RÖVID KÖZLEMÉNY A SUBARACHNOIDEALIS VÉRZÉST KÖVETÔ KRÓNIKUS HYDROCEPHALUS KIALAKULÁSÁT BEFOLYÁSOLÓ TÉNYEZÔK VIZSGÁLATA, KÜLÖNÖS TEKINTETTEL A KAMRAI ÉS AZ ÁGYÉKI LIQUORDRENÁZS SZEREPÉRE FÜLÖP Béla, DEÁK Gábor, MENCSER Zoltán, KUNCZ Ádám, BARZÓ Pál Szegedi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar, Idegsebészeti Klinika, Szeged FACTORS AFFECTING THE DEVELOPMENT OF CHRONIC HYDROCEPHALUS FOLLOWING SUBARACHNOID HEMORRHAGE Fülöp B; Deák G, MD; Mencser Z, MD; Kuncz Á, MD, Phd; Barzó P, MD, Phd, Dsc Ideggyogy Sz 2009;62(7 8):255 261. A hydrocephalus az aneurysmaruptura okozta subarachnoidealis vérzés (SAV) gyakori szövôdménye. Eddig számos tanulmányban foglalkoztak a krónikus liquorkeringési és liquorfelszívódási zavar kiváltó okával. Bár többfajta magyarázattal szolgáltak, abban a többségük egyetértett, hogy a liquorutak mechanikus elzáródása jelentôs szerepet játszik a kórkép kifejlôdésében. Összeállításunkban három év klinikai beteganyagát átvizsgálva arra kerestünk választ, hogy milyen tényezôk befolyásolják a subarachnoidealis vérzést követô hydrocephalus kialakulását, illetve, hogy annak gyakorisága csökkenthetô-e az agyvíz és a liquortér tisztulását elôsegítô, folyamatos liquorlebocsátással. A Szegedi Tudományegyetem Idegsebészeti Klinikáján 2002 és 2005 között 171 (127 nô) beteget kezeltünk aneurysmaruptura okozta SAV miatt. Felvételkor minden esetben feljegyeztük a beteg nemét, klinikai állapotát, a kockázati tényezôket (a dohányzást, az alkoholfogyasztást és a magas vérnyomást), a mûtét, valamint a liquorlebocsátás módját és idejét. Vizsgálataink azt mutatták, hogy a férfiak esetében, valamint súlyos klinikai állapottal járó kiterjedt vérzés esetén nagyobb a krónikus hydrocephalus kialakulásának valószínûsége. A kockázati tényezôk közül egyértelmû összefüggést csak az alkoholfogyasztás és a magas vérnyomás mutatott, míg a dohányzás nem befolyásolta a liquorfelszívódási zavar kialakulását. A betegeink között igen kis számban észlelt késôi hydrocephalusok aránya (mindössze 5,8%) összehasonlítva a jóval magasabb világirodalmi adatokkal (7-40%), arra utal, hogy liquorkeringési és -felszívódási zavar az esetek jelentôs részében elkerülhetô a klinikánkon rutinszerûen alkalmazott folyamatos kamrai vagy lumbalis liquorlebocsátás segítségével. Kulcsszavak: subarachnoidealis vérzés, krónikus hydrocephalus, aneurysma, ventriculoperitonealis sönt Hydrocephalus is a common complication of aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Numerous studies have dealt so far with the triggering cause of the chronic cerebrospinal fluid (CSF) absorptional and circulatory disorders. Despite the fact that these studies gave several different explanations, most of them agreed on the fact that the obstruction of CSF pathway has a crucial role in the development of the clinical feature. By examing three years clinical cases they the authors were trying to find out which are the factors that influence the development of the late hydrocephalus which succeeds the subarachnoid hemorrhage; moreover to find out if the incidence of the latter may be decreased by a continuous drainage of CSF which advances its purification. One hundred and seventy-one patients (one hundred and twenty-seven females) were treated by aneurysmal SAH at Department of Neurosurgery, University of Szeged between 2002 and 2005. The following parameters were recorded: gender, clinical state, risk factors (smoking, consuming alcohol and hypertension), the method and the time of surgical treatment as well as CSF drainage. The studies have shown that the risk of incidence of chronic hydrocephalus's incidence were higher in men and in case of severe clinical state with severe SAH. The disturbed CSF circulation and/or absorption were positively correlated with consuming alcohol and hypertension, while smoking