INTERVENCIÓS RADIOLÓGIAI MÓDSZEREK AZ ÉRBETEGSÉGEK ELLÁTÁSÁBAN

ANGIOLÓGIA INTERVENCIÓS RADIOLÓGIAI MÓDSZEREK AZ ÉRBETEGSÉGEK ELLÁTÁSÁBAN Magyar Angiológiai és Érsebészeti Társaság Definíció Képalkotó eljárás segítségével kialakított, sebészi feltárást nem igénylõ, perkután speciális katéteres, eszközös eljárás, többek között az erek kóros állapotának kezelésére. Gyakoriság A 2004. évi statisztikai perifériás ereket illetõen (coronariák nem szerepelnek az összeállításban) az alábbi adatokat tartalmazza: angiográfia 23 334; perkután transluminalis angioplastica (PTA) 2761; PTA-ból stentbeültetés 1880; mûtétet igénylõ szövõdmény 61. Az eljárás alkalmazásának mérlegelése Az intervenciós radiológiai módszerek elõnyei, illetve hátrányai a sebészi rekonstrukciókkal szemben a következõk. ELÕNYÖK: a beavatkozásokat helyi érzéstelenítésben végezzük, így azok mentesek az esetleges aneszteziológiai szövõdményektõl; a sebészi feltárással és rekonstrukcióval összefüggõ szövõdmények, mint pl. a sebfertõzõdés, idegsérülés, varratelégtelenség, álaneurizma-képzõdés, sem fordulnak elõ; kisebb vérveszteséggel jár; nincs sebfelület, csak egy szúrt csatorna, így a beavatkozás utáni gyógyulás sokkal gyorsabb; az eddig felsoroltakból adódóan kisebb megterhelést ró a betegre, így idõs, rossz általános állapotú betegeknél is elvégezhetõ; sikertelenség eseten a mûtét változatlanul elvégezhetõ; restenosis esetén a beavatkozás ismételhetõ, vagy érsebészeti rekonstrukció végezhetõ; ilyenkor a korábban elvégzett radiológiai intervenció nem jelent hátrányt, míg ismételt mûtéti beavatkozások egyre nehezebben megoldható helyzetet teremtenek. HÁTRÁNYOK: intervenciós radiológiai módszerrel az obliterativ érbetegségek szûkebb csoportja kezelhetõ, mint érsebészeti beavatkozással; az embolisatio sokkal kevésbé védhetõ ki, mint a sebészeti beavatkozásnál. Adjuváns gyógyszeres kezelés: Az 1. táblázat összefoglalja a komplex kezelés döntési mechanizmusát, indikációját. Elõkészítés A thrombocytaaggregáció gátlása csökkenti az atherosclerosis progresszióját és az artériás trombózis valószínûségét. Ezért a tágítás elõtt legalább két nappal, valamint azt követõen thrombocytaaggregáció-gátló kezelés javasolt. A thrombocytaaggregáció és -adhézió gátlására tartós kezelésként az acetilszalicilsavkészítmények használatosak. Ha a beteg az esetleges mellékhatások miatt szalicilsavkészítményt nem szedhet, akkor önmagában, illetve ha kisebb átmérõjû éren történt a PTA vagy a stentbeültetés, akkor kiegészítésképpen 1 2009. SZEPTEMBER ANGIOLÓGIAI ÚTMUTATÓ

INTERVENCIÓS RADIOLÓGIA a szalicilsav mellé clopidogrel (75 mg) vagy ticlopidin (250 mg) szedése is javasolt. A két hatóanyag együttes szedése ajánlott carotis és arteria renalis sztentelésénél is. Az intervenciós beavatkozásokat éhgyomorra végezzük. A beteg a beavatkozás elõtt 2 3 órával folyadékot még fogyaszthat, szokásos gyógyszereit beveheti. Orális antidiabetikum szedését ellenõrizni kell. Egy részük szedését fel kell függeszteni a vizsgálat elõtt 3 nappal. A páciens premedikációja függ az életkorától, kísérõ betegségeitõl, valamint az esetleges túlérzékenységi anamnézisétõl. A beavatkozással együtt járó feszültség gyógyszeres csökkentése esetenként indokolt lehet. A légzésdeprimáló szerek (pl. morfin) adása mindenképpen óvatosságot igényel, mert nagyobb mennyiségû kontrasztanyag hasonló hatást fejthet ki. A vizsgálatot helyi érzéstelenítésben végezzük, mert a narkózis növeli az angiográfia kockázatát és a vizsgálat során nem teremthetõ meg a szükséges kontaktus a beteggel, ezért azt csak csecsemõknél és kivételes esetekben használjuk. A beavatkozás alatt a páciens 2000 4000 E heparint kap öblítõfolyadékban hígítva. 1. TÁBLÁZAT VASCULARIS INTERVENCIÓS RADIOLÓGIAI INDIKÁCIÓS KÖR DÖNTÉSI MECHANIZMUSA A beteg rendszerbe kerülése panasz vagy szûrés alapján Sürgõsségi ellátás Teljes körû angiológiai vizsgálat (fizikális, labor, noninvazív technika) Alapellátás v. amb. szakorvos Angiológus, érsebész, intervenciós radiológuskonzílium Konzervatív belgyógyászati, érsebészeti, amputációs terápia Angiográfia (betegcsoportonként megadott etalon szerint, de csak sebészi v. intervenciós eljárás esetleges szükségessége esetén) DSA, CTA, MRA Szakintézetben, adott esetben ambulanter Intervenció Konverzió, szövõdményellátás érsebészeten Kontroll Utókezelés: belgyógyászat ANGIOLÓGIAI ÚTMUTATÓ 2 2009. SZEPTEMBER

