INKONTINENCIA Eredményességi és hatékonysági tartalékok feltárása a kontinenciagondozásban az Országos Orvosi Rehabilitációs Intézet Hemiplégia Rehabilitációs Osztályán Pákozdiné Dr. Papp Edit, Dr. Tavaszi Ibolya, Dr. Cserháti Péter, Kovács Lászlóné, Gyenizse Márta Országos Orvosi Rehabilitációs Intézet, Budapest, Hemiplégia Rehabilitációs Osztály Orvosi rehabilitációt végző fekvőbeteg-osztályokon mindennapos feladat az ürítési funkcióikban önállóságukat elvesztett betegek ellátása. Az OORI Hemiplégia Rehabilitációs Osztályán zajló projektben az osztályon rutinszerűen megvalósuló kontinenciaellátás értékelését tűzték ki célul a szerzők az ISO 15621 nemzetközi szabványt véve kiindulásul. A Hemiplégia Rehabilitációs Osztály ápolói kara a vizsgálat első szakaszában az osztály saját rutinja alapján, a vizsgálat második szakaszában az ISO 15621 szabvány elveivel nem ütköző, de attól lényegesen egyszerűbb, döntéstámogató séma alapján végezte a kontinenciagondozás feladatait. Utóbbi esetben többféle, nagyobb nedvszívó kapacitású nadrágpelenkát alkalmaztak, amelyekből a páciens sajátosságainak megfelelően választottak. Eredményesség tekintetében nem volt különbség a két munkafolyamat között, a II. szakaszban zajló kontinenciagondozás azonban hatékonyabbnak bizonyult mind a nővéri munka és időráfordítás, mind a költségek terén. A hatékonyságban tapasztalt kedvező változások ösztönzik a szerzőket a kontinenciagondozás folyamatának további elemzésére és fejlesztésére. Kulcsszavak: rehabilitáció, kontinenciagondozás, nedvszívó eszközök Discovery of the quality and effectivity reserves of the continence management in the Rehabilitation Department of Hemiplegics in the National Institute of Medical Rehabilitation Taking care of people who have lost independence in continence is routine work in departments of Medical Rehabilitation. In the project that was carried out in the Rehabilitation Department of Hemiplegics in the National Institute of Medical Rehabilitation the authors aimed to qualify the routine continence management of the Department in comparison with the principles of ISO 15621 standard. In the first part of the examination the nurses of the Rehabilitation Department of Hemiplegics performed the continence management according to the routine of the Department, in the second part the nurses used a model in the continence management. This model was not against the principles of ISO 15621 standard, but it was simpler in the process of decision making. More types of urine absorbing aids with a greater capacity were used in the second part of the examination and they were suiting the patients characteristics. There was no difference between the two parts in the quality of continence management. The continence management in the second part of the examination proved to be more effective as for the amount of the nurses work and the hours of work and the expenses. These favourable changes in the effectiveness incite the authors to continue the analysis and the development of the process of continence management. Keywords: rehabilitation, continence management, urine absorbing aids 66
Levelezési cím: PÁKOZDINÉ DR. PAPP EDIT, OORI Hemiplégia Osztály, 1528 Budapest, Szanatórium utca 19., e-mail: e.pakozdine@rehabint.hu Orvosi rehabilitációt végző fekvőbeteg-osztályokon mindennapos feladat az ürítési funkcióikban önállóságukat elvesztett betegek ellátása. Különösen igaz ez a döntően elsőbbségi rehabilitációt végző osztályokon, ahová a többnyire súlyos betegségeket (stroke, politraumatizáció, posztoperatív állapotok, gerincvelő-, koponyasérülés) átvészelt páciensek közvetlenül akut kezelésük után kerülnek felvételre. Ezen betegek jelentős számban részben súlyos állapotuk miatt az intenzív terápia részeként, részben