DIAGNOSZTIKUS JÓ DIAGNÓZIS FÉL SIKER ELJÁRÁSOK A PULMONOLÓGIÁBAN Moldvay Judit Rembrandt (1632) ANAMNÉZIS ANAMNÉZIS ANAMNÉZIS FIZIKÁLIS VIZSGÁLAT 1
FIZIKÁLIS VIZSGÁLAT FIZIKÁLIS VIZSGÁLAT FIZIKÁLIS VIZSGÁLAT FIZIKÁLIS VIZSGÁLAT Fogyás, bőr alatti csomók Vena cava szuperior szindróma KÉPALKOTÓK ÁTVILÁGÍTÁS, RTG, CT Országos Korányi TBC és Pulmonológiai Intézet képarchívuma 2
2014.05.07. Mellkas RTG Mellkas RTG, mellkas CT Mellkas CT Mellkas CT, mellkas MR PET-CT LÉGZÉSFUNKCIÓ 3
VÉRGÁZ, EKG LABORVIZSGÁLATOK Specifikus IgE Prick teszt HIV Mantoux Mycobacterium PCR LABORVIZSGÁLATOK BRONCHOSCOPIA D-dimer SACE C-ANCA Atypusos serologia Gomba serologia BRONCHOSCOPIA BRONCHOSCOPIA 4
BRONCHOSCOPOS MINTAVÉTEL AUTOFLUORESZCENS BRONCHOSCOPIA Ép hörgőhám Bronchialis dysplasia Carcinoma in situ EBUS EndoBronchial UltraSonography VIRTUÁLIS BRONCHOSCOPIA MELLKASCSAPOLÁS Vak pleurabiopszia PLEUROSCOPIA 5
TÜDŐDAGANATOK MOLDVAY JUDIT TÜDŐDAGANATOK PRIMER / ÁTTÉT MALIGNUS / BENIGNUS HÁM / KÖTŐSZÖVET Semmelweis Egyetem, Pulmonológiai Klinika TÜDŐDAGANATOK PRIMER / ÁTTÉT MALIGNUS / BENIGNUS HÁM / KÖTŐSZÖVET Tüdőrák = bronchus carcinoma VEZETŐ DAGANATOS HALÁLOK Magyarországi rák mortalitás Férfiak Tüdőrák: 5 336 I. Tüdőrák (7 571 eset) II. Colorectalis rák (4 557 eset) III. Női emlőrák (2 109 eset) Colorectalis rák: 2 462 Prosztatarák: 1 077 Nők Tüdőrák: 2 235 Colorectalis rák: 2 095 Emlőrák: 2 085 KSH, 2006 3 6
2014.05.07. Férfi / nő arány tüdőrákban (Magyarország, 1980) Férfi / nő arány tüdőrákban (Magyarország, 2012) Korányi Bulletin, 2010 Korányi Bulletin, 2013 DOHÁNYZÁS TÜDŐRÁK A tüdőrák kockázati tényezői Dohányzás okozta csillószőr károsodás SEM x 2800 Dohányzás: 15 x (szivar 9 x, pipa 8 x ) Foglalkozási ártalmak: azbeszt (dohányzás + azbeszt: 50 x ), radon, aromás szénhidrogének, króm, nikkel COPD (dohányzás, mint közös etiológia szerepe) Genetikai predispositio?! Prof. Strausz J. anyagából A tüdőrákok 85-90 %-áért a dohányzás felel, de Krónikus irritáció Bronchitis chronica HE x 250 csak minden 7. dohányos lesz tüdőrákos 4 TÜDŐRÁK DIAGNOSZTIKA TÜDŐRÁK DIAGNOSZTIKA ÁLTALÁNOS VIZSGÁLATOK ÁLTALÁNOS VIZSGÁLATOK Anamnézis (dohányzás!), panaszok, fizikális vizsgálat, laborvizsgálatok, EKG, légzésfunkció, vérgáz KÉPALKOTÓ MÓDSZEREK KÉPALKOTÓ MÓDSZEREK TÜDŐRÁK GYANÚ! RTG, CT, ultrahang, MR, szcintigráfia, PET MINTAVÉTELI ELJÁRÁSOK MINTAVÉTELI ELJÁRÁSOK TÜDŐRÁK PATOLÓGIAI Bronchoscopia, TTP, nyirokcsomóból vagy bőr alatti IGAZOLÁSA (VERIFIKÁLÁS)! elváltozásból aspiráció, köpet indukció, mellkascsapolás 6 6 7
