SERÜLŐKORI ÖNGYILKOS MAGATARTÁS FELISMERÉS, KEZELÉS, MEGELŐZÉS

SERÜLŐKORI ÖNGYILKOS MAGATARTÁS FELISMERÉS, KEZELÉS, MEGELŐZÉS A CASE KUTATAS HÁTTERÉBEN ÉS TANULSÁGAIVAL Fekete Sándor Pécsi Tudományegyetem, Pszichiátriai és Pszichoterápiás Klinika Források Tankönyveken, alkalmazásra kerülő irányelveken, keresőprogramokkal elérhető metaelemzéseken túl kiemeljük: CASE Europai kutatas adatait, ezt felhasználó eloadásokat, publikációkat Karolinska irányelveket 1

A szuicidium szándékos önpusztitás a legszemélyesebb emberi döntés eredménye, ugyanakkor bio-pszicho-szociális történés Camus szerint a filozófia egyetlen komoly kérdése Kutatások szerint döntő többségének hátterében mentális zavar áll, de személyiséglélektani, szociokulturális tényezők meghatározóan befolyásolhatják Évente közel egy millió ember követ el öngyilkosságot (WHO) - népegészségügyi kérdés Az integrációs lehetőségek szem előtt tartásával: Epidemiologiai Neurobiologiai Pszichoszociális Szociokulturális megközelitések Kutatas Intervenció és prevenció 2

7-14éves és 15-19éves, befejezett szuicid esetek/100 000, 1970-2000, 16 14 12 10 8 15-19 years 6 4 2 7-14 years 0 1970-1972 1973-1975 1976-1978 1979-1981 1982-1984 1985-1987 1988-1990 1991-1993 1994-1996 1997-2000 3

Öngyilkossági kísérletek korcsoportos megoszlása - WHO/EURO Monitoring Study - Pécs, 1998-90- 1200 1000 Férfi 800 600 400 Nő 200 0 5-9 0-4 20-24 15-19 10-14 35-39 30-34 25-29 50-54 45-49 40-44 65-69 60-64 55-59 85-90 80-84 75-79 70-74 A családi szuicidium-halmozódás /neurobiologia, pszichiátria, pszichologia/ Iker, és adoptációs kutatások mellett újabb molekuláris genetikai vizsgálatok által is megerősítést nyertek olyan tényezők, melyek a szuicid viselkedés és genetikai tényezők sajátos variánsainak összefüggé- seire utalnak (génpolimorfizmusok, 5HT diszfunkció) Családi halmozódás: - tanult minta -vs -örökitett (személyiségvonásokkal, pszichiatriai betegséggel v. anélkül) 4

Genetika Korai életesemények Trait Hajlamositottság, prediszpozició Streszszorok state, állapot, péld. depresszió küszöb faktorok pl. minták jelenléte, vagy eszközök elérhetősége Szuicid viselkedés Genetika - érzékenyitettség - életesemények Szerotonin transzporter gen stress-szenzitiv rövid allél (s/s) polimorfizmusa jelenlétében, halmozódó életesemények nyomán mintegy háromszor gyakrabban alakul ki depresszió, mint a hosszu allélek jelenlétében, Caspi, Science, 2003 5

Integrativ patogenetikus modell Korai veszteség Öröklés Genetika Nem Affektiv temperamentum Stresszor Limbikus diszfunkció Szuicidium, affektiv, anx. epizód Pszichoszociális faktorok Családi háttér /trauma, broken home, fiz. sex. abuzusok, kötődési zavar stb/ Inviduális /karakter, impulzivitás, önertekelés, diszf. attitud, szorongás hosztilitás, stb/ Dependencia mintakövetés, azonosulás Akut stressz, drog, komorbid depresszió 6

KITEKINTÉS KULTÚRA, ATTITÜDÖK, MEDIA és a pszichoszociális háttér 7

A szuicidium bemutatott konzekvenciái a különböző mintákban N=2203 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Neg.cons. Pos.cons. Finn Japan Aust Germ Hung USA 8

