Fenntartható finanszírozás a labordiagnosztikában Dr. Dózsa Csaba, egyetemi docens, Miskolci Egyetem, Ügyvezető, Med-Econ kft Közreműködők: Dr. Ajzner Éva, Dr. Cserni István, Kővári Orsolya EGÉSZSÉGÜGYI NAPOK, EGVE DEBRECEN, 2015. OKTÓBER 8.
Az előadás felépítése I. Helyzetelemzés helyzetértékelés: Miért nem fenntartható a jelenlegi labordiagnosztika finanszírozása? 1. Laborkassza kiadásainak elemzése a gyógyító-megelőző ellátások arányában 2. SWOT elemzés - kihívások II. Kitörési irányok, fejlesztési javaslatok: Hogyan lenne fenntartható a ld finanszírozása? 1. A tervezés makrogazdasági alapelvei 2. A kasszát érintő kiadásnövelő és megtakarító hatások és intézkedések számbavétele 3. Intézkedési csomag javaslat mikro, makro és mezo szinten 4. Feladatok ütemezése rövid és középtávon 2015.11.23. 2
I. Helyzetelemzés és helyzetértékelés Miért nem fenntartható a jelenlegi labordiagnosztika finanszírozása?
Akasztják a hóhért, avagy mindenki egye meg, amit főzött!!!! Laborkassza létrehozásának (egyik) kezdeményezője és továbbfejlesztője: 2001-2006 között, külön kassza, majd megosztott lebegőpontos/tvk-s megosztás javaslatának benyújtója. 2015.11.23. 4
Az olló nyílik!!! Hagyományos módon az egészségügyi ellátórendszer fenntarthatatlan Orvosilag lehetséges!!! 1970 1990 2010 Gazdaságilag megengedhető!!! 5
Nemzetközi trendek Az EFTA országok közül Németország, Spanyolország, Olaszország és Franciaország teszi ki az IVD piac 60%-át 2007-2011 között éves szinten 2-4%-os növekedés volt jellemző 2011 óta csökkenő tendencia az IVD területén mind a beruházást, mind a bevételt illetően, kb. évi 2% körüli a csökkenés gazdasági válság miatti megszorítások egészségügyi kiadások feletti költségkontroll intézkedések laborok konszolidációja erős árverseny finanszírozói kifizetések késedelme out-of-pocket payment növekedése (HUN, GER, GRE, ITA) 2015.11.23. 6
IVD kiadások nemzetközi szinten (2012) Forrás: OECD Health Database, 2015 Forrás: EDMA, 2012 2015.11.23. 7
Magyarország a V4-ek között Forrás: EDMA, 2012 2015.11.23. 8
I. Hazai laborkassza elemzése II. SWOT
A kassza elemzésének eredményei (1) (Forrás: Kővári Orsolya szakdolgozata, 2015) Laboratóriumi teljesítmények alakulása 2004-2014 között 180 000 000 35 000 000 000 Esetszám-beavatkozások száma 160000000 140000000 120000000 100000000 80000000 60000000 40000000 20000000 30000000000 25000000000 20000000000 15000000000 10000000000 5000000000 Pont és Forint 0 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 0 Időszaki esetszám Beavatkozások száma az időszakban Pontszám az időszakban Az időszak finanszírozása Felfutó teljesítmények Stagnáló kassza 2015.11.23. 10
A kassza elemzésének eredményei (2) (Forrás: Kővári Orsolya szakdolgozata, 2015) A teljes pont forint értéken finanszírozott teljesítések aránya 2004-2014 között 1,20 1,00 1,01 1,00 0,80 0,60 0,66 0,68 0,61 0,49 0,52 0,47 0,46 0,44 0,42 0,40 0,20 0,00 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 A teljes díjon kifizetett teljesítmények csökkenő aránya! 2015.11.23. 11
A kassza elemzésének eredményei (3) (Forrás: Kővári Orsolya szakdolgozata, 2015) TVK-n felüli laborpontok mennyiségének és pontforint értékének alakulása 25 000 000 0,60 20 000 000 0,50 0,40 Pontok 15 000 000 10 000 000 0,30 Pontforint érték 0,20 5 000 000 0,10 0 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 0,00 Lebegő labor pont Lebegő pontérték 2015.11.23. 12
Makro adatok -laborkassza elemzése (4) (Forrás: Kővári Orsolya szakdolgozata, 2015) 2015.11.23. 13