did not affect it. The rate of the incidence of chronic hydrocephalus among our patients was lower (5.8%) compared to the results of other studies (7-40%) suggests that disturbance of CSF circulation and/or absorption may be avoided in the majority of cases by continuous external ventricular or lumbar CSF drainage, which is applied routinly. Keywords: subarachnoid hemorrhage, chronic hydrocephalus, aneurysm, ventriculoperitoneal shunt Levelezési cím: FÜLÖP Béla, Szegedi Tudományegyetem, Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ, Idegsebészeti Klinika, 6721 Szeged, Semmelweis u. 6. Telefon: (30) 219-3390, fax: (62) 426-731. E-mail: fulop.bela@yahoo.com Érkezett: 2008. október 26. Elfogadva: 2008. december 17. www.elitmed.hu Ideggyogy Sz 2009;62(7 8):255 261. 255
Az aneurysmaruptura okozta subarachnoidealis vérzés (SAV) gyakori szövôdménye valamilyen mértékû liquorkeringési és/vagy -felszívódási zavar. Megjelenésük, illetve idôbeli lefolyásuk alapján akut és krónikus hydrocephalust különböztethetünk meg. A vérzést követô korai szakaszban kialakuló akut hydrocephalus létrejöttét a subarachnoidealis térbe jutott és ott megalvadó vér 1 5, illetve egyéb anyagok, például: tenascin-c, extracelluláris mátrix glikoprotein 6 okozzák. A krónikus hydrocephalus kialakulását a subarachnoidealis fibrosis magyarázhatja, de pontosan még ma sem ismert a kialakulási folyamata 7, 8, patogenezisére több elmélet is létezik. Az egyik szerint a vér elzárja a Pacchioni-granulákat, a másik szerint a véralvadék elzárja a bazális ciszternákon át történô liquoráramlást, megakadályozva a keringést a konvexitás felé 9, vagy késôbb a meningealis fibrosis ugyanilyen hatású 10. A liquorutak (subarachnoidealis tér) SAV utáni elzáródásának fokozatait Ishii írta le letapogató elektronmikroszkópos SEM (scanning electron microscopic) vizsgálatokkal 11. Számos bizonyítékkal rendelkezünk arra vonatkozóan, hogy a subarachnoidealis vérzés súlyossága és kiterjedése összefüggést mutat a krónikus hydrocephalus kialakulásával, azaz mind a kezdeti CT-felvételeken kimutatott subarachnoidealis vér mennyisége, mind az ismételten jelentkezô aneurysmavérzés jelentôsen növeli a krónikus liquorkeringési és -felszívódási zavar kialakulásának a valószínûségét 12. Julow és Ishii kísérletes munkái szerint a SAV után kialakult subarachnoidealis fibrosis kialakulását a fibrinolitikus kezelés csökkenti 13, 14, az antifibrinotikus kezelés fokozza 15 és a szteroidkezelés nem befolyásolja 16. A heparin kedvezôen befolyásolta a krónikus hydrocephalus elôfordulását 9. Több tanulmányban foglalkoztak a folyamatos liquordrenázs hatásával, amelyek eredményei szerint a véres liquor lebocsátása egyes esetekben csökkentette 17, míg máskor épp ellenkezôen, növelte a subarachnoidealis vérzést követô söntdependens hydrocephalus kialakulását 18. Az alkoholfogyasztás, a magas vérnyomás és a dohányzás következményei közé tartoznak a zavart haemostasis, a fokozott fibrinolízis, nagyobb menynyiségû vérzés, újravérzés fokozottabb lehetôsége 19, ezért feltételeztük, hogy ezek a kockázati tényezôk szekunder károsító hatásai esetleg szintén jelentôsek lehetnek a liquorfelszívódási zavar kialakulásában. Mindezek alapján az elmúlt évek klinikai beteganyagát átvizsgálva arra kerestünk választ, hogy milyen tényezôk (a vérzés kiterjedtsége, klinikai állapot, nem, életkor, vasospasmus, aneurysma lokalizációja, kockázati tényezôk, mint alkoholfogyasztás, hypertensio, dohányzás) hogyan befolyásolják a hydrocephalus kialakulását, illetve, hogy annak gyakorisága csökkenthetô-e az agyvíz tisztulását elôsegítô, folyamatosan alkalmazott kamrai és/vagy ágyéki liquorlebocsátással. Betegek és módszerek Klinikánkon 2002 és 2005 között 171 (127 nô) olyan beteget kezeltünk, akik az aneurysma megrepedésébôl származó subarachnoidealis vérzés miatt kerültek