Debreceni Egyetem Népegészségügyi Kar Komplex Rehabilitáció Mesterszak Levelező Szívbetegek mely csoportjainak van leginkább szüksége ambuláns rehabilitációra és az hogyan szervezhető meg optimálisan? Készítette: Visztenvelt Éva Réka
Bevezetés Több szempontból is megvizsgálhatjuk a kérdést, hogy a szívbetegek mely csoportjainak van szüksége ambuláns rehabilitációra. Mivel mind maga a megbetegedés típusa, mind a beteg pszichés beállítottsága, családi és társadalmi háttere és lakóhelyének ellátó helytől való távolsága jelentősen befolyásolhatja, hogy számára az ambuláns, a fekvőbeteg elhelyezéssel járó, vagy egyéb forma lenne a legideálisabb. Melyik rehabilitációs helyszín szolgálná leginkább a beteg és hozzátartozói - sőt, a társadalom - érdekeit. Irodalmi áttekintés Először nézzük, mi maga a kardiológiai rehabilitáció az Egészségügyi Világszervezet (WHO) szerint: A kardiológiai rehabilitáció mindazon tevékenységek összessége, amelyek révén a cardiovascularis eseményt elszenvedett betegek. saját tevőleges közreműködésükkel a legjobb egészségi-, fizikai-, mentális- és szociális állapotba kerülhetnek, és ennek révén megőrizhetik, illetve visszanyerhetik az őket megillető társadalmi pozíciójukat és aktív életvitelüket. (1) A kardiológiában az a speciális helyzet áll fenn, hogy szinte lehetetlen határvonalat húzni a szekunder prevenció és a rehabilitáció közé, a két tevékenység szinte összemosódik, módszerei és céljai jelentős mértékben átfedik egymást. Ezért is van, hogy azon betegek köre, akik kardiológiai rehabilitációra szorulhatnak igen tág és az akut ellátás rohamos fejlődésével folyamatosan tovább bővül. A kardiológiai rehabilitáció hajnalán a rehabilitálandóra irányitott betegek csoportja igen szűk volt. Csak azon betegek kerülhettek be, akik szövődménymentes szívizominfarktust szenvedtek el, illetve intervencionális és műtéti szívizom revascularisatión (percutan transluminalis coronariaangioplastica és coronaria- kerülőműtét) vagy más nyitott szívműtéten estek át, valamint akik vitiummal élnek, és akik stabil anginában szenvednek. Napjainkban már nagy számban bevonhatók a kardiológiai rehabilitációs programokba egyrészt azok, akiknél halmozott cardiovascularis rizikó áll fenn, akik hypertoniások, verőérbetegek, idősek, másrészt a pacemakerrel és beültetett automata cardioverter defibrillátorral (ICD), ritmuszavarral élők, szívelégtelenségben szenvedők, a szív vagy tüdő, illetve mindkét szerv transzplantációján átesett Egy 2003-ban közzétett publikációban megjelentek alapján az európai országokban és Magyarországon is e nagyszámú szívbeteg csoport alig harmadrésze kerül rehabilitációra. (2) Remélhetőleg az elmúlt években ez az elszomorító adat jelentősen javult, de az bizonyos, hogy az ideálistól még mindig nagymértékben elmarad. A Nemzeti Egészségügyi Tanács 2
2008-as állásfoglalása szerint a kardiológiai rehabilitációban való alacsony részvétel felelős azért, hogy a munkaképesek rokkanttá nyilvánításának aránya az Európai Unióban Magyarországon a legrosszabb.(3) A magasabb részvételt a fent említett cikkszerző szerint részben a földrajzi tényezők korlátozzák, részben a megfelelő intézmények hiánya, finanszírozási gondok és a betegek életmód-változtatásra vonatkozó motivációjának hibás értékelése gátolja. További gond, hogy az orvosok nem küldik kellő számban rehabilitációs programokra a betegeket, különösen az időseket és a nőket. Ennek magyarázata az orvosok szemlélet- és képzettségbeli hiányosságában rejlik. (2) 2010-re a fent megnevezett tényezők közül talán csak az orvosok képzettségében és tájékozottságában történt jelentős változás. A rehabilitációs ágyszámok robbanásszerű növekedése nagymértékben