A gazdasági válság hatása a visegrádi országok és Ausztria egészségügyére A 2008 második felétől begyűrűző világgazdasági válság a visegrádi országokat és Ausztriát eltérő mértékű, de hasonló problémák elé állította. Csökkent az export iránti kereslet és a befektetések volumene, lelassult, esetenként negatív előjelet vett fel a gazdasági növekedés, nőtt a munkanélküliség, mindezek következtében csökkentek az állam adókból és járulékokból származó bevételei. A válság mélypontja 2009-ben volt, Magyarországot érintette a legmélyebben, Lengyelországot a legkevésbé. Míg 2010-et a gazdasági növekedés jellemezte, 2012-ben az Európai Bizottság előrejelzése szerint ismét mindegyik országban csökken a növekedés üteme. A GDP alakulása 200-2012 12 10 8 százalék 4 2 0-2 -4 - Ausztria Csehország Lengyelország Magyarország Szlovákia -8 200 2007 2008 2009 2010 2011 2012e Forrás: Eurostat, http://epp.eurostat.ec.europa.eu/ A munkanélküliség alakulása 2009-2011 2009 2010 2011 Ausztria 4,8 4,4 4,2 Csehország,7 7,3,7 Lengyelország 8,2 9, 9,7 Magyarország 10 11,2 10,9 Szlovákia 12 14,4 13,4 Forrás: Eurostat, http://epp.eurostat.ec.europa.eu/ Az egészségügyi ellátás, amely ezekben az országokban javarészt állami forrásból finanszírozott, a bevételi oldalon szűkülő lehetőségekkel szembesül. Ugyanakkor az egészségügyi kiadások növekedésére hatnak a nemzeti valuták leértékelődése miatt növekvő importköltségek, a gyógyszerek és egészségügyi technológiák drágulása. Hasonlóképpen a kiadásokat növeli az egészségügyi humán 1
erőforrás problémák eszkalálódása. A visegrádi országokban az egészségügyi dolgozók keresetei a nyugat-európai országokhoz, valamint más ágazatokhoz viszonyítva is alacsonyak, az elmúlt évben az orvosok és ápolók folyamatos bérkövetelései több országban is kikényszerítették a keresetek növelését. Állami és magán egészségügyi kiadások a GDP százalékában 12 10 2,5 8 1,3 3,1 százalék 2 2,3 Magánkiadások Állami kiadások 4 2 8,,9 5,3 5,2 0 Ausztria Csehország Lengyelország Magyarország Szlovákia Forrás: OECD Health Data. 5000 4500 4000 3500 Egy főre jutó egészségügyi kiadások 200-2009 (USD, PPP) 3000 2500 2000 1500 Ausztria Csehország Lengyelország Magyarország Szlovákia 1000 500 0 200 2007 2008 2009 Forrás: WHO-HFA, 2012. január, http://data.euro.who.int/hfadb/ Az egyes országok az egészségügy területén több hasonló intézkedéssel igyekeznek ellensúlyozni a válság negatív hatásait. Az állami bevételek növelését célozza pl. Csehországban az egészségbiztosítási járulékplafon megemelése és a co-payment összegének emelése egyes szolgáltatások esetében. Az állami kiadások növekedésének mérséklésére Csehországban és Szlovákiában is csökkent az inaktív lakosok után a biztosítás fedezetére fizetett állami hozzájárulás egy 2
főre jutó összege, miközben az állam által biztosítottak köre bővült. Az egészségügyi kiadási oldalon mindegyik ország foglalkozott a gyógyszerkiadások csökkentésével (pl. generikumok előtérbe helyezése, különböző technikákkal végrehajtott gyógyszerár csökkentések). A visegrádi országok mindegyikében súlyos gondot jelent a kórházak eladósodása. Az országok szerkezetátalakítással és a rendszer működési hatékonyságának növelésével igyekeznek orvosolni a problémát: Szlovákiában a kórházi ágyak csökkentése, a nappali ellátás előtérbe helyezése, Csehországban az intézményenkénti optimális ágyszám és orvos-létszám meghatározása (a szolgáltatásokhoz való térbeli és időbeli hozzáférés meghatározása) révén, Lengyelországban a kórházak korporatizációja van napirenden. Csehországban és Szlovákiában is többször felmerült a kórházak működési formáiban a piaci mechanizmusok bevezetése, amely azonban a kormányok változó hozzáállása, vagy az egészségügyi dolgozók ellenállása miatt megtorpant (mindegyik országban vannak részvénytársasági formában működő intézmények). Csehországban, Szlovákiában és Lengyelországban egyaránt előtérbe került a kórházak finanszírozásában az esetalapú finanszírozási technika alkalmazása. Ausztriában a kórházi kiadások csökkentését célozza az egynapos ellátás és az ambuláns ápolás megerősítése, a fekvőbeteg létesítmények számának meghatározott minimumszinthez közelítése. Mindegyik ország hangsúlyt fektet az ellátás minőségének fejlesztésére. Az elhúzódó gazdasági krízis negatív hatásai mellett az országoknak a lakosság elöregedésével is szembe kell nézni, amely szintén a jövőbeni kiadások növekedését vetíti előre, és a jelenleg is hiánnyal és magas átlagéletkorral terhelt humán erőforrás kapacitásfejlesztését igényli. Összességében az egészségügyi (és nyugdíj) rendszer reformjának végrehajtása, a növekvő kiadások finanszírozására szolgáló források megteremtése sürgető fontosságú. 