A kassza elemzésének eredményei (5) (Forrás: Kővári Orsolya szakdolgozata, 2015) Szolgálgatók számának alakulása 300 273 262 258 272 275 250 233 231 217 215 227 200 150 100 50 0 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Továbbra is szétaprózott szolgáltatói struktúra Az akkreditációkérdései 2015.11.23. 14
+ Laborvizsgálatkérésiszokásokváltozása szakterületenkénta Jósa András Megyei Króházban(2010-2014) Kért vizsgálatok száma(db) +21% Kért vizsgálatok pontértéke(pont) +34% 4500000 4000000 3500000 3000000 2500000 700000000 600000000 Fontos annak +20% megállapítása, hogy 500000000 melyek a teljesítménynövekedés meghatározó tényezői 400000000 (drivers)! +52% +34% 2000000 1500000 1000000 500000 0 2010 2011 2012 2013 2014 +52% +11% +4% 300000000 200000000 100 000 000 0 2010 2011 2012 2013 2014 +3% +29% klinikai kémia, immunkémia, haematológia, mikrobiológia
+ Vizsgálatszámváltozás (+38%) 120 000 000 Laborvizsgálati teljesítmények országos szinten főbb tevékenységcsoportonként vizsgálatszámok (2000-2011) klinikai kémia 100 000 000 haematologia immunkémia 80 000 000 Mikrobiológia haemostasis 60 000 000 40 000 000 molekuláris genetikai, citogenetikai laboratóriumi diagnosztika speciális haematológiai, haemostaseológiai és immunológiai diagnosztika vércsoport szerológia elválasztási eljárások: elektroforetikus, kromatográfiás, tömegspektrometriás technikák Toxikológia 20 000 000 (régi kód, egyéb érvényes nem labor kód) mintavétel 0 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012
+ 12 000 000 Laborvizsgálati teljesítmények országos szinten Pontszámváltozás főbb tevékenységcsoportonként (+103%) ezer pont (2000-2011) 10 000 000 klinikai kémia haematologia immunkémia 8 000 000 Mikrobiológia haemostasis 6 000 000 4 000 000 molekuláris genetikai, citogenetikai laboratóriumi diagnosztika speciális haematológiai, haemostaseológiai és immunológiai diagnosztika vércsoport szerológia elválasztási eljárások: elektroforetikus, kromatográfiás, tömegspektrometriás technikák Toxikológia (régi kód, egyéb érvényes nem labor kód) 2 000 000 mintavétel 0 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012
SWOT elemzés és következményei Erősségek - Működik a nemzetközi szinten szervezett és működő nagylaborok hálózata - Halad a kapacitások koncentrációja - Sok információ van a szolgáltatókról, teljesítményekről, finanszírozásról: Mit kérnek, ki kéri, hova és mennyit finanszíroz az OEP? - Megvannak a szereplők, hogy ki mit tud hozzátenni a programhoz - Elterjedt az automatizáltság a laborok között - Vannak mérhető hatások az elmúlt évek intézkedéseiből 2015.11.23. 18
SWOT elemzés és következményei Gyengeségek - Strukturális és beutalási káosz - Kompetencia szintek tisztázatlansága - Progresszivitási összevisszaság - Kérési szokások eltérése - betegutak, rendezetlensége - Aránytalan finanszírozás vizsgálatonként, szolgáltatónként területenként - HR hiány, kiöregedés és utánpótlás hiánya - Nem akkreditált laborok nagy száma -. 2015.11.23. 19
SWOT elemzés és következményei Lehetőségek - ÁEEK Állami felügyelet rendszeralkotó lehetősége - Plusz források, plusz kereslet a szektorban: nemzeti szakmai programokra, népegészségügyi prioritásokra való támaszkodás - Automatizálásból eredő hatékonyabb és gyorsabb ellátás-szervezés lehetősége - HR idők, szaktudás optimálisabb felhasználása - Szolgáltatói oldal koncentrálódása: méretgazdaságosság javulása Veszélyek - Makro finanszírozási helyzet (laborkassza összege, aránya) nem javul - Visszaállamosítási intézkedések - Még további terhek, szakmapolitikai intézkedések a labordiagnosztikára források biztosítása nélkül - Humánerőforrás vonzás flerősödése Észak- és Nyugat- Európa felől 2015.11.23. 20