TÜDŐRÁK TÜNETEK, PANASZOK Köhögés, vérköpés (haemoptoe) Mellkasi fájdalom (pleura, borda, mediastinum) Fogyás, cachexia Stridoros légzés, nehézlégzés (dyspnoe) Rekedtség (n. recurrens), rekeszbénulás (n. phrenicus) Recidív pneumonia, atelectasia Mellkasi folyadék (sanguinolens) Csontfájdalmak (csontáttétek esetén) Idegrendszeri tünetek (agyi metastasis esetén) TÜDŐRÁK DIFF. DG. Köhögés, vérköpés Bronchiectasia, embolia pulm. Mellkasi fájdalom Pleuritis, PTX, ISZB, GERD Fogyás, cachexia TBC, egyéb daganat, AIDS Stridoros légzés, nehézlégzés Struma, ISZB Rekedtség Gégerák, rekeszbénulás Vírusinfekció Recidív pneumonia, atelectasia Aspiráció Mellkasi folyadék Card. decomp., emlőrák áttét Csontfájdalmak Myeloma multiplex Idegrendszeri tünetek TIA, stroke, meningitis 7 8 TÜDŐRÁK KÉPALKOTÓK Elváltozás lokalizálása, mintavétel elősegítése, stádium meghatározása A TÜDŐRÁK RTG / CT KÉPEI RTG (2 irányú, átvilágítás) CT ULTRAHANG hasi UH: máj-, mellékvese áttét mellkasi UH: mellkasi folyadék, mellhártya alatti elváltozás 10 10 A TÜDŐRÁK CT KÉPE TÜDŐRÁK MINTAVÉTEL KÖPET CITOLÓGIA BRONCHOSCOPIA, TTP EGYÉB (mellkascsapolás, bőr alatti tumor aspiráció, stb.) 11 8
2014.05.07. A TÜDŐRÁK ENDOBRONCHIALIS KÉPEI BRONCHOSCOPOS MINTAVÉTEL (1) excízió kefebiopszia TBNA CIT. / HISZT. CITOLÓGIA CIT. / HISZT. 12 BRONCHOSCOPOS MINTAVÉTEL (2) 13 TRANSTHORACALIS TŰBIOPSZIA CITOLÓGIA 13 A TÜDŐRÁK SZÖVETTANI TÍPUSAI 14 A TÜDŐRÁK SZÖVETTANI TÍPUSAI KISSEJTES TÜDŐRÁK (15-20 %) SCLC = small cell lung cancer Adenocarcinoma (35 %)* Laphámrák (26 %) Nagysejtes tüdőrák (2 %) Kissejtes tüdőrák (13 %) NEM KISSEJTES TÜDŐRÁK (80-85 %) NSCLC = non-small cell lung cancer Laphámrák (SCC), adenocarcinoma (ADC), nagysejtes tüdőrák (LCC), típusos carcinoid * Korányi Bulletin, 2010 9
2014.05.07. STÁDIUM MEGHATÁROZÁS (STAGING) SZÖVETTANI Diff. Dg. SCLC / NSCLC ADC: primer / áttét T: tumor mérete N: nyirokcsomó M: metasztázis Chromogranin A TTF-1 15 TÜDŐRÁK T STÁDIUM MEGHATÁROZÁSA 17 TÜDŐRÁK M STÁDIUM MEGHATÁROZÁSA Többszörös agyi áttét IASLC, 2009 16 TÜDŐRÁK N STÁDIUM MEGHATÁROZÁSA Mediastinoscopia TBNA 18 TÜDŐRÁK M STÁDIUM MEGHATÁROZÁSA Csigolyát károsító tumor 19 Többszörös májáttét Mellékvese áttét Lítikus csontáttét Ellenoldali tüdőáttét 19 10
TÜDŐRÁK M STÁDIUM MEGHATÁROZÁSA A TÜDŐRÁK FELFEDEZÉSE (%) Többszörös csontáttét izotóp képe 19 Korányi Bulletin, 2010 A TÜDŐRÁK 5-ÉVES TÚLÉLÉSE (átlag: < 15 %) A TÜDŐRÁKOS BETEG KEZELÉSE * Sebészi reszekció Irradiáció: Tüdő / agy / csontok Távolbesugárzás / közelbesugárzás Kemoterápia Palliatív kezelés Endobronchialis palliáció Pleurodesis pleura ragasztás Best supportive care 22 26 SEBÉSZI KEZELÉS RESZEKABILITÁS OPERABILITÁS ELSŐ LOBECTOMIA: Hugh M. DAVIES, London, 1912 A betegeknek csak kb. 20 %-a operabilis NSCLC: I II IIIA stádium esetén SCLC: Csak korai stádiumnál, szelektált esetekben Lobectomia, bilobectomia, pulmonectomia, anastomosis Szükség esetén neoadjuváns / adjuváns kemo-, ill. radioterápiával kiegészítve 27 Sebészi varrat Lymphangiosis carcinomatosa 28 11