2010 és 2011 folyamán a visegrádi országokban növekedett a magán egészségügyi piac súlya. A szűkösebbé váló egészségügyi költségvetés következtében az állami egészségügyi szolgáltatásokhoz való hozzáférés romlása (várólisták növekedése) miatt a felmérések szerint egyre több beteg választja a magán egészségügyi szolgáltatásokat. Mivel az állami egészségügyi rendszerek alulfinanszírozottsága tartós, az egészségügyi infrastruktúra modernizációja is meglehetősen lassú, az egészségügyi szakdolgozók kereseteinek növelését pedig szintén csak lépésenként tudják megvalósítani, a visegrádi országokban 2012-től várhatóan tovább fog növekedni a magán egészségügyi szolgáltatások piaca. Csehország A cseh gazdaságot a válság a külkereskedelmi csatornán keresztül érintette, de nem voltak jelentős egyensúlytalanságok, és a recesszió viszonylag rövidnek bizonyult. Ugyanakkor a gazdaság fellendülése kevésbé dinamikus, mint a régió más országaiban, és az államadósság növekedése, valamint a nemzetközi gazdaság lassulása további kihívást jelenthetnek. A legfőbb problémát a magas államháztartási hiány kezelése jelenti. A válságcsökkentő intézkedések a bevételek növelését célozzák, elsősorban az ÁFA, a jövedéki adó és az ingatlanadó, valamint a társadalombiztosítási járulékfizetési plafon növelése révén. A kiadási oldalon történő intézkedések a szociális juttatások (beleértve a táppénz, anyasági segély) csökkentését jelentették. A cseh egészségbiztosítás bevételei a növekvő munkanélküliség miatt stagnálnak. Kiadási oldalon az állami kiadások visszafogása elsősorban a költséges ellátások terén volt megfigyelhető. A 2012. január 1-től bevezetett 4 százalékos ÁFA-emelés, valamint az orvosbérek növelése az egészségügyi kiadások 3
további növekedését eredményezheti. (A válság hatására növekedett a külföldön munkát vállaló, vagy munkát vállalni szándékozó orvosok száma. 2011-ben a kormány az egészségügyi dolgozók sztrájkhullámának következtében az egészségügyi dolgozók kereseteinek növelése mellett döntött.) 2010-től a kormányzat intézkedéseket hozott az egészségügy finanszírozását szolgáló bevételek növelésére. 2011. január 1-től az egészségbiztosítási járulék kivetési alapjának plafonját a havi átlagbér 48-szorosáról 72-szeresére növelték. 2010. január 1-től állam által biztosítottakra (nyugdíjasok, gyermekek stb.) fizetett járulék kivetési alapját más számítás szerint, fix összegben határozták meg, így az egy főre jutó összeg valamivel csökkent, és megadták azt a lehetőséget, hogy ezt az összeget kormányzati döntéssel kiigazítsák. 2012. január 1-től növekedett a co-payment egyes szolgáltatások, illetve gyógyszerek esetében. Bevezetik az extra ellátásért fizetendő co-paymentet. Az egészségbiztosításból juttatott támogatások csökkentek. 2011-ben a kórházak költségvetését 98 százalékra csökkentették. Átrendezték az ágykapacitásokat (Csehországban az egyik legmagasabb az 1000 főre jutó aktív ágyak száma az OECD-országok között, és a visegrádi országok között is). 2011. első felében az aktív ágyak számát 2,4 százalékkal csökkentették, miközben a krónikus intenzív és ápolási ágyak számát kb. 10 százalékkal növelték. A 2011-ben elfogadott reformok között szerepel a kezelési módszerek hasznosságának és költségeinek, az egészségbiztosítás által térített standard kategóriába tartozó eljárásoknak a megítélése, az extra kezelések kiválogatása. Meghatározzák a minimális humán erőforrás és technikai követelményeket minden egyes szakterületre vonatkozóan. Cél, hogy minden intézményben megteremtsék az optimális ágyszámot és orvos-létszámot. Minden szakterületre megállapítják a térbeli és időbeli