előmozdították a betegek nagyobb számban való részvételét a rehabilitációs programokban. Ám szem előtt kell tartanunk, hogy az ambuláns formában zajló rehabilitációra nem nyílik annyival több helyen lehetőség, mint amilyen mértékben a fekvőbeteg ellátás bővült. Pedig jelentős azon betegek száma, akik ellátására nem a bentlakásos ellátás jelenti a legideálisabb alternatívát ahhoz, hogy a gyógyulás, a teljesebb élet útjára lépjen. De nézzük először azt a betegcsoportot, akiknek előnyös a fekvőbeteg ellátás. Ide sorolhatóak, akik a korai-akut rehabilitáció időszakában vannak, akik magas kockázati csoportba esnek, akiknél nem támogató, hanem visszatartó erővel jeleni meg a család, akik az ellátó helytől jelentős távolságra laknak, Ebből következik, hogy az ambuláns rehabilitáció ideális alanyai azok a betegek, akik a rehabilitáció kovaleszcens, vagy fenntartó szakaszában vannak, akik közepes, vagy alacsony kockázati csoportba esnek, akiknél a család kifejezett támogató szerepet játszik, akik az ellátó hely közelében laknak, akiknél a fekvőbeteg státusz jelentős pszichés terhelést, stresszt okozna, akik már a rehabilitációs fázisban részben, vagy teljesen képesek visszatérni a munkavégzéshez. Különös hangsúlyt kívánok fektetni az utolsó pontra, a munkavállalás kérdésére. Hiszen egy magas kardiovaszkuláris kockázatú, de még kevés tünetet produkáló egyént az életmódbeli átnevelés (szekunder prevenció) időszakára miért kellene kivonnunk a munkából? Vagy egy szívműtéten átesett, szellemi munkát végző beteget miért gátolnánk abban, hogy a lehető leghamarabb visszatérjen az íróasztalhoz, mivel erre rövid idő alatt képessé válik. Az egészségügy ellátórendszernek kellene ezen igényekhez alkalmazkodnia, sőt, a betegekben a rehabilitáció során a munkába állás vágyát is kialakítani, hogy a beteg előtt ne a rokkantositás 3
álljon egyedüli alternatívaként. (Mint tudjuk sajnos ebben a munkaerőpiaci helyzet is szerepet játszik, de erre a kérdésre itt nem kívánok külön kitérni.) A Nemzeti Egészségügyi Tanács megállapította, hogy az ambuláns kardiológiai rehabilitáció országos kiterjesztése és megfelelő finanszírozása nélkül, nem várható a rekord összegű rokkantjáradék mérséklése.(3) De még ha mindenki számára hozzáférhető is lenne az ambuláns rehabilitáció lehetősége, annak szervezettsége nem segíti elő, sőt kifejezetten hátráltatja a munkába való visszatérést. Ma Magyarországon az egészségügyi és szociális ellátás intézményeinek legnagyobb része csak a megszokott 8-16-ig tartó munkaidőben elérhető. Tehát sem vizsgálatok, sem terápiák nem valósíthatóak meg a kezelendő személy munkából való kivonása nélkül, ami részben felelős lehet azért, hogy betegek egy csoportja csak az utolsó utáni pillanatban keresi fel az orvosát. Módszerek, javaslatok Ezért az első szempont, amit én az ambuláns ellátáson változtatnék, a rendelési idő. Az ellátás idejét vagy tágítani kellene, vagy- mivel erre kevés a lehetőség-időben eltolni az átlag munkavállaló napirendjéhez képest. Ez területtől függően kora reggeli, vagy esti, illetve hétvégi ellátást jelentene. Nagyvárosokban, ahol sokan 9-re járnak dolgozni, így diétás tanácsadás, egy téma specifikus beszélgetés, vagy egy tornafoglalkozás, már a reggeli órákban megoldható lenne. Naponta más-más terápián megjelenve a beteg minden típusú ellátást megkaphatna, amit állapota szükségessé tesz. A hétvége, vagy a munkaidő utáni órák az ideálisak azon programokra, ahol a család többi tagjának megjelenése is szükséges lenne. Bár a betegnek és családjának igen szoros lesz az időbeosztása, ha protokoll szerint javasolt összes terápián részt szeretnének venni.