ellátásra. A betegek felvételekor minden esetben rögzítettük a beteg életkorát, nemét, klinikai állapotát, az aneurysma elhelyezkedését, a kockázati tényezôk közül a dohányzást, az alkoholfogyasztást és a magas vérnyomást. A kezelés során feljegyeztük a klinikailag igazolt vasospasmus idôszakát, a mûtét idejét (a vérzésforrást akkor minden esetben transcranialis úton láttuk el), valamint a liquorlebocsátás módját és idejét. A KLINIKAI ÁLLAPOT MEGHATÁROZÁSA A betegek felvételekor a klinikai állapotot a Huntés Hess-skála alapján (1. táblázat) osztályoztuk 20. A SUBARACHNOIDEALIS TÉRBE KERÜLT VÉR MENNYISÉGÉNEK MEGHATÁROZÁSA A subarachnoidealis vérzés súlyosságát a CT-felvételek értékelésekor használt Fisher-skála (2. táblázat) alapján osztályoztuk 21. 1. táblázat. A klinikai állapot Hunt és Hess szerinti beosztása Hunt- és Hess-skála Tünetek I. aszimptomatikus vagy közepes fejfájás II. fejfájás, tarkómerevség, agyidegtüneten kívül nincs fokális idegrendszeri tünet III. aluszékony, zavart, enyhe idegrendszeri deficit IV. stupor, hemiparesis, enyhe decerebráció, vegetatív zavarok V. mély kóma, decerebrációs rigiditás, moribund 256 Fülöp: A subarachnoidealis vérzést követô krónikus hydrocephalus kialakulását befolyásoló tényezôk
2. táblázat. A CT-felvételeken látható vérzés súlyosságát a Fisher-skála alapján osztályoztuk Fisher-skála Leírás 1. a CT-felvételen nem látható vér 2. diffúz, vékony subarachnoidealis vér (vastagsága <1 mm) 3. lokalizált vér és/vagy a subarachnoidealis vér vastagsága >1 mm 4. intracerebralis vagy intraventricularis vérzés, subarachnoidealis térben diffúzan vagy a nélkül A HYDROCEPHALUS IGAZOLÁSA ÉS KEZELÉSE Legkevesebb egyéves követés (egy-öt év) során a hydrocephalus kialakulását az ismert klinikai tünetegyüttessel: ataxia, dementia és incontinentia (Hakim-triász) 22, illetve komputertomográfiával (CT) diagnosztizáltuk. Amennyiben a klinikai tünetek, a CT-vizsgálat és a liquorteszt egyaránt liquorfelszívódási zavart igazolt, ventriculoperitonealis söntöt (VP) ültettünk be. A liquortesztet lumbalis drén behelyezésével végeztük. Ha két-három napos megfigyelés után a leengedett cerebrospinalis folyadék mellett a beteg állapota javult, akkor javasoltuk a VP-sönt beültetését. 1. ábra. A hydrocephalus és a nemek eloszlása közötti összefüggés SPINALIS VAGY KAMRAI DRÉN BEHELYEZÉSE A cerebrospinalis folyadék leengedése a mûtéti beavatkozás elôtt és után is történt. Mûtét elôtt általában kamradrént alkalmaztunk, de csak abban az esetben, ha liquorkeringési zavar miatt koponyaûri nyomásfokozódás tünetei jelentkeztek. Amennyiben a vérzés kiterjedt volt (Fisher negyedik-ötödik csoport) és a Hunt- és Hess-skála alapján a beteg a harmadik-negyedik csoportba tartozott, a liquor feltisztulását segítô, illetve koponyaûri nyomást csökkentô célzattal minden esetben folyamatos liquorlebocsátást végeztünk rendszerint lumbalis drénen keresztül. Kivételt jelentett a kamrába törô vérzés, ilyenkor kamrai drént helyeztünk be elôször, amelyen szükség esetén mérni tudtuk a koponyaûri nyomást is. Nem megfelelô mûködés esetén azonban párhuzamosan spinalis úton is bocsátottunk le liquort. STATISZTIKAI ANALÍZIS A hydrocephalus és az azt kialakító faktorok összefüggéseit χ 2 -próbával, crosstabs/keresztpróbával elemeztük, az 5%-ot (p>0,05) tekintettük szignifikanciaszintnek. Eredmények A vizsgált betegek életkora 24 84 év (átlagéletkor 54,29 év) volt. HYDROCEPHALUS ÉS A NEMEK ARÁNYA A betegeink között háromszor annyi nôbeteg (127) szenvedett el subarachnoidealis vérzést, mint férfi (44). Mégis jóval gyakrabban fordult elô krónikus hydrocephalus a férfiak között (négy esetben), mint a nôk esetében (hat esetben) (1. ábra). HYDROCEPHALUS ÉS AZ ANEURYSMÁK ELHELYEZKEDÉSE A vérzésforrásul szolgáló aneurysmák leggyakoribb elhelyezkedése az arteria cerebri media (ACM) oszlásában (33,5%), az