Tudatos jelenlét t (mindfulness( mindfulness) alapú módszerek Perczel Forintos DóraD Semmelweis Egyetem ÁOK Klinikai Pszichológia Tanszék Törzsképzési tanfolyam 20133 június j 18.
Mi a pszichoterápia? olyan segítő, gyógyító beavatkozás a pszichés betegségek kezelésében, amely verbális vagy nonverbális kölcsönhatás révén hoz létre változásokat az élményfeldolgozásban és a magatartásban. Sajátos kapcsolat, amely sűríti és céltudatosan használja az interperszonális kapcsolat hatótényezőit és meghatározott keretek között működik, zárt lélektani térben. Alapja: EMPÁTIA, FELTÉTEL NÉLKÜLI ELFOGADÁS KONGRUENCIA
Bizonyítékokon alapuló gyógyítás (EBM) (Geddes, 1991;Trull és Phares, 2007; Roth és Fónagy, 1995) probléma orientált időhatáros kontrollált vizsgálatokkal igazolt költség-hatékony beavatkozások. 3
A kognitív pszichoterápia fejlődése 1. hullám: standard módszerek (12-20 ülés) szorongásos megbetegedések hangulatzavarok 2. hullám: személyiségzavarok kezelése, egyre összetettebb módszerek sématerápia (Young, 1990) dialektikus viselkedésterápia (Linehan, 1993) 3. hullám: súlyos traumák és visszatérő depresszió esetén meta-kognitív terápia (Wells,2002) mindfulness módszerek (Kabat-Zinn, 1990) elfogadás és elköteleződés terápiák (ACT) 4
Tudatos jelenlét (mindfulness) (Kabat-Zinn, 1995) Minden pillanatban jelenlevő ítéletmentes tudatosság, a figyelem gyakorlásának specifikus módja, mely a jelen pillanatra vonatkozik, és annyira mentes a reaktivitást stól,az ítélkezéstől, és annyira nyitott, amennyire csak lehetséges. Kabat-Zinn szerint nem szüks kséges hozzá spirituális hozzáá áállás, noha a buddhizmusban gyökerezik 5
Sajátos hozzáá áállás Ítélkezés-mentesség Türelem Bizalom Nem-erőltetés Elfogadás Elengedés 6
Buddhista gyökerek A belső figyelem elmély lyíti a koncentráci ciót t a meditáci ció irány nyába. A belső figyelem állapotában a a tanítv tvány elmerül l a teste, érzései és s gondolatai szemlélésébe. A koncentráláson és a a fenti dolgok szemlélésén n keresztül, tisztán n megértve ezek valódi természet szetét, t, a gyűlölet let és s sajnálat, a szomorúság és s a gyász elmúlik lik és s eléri a Nirvánát. (Satipatthanda-Sutta; Thera,, 1962) A szenvedés a belső állapot folyamatos figyelésén n keresztül enyhül és s a személy elszakad a vágyaktv gyaktól 7
Keresztény gyökerek (Larkin, 2000) A keresztény hagyományban is nagyon erős s az Isten jelenlétére való figyelés Szemlélődő,, kontemplatív szerzetesrendek Tudatos jelenlét t meditáci ció = tudatos figyelem vagy a self teljes jelenlétének nek a megélése az adott pillanatban 8
Mit is értünk mindfulness alatt? Rokon fogalmak: Introspekció, reflektív funkcionálás s (Bishop( Bishop,, 2004) Flow (Csíkszentmihályi,, 2001; Kee és Wang,, 2008) Abszorpció (Tellegen és Atkinson,, 1974) Intrinsc motiváci ció(ryan,, Deci, 2000) Magyar megnevezései Jelentudatosság g (Kulcsár, 2009) Éber figyelem (Kabat( Kabat-Zinn,, 2009, ford.: Veszprémi Krisztina ) Belső Figyelem (Perczel( Forintos, 2009) Tudatos Jelenlét t (Linehan( Linehan,, 2010, ford.: Perczel Forintos 2010) 9
Jelen-lét Elménk szinte folyamatosan elkóborol a valóságb gból,, a jelenből, l, és a múltba vagy a jövőbe (tervek( tervek, feladatok), illetve saját maga teremtette képzetekbe (vágyak, álmodozások) menekül. Tele lenni saját problémáinkkal inkkal, emlékeinkkel keinkkel, terveinkkel, feladatainkkal, gondjainkkal = elveszítj tjük kapcsolatunkat a jelennel. Életünk csak a jelen pillanatban zajlik. Ha csak a múlttal m vagy a jövõvel j vagyunk elfoglalva, és emiatt elmulasztjuk a jelen pillanatait, akkor tulajdonképpen saját életünk apró kis darabkáit vesztegetjük k el. Pedig ez az egyedül l rendelkezésre álló idő,, csak a jelenben tudunk élni, érezni, szeretni, fejlõdni és növekedni. 10