(1. melléklet) Tudom az egészségügyi szakdolgozók munkarendje hagyományosan elég kötött, de az utóbbi években itt is beindultak a kedvező változások. Egyre több rehabilitációs osztályon jellemző a szombati terápiás szolgáltatás is. A kardiológiai rehabilitáció kifejezetten eszközigényes, a minimumfeltételek széleskörű felszereltséget írnak elő, ezért a nagy értékű eszközök hatékonyabb kihasználását a délelőtt-délután munkarend nagymértékben elősegítené.(2.mellélklet) Tehát, a folyamatos munkavégzésnek, már csak a finanszírozási feltételek szabnak határt. Másrészt, véleményem szerint az ambuláns rehabilitáció ideális helyszínei olyan terápiás központok lennének, ahol egy fedél alatt megtalálható a team összes tagja. Ez a forma mind a beteg, mind az ellátó szakemberek életét, munkáját és kommunikációját 4
megkönnyítené. Ez a forma lehetőséget biztosítana a nappali kórház jellegű ellátásra is, ahol a fekvőbeteg ellátáshoz hasonló intenzitással, de annak hátrányos pszichés hatásai nélkül folyhatna a rehabilitáció. Nem csak a nagyvárosokban, hanem a kistérségekben is szeretnék ilyen centrumokat látni, hogy valóban minden beteg számára elérhető legyen a társadalomba való visszatéréshez vezető út. Mivel a kardiológiai és pulmonológiai rehabilitáció szükségletei nagymértékben átfednek, ezért ezek a helyszínek egy másik nagyszámú betegcsoport kiszolgálását is lehetővé tennék, a tüdőbetegekét. A COPD ben szenvedők rehabilitációjában teret hódító 8 hetes alsó végtagi tréning megvalósítása a kardiológiai rehabilitáció fenntartó szakaszával azonos problémákkal küzd: osztályos kivitelezéshez túl hosszú az időtartamuk, ambuláns megvalósításhoz pedig hiányzik az eszköz, a hely és a szakmai kontroll. A betegek nagy része önállóan sem a kellő mozgás intenzitást, sem a gyakoriságot nem produkálja a terápiás cél eléréséhez. Ezek a helyszínek biztosítanák a helyet, az eszközt és a szakmai felügyeletet is. A hosszú távú rehabilitációs programban a beteg napról-napra ugyanazokkal a szakemberekkel találkozna, ami lehetőséget biztosítana a bizalom kialakítására. Nyugodtan, gátlások nélkül merne kérdezni a szakemberektől, akiknek remélhetőleg lenne idejük a megválaszolásra, a segítségnyújtásra. Az ambuláns ellátás nagy előnye, hogy a beteg nap, mint nap hazamegy, éli az életét, újabb és újabb kihívásokkal szembesül a hétköznapokban, melyeket meg kell oldania, és ebben a vele kapcsolatban álló szakemberek nagy segítséget nyújthatnak. Van egy olyan betegcsoport, aki számára legideálisabb az otthonában, vagy lakókörnyezetükben végzett rehabilitáció lenne. Sajnos erre jelenleg nagyon kevés lehetőség nyílik a kardiológia területén. Egyrészt a tárgyi feltételek igen szigorúak (pl.: reanimációs eszköz), másrészt a házi betegellátás keretében csak gyógytornász, fizioterápiás asszisztens és logopédus szolgáltatásait lehet igénybe venni. Pedig mozgó teamtagok segítségével egyszerűen megoldható lenne a diétás tanácsadás, vagy a pszichológussal folytatott beszélgetés is a beteg otthonában. De Magyarországon sokszor még azokban az esetekben sem kérik az orvosok az otthoni szakellátást, amikor erre lehetőség van. Ennek leggyakoribb oka a szakorvosok tájékozatlansága. A háziorvosnak, aki mind a beteget, mind a körzetében ellátást biztosító szakembereket jól ismeri, nincs jogosultsága szakápolást kérni. Ez a helyzet nem igazán felel meg a felmerülő igényeknek! De ideális esetben, a beteg otthonában is lenne lehetőség a rehabilitációs szolgáltatások nagy részének megvalósítására. Ilyenkor a teamtagok megfelelő kommunikációjának megszervezése sokszor akadályokba ütközik 5