Helyzetértékelés megállapítások: Helyzet van!!! Betegségterhek, epidemiológiai változások Népegészségügyi és egészségügyi programok Kórházszektor struktúraváltása, alapellátás átalakítása Kassza mérete, stagnálása,nemzetközi lemaradásunk Megfelelő finanszírozási ösztönzők hiánya, merev kapacitás és volumen-szabályozás Kórházi menedzsment szempontok, költségkorlátozások Az endofinanszírozás módszertani kérdései, szabályozatlansága Kódkarbantartás elmaradása 2015.11.23. 21
A helyzetelemzés konklúziója: Fenntartható-e a labordignosztika a jelenlegi keretek között? 2015.11.23. 22
A helyzetelemzés konklúziója (1) Nem lehet 8-9 évig kezeletlenül hagyni az egészségügyi ellátórendszer egy fontos pillérének finanszírozási keretét! (Így lemaradunk a világtól!) Nem lehet figyelmen kívül hagyni közel egy évtized orvosszakmai trendjeit, lakossági elvárások változásait! Mert nem érvényesíthető a költséghatékonyság: drága gyógyszeres és eszközös terápiákat megelőző protokollokra épülő diagnosztika hiánya! Nem lehet nem kiszámolni és érvényesíteni az egészségpolitikai intézkedések hatásait (pld háziorvosi indikátor program)! 2015.11.23. 23
A helyzetelemzés konklúziója (2) Mert túl szétaprózott a szolgáltatói paletta, nem biztosított a naprakész akkreditáció, a méretgazdaságos működés! Mert megoldatlan az egységes információs kapcsolat platform a szolgáltatók és nem lehet kizárni a felesleges vizsgálatkéréseket. Mert megoldatlan a minimális betegmozgatást igénylő: vérvétel - mintaszállítás - lelet visszaküldés - országosan egységes szabályozása és finanszírozása. Mert tisztázatlanok a betegutak, egyértelmű felelősségi körök a betegek gondozásában. 2015.11.23. 24
I. II. Kitörési irányok II. fejlesztési javaslatok Hogyan lenne fenntartható a labordiagnosztika finanszírozása?
Labordiagnosztika Főbb gazdasági hatások, teljesítményének ésszerűsítési és szakmai kitörési lehetőségek intézményi az egészségügyi finanszírozási (köz)kiadásokban környezete GyMkasszán belüli arány zárt kassza elv, lebegtetett finanszírozási érték Duplikált mérések kiszűrése Kórházak adósságprése belső korlátok felállítása Tulajdonlás működési forma és szervezeti felépítés Labordiagnosztikai ellátás volumene HR helyzet utánpótlás Új terápiák, technológiák labordiagnosztikai igénye Prevenciós szemlélet Népegészségügyi programok Gondozatlan betegek bevonása az ellátásba
A laborkassza tervezésének makrogazdasági paraméterei alapelvei I. Aki Á-t mond, mondjon B-t is! Plusz intézkedésekhez + források biztosítása II. Értékállóság biztosítása: áltagköltség alapon intézményi progresszivitási szintek szerint! III. Gyógy-meg kasszához kötés -%-os arány figyelése rögzítése: 2-3 évente kassza felülvizsgálat! IV. Társszakmák keresletének meghatározása: Mit határoz meg / dönt el a laborvizsgálat eredménye: értékes gyógyszert, drága katétert? V. Csomagok, trendek kiértékelése szakmai felelős grémiumokkal együtt (pld vastagbélrák-szűrés hatásának elemzése) VI. Megtakarítási hatások kiaknázása: prevenciós szemlélet VII. Költség-hatékonyság elvének érvényesítése az új eljárások bevezetésénél VIII. Népegészségügyi szűrések TVK mentessé tétele (mintaterületeken) 2015.11.23. 27
Eddig nevesített figyelembeveendő népegészségügyi és egészségügyi programok Egészségügyi alapellátási törvény és hatásai definitív szerep erősítése Szívbetegségek gondozása HSZ indikátor program alapján Diabétesz gondozási program országos egységesítése és fejlesztése Vastagbélrák szűrés, méhnyakrák szűrés Onkológiai terápiák és gondozás Nemzeti Veseprogram Egyéb: Prevenciós programok hatása, Foglalkozás egészségügyi vizsgálatok, sürgősségi osztályok labor rendelése 2015.11.23. 28