hozzáférhetőséget. A térbeli hozzáférés a gépjárművel történő maximális elérhetőségi időt jelenti egy speciális intézményhez, az időbeli hozzáférés pedig a kezelésre való várakozási idő maximumát. Például a háziorvos, fogorvos vagy gyógyszertár gépkocsival történő maximális elérési ideje 45 perc. A csípőizületi endoprotézis műtétre történő várakozási idő 35 hét. Az egészségügyi ellátás térbeli és időbeli hozzáférhetőségéért az egészségbiztosítók lesznek a felelősek. Az egészségbiztosítókat hatékonyabb működésre akarják ösztönözni. A veszteséges biztosítókat összeolvadásra ösztönzik. A gyógyszerek árának növekedése az elmúlt években jelentős mértékben megnövelte a kiadásokat, ezért nyomást kívánnak gyakorolni a gyógyszergyártókra, hogy csökkentsék áraikat. Bevezetik az elektronikus gyógyszeraukciókat, és ösztönzik a generikumok alkalmazását. Az egészségügyi intézmények gyógyszervásárlásai esetében a legalacsonyabb ajánlatot tevő kapja meg a szerződést. 2012. április 1-től új betegjogi törvény lép életbe. Ennek értelmében azokat a betegeket, akik nem követik a kezelési utasításokat, az orvos elküldheti saját praxisából. Az új szabályozás a kórházi ellátásra is vonatkozik: amennyiben a beteg a kezelést elutasítja, elbocsáthatják a kórházból. Az új rendelkezésekkel azt kívánják elérni, hogy a betegek is felelősséget viseljenek egészségi állapotuk iránt, valamint racionalizálják az orvosok idejének és az egészségügyi erőforrásoknak a felhasználását. Az orvosok azonban továbbra is kötelezettek arra, hogy a betegnek az összes kezelési lehetőséget elmagyarázzák, és a beteg dönt arról, melyik kezelést választja. Lengyelország Európa más országaihoz képest Lengyelországot kevésbé viselte meg a globális gazdasági válság. A GDP nemhogy nem csökkent, de növekedett is az elmúlt évek alatt. A gazdasági válságra adott azonnali válaszként 2008 novemberében Lengyelország stabilitási és fejlesztési tervezetet tett közzé. A 4
gazdaságélénkítő tervezet 91,3 milliárd zloty ( 400 milliárd Ft) értékű cselekvést tartalmazott a gazdasági befektetések ösztönzésére és a belső fogyasztás javítására. A cselekvés három fő területet jelölt ki: Az állami finanszírozás stabilitásának fenntartása, A finanszírozási rendszer stabilitásának fenntartása (benne a betétek és bankközi kölcsönök garanciájával, egy Pénzügyi Stabilitási Bizottság létrehozásával), Bizalmi Csomag Nemzeti Bank által történő megvalósítása a bankrendszer likviditásának növelésére. Mindezen intézkedések mellett a lengyel társadalom a pénzügyi válság hatását főképpen az állami szférában érezte meg. Csökkentek az állami programok kiadásai, adóemelés történt, nem nőtt az egészségügyi finanszírozás, nem bővült az infrastruktúra és a nem jutott több forrás a környezetvédelemre. Az állami szféra finanszírozásának támogatására 2011. január 1-től átmenetileg, 3 évre 22 százalékról 23 százalékra emelték az ÁFA-t a legtöbb fogyasztási cikkre (élelmiszerek, elektromos készülékek, kozmetikumok). A közkiadások csökkentését célozza még az a törvénytervezet, amely 2011 és 2013 között 30 ezer állami alkalmazottat bocsátana el (kivételt képeznének a rendőrök, tűzoltók, határőrök, államügyészek). A foglalkoztatás-csökkentéssel kapcsolatos törvényt Bronislaw Komorowski államfő nem írta alá, így az Alkotmánybíróság döntésére vár. A gazdasági válság idején Lengyelország nem süllyedt ugyan recesszióba, de csökkent a gazdasági növekedés, ami kedvezőtlenül hatott az egészségügy pénzügyi állapotára is a 2009-es és 2010-es években. Mindezt az is súlyosbította, hogy a kormány lemondott az egészségbiztosítási járulékok 9 százalékról 10 százalékra tervezett emeléséről, így 2009-ben és 2010-ben az Országos Egészségbiztosítási Pénztárnak kevesebb bevétele volt, mint korábban. 