arteria communicans anterior (AcoA) eredésénél (28,65%), illetve az arteria carotis interna (ACI) területén (23,2%) volt, míg kisebb arányban alakultak ki érzsákok az arteria cerebri anterior (ACA), az arteria communicans posterior (AcoP), az arteria cerebelli inferior posterior (PICA), illetve az arteria vertebralis területén. A Willis-köri erek érzsákjainak elôfordulása és a hydrocephalus kialakulása szerint az ACI (9,3%), az AcoA (7,14%) és az ACM (4,88%) érintettsége esetén fordult elô hydrocephalus. Elmondhatjuk, hogy az elülsô rendszeri aneurysmák esetén alakult ki nagyobb arányban hydrocephalus. HYDROCEPHALUS ÉS A BETEGEK KLINIKAI ÁLLAPOTA FELVÉTELKOR A 2. ábra a betegek felvételkor rögzített Hunt és Hess szerinti neurológiai állapotát és a hydroce- Ideggyogy Sz 2009;62(7 8):255 261. 257
3. ábra. A vérzés súlyossága (koponya-ct, Fisherskála) és a hydrocephalus közötti összefüggés 2. ábra. A hydrocephalus és a Hunt és Hess szerinti klinikai állapot közötti összefüggés phalus kialakulásával fennálló összefüggését mutatja. A tünetmentes betegek (I. csoport, 12 beteg) közül egyiknél sem, míg a II., III. és IV. csoport mindegyikében három-három esetben alakult ki hydrocephalus, ami százalékos arányát tekintve 6,5, 4 és 8%-nak adódott. A legsúlyosabb állapotban (V. csoport) felvett két beteg közül egy esetében igazoltunk liquorfelszívódási zavart. A LÁGY AGYHÁRTYA ALATTI VÉRZÉS ÉS A HYDROCEPHALUS A 3. ábra a subarachnoidealis vérzést szenvedett betegek megoszlását mutatja a Fisher-skála szerint, kombinálva az egyes csoportokban észlelt hydrocephalus elôfordulási arányával. A legenyhébb esetben (1-es Fisher-skála) nem jelentkezett hydrocephalus, míg a legsúlyosabb vérzést elszenvedett betegek két csoportjában ez az arány megközelítette a 10%-ot, azaz a hydrocephalus kialakulása és a subarachnoidealis vérzés kiterjedése között szoros összefüggés látszott (p<0,05). Viszonylag gyakran fordult elô vasospasmus, de nem célunk ennek a szövôdménynek a tárgyalása. A SUBARACHNOIDEALIS VÉRZÉS MENNYISÉGE ÉS A KLINIKAI ÁLLAPOT ÖSSZEFÜGGÉSE A felvételkor rögzített CT-felvételeken látható vérzés kiterjedtségét összehasonlítottuk az ugyanebben az idôszakban észlelt klinikai állapottal (4. ábra). Amíg a legenyhébb vérzések esetén (Fisher 1) a betegek 8%-a, addig a legkiterjedtebb vérzések esetén (Fisher 4.) már több mint 50%-a esett a súlyos klinikai állapot kategóriájába (Hunt és Hess 4-5). Az átmenet az öt csoport között szinte lineárisnak bizonyult (p<0,05). A HYDROCEPHALUST BEFOLYÁSOLÓ KOCKÁZATI TÉNYEZÔK 4. ábra. A Hunt és Hess szerinti klinikai állapot és a SAV Fisherskála szerinti súlyosságának összefüggése (a számok százalékban értendõk) A vizsgált 171 beteg közül 69-nek volt ismert magas vérnyomása, közülük hat esetben jelentkezett liquorfelszívódási zavar (9%), és ez nem bizonyult szignifikáns tényezônek (p>0,05). A betegek közül 79-en dohányoztak, közülük ötnél (6,33%) alakult ki hydrocephalus, tehát egyértelmû összefüggés nem volt kimutatható. Ezzel szemben a 13, rendszeresen alkoholt fogyasztó beteg közül háromnál kényszerültünk sönt behelyezésére, ami igen magas, 23%-os aránynak bizonyult (p<0,05). A hydrocephalus kialakulásában számos kockázati tényezô esetén sikerült összefüggést kimutatni, egyértelmû 258 Fülöp: A subarachnoidealis vérzést követô krónikus hydrocephalus kialakulását befolyásoló tényezôk
