII-XIV sz. ispotályok, 1469-bányásztársaságok társládái ) 1927: OTI (Országos Társadalombizt Intézet) Tb szakmánként tagolt Összlakosság 10 %-a, foglalkoztatottak 22 %-a (városlakók, munkások, alkalmazottak, de a parasztság nem!) Több, mint 50 biztosító intézet 3 A szocializmus idıszaka 1945-1989 1950: Egészségügyi Minisztérium (Miniszter: Ratkó Anna) 1951: SZOT Szakszervezetek Országos Tanácsa a tb irányítása OTT (Orsz Tb Tanács): elvi irányító SZTK (Szakszerv Tb Központ): gyakorlati irányítás Egészségügyi ellátás: központosított A rendszer fı vonásai: Nincs magánbiztosítás, magánszolgáltató Természetbeni ellátások költségvetési finanszírozása Extenzív bıvítés, kapacitások felülrıl tervezve Hierarchikus, kötelezı beteg-utak Népegészségügy elsıdlegessége Falusi lakosság és városi kisiparosok kizárása Alacsony fizetések + hálapénz Orvostovábbképzés elkülönült rendszerben 4 2
A szocializmus idıszaka/2 1960-as és 1970-es évek 1960-as évek: a tsz-tagok is biztosított-tá válnak 1972: minden magyar dolgozó és minden kisiparos is biztosított lesz állampolgári alapjog az egészségügyi ellátás állami alapfeladat Probléma: kapacitások elégtelensége Kórházi fejlesztések, ágyszám növelések, minıségromlás Centralizált, progresszív betegellátás + pénzügyi integráció Önállóság csökkenése Orvoshiány de jó színvonalú orvosképzés Szükséglet-diktatúra : felülrıl meghatározott kapacitások révén Összességében: az ország fejlettségéhez képest mégis jó színvonalú ellátás! 5 A rendszerváltás utáni idıszak 1987-1997: 1987-88: a magánpraxisok legalizálása, biztosítás-alapú finanszírozás (TB Alap létrehozása) 1989: MDF programja Betegjogok törvényi szabályozása, szabad orvosválasztás Egészségügyi vállalkozás szabadsága, privatizáció Betegbiztosítók versenye Pénzügyi források 4 alapba szervezése (nyugdíj, munkanélküliségi, munkaképtelenségi/rokkantsági, betegbiztosítási alapok) Szociálpolitikai kiadások elválasztása a társadalombiztosítástól 1990: a kórházprivatizáció leállítása Csak egy biztosító, non-profit Háziorvosi rendszer Kórházfenntartás helyi önkormányzati feladat normatív finanszírozás tényleges költségek szerint 1992: TAJ-kártya bevezetése, szabad orvosválasztás + háziorvosi rendszer 1994: Önkéntes kölcsönös biztosító pénztárak, Magyar Orvosi Kamara 1995: Bokros-csomag: Eü hozzájárulás bevezetése, ingyenes ellátások szőkítése 1997: kötelezı egészségbiztosítás törvényileg szabályozva 6 3
A hazai gyógyszerpiac átalakulása A rendszerváltás utáni fı fejlemények: Import liberalizáció (külföldi gyógyszerek) Gyógyszergyárak privatizációja (Chinoin, Humán, Egis) Gyógyszertámogatási rendszer Járóbeteg ellátás, vényköteles gyógyszerek ártámogatással 50,70,90,100% krónikus betegségre, Nem krónikus betegségre akár 0 % is lehet Közgyógyellátás: ingyenes Kórházi ellátás során felhasznált gyógyszer a betegnek ingyenes A TB támogatás feltétele: a gyártó/importır elfogadja a TB által javasolt árat TB által nem támogatott gyógyszer: Recept nélkül forgalmazott Receptre felírt, de nem támogatott Ezeknél szabad termelıi ármegállapítás 7 A gyógyszerpiac problémája A gyógyszerkassza kiadásai túllépik a tervezett kereteket Ok: drágább - és hatékonyabb - gyógyszerek Forrás: OEP, Mihályi, 2003, 275.o. 8 4
Az ellátások privatizációja A 90-es évek közepétıl gyorsul fel a folyamat Dialízis állomások: a 90-es évek közepétıl magánberuházás Ma a betegek 85 %-át látják el Háziorvosi praxis privatizációja: a 90-es évek elején közalkalmazottakból vállalkozók lettek Házi otthonápolás: OEP finanszírozza, magánvállalkozások Diagnosztikai laborok privatizációja: kórházakban is gyakori Betegszállítás: OEP finanszírozza, magánvállalkozások De: mentés: állami feladat maradt! 9 Reformok és eredmények Visszatérés a Szemaskó modellbıl a Bismarck-i rendszerbe Cél: hatékonyabb gazdálkodási modell Eredmény: csak részleges siker Ok: Az ellátottak köre túl tág (1998. tv. szerint) Tényleges biztosítottak Kvázi-biztosítottak (nem járulékfizetı, de jogosult az ellátásra) Ellátási csomag definiálása pontatlan Kapacitások (intézmények és orvosok száma) nem csökkent 10 5