Összefoglalás Véleményem szerint az ambuláns kardiológiai rehabilitációs ellátásnak két számottevő színhelye lehetne: a jól felszerelt, betegközpontú időbeosztásban dolgozó rehabilitációs centrumok, és a beteg otthonában, vagy nem egészségügyhöz kötődő helyszínen zajló mobil rehabilitációs teamek közreműködésével végzett rehabilitáció. Munkám során több évig dolgoztam többek közt szívműtéten átesett betegek korai rehabilitációjában. A betegektől kapott minden véleményt és igényt próbáltam dolgozatomban kifejezésre juttatni, hiszen ők saját bőrükön tapasztalták a rendszer hiányosságait. Tudom ötleteimmel messzire rugaszkodtam a jelen finanszírozási feltételek által teremtett lehetőségektől, és biztosan nem én vagyok az első, aki hasonló ötleteket fogalmazott meg, de az elképzelés fontos, hogy megmutassa a célokat, amikért harcolhatunk. Remélem a jövőben szerepet játszhatok l abban, hogy a fent vázolt elképzelésekből minél több megvalósuljon. Felhasznált irodalom: 1. Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja Ischaemiás szívbetegek rehabilitációja Készítette: A Kardiológiai Szakmai Kollégium 2. Veress G., Berényi I., Simon A.:A kardiológiai rehabilitáció aktuális kérdései, LAM 2003;13(8):607 612. 3. A Nemzeti Egészségügyi Tanács Állásfoglalása a Szív és Érrendszeri megbetegedések megelőzésének és gyógyításának nemzeti programjáról 4. Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja AMI ambuláns rehabilitációs szakaszának fizioterápiájáról Készítette:Az ápolási Szakmai Kollégium és a Magyar Gyógytornászok Társasága 5. Vekerdy-Nagy Zs.: Rehabilitációs orvoslás,medicina könyvkiadó 2010. 6. Molnár P., Csabai M. :A gyógyítás pszichológiája, Springer Hungária kiadó 1997. 6
Melléklet 1.melléklet Ambuláns forma állapotfelmérés a program elején és végén, folyamatos orvosi ellenőrzés pszichológiai vizsgálat: a program elején és végén, edzésprogram: heti 3 x 60 perc, mozgástanácsadás: a program elején és végén, témacentrikus csoportbeszélgetés: heti 2 x 60 perc, autogén tréning: heti 3 x 30 perc, házastársi terápia: havi 1 x 60 perc, "A" típusú személyiség viselkedésmódosítás: (megfelelő indikáció esetén heti 3 x 60 perc), dohányzásról való leszokás: (dohányos betegek részére heti 2 x 60 perc), reanimáció oktatás: a betegeknek és a házastársaknak havi 1 x 60 perc, egészséges életmód oktatása: heti 1 x 60 perc, diétás tanácsadás: a program során 5-10 alkalommal. Forrás: Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja Ischaemiás szívbetegek rehabilitációja 2. melléklet Az ambuláns kardiológiai rehabilitáció feltételei A kardiológiai rehabilitációs ambulancia szorosan együttműködik a területén szívbeteget ellátó más intézményekkel. Tárgyi- és terápiás eszközei gyakorlatilag azonosak a kardiológiai rehabilitációs osztály szükségleteivel. Kardiológiai rehabilitációs ambulancia személyi igénye (10 hetes rehabilitációs program, csoportban történő foglalkozás): kardiológus: 4 óra/beteg pszichológus: 4 óra/beteg gyógytornász: 2,5 óra/beteg dietetikus: 1,5 óra/beteg szociális munkás: 1 óra/beteg asszisztens: 1,5 óra/beteg Tárgyi feltételek: EKG, vérnyomásmérés, echocardiographia (intézeten belüli elérhetőség), 24-48 órás ambuláns EKG és vérnyomás monitorozás, ergometria (intézeten belüli elérhetőség), légzésfunkció (intézeten belüli elérhetőség), kémiai laboratórium (intézeten belüli elérhetőség), vérgáz analizátor (elérhetőség), fizioterápiás lehetőség, reanimációs eszközök intenzív kardiológiai háttér (intézeten belüli elérhetőség), tornaterem, tréning, játék, sporteszközök, az ellenőrzött mobilizáció és fizikai edzés eszközei (EKG, pulzus, vérnyomás monitorozása), pszichoterápiás foglalkozási helyiség és eszközök, egészségnevelés tárgyi feltételei. Forrás: Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja Ischaemiás szívbetegek rehabilitációja 7