SUGÁRTERÁPIA PERCUTAN IRRADIÁCIÓ Belgyógyászati inoperabilitás esetén (ált.: 40 60 Gy) SCLC-ben szendvics terápia részeként Neoadjuváns / adjuváns terápiaként (Pancoast tumor) Sürgősségi indikáció: Vena cava superior szindróma Csontáttét esetén fájdalomcsillapításra Agyi áttét: Stereotaxia / WBRT (teljes agyi irradiáció) Endoluminaris irradiáció: afterloading terápia 29 CT-alapú besugárzás-tervezés Konformális 3D sugárkezelés: céltérfogat 3 dimenziós alakjának megfelelő irreguláris mezők Elektron-gyorsítók (4-29 MeV) Dr. Bajcsay András (OOI) anyagából 29 BRONCHUS AFTERLOADING KEZELÉS Remote HDR brachytherapy (Iridium-192 izotóp) Távirányítású, high-dose rate, közelbesugárzás KEMOTERÁPIA Dr. Bajcsay András (OOI) anyagából 30 SCLC: minden esetben (I-II st.: + műtét + irradiáció) I-III stádium: túlélés 20-25 hónapra nő IV stádium: túlélés 8-10 hónapra nő NSCLC: Inoperabilitás esetén (IV st. túlélés: 10-13 hónap) Igazolt N2 betegségnél neoadjuváns kezelésként > IA stádiumnál adjuváns kezelésként (?) 31 KEMOTERÁPIA Általában 4-6 kúra (2 kúra után hatékonyság megítélése) Feltétele: jó általános állapot (Karnofsky: 70) és összetételtől függően jó máj- és vesefunkció Leginkább platina-bázisú kombináció Adagolás: 3-4 hetente, dózis: testfelszínre számolva Toxicitás: Hajhullás, hányás, vérkép-eltérések, polyneuritis, vese-, májkárosodás 32 KEMOTERÁPIÁS KOMBINÁCIÓK (NSCLC) Elsővonalbeli kezelés Cisplatin-Gemcitabine ±Avastin # Carboplatin-Paclitaxel ±Avastin # Másodvonalbeli kezelés Taxotere Tarceva & Cisplatin-Pemetrexed Pemetrexed # Iressa vagy Tarceva * Iressa * Cisplatin-Etoposid Carboplatin-Ifosamid #: nem-laphámsejtes tüdőrák esetén *: EGFR aktiváló mutáció jelenléte esetén &: K-ras vad típus esetén 12
KEMOTERÁPIÁS KOMBINÁCIÓK (SCLC) Elsővonalbeli kezelés Cisplatin-Etoposide Cyclophosphamid-Epirubicin- Vincristin Másodvonalbeli kezelés Topotecan Cyclophosphamid-Epirubicin- Vincristin Cisplatin-Etoposide-Epirubicin Cyclophosphamid-Etoposide- Epirubicin Vincristin-Ifosfamid-Carboplatin- Etoposid 38 EGFR-TKI KEZELÉS HATÉKONY EGFR-TKI PER OS (napi 1, MONOTERÁPIA MELLÉKHATÁS: akneiform kiütés, hasmenés NINCS MIELOSZUPRESSZIÓ, NEFRO-, NEUROTOXICITÁS 70 ÉV FELETTIEK IS JÓL TOLERÁLJÁK NEMDOHÁNYZÓ NŐ (JAPÁN) ADENOCARCINOMA (BAC) TERÁPIÁS VÁLASZARÁNY: 10-90 %! Leginkább EGFR aktiváló mutáció jelenlétekor 39 40 77 éves nemdohányzó nőbeteg 77 éves nemdohányzó nőbeteg Terápia: napi 1 tabletta Iressa Terápia: napi 1 tabletta Iressa 13
SZUPPORTÍV TERÁPIA Best supportive care Onkológiai kezelések mellékhatásainak megelőzése és kezelése Fájdalomcsillapítás (gyógyszeres, irradiáció, stb.) Betegek és gondozóik pszichoszociális támogatása Terminális fázisban lévő betegek szakszerű, magas szintű ellátása (palliatív kezelés, Hospice) 41 ENDOBRONCHIALIS PALLIÁCIÓ LASER Stent Afterloading kezelés PULMONOLÓGUS RADIOLÓGUS PATOLÓGUS A TÜDŐRÁK DIAGNÓZISA ÉS TERÁPIÁJA CITOLÓGUS MELLKASSEBÉSZ SUGÁRTERAPEUTA 42 14