A szuicid viselkedés folyamata ELŐZMÉNYEK a kutatashoz (korábbi adatok) Szuicid ráták Befejezett szuicidium Öngyilkossági kísérlet (adoleszcens) Adoleszcens adatok (?) 1-3. halálok Metodológiai problémák Élettartam prevalencia: 3-30% De Wilde: anonimitás, terminológia, életkor Metaanalízis: 7-14% (szuicid kísérletszándékos önártalom) 9

ELŐZMÉNYEK (rizikótényezők) Korreláció Pozitív: mentális zavarok (depresszió, viselkedészavar), abúzus (fizikális, szexuális), káros szerhasználat, szuicidium a környezetben, rossz iskolai teljesítmény, izoláció Negatív: familiáris kohézió Nem volt: szociális-gazdasági-kulturális tényezők Hazai adatok Baranya megyei TBZ (1993): szocializáció zavarai Csorba (1994): depresszió, negatív életesemények Definició? DSH szandékos önártalom, önsértés tagabb kört jelent mint szuicid kisérlet paraszuicidium kérdése, kommunikativ tartalom, jelentés Mégis a habituális önsértés, szuicid szándék nélkül, falcolás, feszultséglevezetés háttérrel, általában nem soroltatik? öngyilkossági kisérlet önártalom, bizonyos foku szandékosság, direkt v. indirekt, segitség nélkül károsodás 10

CASE - a pécsi vizsgált adolescens minta Pilot study 2000 tavaszán, 160 fős mintán A minta nagysága jelenleg N=4408 fő gimnáziumi, szakközépiskolás, szakmunkástanuló, 140 iskolai osztályban, 9 iskolában, 2002 15-16 éves életkorú, fiú/lány arány 55-45 % kérdőiv felvétele oszt.fői óra keretében, előzetes tréning után pszichológus - orvostanhallgatók segitségével, kb 30 perc időtartamban, utána megbeszélés lehetősége segitő szolgálatok anonymv. direkt közvetitése ESZKÖZÖK, módszer Részben strukturált kérdőiv, (Likert tipusu skálák) részben szabad leirás lehetősége részben rövid skálák, impulzivitás, önértékelés (SES, Plutchik), Én-kép skala (Robson) Hospital Anxiety Depression Scale, coping adolescens populációra standard. Változata, attitud azonos metodológia Oxford, Leiden, Gent, Oslo, Brisbane,Cork, Pécs 15-16 é középiskolások, reprezentativ minta, kérdőives módszerrel ( 96 item ) ua. (~5000 fő / centrum) 11

A CASE VIZSGÁLAT CÉLJA Cél Prevalencia Rizikófaktorok, korreláló tényezők Összehasonlítás Prevenció Hipotézis Szuicid kísérletezők, mint sajátos csoport (pszichopatológia, addikciók, életesemények) MÓDSZER (CASE) CASE vizsgálat - Child and Adolescent Self harm in Europe 6 centrum (kollaborátorok) Oxford (Nagy-Britannia): Prof. Keith Hawton Leiden (Hollandia): Dr. Erik Jan de Wilde Gent (Belgium): Prof. Kees van Heeringen Oslo (Norvégia): Assoc Prof. Mette Ystgaard Brisbane (Ausztrália): Prof. Diego De Leo Pécs (Magyarország): Assoc. Prof. Fekete Sándor Egységes metodológia Kollaboratív, nemzetközi, multicentrikus, összehasonlító, keresztmetszeti, iskolai bázisú, anonim, közösségi felmérés Összesen 30 000 diák (Pécs: 4408) 12