A mindfulness kétkomponensű modellje (Bishop, 2004) 1. Figyelem önszabályozása: lehetővé teszi, hogy a figyelem tartósan az aktuális élményekre irányuljon, megnövelve ezzel a jelen pillanatban zajló mentális történések felismerésének lehetőségét t (meditációs( gyakorlatokon keresztül). A figyelem önszabályozása a fenntartott figyelmet,, a figyelem váltásának képessk pességét,, valamint az elaboráci ciós folyamatok gátlg tlását foglalja magában ban.. Ilyen értelemben a mindfulness metakognitív készség: gondolatok kontrollja valamint a kontroll eszközeinek birtoklása A légzésre figyelés ítéletmentes tudatossággal párosulva a feldolgozást gátolja, igy a feldolgozásmentes tudatosság a másodlagos értékelő folyamatok gátlásához vezet. 11
2. Élményorientáltság: Az egyén n jelen pillanatban zajló élményeire irányul nyuló,, sajáts tságos orientáci cióját t foglalja magában, mely orientáci ciót kíváncsiság, nyitottság és elfogadás jellemez Az aktuális élményekkel kapcsolatos tudatosság elfogadó módon, ami, - csökkenti az elkerülést, - megnöveli a feszültségtűrő képességet és - emocionális tudatossághoz vezet. Kulcsfogalmak: MEGFIGYELÉS LEÍRÁS RÉSZVÉTEL 12
TUDATOS JELENLÉT (Bishop, 2004) A figyelem önszabályozása Élményorientáltság aktuális élményekkel kapcsolatos tudatosság fenntartott figyelem figyelem váltásának képessége elaborációs folyamatok gátlása kíváncsiság, nyitottság, elfogadás decentrált perspektíva a figyelem rugalmassága 13
A mindfulness értelmezési kerete (Kulcsár, 2009) Eredendően en meditáci ciós s technika, amit a pozitív pszichológia beemelt a repertoárj rjába a buddhizmusból A tudatos jelenlét t kizárja a rágódást r (rumin( ruminációt), a múltban m való elmerülést, a jövővel j vel kapcsolatos aggodalmaskodást, st, tehát az elfogadással rokon fogalomnak kell tekinteni egészs szségvédő faktor A tudatos jelenlét t együtt jár j és s pozitívan korrelál optimizmussal kiegyensúlyozott emocionalitással pszichés s jóllj lléttel. 14
A pszichés jóllét és a mindfulness meditáció kapcsolata nem klinikai mintán (Keune and Perczel Forintos, 2011) 60 Résztvevő - meditáci ciós s csoport (n =30) - kontroll csoport (n = 30) Kényelmi minta Meditáló csoport: Kontroll csoport: Buddhista Főiskola F diákjai Budapest ELTE diákok 15
Mérőeszközök 1. Pozitív és Negatív Affektus Skála (PANAS-X; Watson & Clark, 1994) 2. Mindfulness Figyelem Tudatosság Skála (MAAS; Brown & Ryan, 2003) 3. Beck Szorongás Leltár (BAI; Beck & Steer, 1990) 4. Szubjektív Vitalitás Skála (Ryan & Frederick, 1997) 16
Meditáció gyakorlására vonatkozó kérdések 1. Gondolj az utolsó nyolc hétre! Vettél részt valaha is bármilyen meditációs gyakorlaton? IGEN NEM 2. Az elmúlt 8 hétben, hányszor meditáltál hetente? EGYSZER KÉTSZER HÁROMSZOR TÖBBSZÖR KEVESEBBSZER 3. Néhány kérdés a meditációs gyakorlatodról. Hogyan/Mikor meditálsz általában? Állva IGEN NEM Figyelsz a légzéstechnikára? IGEN NEM Sétálva IGEN NEM Koncentrálsz egyéb tárgyakra? IGEN NEM Ülve IGEN NEM Nyugodt környezetben? IGEN NEM Fekve IGEN NEM Mindennapi tevékenység során IGEN NEM 4. Körülbelül milyen hosszú ideig tart a meditációd? 10-15 perc 30 perc 45 perc Több 17
Eredmények 1. A Mindfulness és s a Pozitív Érzelmek /Vitalitás ***A A korreláci ció a 0.001 szinten szign. **A A korreláci ció a 0.01 szinten szign. *A A korreláci ció a 0.05 szinten szign. 18