összefüggést azonban a magas vérnyomás és az alkoholfogyasztás esetében sikerült igazolni. A DRENÁZS SZEREPE A 171 betegbôl több mint 60 esetben terveztünk, de mindösszesen 45 betegnél sikerült folyamatos liquorlebocsátást végeznünk. Közülük 32 esetben kizárólag lumbalis, tíz esetben kamradrénen keresztül, míg öt esetben mindkét utat felhasználva bocsátottunk le liquort. A krónikus liquorelfolyási zavar arányát tekintve természetesen ez utóbbi három csoportban volt a legnagyobb (32/2, 6,25%; 8/3, 38%; 5/1, 20%) a krónikus hydrocephalus kialakulási gyakorisága, míg a kevésbé veszélyeztetett csoportban, ahol nem volt szükség liquorlebocsátásra, mindössze négy söntbeültetés történt (3,17%). Öszszességében azonban a subarachnoidealis vérzést szenvedett, majd aneurysma miatt operált 171 beteg közül csak 10 esetben (5,85%) alakult ki krónikus hydrocephalus, ami igen kis számnak tartható. Megbeszélés 3. táblázat. Az irodalmi összehasonlítás a subarachnoidealis vérzést követô krónikus hydrocephalus kialakulásában Black PMcL, 1985 14% Tapaninaho A, 1993 10% Gruber A, 1999 21% Widenka DC, 2000 18,5% Dorai Z, 2003 26% Ohwaki K, 2004 33% Fülöp B 5,8% Az anurysmaruptura okozta subarachnoidealis vérzést követôen szinte minden esetben kialakuló akut hydrocephalus nem feltétlenül válik krónikus liquorkeringési és -felszívódási zavarrá. Mindenesetre a hydrocephalus kialakulását egyrészt a nagyobb liquorutaknak a subarachnoidealis térbe került vér általi elzárásával, másrészt a liquor felszívódásának az akadályoztatottságával magyarázzák 23, 24. Az utóbbi pontos kialakulására több elmélet is létezik. Egyes szerzôk szerint a vérzés miatt keletkezõ véralvadék, fibrin vagy egyéb protein gátolhatja a liquor áramlását a Pacchioni-granulációk felé 4, 9, míg mások a liquorelfolyási zavart inkább a Pacchioni-granulációkban kialakult meningealis fibrosisra vezetik vissza 10, 25, 26. Bármelyik elmélet legyen is igaz, a liquor tisztulását elôsegítô beavatkozások elméletileg csökkenthetik a krónikus hydrocephalus kialakulásának az esélyét. Vizsgálataink igazolták feltételezésünket, azaz a 171, aneurysmarupturát szenvedett beteg közül mindössze 10 esetben (5,8%) alakult ki sönt beültetését igénylô krónikus hydrocephalus. Ez a szám meglepôen alacsony a világirodalmi adatokkal összehasonlítva, ahol ennek arányát 7 40% közé teszik 24, 27 35. A fellelt közleményekben megadott gyakoriságot a 3. táblázatban tüntettük fel. Eredményeink alapján egyértelmûen megállapítható, hogy a liquorfelszívódási zavar az esetek jelentôs részében elkerülhetô vagy jelentôsen csökkenthetô a rutinszerûen alkalmazott folyamatos kamrai vagy lumbalis liquorlebocsátás alkalmazásával. Természetesen az agyvíz lebocsátásánál ügyelnünk kell annak sebességére, illetve a leengedett liquor mennyiségére, mivel a túl sok vagy túl gyors lebocsátás agyi infarktushoz, következményes vasospasmushoz, esetleg a subarachnoidealis tér kollapszusához vezethet 35. Más szerzôk szerint a túl hosszan tartó liquorleengedés éppen ellenkezô hatást eredményezve söntdependenssé teheti a beteget 18, 33. Magunk a liquorlebocsátásnak ilyen jellegû szövôdményét nem észleltük, hiszen eseteink többségében a tartós liquordrenázs éppen a söntigény csökkenését eredményezte. Meg kell azonban jegyezni, hogy kezeléseink során minden esetben nyomásfüggô liquordréneket használtunk az esetleges szövôdmények minimálisra csökkentése érdekében. Az érzsákok elhelyezkedése és a kialakult liquorfelszívódási zavar közötti összefüggést vizsgálva úgy tûnik, hogy az elülsô Willis-kör aneurysmái sokkal nagyobb mértékben hajlamosítanak hydrocephalus kialakulására, mint a hátsó rendszer hasonló fejlôdési rendellenességei. Az arteria carotis interna esetén 9,3%-ban, az arteria communicans anterior esetén 7,54%-ban, míg az arteria cerebri media aneurysmái esetén 4,38%-ban észleltünk hydrocephalust. Ez egybevág az irodalmi adatokkal, miszerint a hydrocephalus kialakulásának az arteria cerebri anterior és communicans anterior aneurysmái esetén van a legnagyobb valószínûsége 7, 36. Eddig igen kevesen vizsgálták a nemek arányát a hydrocephalus kialakulásában, de az a néhány szerzô nem talált lényeges különbséget 5, 37, 38. Vizsgálati eredményeink alapján igazolt férfi dominancia ugyan eltér az irodalmi adatoktól, de valószínûleg magyarázható azzal, hogy a nôk esetében háromszor nagyobb az aneurysmaeredetû subarachnoidealis vérzés iránti hajlam 32, 38, ugyanis betegeink között a hydrocephalus kialakulása iránti hajlam jóval kisebb volt a nôk (3,2%), mint a férfiak csoportjában (13,6%), azonban a nôk jelentôsen nagyobb aránya ezt a különbséget csaknem elfedte. A subarachnoidealis vér mennyiségét a Fisher- Ideggyogy Sz 2009;62(7 8):255 261. 259