Formai MÓDSZERE II. (kérdőív) 96 tétel: item analysis, back translation, short version skálák Részben strukturalt: igen-nem, Likert skálák, deskriptív Tartalmi Szocio-demográfiai adatok Szándékos önártalom öngyilkossági kísérlet Gyakoriság, módszer, körülmények, orvosi ellátás, stb. Öndestruktív gondolatok, fantáziák, öndestruktív magatartás, szuicid kísérlet Coping mechanizmusok Segélykérés és segítségnyújtás (mikor, kitől, hogyan, stb.) Attitűdök (motivációk, impulzív aktus, tervezettség, megelőzhetőség, stb.) Addikciók (alkohol, drog, dohányzás) Pszichopatológia Depresszió: HADS (Hospital Anxiety Depression Scale) Szorongás: HADS Impulzivitás: Plutchik skála Önértékelés: Robson Self Concept Scale Életesemények: veszteségélmények, familiáris-kortárs konfliktusok, abúzusok (fizikális, szexuális), családi-környezeti öndestrukció, stb. MÓDSZER Metodika Anonimitás: osztályfőnöki óra (9 középiskola, 140 osztály) Életkor: 15-16 év Terminológia Szándékos önártalom (DSH) Öngyilkossági kísérlet Statisztika Szociodemográfiai mutatók, életesemények (gyakoriság felmérése): kereszttáblás elemzés, χ2- próba Pszichopatológiai skálák: Mann-Whitney teszt Szuicid viselkedéssel korreláló tényezők: többváltozós logisztikus regressziós modell 13

EREDMÉNYEK (gyakoriságok felmérése) 4408 serdülő (fiú: 2388, lány: 2020) Szuicid kérdéscsoport (%) Kísérlet: 7.8 (fiú: 4.6 /1.6/, lány: 11.6 /3.6/) Önártalom: 14 Gondolat: 25 Nem válaszolt: 10 Módszer (%) Gyógyszer (52), metszés (25), egyéb (10), többszörös (13) Segítség (%) Segítségkérés: barát (60), pszichiáter-pszichológus (15), család (12), családorvos (8), SOS telefon (5), tanár (2) Segítségnyújtás: barát (57), család (17), családorvos (6), tanár (6), pszichiáter-pszichológus (2.5), SOS telefon (2) Kórházi kezelés: 20 EREDMÉNYEK (szuicid vs. nem szuicid) Pszichopatológia (skála átlagértékek) : depressszió-szorongás (18.14 vs. 12.55), impulzivitás (16.83 vs. 14.64) : önértékelés (19.66 vs. 21.8) Megküzdő mechanizmusok /%/ : inadekvát /magát hibáztatja (47 vs. 22), mérgelődik (47 vs. 42), alkoholizál (15 vs. 6)/ : effektív /megbeszéli valakivel, korábbi helyzetek (42 vs. 52), elemzi (82 vs. 90)/ Attitűdök (%) Pillanatnyi döntés (47.6 vs. 35.7), nem figyelemfelkeltés (53.6 vs. 44.4) Életesemények (%) Szülők válása (23.2 vs. 14.8), kortársak általi szekírozás és megalázás (16.4 vs. 7.2), fizikális (23.6 vs. 10.6) és szexuális (12.4 vs. 2.7) abúzus, szexuális orientáció miatti aggodalom (9.2 vs. 2.5), rendőrségi ügy (11.6 vs. 8.2), haláleset, szuicidium és öngyilkossági kísérlet (18.8 vs. 1.8) a környezetben Abúzusok (%) Alkohol (83 vs. 62), dohányzás (77 vs. 37), drog (38.4 vs. 11.3) 14