Egészségügyi célok A betegség megelőzése Megfelelő diagnózis Példák a szűrésre és diagnosztikai tesztre (prof Kovács L. Gábor) HbA1C a prediabétesz szűrésére Factor V Leiden genetikai variáció a thrombosis megnövekedett kockázatának azonosítására Rosszindulatú hypertermia genetikai teszt azon egyének azonosítására, akik kórosan reagálnak az általános altatásra Familiáris adenomatosus poliposis genetikai teszt azon egyének azonosítására, akiknél gyakrabban kifejlődhet vastagbélrák Kardiális enzim marker teszt, pl.: troponin, myoglobin, kreatin-foszfokináz (CK), melyek szívizom elhalás során szabadulnak fel és a szívkárosodás azonítására alkalmasak Törékeny X szindróma teszt az öröklött mentális retardáció egy formájának kimutatására
Egészségügyi célok Korai felismerés Megfelelő kezelés a megfelelő betegeknek Példák a szűrésre és diagnosztikai tesztre (Prof Kovács L. Gábor) BRCA1 és BRCA2 teszt a tüdőrák és a petefészekrák megemelkedett kockázatának azonosítására tumor hiányában is Öröklött betegségek születés előtti és újszülöttkori szűrése Méhen belüli fertőzés/gyulladás teszt, noninvazív méhnyak-hüvely váladék proteomikai vizsgálata, a magzatvízen belüli fertőzések kimutatására HER-2/neu teszt emlőrákos betegeknél: használhat-e a trastuzumab (Herceptin) kezelés KRAS génmutáció teszt a metasztázisos vastagbélrákos betegeknél: használhat-e és a cetuximab kezelés BCR/ABL onkogén teszt a krónikus myeloid
Népegészségügyi programok és várható hatásaik szisztematikus számbavétele Az elemzés szempontjai: 1. A népegészségügyi vagy egyéb egészségügyi program neve 2. Szakmai irányelv, jogszabályi hely 3. Elvárások, előírások a labordiagnosztikában 4. Kiket kell szűrni célcsoportok pontosítása 5. Éves tervezett betegszám, vizsgálatszám 6. Milyen vizsgálatokat érint? 7. Milyen gyakorisággal végzendők? 8. Jelenlegi országos beavatkozásszám? 9. Éves országos vizsgálatszám hiány/többlet? 10. Éves finanszírozási megtakarítás vagy többletigény? 2015.11.23. 31
Példa: népegészségügyi program elemzésére lépésről lépésre tervezési paramétereket használva: a colorektális daganatszűrés országos kiterjesztése A vastagbélrák szűrések országos programjának kiadásnövelő hatása a laborkasszára 3 éves időtávban Kiindulási paraméterek Székletvér - pontszám(három vizsgálat) pontszám Célcsoport (ezer fő) (éves protokoll alapján meghatározott lakossági csoport száma, ff-i és nő) 800,0 800,0 800,0 Átszűrtségi arány 45% 59% 73% Átszűrtek éves száma (ezer fő) 360 472,0 584,0 Szumma országos tervezett teljesítmény (millió pont) 774,0 1014,8 1255,6 Az országos szűrőprogram működésének éves finanszírozása * 1 161,0 1 522,2 1 883,4 2150 1. Éves telj. 2. Éves telj. 3. Éves telj. Eddig elvégzett vizsgálatok pontszáma (mft)(becslés) 155,0 155,0 155,0 A program működtetésének és országos kiterjesztésének többlet finanszírozási igénye mft Az inflációs hatás figyelembevétele nélkül * 1 pont = 1,5 Ft 1,5 1006,0 1 367,2 1 728,4 2015.11.23. 32
Háziorvosok tevékenységének tervezett hatása a labordiagnosztikára: kisrutin, nagyrutin kérések Tipikus vizsgálatkérések vizsgálatok köre kód átlagos pontszám vércukor 21312 45 nátrium 21500 63 kálium 21501 63 karbamid 21120 54 kreatinin 21143 125 Kisrutin - Kis CV kockázatnál egfr GOT 24600 45 GPT 24610 45 GGT 24640 54 CRP 2107C 500 vérkép 28014 150 vizelet általános 22550 89 vizelet üledék 22552 380 Összesen: 1 263 Tipikus vizsgálatkérések vizsgálatok köre kód átlagos pontszám vércukor 21312 45 nátrium 21500 63 kálium 21501 63 karbamid 21120 54 kreatinin 21143 125 egfr GOT 24600 45 GPT 24610 45 GGT 24640 54 Nagyrutin - Nagy CV CRP 2107C 500 kockázatnál vérkép 28014 150 vizelet általános 22550 89 vizelet üledék 22552 380 bilirubin 21150 45 összfehérje 21020 36 albumin 21040 45 cholesterin 21420 45 triglicerid 21411 54 HDL-cholesterin 2142A 200 húgysav 21130 54 2015.11.23. süllyedés 28101 33 22 Összesen: 2 114 Éves vizsgálat számok és tervezhető finanszírozási összeg (1,5 Ft/pont): Kisrutin: 1,44 millió vizsg. 912 MFt Nagyrutin: 1,25 millió vizsg.- 2 651 MFt