beosztás szerint osztályozva az egyes stádiumokban növekvô gyakorisággal (2.-ban: 1,83%, 3.-ban: 11,86%, 4.-ben: 28,57%), szinte egyenes arányosan egyre nagyobb valószínûséggel láttunk hydrocephalust, azaz a korábbi megfigyelésekkel egybehangzóan 5 egyértelmû összefüggés mutatható ki a magasabb Fisher-fokozat és a hydrocephalus kialakulása között. Bár a subarachnoidealis vér mennyiségét jelzô Fisher-skála alapján végzett beosztás szoros összefüggést mutat a betegek felvételekor (Hunt Hess szerint) rögzített neurológiai állapottal (4. ábra), maga a klinikai állapot és a hydrocephalus kialakulása közötti összefüggés bár szignifikáns, de közel sem annyira markáns. Ez utóbbit is figyelembe véve elmondható, hogy a Hunt Hessés a Fisher-skála között, valamint a hydrocephalus kialakulása között meggyôzô összefüggés állapítható meg. Összhangban Vale és munkatársai 5, valamint Sheehan és munkatársai 39 hasonló eredményeivel, arra a következtetésre jutottunk, hogy a beteg radiológiai képe és a klinikai állapota alapján meg tudjuk becsülni a kialakuló hydrocephalus esélyét. Így elmondhatjuk, hogy a SAV-ban szenvedô betegek esetén nagy Hunt Hess- és/vagy Fisher-skálaértéknél fokozottan számolnunk kell a krónikus hydrocephalusszal, illetve az intracranialis nyomásfokozódással, vasospasmussal és cerebralis ischaemiával. A hydrocephalus kialakulására hajlamosító egyéb kockázati tényezôk között vizsgáltuk még a magas vérnyomást, az alkoholfogyasztást és a dohányzást. A magyar népesség 27 34%-a szenved magas vérnyomásban 40, 41. Ettôl csak éppen nagyobb arányt, de szignifikáns eltérést találtunk a subarachnoidealis vérzést elszenvedô betegek esetében (40,4%), míg ennél is jóval nagyobbat a liquorfelszívódási zavarban szenvedô betegek esetében. A késôbbi krónikus hydrocephalusos esetekben a magas vérnyomás aránya elérte a 60%-ot, ami megegyezik a két, ebben a témában készült tanulmány adataival 39, 42. Szintén az irodalmi adatokkal megegyezôen hydrocephalusra hajlamosító tényezônek bizonyult az alkoholfogyasztás 25, 26, 39 is. Bár a harmadik kockázati tényezô, a dohányzás súlyosbította a kimenetelt, nem sikerült szignifikáns öszszefüggést kimutatni a liquorfelszívódási zavar kialakulásával. Vizsgálati eredményeink alapján összefoglalóan elmondhatjuk, hogy a krónikus hydrocephalus kialakulását több tényezô befolyásolja. Valószínûsége nagyobb a férfiak körében, valamint a súlyos klinikai állapottal járó kiterjedt agyvérzés esetén. A kockázati tényezôk közül egyértelmû összefüggést csak az alkoholfogyasztás és a magas vérnyomás mutatott, míg a dohányzás nem befolyásolta a liquorfelszívódási zavar kialakulását. A betegeink között igen kis számban észlelt késôi hydrocephalusok aránya (mindössze 5,8%), összehasonlítva a jóval magasabb világirodalmi értékekkel (7 40%), arra utal, hogy az esetek jelentôs részében elkerülhetô a liquorfelszívódási zavar a klinikánkon rutinszerûen alkalmazott folyamatos kamrai vagy lumbalis liquorlebocsátás segítségével. KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS Ezúton szeretnék köszönetet mondani Bodosi Mihály professzor úrnak szakmai tanácsaiért és a kézirat sajtó alá rendezéséhez nyújtott segítségéért. IRODALOM 1. Foltz EL, Ward AA Jr. Communicating hydrocephalus from subarachnoid bleeding. J Neurosurg. 1956;13(6):546-66. 2. Kibler RF, Couch RSC, Crompton MR. Hydrocephalus in the adult following spontaneous subarachnoid haemorrhage. Brain 1961;84:45-61. 