ágyhoz kötöttségük miatt állandó hólyagkatéter behelyezésén esnek át és/vagy nadrágpelenka-viselővé válnak, szerencsés esetben csak átmenetileg. Az OORI Hemiplégia Rehabilitációs Osztályára érkező, agyi érkatasztrófát átvészelt páciensek ürítési funkcióit az állapotfelmérés során rögzítjük a nővéri dokumentációban, a FIM-skálán, a Barthel-indexben és az orvos által felvett státuszban. A kontinenciaproblémával küzdő páciensek esetén a rehabilitációs tervben célként fogalmazzuk meg az ürítési funkciók lehetőség szerinti teljes helyreállítását. A kontinenciaproblémával küzdő betegek nem képeznek homogén csoportot, ide sorolhatjuk mindazon betegeket, akik figyelmi zavaruk, indítékszegénységük, ágyhoz kötöttségük, akut belszervi betegségük, húgyuti infekciójuk, neurogén hólyagdiszfunkciójuk önálló vagy együttes fennállása miatt nem képesek az ürítési funkciók megfelelő kontrolljára. A kontinencia visszanyeréséhez vezető folyamat összetett, több teamtag összehangolt munkáját igényli. Központi szerep jut a nővéri kar aktivizáló, rehabilitációs ápolásának, amelyet a gyógytornászok célzott gyakorlatai (medenceemelés, oldalra fordulás, transzferek gyakorlása), a neuropszichológiai tréning, logopédiai fejlesztés más oldalról támogatnak. A tartósnak bizonyuló kontinenciaproblémák hátterének feltárása orvosi feladat, amiben a páciens urológiai anamnézisének alapos felvétele, az esetleges prostatamegnagyobbodás gyógyszeres terápiája, a fennálló infekciók kezelése jelenti a leggyakoribb tennivalót. Az ürítési funkciók helyreállítása érdekében tett erőfeszítéseink mellett kiemelkedően fontos feladatunk a rehabilitációs program során a korai mobilizációs elvárásnak is megfelelő kontinenciagondozás mindaddig, amíg a beteg állapota azt szükségessé teszi. A vizsgálat célja A kontinenciagondozásra vonatkozóan minden kórházi osztálynak, így az OORI Hemiplégia Rehabilitációs Osztályának is megvan a saját, kialakult rutinja. Fontos kérdés természetesen, hogy ez a bevett gyakorlat optimális ellátást eredményez-e. A kérdés megválaszolásához az ISO 15621 nemzetközi szabvány jelent útmutatást, amely a minőségi inkontinenciaellátás szempontjait a páciens és az ápoló szükségletei, az alkalmazott nedvszívó segédeszköz jellemzői és az inkontinenciaellátás folyamatának részletes elemzése alapján foglalja össze (1. ábra). Vizsgálatunkban arra voltunk kíváncsiak, hogy az ISO 15621 szabvány elveit alapul vevő, de egy annál lényegesen egyszerűbb, döntéstámogató séma alapján végzett kontinenciaellátáshoz képest saját gyakorlatunk milyen eredményességű és hatékonyságú. Betegek és módszerek Az OORI Hemiplégia Rehabilitációs Osztályán végzett vizsgálat I. szakaszában az osztály mindennapi rutinjának megfelelő kontinenciagondozás zajlott. Ebben a szakaszban az ápoló személyzet az osztály gyakorlata Életminőség Költségek A termék biztonságossága Környezet fenntarthatósága Hulladékgazdálkodás Függetlenség/segítségigény Mosodai szükséglet Az inkontinencia típusa Használati útmutató A használó sajátosságai ISO Ápolók igényei Mindennapi aktivitás Ergonómia Speciális egyéni igények Diszkréció Kezelhetőség Szivárgásmentesség Szagmentesség Bőrvédelem Illeszkedés, komfort 1. ábra. Útmutató a nedvszívó segédeszköz kiválasztásához az ISO 15621 szabvány alapján (forrás: http://www.iso.org/ iso/catalogue_detail.htm?csnumber=50762) Pákozdiné Dr. Papp Edit: Eredményességi és hatékonysági tartalékok feltárása a kontinenciagondozásban 67