Mindfulness és Szorongás Tau = -.265; 0.01 szinten szign. Mindfulness és s Vitalitás r =.301 0.01 szinten szign. 60 8 Anxiety (BAI) 50 40 30 20 10 Vitality (Subjective Vitality Scale) 7 6 5 4 3 2 0-10 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0 5.5 1 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 Mindfulness (MAAS) 5.0 5.5 Mindfulness (MAAS) 19
Eredmények 2. (a a rendszeresen és s nem-rendszeresen meditálók) Gyakorlás s a mindennapi életben és s a Pozitív érzelmek Mindennapi élet A gyakorló meditálók jelentősen magasabb pontszámot értek el mint a korlátozottan meditálók: - pozit zitív hatás; ; t(28), p<0.05 - meglepetés; ; t(28) = - 2.21, p<0.05 Positive Affect (PANAS-X) 30.00 20.00 10.00 0.00 Error Bars show 95.0% Cl of Mean ] ] 28.93 33.81 n=14 n=16 no yes Practice during Everyday Activities 20
Gyakorlás s a mindennapi életben és s a negatív érzelemvilág Mindennapi élet A gyakorló meditálók jelentősen alacsonyabb pontszámot értek el mint a korlátozottan meditálók k a bűntudatban; t(28) = 2.10, p<.05 Guilt (PANAS-X) 12.00 8.00 4.00 0.00 Error Bars show 95.0% Cl of Mean ] ] 10.86 8.38 n=14 n=16 no yes Practice during Everyday Activities 21
De mi is a meditáci ció? Olyan gyakorlat, amely az egyén figyelmét és tudatosságát hivatott fejleszteni egy tapasztalattal vagy fogalommal kapcsolatban (West, 1979). Tehát a meditáció teljes odafigyelés: ez lehet a járás, az étkezés, bármilyen munka vagy tevékenység, ha teljes figyelmünket arra irányítjuk, amit éppen teszünk. 22
Nem egy különleges élmény vagy tudatállapot (bár ilyen néha előfordulhat), hanem egyszerûen csak figyelünk, és megpróbáljuk élményeink minden pillanatát teljes egészében birtokolni, legyen az akár kellemes, akár semleges vagy éppen kellemetlen, pl. egy negatív gondolat. 23
A gyakorlás alapja A tudatos jelenléthez csak az kell, hogy figyeljünk és úgy lássuk l a dolgokat, ahogy azok vannak. Nem kell, hogy bármit b változtassunk. v Látni. A dolog magától értelmeződik. dik. (Hamvas Béla) 24
Mindfulness Based Stress Reduction (MBSR, Kabat-Zinn Zinn,, 1990) Meditáci ciós gyakorlatok bizonyítottan hatékony a krónikus fájdalom, szorongások, traumák, súlyos depressziók, daganatos betegségek kezelésében Negatívan korrelál a stressz, a depresszió és szorongás tüneteivel 25
A pszichés állapot negatív v irány nyú változásai Érzelmi egyensúly elvesztése: se: halálf lfélelem, lelem, düh, d bűntudatb Tehetetlenség, autonómia mia- és s kontrollvesztés Bizonytalanság Önértékelés s változv ltozása 26
Betegségek gek által létrejl trejött tt korlátozotts tozottságok: 1. Testi funkciók, k, testi integritás s fenyegetettsége (tünetek, orvosi vizsgálatok, a kezelés s negatív hatásai) 2. Új j helyzethez való alkalmazkodás s (kórh rház) 3. Külső megjelenés, testkép p hátrh trányos alakulása 4. Szociális szerepek veszélyeztet lyeztetése (család, munkahely, iskola) A pszichés állapot negatív v irány nyú változásai 27
A testi tünetek t hatása a lelkiállapotra, llapotra, jellegzetes gondolatok Már r nem érek semmit sem. Nem fogok tudni semmit sem elérni a céljaim közül. k Nem tudok aktívan részt r venni az életben. Nem tudok örülni. Teher vagyok a családomnak. Fölösleges vagyok. Miért éppen én? 28