2009-ben az előző évről maradt tartalékok enyhítettek a helyzeten, 2010-ben azonban tovább romlott a helyzet és a Pénztár éves költségvetése 2,71 százalékkal alacsonyabb volt, mint 2009-ben. 2009-ben a Világbank és a lengyel kormány megállapodása eredményeként létrejött egy program, amely hitelt és technikai támogatást nyújt Lengyelország EU-s felzárkóztatásának felgyorsítására. A hitel-megállapodás a következőkre terjedt ki: az állami finanszírozás menedzsmentjének erősítése, a munkaerő-piaci részvétel növelése, az üzleti környezet javítása, szerkezeti fejlesztések támogatása az egészségügy finanszírozásában és az egészségügyi szolgáltatásokban. A lengyel kormány számos világbanki ajánlást hagyott jóvá az egészségügy erősítésére. A kórházi adósság felhalmozódásából jelentkező problémák kezelésére a kormány elkötelezettséget vállalt a kórházi privatizációs program finanszírozására (korporatizáció). Az egészségügy minőségének javítására egy megfelelőbb akkreditációs és szabályozási keretrendszert hoznak létre. Az eredményesség növelésére esetalapú finanszírozási rendszert tesznek általánossá, amely adatbázisként is szolgál a kórház hatékonyságának és minőségének javítására. A Világbank az esetalapuló finanszírozás megvalósítását a járóbeteg ellátásban is javasolja. Szlovákia A gazdasági válság a szlovákiai egészségügyi rendszer számára is számos kihívást jelentett. A magas munkanélküliség hatására az egészségbiztosítási társaságok gazdaságilag aktív lakosság biztosítási díjtételeiből befolyó bevételei 2009-ben és 2010-ben is csökkentek az előző évhez képest. Az állam 5
által biztosítottak után a kötelező biztosítás fedezetére nyújtott bevételek 2009-ben 17 százalékkal, 2010-ben 10 százalékkal nőttek. 2011-ben és 2012-ben az inaktívak után fizetett hozzájárulás kismértékben csökkent, ami a meghatározott járulékmérték csökkentésének következménye (2011-ben az átlagbér 4,78 százalékáról 4,32 százalékra csökkent az állam által fizetett havi hozzájárulás). Összességében az egészségügy állami forrásai 2009-ben még nőttek, 2010-ben már kismértékben csökkentek. 2011-ben és az előrejelzések szerint 2012-ben sem jellemző az állami források bővülése. A válság idején jelentkező legnagyobb kihívásokat az ellátás minőségének megőrzése (új gyógyszerek és technológiák bevezetése), az egészségügyi ellátás hosszabb várólisták nélküli hozzáférhetőségének biztosítása és az egészségügyi dolgozók bérköveteléseinek való megfelelés jelentette. Az Egészségügyi Minisztérium által hozott és már megvalósított intézkedések: a gyógyszerek referenciaár-szabása a generikumok ösztönzése a biztosító társaságok és a szolgáltatók által kötött szerződések nyilvánosságra hozásának kötelezővé tétele A kórházak 2011 végére 240 millió eurós adósságot halmoztak fel. 2011-ben a Pénzügyminisztérium a kórházak adósságmentesítésére 350 millió eurós tőkeinjekcióról hozott határozatot. A nagy összegű támogatás legfőbb célja az volt, hogy felszámolja a kórházak eladósodottságát, mielőtt azok részvénytársaságokká alakultak volna, de mivel az átalakulást az orvosok követelésére a kormány leállította, a dotáció teljes folyósítására nem került sor, sőt visszavonása van folyamatban. A VsZP országos egészségbiztosító válságkezelő intézkedései a következők: hatékony szolgáltatásvásárlás, a minőség és hatékonyság értékelése a szolgáltatók teljesítményében, a szerződésekben kevesebb kórházi ágyon történő ellátás finanszírozása, a nappali kórházi ellátás előtérbe helyezése, a magas gyógyszerköltségek visszafogása, a kártérítési igények rendezésének hatékonyabbá tétele. Lépések történtek a belső tartalékok mozgósítására, a túlfoglalkoztatás megszüntetésére, az egészségügyi szolgáltatók számára ugyanazon szolgáltatásért nyújtott finanszírozás különbségeinek kiegyenlítésére és a betegutak szervezettebbé tételére. Ausztria Az osztrák betegbiztosítás helyzetét maguk az osztrákok már a gazdasági világválság begyűrűzése előtt kritikusnak ítélték meg, amit azonban a 2009 óta érvényes intézkedések hatására (szövetségi tőkeinjekció, kötelező hatékonyságnövelés) és a jelenleg tartó krízis ellenére eredményesen konszolidáltak. A gazdasági válság hatásának ellensúlyozására Ausztria elsősorban a hatékonyság növelésével válaszol. Ausztria nem nehezítette meg a biztosítottak ellátáshoz való hozzáférését, a hatékonyság növelése nem a betegek terhére történik, nem lehet beszélni az egészségügyi szolgáltatások indokolatlan szűkítéséről sem. A krízistől függetlenül nagyobb hangsúlyt fektettek a minőségbiztosításra és a minőségfejlesztésre.