Önkormányzatiság az egészségügyben 1989: az állami rendszerbıl kivált a TB rendszer Országos TB Fıigazgatóság (OTF) NYUGIF, Nyugdíjbiztosítási Alap Egészségbiztosítási Önkormányzat, OEP, Egészségbiztosítási Alap, törvényi felhatalmazással a pénzügyi keretek túllépésére! Egészségbiztosítási Önkormányzat feladata: Szolgáltatók ellenırzése De: ellenérdekelt: ui. részt vettek benne az ágazati szakszervezetek, így az egészségügyi dolgozók is! Járulékfizetésben sem érdekelt Munkaadók, települési önkormányzatok az eü. kiadások expanziójában érdekeltek Lakosság ingyenes állami juttatásnak tekinti az ellátást Az eü. járulék fizetés a nyugdíjjárulékkal együtt történik: kevés fizetési hajlandóság (1998: 100 Ft bérbıl csak 45 Ft nettó marad!) OEP feladatai közt állami juttatások is (gyes, gyed, családi pótlék, közgyógyellátás) Zavarja a fı feladatot, a szolgáltatásvásárlást! Következmény: átláthatatlan, túlbonyolított rendszer (jogszabályok!) 11 AZ OEP ellátások rendszere Egészségbizt. Alapból finanszírozott ellátás Térítésmentes Betegségmegelızést szolgáló vizsgálatok Háziorvosi ellátás Fekvıbeteg gyógyintézeti ellátások Orvosi rehabilitáció Baleseti egészségügyi szolgáltatás Betegszállítás Szülészeti ellátás Járóbeteg szakellátás Fogászati ellátás alapesetei Részleges térítéses 18 év alattiak fogszabályozása 18 év felettiek fogmegtartó ellátás Fogpótlás Fekvıbeteg gyógyintézetben igény szerinti jobb étkezés és elhelyezés Szanatóriumi elhelyezés Támogatások Gyógyszer ártámogatás (50-100%) Gyógyászati segédeszköz ártámogatás (50-100%) Utazási költségtérítés Külföldi gyógykezelés költségeinek megtérítése Forrás: Mihályi, 2003, 288.o. Egészségbizt. Alapból finanszírozott pénzbeli ellátások Táppénz, terhességi és gyermekágyi segély, baleseti táppénz, baleseti járadék Központi költségvetésbıl finanszírozott ellátások Családi pótlék Anyasági támogatás Gyermekgondozási díj Gyermekgondozási segély Megváltozott munkaképességőek keresetkiegészítése Közgyógyellátás 12 6
Az egészségügyi kassza hiánya a kiadások növekedésének fı okai Hiányzik a gyógyító kiadások orvos-szakmai kontrollja Szakapparátus, Informatikai háttér Az egészségügyi szakapparátus (OEP) túlzott bürokráciája Az OEP hová tartozik? 1990-es évek eleje: szakszervezeti önkormányzat 1992: MDF-FKGP-KNDP kormány: települési önkormányzatok 1995: MSZP-SZDSZ kormány: vissza az államhoz 1998: Fidesz: TB önkormányzatok feloszlatása 1999: PM alá sorolják 2001: EüM alá sorolják 13 A magyar egészségügy vezetıi 1987-2003 Forrás: Mihályi, 2003, 302 o. 14 7
Az Egészségügyi Alap bevételei és kiadásai a GDP %-ában, 1992-2004 Mihályi, 2003, 306 o. 15 Igazságos-e a magyar egészségügyi rendszer? Egyenlıtlenség az ellátásban Jövedelmi helyzet, képzettség, társadalmi státusz, terület alapján Egyenlıtlenség a hozzájárulásban Jelentıs társadalmi csoportok tényleges jövedelmüknél jóval kisebb arányban fizetnek járulékot Hálapénz: borravaló vagy korrupció? Orvos és gyógyszergyártó, orvosi mőszergyártó kapcsolata? 16 8
Orvosi hálapénz a mai magyar társadalomban 17 Mihályi P: A hálapénzrıl - talán utoljára. Egészségügyi Gazdasági Szemle, 42.különszám, 2004. május, 5-21. 18 9
Az ajándék, borravaló, orvosi hálapénz és vesztegetés jellemzıi az orvosi szakmával rokonítható szolgáltatásokban 19 Az orvosi hálapénz formái és valódi tartalma a magyar egészségügyben 20 10