Kabat-Zinn (1995, 2010): TUDATOS JELENLÉT Stressz reakció (fight / flight ) helyett STRESSZ VÁLASZV Teljes tudatosság g a jelen pillanatban (légz gzés, evés, lépés, l tanulás, bármi) Kultúránk: tünetek t azonnali csökkent kkentése ahelyett, hogy a testi működés s jelzésének fognánk nk fel. Tudatos jelenlét, egészlegess szlegességre gre figyelés s anélk lkül, l, hogy tagadnánk nk azt, ami rossz vagy fájf Egész testre figyelés s + ezzel kapcsolatos érzésekre, pusztán n azért, mert jelen vannak Változáshoz elősz ször r megismerésre sre van szüks kség, akkor is, ha nehéz ( pain-killers :: ne öljük k meg a hírvivh rvivőt, a tünetet) t Elutasítás és katasztrofizálás helyett megfigyelés és s elfogadás: mit gondolok és s milyen érzéseket kelt a tapasztalat (tünet)? A gondolatok és érzések pusztán n gondolatok és érzések, nem azonosak velem, a személlyel Magunkhoz kapcsoljuk a fájdalmat f s ezzel rengeteg problémát okozunk: fejfájásom van helyett inkább: a a testben fejfájás s van. Dinamikus folyamat, ami zajlik a testben, de nem a MIÉNK. 29
Mit üzen a test a fájdalom f által? Fájdalomcsillapítás s végessv gessége, ge, megtanulni együtt élni a fájdalommal DE: ez a folyamat kezdete, nem a vége. v Ha akarunk valamit kezdeni vele, akkor van értelme a tudatos jelenlétnek. Ha nem akarunk kezdeni vele semmit, csak tiltakozás és elutasítás akkor még m g nem vagyunk készek k arra, hogy felelőss sséget vállaljunk v érte. Többféle módon m lehet mentálisan befolyásolni a fájdalom f élményét, pl. meditáci cióval és s megérteni. Test-pászt sztázás s gyakorlat: megfigyelni az érzést + gondolatot+ emóci ciót ítéletmentes módon és s a légzl gzésre figyelni Nem megszabadulni a fájdalomtf jdalomtól, l, hanem jobban megismerni és s megérteni, hogy mit üzen A SZEMÉLY ÉS S AZ ÉLET A FÁJDALOM, F HANEM ANNÁL SOKKAL TÖBBT BB. 30
1yr pre-post post intervention follow-up of psychological, immune, endocrine and blood pressure outcomes of MBSR in breast and prostate cancer outpatients (Carlson, Speca, Faris et al.,2007) Cél: hogyan hat az MBSR program az életminőségre? Panaszok: stressz, depresszió,, immunháztart ztartás és s más m s vegetatív paraméterek N= 49 emlőrákos, 10 prosztat tata a rákos r beteg korai stádiumban Módszer: 8 hetes MBSR program (relax elax., medit., jóga j és s napi otthon gyakorlás) Felmérés: pre- and post-interven intervenció, 6 és 12 hónap után Változók: demogrd emográfiai és s egészs szség g viselkedés, s, életminőség, hangulat, stressz tünetek, t kortizolszint és s immunsejt aktivitás, vérnyomv rnyomás, szívritmus, cítokin prod. 59 (pre), 51 (post), 47 (6 hó) és 41 (12 hó) személy volt felmérve 31
Eredmények: szignifikánsns javulás s az összes stressz z tünetbent netben, az utánk nkövetésnél is Kortizolol szint szisztematikusan csökkent Jobb immuni mmunválasz: NK-sejtek számának növekedése Szisztolés RR csökkent pre- és post-interven intervenciónál Következtetés: MBSR program jobb életminőséggel és csökkent stressz tünetekkel járt, megváltozott kortizolszint és immunválasz kisebb hangulati ingadozás RR csökkent, szívritmus pozit itívan korrelált lt a nyugalmi értékekkel 32
Mindfulness Based Cognitive Therapy - gyökerek (MBCT Teasdale, Segal & Williams, 1995) 2 hagyomány 1 ősi tudás s / bölcsessb lcsesség 2 szánd ndék k az alkalmazására MBCT CBT HÍD MBSR Tények a depresszióról Népbetegség, g, egyre növekvn vekvő méretekben, krónikus betegség, g, részleges felépülés relapszus / visszaesés (life-longlong medication) gyógyszergy gyszergyárak rak érdekeltsége
A mindfulness és s a depresszió A Mindfulness Figyelem Tudatosság Skála (MAAS; Brown & Ryan, 2003) révén n felmért mindfulness szoros, fordított kapcsolatban áll a depresszió,, a szorongás és s a betegség által okozott fizikai és pszichoszociális gátoltság g mértm rtékével (McCracken( és mtsai 2007). Képes előre jelezni a depressziós relapszusokat major depresszióban szenvedőkn knél l (Michalak( és mtsai,, 2008) MBCT 34