3. Dóczi T, Nemessányi Z, Szegváry Z, Huszka E. Disturbances of cerebrospinal fluid circulation during the acute stage of subarachnoid hemorrhage. Neurosurgery 1983;12 (4):435-8. 4. Bodosi M, Julow J. Block of arachnoid villi following subarachnoid haemorrhage. In: Gjerris F, Borgesen SE, Sorensen PS (eds.). Outflow of CSF. Munksgaard, Copenhagen, 1989. p. 369-74. 5. Vale FL, Bradley EL, Fisher WS 3rd. The relationship of subarachnoid hemorrhage and the need for postoperative shunting. J Neurosurg 1997;86(3):462-6. 6. Suzuki H, Kinoshita N, Imanaka-Yoshida K, Yoshida T, Taki W. Cerebrospinal fluid tenascin-c increases preceding the development of chronic shunt-dependent hydrocephalus after subarachnoid hemorrhage. Stroke 2008;39(5): 1610-2. Epub 2008 Mar 6. 7. Lambert G, Naredi S, Edén E, Rydenhag B, Friberg P. Monoamine metabolism and sympathetic nervous activation following subarachnoid haemorrhage: influence of gender and hydrocephalus. Brain Res Bull 2002;58(1):77-82. 8. Demirgil BT, Tugcu B, Postalci L, Guclu G, Dalgic A, Oral Z. Factors leading to hydrocephalus after aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Minim Invasive Neurosurg 2003; 46(6):344-8. 9. Blasberg R, Johnson D, Fenstermacher J. Absorption resistance of cerebrospinal fluid after subarachnoid hemorrhage in the monkey; effects of heparin. Neurosurgery 1981;9(6):686-91. 10. Vassilouthis J, Richardson AE. Ventricular dilatation and communicating hydrocephalus following spontaneous subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg 1979;51(3):341-51. 11. Ishii M, Suzuki S, Julow J. Subarachnoid haemorrhage and communicating hydrocephalus: Scanning electron microscopic observations. Acta Neurochirurgica 1979;50:265-72. 260 Fülöp: A subarachnoidealis vérzést követô krónikus hydrocephalus kialakulását befolyásoló tényezôk
12. Varelas P, Helms A, Sinson G, Spanaki M, Hacein-Bey L. Clipping or coiling of ruptured cerebral aneurysms and shunt-dependent hydrocephalus. Neurocrit Care 2006;4(3): 223-8. 13. Julow J. Prevention of subarachnoid fibrosis after subarachnoid haemorrhage with urokinase. Scanning electron microscopic study in the dog. Acta Neurochir (Wien) 1979;51(1-2):51-63. 14. Kassell NF, Torner JC, Adams HP Jr. Antifibrolinollytic therapy in the acute period following aneurysmal subarachnoid hemorrhage; Preliminary observations from the cooperative aneurysm study. J Neurosurg 1984;61:225-230. 15. Ishii M, Suzuki S, Iwabuchi T, Julow J. Effect of antifibrimolytic therapy on subarachnoid fibrosis in dogs after experimental subarachnoid haemorrhage. Acta Neurochirurgica 1980;54:17-24. 16. Julow J. The influence of dexamethazone on subarachnoid fibrosis after subarachnoid haemorrhage. Acta Neurochirurgica 1979;51:43-51. 17. Auer LM, Mokry M. Disturbed cerebrospinal fluid circulation after subarachnoid hemorrhage and acute aneursm surgery. Neurosurgey 1990;26:804-9. 18. Kasuya H, Shimizu T, Okada T, Takahashi K, Summerville T, Kitamura K. A study of continuous cerebrospinal fluid drainage in patients with subarachnoid hemorrhage. No Shinkei Geka 1988;16(5Suppl):475-81. Japanese. 19. Juvela S, Hillbom M, Numminen H, Koskinen P. Cigarette smoking and alcohol consumption as risk factors for aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Stroke 1993;24(5): 639-46. 20. Hunt WE, Hess RM. Surgical risk as related to time of intervention in the repair of intracranial aneurysms. J Neurosurg 1968;28(1):14-20. 21. Fisher CM, Kistler JP, Davis JM. Relation of cerebral vasospasm to subarachnoid hemorrhage visualized by computerized tomographic scanning. Neurosurgery 1980;6(1):1-9. 22. Hakim S, Adams RD. The special clinical problem of symptomatic hydrocephalus with normal cerebrospinal fluid pressure. Observations on cerebrospinal fluid hydrodynamics. J Neurol Sci 1965;2(4):307-27. 