A folyamatban lévő intézkedések közül jelentősebb az orvosi szolgáltatások nyújtásának bizonyos minőségi kritériumokhoz való kötése; szolgáltatások nyújtásával kapcsolatos standardok bevezetése (a szükségtelen és párhuzamos szolgáltatások csökkentése érdekében); a szervezési folyamatok hatékonyságának növelése irányelvek révén (kórházi beutalások és elbocsátások hatékonyságának növelése, újrafelvételek számának csökkentése); rutinadatokra épülő kórházi minőségbiztosítás. A szövetségi kórháztörvény 2011-es módosításának köszönhetően lehetőség nyílik az egynapos ellátás és az ambuláns ápolás erősítésére, a fekvőbeteg létesítmények számának regionálisan szükséges minimum szinthez történő igazítására, kórházhálózatok kialakulására és a meglévő párhuzamosságok csökkentésére. Sikeres stratégiának bizonyult a betegbiztosítók korábbi évekre jellemző deficitjének fokozatos leépítése és a biztosítók bevonása a kiadásnövekedés mérséklésébe. A pénztárak a konszolidációs programnak (Krankenkassen-Strukturfondsgesetz) megfelelő pályán mozognak, ami alapján a központi költségvetésből 2010-ben 100 millió euró, a 2011-2014 között időszakban évi 40 millió eurós támogatást kapnak. A biztosítók 2011-ben 240 millió eurós pozitív mérleggel zárták az évet. A főszövetség becslése szerint a pozitív eredmény 2012-ben is megmarad, de millió euróra csökken. Ausztriára is jellemző a szakorvosi ellátás, az egyéni praxisok és a kórházak által nyújtott szakorvosi ellátások esetenkénti párhuzamossága. Az egyéni praxisok gyakran hiányos felszereltségük miatt képtelenek a betegek teljes ellátására. További gond a beutalások magas száma, illetve a nagyszámú szükségtelenül és párhuzamosan nyújtott szolgáltatás. Ezért 2010-től a szövetségi törvények az ambuláns ellátás erősítésére különös hangsúlyt fektettek, lehetővé vált csoportpraxisok létrehozása, és az ambuláns terület integrálása is megvalósult az ÖSG 2010-es kerettervben. Az országban nem lehet általánosságban orvoshiányról beszélni, habár bizonyos régiókban és szakmákon belül (gyermek és ifjúsági pszichiátria) ez megfigyelhető. Ennek ellensúlyozására posztgraduális képzések indultak. Az orvosok (főként háziorvosok) relatíve magas átlagéletkora az elkövetkező 10-15 évben figyelembe véve a nyugdíjazásokat, a lakosság elöregedését és az ezzel párhuzamosan fokozatosan egyre növekvő egészségügyi szükségleteket itt is várhatóan problémákhoz vezethet. További gond a német nyelvterületekre történő migráció erősödése és ezzel együtt az orvosok utánpótlásának növekvő bizonytalansága. Ennek kezelésére folyamatban van a jövőbeni szükségletek felmérése és cselekvési tervek kidolgozása. Az ápolók számában már jelenleg is hiány van, ami elsősorban a kevésbé attraktív pályának és a képzés terén megfigyelhető kapacitásbeli problémáknak köszönhető. A krízis alatt a képzés terén itt növekedés figyelhető meg. Az ápolók számának várható jövőbeni felmérésére még nem került sor, ami azonban különösen sürgető az ambuláns ellátás terén előirányzott fejlesztések kapcsán. (A felhasznált források jegyzéke az országtanulmányokban található: http://www.eski.hu/new3/kutatas/healthonline-teteles.php?id=2789) GYEMSZI IRF Rendszerelemzési Főosztály Budapest, 2012. április 3. 7