A 334 FŐS SZUICID KISÉRLETES /15-16é/ ADOLESCENS / MINTA ESETÉN (Pécs N=4408 EU centrumok N=30 000) Szuicid kisérleti arány az európai centrumok átlagához közeli (7.8%;) A pszichopatológia relative súlyosabb, a módszer keményebb gyakoribb a kórházbakerülés A többi centrum mintáihoz képest a cselekmény viszonylag nyilt kommunikációja A segitségkérés főként kortársak fele irányul A kortársképzés iskolai programok, Internet források, eü-szolgálatok elérhetősége, felismerés fontossága A pszichopatológiai skálák átlagértékeinek megoszlása a mintában Depresszió Fiúk:F=27,49; df=1; p=0 Lányok:F=115,9; df=1; p=0 Szorongás Fiúk:F=38,46; df=1; p=0 Lányok:F=99,12; df=1; p=0 Szuicid csoport Nem szuicid csoport Impulzivitás Fiúk:F=18,75; df=1; p=0 Lányok:F=87,81; df=1; p=0 Önértékelés Fiúk:F=21,92; df=1; p=0 Lányok:F=59,66; df=1; p=0 0 5 10 15 20 25 pont 15

Addiktív magatartásformák előfordulása a szuicid kísérletezők között Összesen Fiúk Lányok (N=3982) (N=2122) (N=1860) Kontroll SUIC Kontroll SUIC Kontr SUIC (N=250) (N=68) (N=182) Részegre itta magát a múlt évben P<0,001 P<0,05 P<0,001 Soha 45,7 27,2 39,9 30,9 52,7 25,8 Egyszer 17,1 14,4 14,9 5,9 19,8 17,6 2-3x 17,7 23,6 18 20,6 17,3 24,7 4-10x 8,9 19,2 10,9 20,6 6,4 18,7 >10x 15,6 16,3 22,1 3,8 13,2 10,7 A szuicid csoport 70% esetében az elmúlt hónapban előfordult részegségig menő alkoholizálás Marihuana/hasis fogyasztás a mult hónapban a teljes minta kb 9%-nál, az egyszer szuicid kisérletet tett csoport 25%-ban, az ismétlők 40%-ban fordult elő 16

45 Szuicid kisérlet és ideáció előfordulása az elmúlt évben 40 35 30 per cent 25 20 15 10 5 0 Australia M Belgium M England M Hungary M Netherlands M Norway M Australia F Belgium F England F Hungary F Netherlands F Norway F 80 Azok aránya, akik meg akartam halni megjelölést adták a szuicid cselekvés motivumaként 70 60 50 per cent 40 férfi nő 30 20 10 0 Australia Belgium England Hungary Netherlands Norway 17

35 Kórházba kerülés aránya szuicid kisérlet után különböző országokban 30 per cent 25 20 15 férfi nő 10 5 0 Australia Belgium England Hungary Netherlands Norway Attitüdök adolescens szuicid cselekménnyel kapcsolatban CASE kutatás, n=4408 15-16 é minta, Pécs 100% 90% 80% 70% 60% 50% nem ért egyet nem tudja egyetért 40% 30% 20% 10% 0% magányos depressziós pillanatnyi döntés szuicid gondolatok figyelem felkeltés megelőzhető 18

Attitüdök eltérései adolescens szuicid cselekménnyel kapcsolatban, szuicid és d nem-szuicid csoportokban (p<0,01) CASE kutatás, n=4408 15-16 é minta, Pécs 100% 90% 80% 70% 60% 50% nem ért egyet nem tudja egyetért 40% 30% 20% 10% 0% pillanatnyi döntés SUICID pillanatnyi döntés szuicid gondolatok SUICID szuicid gondolatok figyelem felkeltés SUICID figyelem felkeltés EREDMÉNYEK (logisztikus regresszió) mivel függ össze az öndestruktiv viselkedés? Esélyhányados (OR: fiú/lány) Öndestrukció, halál a környezetben (8.83/6.5) Dohányzás (6.87/5.1) Nem a szülőkkel él (5.6/3.3) Szülők válása (0.76/1.85) Szexuális orientáció miatti aggodalom (3.56/1.23) Droghasználat (2.91/2.61) Alkoholfogyasztás /gyakoribb, több/ (2.1/2.5) Szexuális abúzus (1.21/3.65) Fizikális abúzus (2.36/1) Szekírozás (1.16/2.1) 19