Házirovosok aktivitásánakhatáselemzése - egyéb tipikus vizsgálatkérések Számított éves vizsgálatszám: Kisrutin kb 1440 ezer (8,2 mrd pont) Nagyrutin kb 1250 ezer (4,0 mrd pont) 1,0 Ft/pont áron számolva: 12,2 mrd Ft Panel neve Kódok Pontszámok Vizsgálatszámok Összköltség Vérképzőszervek 1 263 325 ezer 616 mft Diabétesz panel Hgba1c, mikroalbumin 1 674 1 500 ezer 3 766 mft INR + vizelet INR, vizelet általános, üledék 669?? Májpanel zsíranyagcsere GOT, GPT, GGT, alkatikus foszfatáz, bilirubin 341 1 156 994 mft Onkológia panel AFP, CEA, CA.., 8 641 544 ezer 3 483 mft Osteoporozispanel Teljes pajzsmirigy panel Kalcium, foszfor, vizelet kalcium, vizeletkreatinin, oszteokalcin, 25-hydroxi-Dvitamin 3 550 378 ezer 2 015 mft TSH, FT4 600 738 ezer 664 mft Összesen: -------------------- --------------- - 2015.11.23. 34 4,6 millió (7,7m pont) 11 539 millió Ft
Intézkedési csomag makro-, mezo és mikro szinten Szintek Problémák Kitörési irányok Makro Egészségpolitika Egészségbiztosítás Mezo Intézményvezetés Kórházi menedzsment Kassza stagnálása Elégtelen ösztönzők Elavult kódrendszer, Állami beavatkozás bizonytalanság Endo-finanszírozásban előnytelen pozíció TVK magas önköltségű vizsgálatok háttérbe szorítása Labordiagnosztika fejlesztési stratégia kidolgozása Kassza összegének (célzott) emelése HBCS kódkarbantartás Kommunikáció erősítése Kontrolling ajánlások Ösztönzés, endofinanszírozási technikák fejlesztése Teljesítmény monitorozás Komm. felsővezeték felé Mikro Orvosi döntéshozás Szakmák közötti Együttműködés Labor hátérbe szorulása Protokollok elégtelensége, korszerűtlensége Protokollok fejlesztése Társszakmákkal való szoros együttműködés HR fejlesztés, képzések, továbbképzések
Összefoglalás: Javasolt feladatok ütemezése rövid (2015) és középtávon (2016-2017) 2015 Stratégiai fejlesztési koncepció kidolgozása Horizontális szakmák közötti egyeztetések Kommunikáció megindítása döntés hozók, társszakmák, szaksajtó felé Kassza belső elemzések, számítások, Országos, területi kapacitások és telj. átszámítása, Javaslatok a TVK, TEK, stb. újraosztására 1. kódkarbantartási csomag kidolgozása 2016-2017 Célzott nemzeti szakmai népegészségügyi programok által gerjesztett többlet tevékenységek becslése, beépítése Szakmai szabályozás, pld. háziorvosi kompetenciák, onko. HR fejlesztés kompetencia szintek rendezése 2. kódkarbantartási csomag kidolgozása: kódok revíziója, új eljárások (technológiák) beillesztése, régiek delistázása amortizáció beépítése a díjakba) Endofinanszírozási módszerek fejlesztése, elterjesztése
Intézkedések -teendők 1. Nagyértékűvizsgálatok hatása költség/beteg, költség/terápia HTA elemzések (onkológia, kardiológia, hematológia) 2. Precedens értékű gyakorlat: Gyógyszer terápiákat megelőző protokoll szerű kötelező vizsgálatok 3. Kassza trendek elemzése: főbb tevékenységi körök szerinti trendelemzés végigvitele 2014-es teljes évre 4. Alapellátási törvény Vhr háziorvosi kompetenciák bővítése + beteggondozási protokollok algoritmizálása 5... 2015.11.23. 37
A labordignosztika átalakítása tervezése két dimenzióban (összegzés helyett) 2015.11.23. 38
Köszönöm a figyelmet! csaba.dozsa@med-econ.hu