szerint a beteg testméreteit figyelembe véve választott a szokásosan használt kétféle méretű nadrágpelenka között. Arról, hogy egy beteg számára szükséges-e még a nadrágpelenka viselése, vagy képes volna már jelezni a szükségleteit, esetleg megérett a helyzet a segítséges vagy önálló kacsa-, ágytál-, toalett-használatra, a teamüléseken közösen szoktunk gondolkodni és dönteni. Egy páciens kontinenciaképességének megítélésében egyaránt lényeges a nővérek gyakorlati tapasztalása a beteg viselkedésével kapcsolatban (tudatában van-e az ürítési funkcióinak, zavarja-e a nadrágpelenka viselése, vagy inkább ragaszkodik hozzá, motivált-e a WC-használatra), a gyógytornászok értékelése a mobilitással kapcsolatban, a logopédus meglátása a kommunikációs készségről, a neuropszichológus tapasztalata a figyelmi, a memória- és az együttműködési képességekről, az orvos véleménye az általános állapotról. Az I. vizsgálati időszak során hagyományos, slip típusú, nappali használatra ajánlott nadrágpelenkát alkalmaztunk M és L méretben, 1150, illetve 1400 ml nedvszívó kapacitással. A vizsgálat II. szakaszában egy, a páciens mindenkori kontinencia-ápolási profiljához illesztett döntéstámogató sémát alkalmaztunk. Azon betegeinknél, akiknél vizelet- és székletinkontinencia egyaránt fennállt és önellátásra képtelenek voltak, hagyományos, slip típusú nadrágpelenkát alkalmaztunk. Akik a vizelet- és székletinkontinencia együttes fennállása mellett önellátásra képesek voltak, azoknak személyre szabottan választottunk a hagyományos, slip típus és az övvel rögzíthető, flex típus között. Amennyiben a vizeletinkontinencia mellett székletinkontinencia nem állt fenn, övvel rögzíthető, flex típusú nadrágpelenkát használtunk az önellátásra képes és képtelen betegek esetében egyaránt, előbbi esetben az alsóneműszerű. pants típusú nadrágpelenka is választható volt (2. ábra). A II. vizsgálati időszakot egy tanulási fázis előzte meg, aminek során ápolóink elsajátították a betegprofil-alkotás szempontjait, megismerkedtek az alkalmazandó nedvszívó eszközökkel és azok rendeltetésszerű használatával. Lényeges kiemelni, hogy minden beteget a folyamatosan követett betegprofil alapján a megmaradt toalettkészség, mobilizálhatóság maximális figyelembevételével részesítettünk kontinenciagondozásban, és minden lehetséges módon kerültük a szükségtelen pelenkázást. A II. vizsgálati időszak során használt nedvszívó eszközök: 0930040618 egyszer használatos éjszakai nadrágpelenkák 1801 ml-től (közepes méret): övvel rögzíthető, flex (2000 ml), hagyományos, slip (2533 ml) 0930040624 egyszer használatos éjszakai nadrágpelenkák 2001 ml-től (nagy méret): övvel rögzíthető, flex (2350 ml, 3190 ml), hagyományos, slip (2741 ml), Mindkét szakaszban mértük a naponta keletkezett pelenkahulladék mennyiségét, a naponta keletkezett, szivárgásból adódó szennyes mennyiségét, a nővérek pelenkázásra fordított idejét. Regisztráltuk a pelenkacserék számát és okát. Eredmények Mindkét vizsgálati időszak 10 napig tartott, az I. szakasz 2014. május 19 28. között, a II. szakasz 2014. július Ápolási profil alapján javasolt eszköztípus középsúlyos és súlyos vizeletinkontinencia esetén igen Komplikáció: önellátás hiánya nem hagyományos hagyományos / övvel rögzíthető igen Komplikáció: székletinkontinencia övvel rögzíthető alsóneműszerű / övvel rögzíthető nem 2. ábra. A nadrágpelenka típusának megválasztása 68
I. szakasz (n=18) segítséggel: 8 nem használja: 10 II. szakasz (n=20) önállóan: 3 segítséggel: 7 nem használja: 10 3. ábra. Toaletthasználat 10 19. között zajlott. Mindkét esetben az adott időszakban az osztályon tartózkodó valamennyi kontinenciagondozásra szoruló beteget beválasztottuk, aminek eredményeként az I. szakaszban 18, a második szakaszban 20 páciens került regisztrációra. A szivárgás fennállásának ideje egyenlő volt a két szakaszban, 2-2 nap. Az I. szakaszban egy betegnél naponta 3,3 db, a II. szakaszban 3,2 db nadrágpelenkát használtunk fel. A kontinenciagondozás során az ápolók az I. szakaszban egy betegre egy nap során 7 percet fordítottak, a II. szakaszban 6 percet. A