EREDMÉNYEK (összehasonlító elemzés) Angliai centrum - Oxford Eredmények Szuicid kísérlet: lány 11%, fiú 3% Szuicid gondolat: lány 22%, fiú 9% Szignifikáns, független korreláció: droghasználat, szuicidalitás a Összehasonlítás - pécsi minta: : alacsonyabb szuicid kísérleti ráta depresszió, csökkent önértékelés, környezetben : több szuicid gondolat, magasabb családi és kortárs szuicidalitás, súlyosabb pszichopatológia, gyengébb coping, keményebb módszerek, gyakoribb kórházba kerülés (20%) KÖVETKEZTETÉSEK (szuicid populáció, Pécs) Gyakori a serdülőkori szuicid kísérlet, öndestruktív cselekmény és gondolat Szuicid populáció Markánsabb pszichopatológiai tünetek (szorongás, depresszió, impulzivitás) Önértékelési problémák Ineffektív problémamegoldó mechanizmusok Társuló addikt viselkedésformák (különösen az ismétlőknél) Gyakoribb negatív életesemények, veszteségélmények, interperszonális konfliktusok 20

Következtetesek EÜ.segitség? Többváltozós logisztikus regresszió statisztikai módszerével szignifikáns kapcsolat mutatkozott az segitséget kapott csoport és az: önártalom mint - gyógyszeres szuicid kiserlet v. violens módszerválasztás (akasztás, ugrás) a motiváció foka (wish to die) A családban önártalom, szuicid kisérlet drog abúzus a fiuk csoportjában alkoholizálás, szülők válása a lányok közt (szorongás, impulzivitás szign.határán) Segitségforrás és pszichopatologia, fiúk Orvosi, pszichiátriai N=67 Más segitségforrás N=142 Segitség nélkül N=167 Mean (SD) Mean (SD) Mean (SD) F p szorongás 10.6 (4.6) 8.5 (4.1) 8.5 (4.2) 121.7 0.05 Depresszió 9.1 (4.7) 7.5 (4.0) 8.0 (4.3) 58.2 NS Impulzivitás 15.9 (3.4) 15.9 (3.2) 15.5 (3.2) NS önértékelés 19.2 (4.7) 20.6 (4.4) 20.0 (4.4) NS 21

Segitségforrás és pszichopatologia, lányok Orvosi, pszichiáriai N=163 Más segitségforrás N=494 Segitség nélkül N=587 Mean (SD) Mean (SD) Mean (SD) p Szorongás 10.9 9.8 9.8 0.04 Depresszió 8.3 7.6 7.8 NS Impulzivitás 16.3 15.5 15.5 0.04 Önértékelés 18.3 19.3 18.7 0.05 Következtetések - egeszségügy A többi (Nyugat-, Észak Európa) centrumhoz képest a magyar öndestruktiv viselkedést mutató serdülők fiúk - viszonylag gyakrabban kerülnek egészségügyi ellátásra (azonban súlyosabb pszichopatológiát mutatnak) A lányok szociális segitséget (barátok, szülők) kérnek és kapnak /a nyugati centrumokhoz képest/ is gyakrabban (szerep és kultúra ezt inkább lehetővé teszi?) Felmerül a háttérben a hazai professzionális (pszichiátriai) ellátórendszer hiányos müködése, vagy diszkontinuitása, ill elérhetősége-jelenléte kérdéses 22

Az n=334 fős szuicid kísérletet tett magyar minta esetében: Segitségkérés - 60% esetben barátok felé 12%családtag felé irányult 15% doktor, pszichologus 5-8% telefon, Internet Kórházi kezelés végül 20 %-ban történt Segítséget kapott barátoktól - 50%, Eü.Szolgálatok, SOS telefon - 16%, családtag - 15%, Internetes segítségforrás -9% kortársképzés iskolai programok, Internet for-rások, eü-szolgálatok elérhetősége, felismerés A segitségforrásokról Atlagosan a múlt évben önsértő viselkedésű fiúk 19% -ban és a lányok 13 %-ban kaptak orvosi-egészségügyi segitséget (pszichiáter/pszichologus/mentalhig.szakember) A fiúk 48 % és a lányok 45 % egyáltalán nem kapott semmiféle segitséget. Amedicinális segitséget kapott csoport tagjai mutatták a legtöbb rizikófaktort, de Csekély eltérés mutatkozott csak a mentális zavar és pszichopatologia fokat illetően a többi csoporthoz (a csak szociális segitségben részesülő és a segitséget egyáltalán nem kapott csoportokhoz) képest 23