23. Sethi H, Moore A, Dervin J, Clifton A, MacSweeney JE. Hydrocephalus: comparison of clipping and embolization in aneurysm treatment. J Neurosurg 2000;92(6):991-4. 24. Gruber A, Reinprecht A, Bavinzski G, Czech T, Richling B. Chronic shunt-dependent hydrocephalus after early surgical and early endovascular treatment of ruptured intracranial aneurysms. Neurosurgery 1999;44(3):503-9; discussion 509-12. 25. Longstreth WT Jr, Nelson LM, Koepsell TD, van Belle G. Cigarette smoking, alcohol use, and subarachnoid hemorrhage. Stroke 1992;23(9):1242-9. 26. Juvela S, Siironen J, Kuhmonen J. Hyperglycemia, excess weight, and history of hypertension as risk factors for poor outcome and cerebral infarction after aneurysmal subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg 2005;102(6):998-1003. 27. Papo I, Bodosi M, Merei TF, Luongo A. Hydrocephalus following subarachnoid hemorrhage [in French]. Neurochirurgie 1984;30:159-64. 28. Kolluri VR, Sengupta RP. Symptomatic hydrocephalus following aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Surg Neurol 1984;21:402-4. 29. Black PML, Tzouras A, Foley L. Cerebrospinal fluid dynamics and hydrocephalus after experimental subarachnoid hemorrhage. Neurosurgery 1985;17:57-62. 30. Tapaninaho A, Hertnesniemi J, Vapalahti M, Nsikanen M, Kari A, Luukkonen M, et al. Shunt-dependent hydrocephalus after subarachnoid haemorrhage and aneurysm surgery: Timing of surgers is not a risk factor. Acta Neurochir (Wien) 1993;123:118-24. 31. Widenka DC, Wolf S, Schürer L, Plev DV, Lumenta CB. Factors leading to hydrocephalus after aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Neurol Neurochir Pol 2000;34 (6Suppl):56-60. 32. Dorai Z, Hynan LS, Kopitnik TA, Samson D. Factors related to hydrocephalus after aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Neurosurgery 2003;52(4):763-9; discussion 769-71. 33. Ohwaki K, Yano E, Nakagomi T, Tamura A. Relationship between shunt-dependent hydrocephalus after subarachnoid haemorrhage and duration of cerebrospinal fluid drainage. Br J Neurosurg 2004;18(2):130-4. 34. Dehdashti AR, Rilliet B, Rufenacht DA, de Tribolet N. Shunt-dependent hydrocephalus after rupture of intracranial aneurysms: a prospective study of the influence of treatment modality. J Neurosurg 2004;101(3):402-7. 35. Kasuya H, Shimizu T, Kagawa M. The effect of continuous drainage of cerebrospinal fluid in patients with subarachnoid hemorrhage: a retrospective analysis of 108 patients. Neurosurgery 1991;28(1):56-9. 36. Yasargil MG, Yonekawa Y, Zumstein B, Stahl HJ. Hydrocephalus following spontaneous subarachnoid hemorrhage. Clinical features and treatment. J Neurosurg 1973;39(4): 474-9. 37. Ronkainen A, Niskanen M, Piironen R, Hernesniemi J. Familial subarachnoid hemorrhage. Outcome study. Stroke 1999;30(5):1099-102. 38. Eden SV, Meurer WJ, Sánchez BN, Lisabeth LD, Smith MA, Brown DL, et al. Gender and ethnic differences in subarachnoid hemorrhage. Neurology 2008;71(10):731-5. Epub 2008 Jun 11. 39. Sheehan JP, Polin RS, Sheehan JM, Baskaya MK, Kassell NF. Factors associated with hydrocephalus after aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Neurosurgery. 1999;45(5): 1120-7; discussion 1127-8. 40. Farsang C, Alföldi S, Barna I, Finta PE, Kapocsi J, Kishegyi J, et al. Effective control of hypertension: a project of the Hungarian Society of Hypertension, baseline data. J Hum Hypertens 2004;18(8):591-4. 41. Fodor JG, Lietava J, Rieder A, Sonkodi S, Stokes H, Emmons T, et al. Work-site hypertension prevalence and control in three Central European Countries. J Hum Hypertens 2004;18(8):581-5. 42. Graff-Radford NR, Torner J, Adams HP Jr, Kassell NF. Factors associated with hydrocephalus after subarachnoid hemorrhage. A report of the Cooperative Aneurysm Study. Arch Neurol 1989;46(7):744-52. Ideggyogy Sz 2009;62(7 8):255 261. 261