toalettet használó betegek aránya az I. szakaszban 44%, a II. szakaszban 50% volt (3. ábra). A pelenkamentesség elérése az I. szakaszban 9 napot, a II. szakaszban 8 napot vett igénybe. A kontinenciagondozás költségeit az alkalmazott inkontinenciatermékek ára, a mosodai és a hulladékgazdálkodási költségek határozzák meg. Naponta, egy betegre vonatkoztatva ez a szám az I. szakaszban 630 Ft, a II. szakaszban 617 Ft volt (4. ábra). Megbeszélés Vizsgálatunkban az eredményességet a szivárgás menynyisége mutatta, amely a két szakaszban egyformának (2-2 nap) adódott. Ez az eredmény az ápolói kar lelkiismeretes, minőségi munkáját jelzi a mindennapi rutin során. A hatékonyság kérdésében elmondható, hogy a II. szakaszban a betegprofilhoz illesztett döntési séma alapján végzett, nagyobb nedvszívó kapacitású pelenkatípussal megvalósított inkontinenciaellátás hatékonyabbnak bizonyult mind a nővéri munka és időráfordítás, mind a költségek terén. Fontos megjegyezni, hogy hemiparetikus betegeink többsége az érintett felső végtagot egyáltalán nem, vagy csak korlátozott mértékben képes funkcióba vonni. A flex típusú nadrágpelenka használata különösen előnyös lehet számukra, mivel a tépőzár egy kézzel is működtethető, nagyobb önállóságot biztosítva abban a rehabilitációs időszakban, amikor a teljes pelenkamentesség még nem valósítható meg. Joggal feltételezhető, hogy ez a nagyobb önállóság gyorsíthatja az ürítési funkció feletti kontroll helyreállását, ezáltal a toalettképesség kialakulását. Ez lehet a magyarázata annak, hogy a pelenkamentesség egy nappal rövidebb idő alatt volt elérhető a II. szakaszban. Mivel a flex típus tépőzára a többszöri nyitást, zárást is kiállja, a slip típussal ellentétben nem szükséges lecserélni egy-egy kacsa- vagy toaletthasználat alkalmával. A nagyobb nedvszívó kapacitás mellett ez lehet az oka annak, hogy a II. szakaszban kevesebb nadrágpelenka is elegendőnek bizonyult. Lényeges szempont, hogy a II. szakasz tíz napjában a nővéri idő és leterheltség kevesebbnek mutatkozott, ami a jelenlegi nehéz, olykor kritikus ápolói létszám mellett már nagy jelentőségű. Minden idő- és energiamegtakarítás a mások helyett is dolgozni kényszerülő ápolók mindennapjait könnyíti meg. Elgondolkodtató, hogy a II. szakaszban az alkalmazott nadrágpelenkák magasabb ára ellenére a járulékos költségek hulladékkezelés és a mosodai szolgáltatások költsége redukálódása volt tapasztalható az összkiadások csökkenését eredményezve. A II. vizsgálati szakaszban, a hatékonyság terén tapasztalt kedvező változások ösztönöznek bennünket kontinenciagondozási módszereink további revíziójára és lehetőség szerinti fejlesztésére a bemutatott kontinenciaápolási profilhoz illesztett döntési séma alapján. Inkontinencia-termékek Mosoda Huladék 630 Ft 253 114 262 13 Ft (beteg/nap) Huladék Mosoda Inkontinencia-termékek 617 Ft 4. ábra. Az inkontinenciaellátás napi költsége betegenként (nővéridő-terhelés nélkül) 171 92 353 Pákozdiné Dr. Papp Edit: Eredményességi és hatékonysági tartalékok feltárása a kontinenciagondozásban 69
Köszönetnyilvánítás Köszönetünket fejezzük ki az OORI Hemiplégia Rehabilitációs Osztálya ápolói karának a vizsgálat során nyújtott áldozatos és gondos munkájáért: Bottyán Margit, Deák Károlyné, Gönczi Ágnes, Györkös István, Kalmár Katalin, Kocsisné Wéber Mónika, Kozma Gréta, Megyeriné Tari Mónika, Molnár Veronika, Osváth Lajos, Petrics Viktória, Sényi Melinda, Szabó Ágnes, Vincze Edit, Vágola Zsuzsa, Vona Gábor. Köszönetünket fejezzük ki továbbá Bagi Tündének, az SCA Hygiene Products Kft. munkatársának a döntési séma alapján személyre szabott kontinenciagondozásban alkalmazott terméktípusok helyes használati módjának bemutatásáért. "#( )*# %&'!"#!$$ +,-./01012/3243/2530/5553 Európai Regionális Fejlesztési Alap 70