Konceptualizálás Esemény maga a depresszió Hiedelmek a depresszióról, pl. soha nem gyógyulok meg Stratégiák Kiváltó esemény depresszió kezelése normál alacsony fekvésű hangulat Folyamat változók Torzítások, tudatosság hiánya Mit kell hozzáadni? TUDATOSSÁG-ot, nemcsak átértékelni, hanem felismerni, tudatában lenni: Ah, megint ez a rossz hangulat
Mindfulness-Based Cognitive Therapy to Prevent Relapse in Recurrent Depression (Kuyken et et al.. : J. of Consulting and Clini.Psychology,, 2008,76 (6) 966-978) 978) Elrendezés: : parallel 2-csoportos 2 randomizált kontrollált lt vizsgálat Résztvevők: rekurrens depressziós s betegek a. Antidepresszáns ns gysz.mellett (n=62) b. MBCT + gysz.. abbahagyására bátorb torítják k (n=61) Eredmények (15-hó utánk nkövetés): - visszaesés: s: MBCT: 37% vs.. AD gysz: : 60% (HR=0.63, 95% CI=0.39-1.04) - Éves kezelési kltsg-ben nincs különbsk nbség - MBCT: ADM használat: 75% (n=46) megszakította 37
Mindfulness módszerek a rekurrens depresszió kezelésében ben (Alexander et al, 2008) hospitalizáci ció után, intenzív v ambuláns csoportterápia pia (20 ülés), N=30 1.. + 4 ülés s kiegész szítő CT Helyzetek - problémamegold mamegoldás, interperszonális hatékonys konyság Gondolatok kognitív v torzítások, alternatív v helyzetért rtékelés Érzések - negatív érzések elviselése, se, önmegnyugtatás Viselkedés tervezés, célkitc lkitűzés, kivitelezés 2. + 4 ülés s kiegész szítő MBCT Automatikus működések: m tudatos jelenlét és s 7 fontos attitűd Érzések: tudatosság g fokozása, negatív érzések elviselése Elfogadás és s VáltozV ltozás: a jelen elfogadása, életesemények elfogadása, a változv ltozás s tervezése Mindfulness és s sémák: s maladaptív sémák, mindfulness a sémák s rögzülésének megelőzésében 3. Kontroll csop: : TAU (treatment( as usual)
Eredmények (Alexander et al, 2008) Depresszió: - 4 hét h t után: CT és s MBCT tendenciaszintű csökken kkenés, K csop.-ban nincs változás - 3 hóh után: CT depressziós s tünetek t fokozódása, MBCT- további csökken kkenés, K nincs változv ltozás Énhatékonyság: - 4 hét h t után: CT és s MBCT tendenciaszintű növekedés - 3 hóh után: CT stagnálás, s, MBCT további növekedn vekedés
Miért fontos a hatékonys konyság? Williams, Russell, Crane, Barnhofer (2010) 1. hogy gyógyuljanak gyuljanak a betegek hogy tudjuk, hogy jól j l dolgozunk 2. Mennyire elfogadható az MBCT? Együttm ttműködési arány (MBCT): 85% MM gyakorlás: 70% minden nap 67% egy év v múlvam 3. Önszeretet kulcsfontosságú MBCT Psychoeduc. TAU + + Psychoeduc. + TAU TAU Loving Kindness gyakorlása 40
A változás mechanizmusa (Teasdale és Chalk, 2011) 1) Mit dolgoz fel az értelem (mind)? figyelmi tréning + testi tudatosság 2) ) Hogyan dolgozza fel az informáci ciót? ítélkezés s mentesen, elfogadással, kíváncsian, k türelemmelt 3) Mi törtt rténik? perspektíva váltv ltás, újfajta látásml smód: Ne higgy el mindent, ami eszedbe jut!! 4) Mi változott v benned? kérdésre a betegek válasza Jobb figyelmeztető jelzések Életben nagy változv ltozások (örömk( mképesség) Csoport nagyon jó j (megért, hitelesít, t, jobb kapcsolatok) Önbizalom nőn
Megfontolások Az eredmények csak azoknál az egyéneknél jelentkeznek, akik akarnak és képesek részt venni az MBSR MBCT programban. Limitációk: hosszútávú utánkövetés és aktív kontrollcsoportok hiánya az MBSR vizsgálatoknál. MBCT megnövelheti a visszaesés kockázatát azoknál a pácienseknél, akiknek csak két depressziós epizódjuk volt!!! 42
43