AZ INDIVIDIUM SZINTJÉN, TERÁPIÁS SZEMPONTOK A beteg és a betegség elfogadása, megértése Támogatás, tehermentesités a döntésképtelenség és koncentrációs zavar miatt Értelmetlen az akaraterőre való hivatkozás, a moralizálás A sulyossági fok, szuicid veszély felmérése, szakorvosi konzultáció Támogató krizisintervenciós, pszichoterápiás jellegű betegvezetés Tehermentesitő gyógyszerelés PSZICHIÁTRIAI KÓRHÁZBAUTALAS TERÁPIA SZEMPONTJAI AKUT ELLÁTÁS UTÁN Fenntartott szuicid intenciók Komorbid patologia Alkohol-, drogbefolyás Pszichotikus állapot Veszélyeztető otthoni körulményekű Nem oldódó nyugtalanság Beleegyezés kérdése 24

Terapiás szempontok Farmakoterápia Terápiás kapcsolat - Krizisintervenció Szupportiv Kognitiv, DBT SZUICID PREVENCIÓ NÉHÁNY ALAPVETŐ SZEMPONTJA AZ ELŐBBIEK NYOMÁN (WHO) Mentális zavarok ellátásának javitása (depresszió, addikciók, komorbid szem.zavarok-szuicid kisérletet ismétlők- high risk csoport) Media kapcsolatok, guidelines awareness programok public health Eszközök elérhetősége, letalitás csökkentése Edukáció, családorvosok szerepe, kortársképzés - iskolai programok, stb Önkéntes segitő szervezetek, telefon, krizisszolgálatok, Internet 25

Az amerikai CDC által javasolt "irányelvek" a media számára a szuicidiummal kapcsolatosan, ami kerülendő: Az esemény leegyszerűsített szimplifikácló magyarázatai, Ismételt folyamatos excessziv bemutatás a hírműsorokban. Szenzációkeltő módon történő ábrázolás.a szuicid esemény részletes "hogyan"-jának "how to" leírása A szuicid esemény v. személy glorifikálása, romantizálása Szuicid esemény olyan bemutatása, mint ami egy bizonyos célok eredményes véghezvitelére szolgáló alkalmas eszköz. Az öngyilkos személy pozitív jellemvonásaira való koncentrálás, a cselekmény pozitív konzekvenciáinak hangsúlyozása. A CDC által javasolt "irányelvek" a media számára a szuicidiummal kapcsolatosan - A szuicidium a hírekben elkerülhetetlenül megjelenik - "No comment" - nem tekinthető produktív válasznak a média felé Elégségesen megalapozott, tudományosan igazolható bázisa van annak a jelenségnek, hogy az öngyilkosság média bemutatása okságilag is hozzájárulhat új szuicid eseményekhez - A média megjelenítés bizonyos módjai egyrészt hozzájárulhatnak akár"járványok" kialakulásához, másrészt preventív hatásúak lehetnek. - A média szereplőinek mérlegelniük kell felelősségüket - 26

KÖVETKEZTETÉSEK - (prevenció) Prevenció Primer iskolai programok, kortars képzés, GP, Internet, telefon, mediumok? Szekunder prevenció: veszélyeztetett populáció Képzés Kutatas További adatelemzés Hazai adatok pontosabb, részletesebb elemzése Centrumok összehasonlítása, helyi sajátosságok Prevenciós lépések Feedback az iskoláknak Prevenciós, mentálhigiénés stratégiák 27