ANGIOLÓGIA Etiológia Az összes érbetegség formái megjelennek (lásd egyéb fejezetek). Kezelési formák PERKUTÁN TRANSLUMINALIS ANGIOPLASTICA (PTA) A ballonos dilatáció a leggyakrabban használt endovascularis beavatkozás. Az érlumen átmérõjének növelését az érfal tágításával, a szûkületet okozó plakk berepesztésével érjük el. A PTA elsõsorban a végtag- és a veseartériák szûkületeinek kezelésében elfogadott módszer. A hasi aorta, de különösen a carotisbifurcatio PTA-ja még sok tekintetben vitatott. A PTA indikációja folyamatos változásban van, mert az újabb eszközök bevezetésével és a katétertechnika fejlõdésével az endoluminalis kezelés javallati köre egyre bõvül. Helyi érzéstelenítésben, perkután behatolással, Seldinger-módszer szerint történik. Leggyakrabban az arteria femoralis a behatolási kapu. A beavatkozáshoz használt eszközök egyre vékonyabbak, így egyre népszerûbb az a. brachialis és a. radialis is mint behatolási kapu. Az utóbbi elõnye, hogy a beteg könnyebben mobilizálható, hátránya viszont, hogy a gracilis éren a vastagabb eszközök nehezebben vezethetõk fel. Elõször diagnosztikus angiográfia készül, ezt követõen szelektív katéterezés történik az elváltozás morfológiájának pontos ábrázolására. A vezetõdróttal és katéterrel túl kell jutni a tágítandó elváltozáson. Az elzáródott szakaszon való átjutást hidrofil, irányítható vezetõdrótok teszik biztonsággal elvégezhetõ feladattá. E ponton érvényesül leginkább az operátor tapasztalata. Majd a ballonkatétert bevezetjük a kritikus területre, és megtörténik a ballondilatáció. A PTA után kontroll angiográfia készül, és szükség esetén stentbeültetés történik. A beavatkozás befejezéseként a katétert eltávolítjuk, a punkció helyét pedig komprimáljuk. A punkció helyére nyomókötést rakunk. A beavatkozás után általában 24 órás szigorú ágynyugalom ajánlott, bár újabban 4 5 órás fektetés után már igyekeznek mobilizálni a beteget. PTA kapcsán elõforduló szövõdmények 1. A behatolási kapunak megfelelõen: utóvérzés, haematoma, álaneurizma, AVfisztula, trombózis alakulhat ki. PTA után a szúrás helyén 4 6%-ban fordulnak elõ szövõdmények. Ennek oka, hogy a PTA során vastagabb eszközöket vezetnek be, a beavatkozás tovább tart és gyakran antikoagulálás is szükséges. 2. Vezetõdróttal, illetve katéterrel az érfal perforációját vagy dissectióját okozhatjuk. E sérülések az esetek többségében következménymentesek. 3. A manõverezés vagy a ballonos tágítás során az obstrukciót létrehozó anyag embolussá válhat. 4. Tágításkor kiváltképp, ha meszes falú artériák tágítását túlméretezett ballonnal végezzük az artéria rupturája következhet be. 5. A tágítás a distalis érpálya idõleges kirekesztését jelenti a keringésbõl. Ennek során az érintett területeken hipoperfúzió, trombózis jöhet létre. 6. A tágítás során kialakított felület az intima sérülése folytán hajlamosít trombózisra. A tágított szakasz trombózisa a kis átfolyású ereken alakul ki általában. Spazmus vagy az intima túlzott mértékû sérülése elõsegíti e szövõdmény létrejöttét. STENTEK Az intraarteriális stenteket a ballondilatáció sikertelenségét gyakran okozó elasztikus recoil, illetve a lument szûkítõ intimadissectiók megoldására vezették be. A stent nem más, mint egy szövetbarát fémháló, amelyet a szûkült szakaszra helyezünk el. 3 2009. SZEPTEMBER ANGIOLÓGIAI ÚTMUTATÓ

INTERVENCIÓS RADIOLÓGIA Ez a fémháló megakadályozza az érfal azonnali visszaszûkülését, vagy az ér lumenébe domborodó berepedt érfalszakaszt tapasztja ki. A stentnek az alábbi kritériumoknak kell megfelelnie: vékony falvastagság, illetve nagy radiális erõ, hogy az ér lumenét nyitva tartsa. Szükséges továbbá, hogy röntgenátvilágítással jól látható legyen, athrombogen, sima belsõ felszínnel rendelkezzen, könnyen és pontosan legyen elhelyezhetõ, kellõ flexibilitással bírjon, hogy keresztül lehessen vinni kanyarulaton, és ízületek közelében is elhelyezhetõ legyen. Minden feltételnek megfelelõ, ideális stent jelenleg még nem létezik. Számos stenttípust fejlesztettek ki; mindegyiknek vannak elõnyei és hátrányai egyaránt. A stentek különböznek anyagukban (rozsdamentes fém vagy nitinol), lehetnek öntágulók vagy ballonkatéterrel felhelyezhetõk, szerkezetük is változatos: lehet szövött vagy Z alakú, körbe futó drótszál, valamint fémhengerbõl kialakított rácsszerkezet. A jobb eredményesség miatt a hagyományos ballondilatációt az esetek nagyobb részében stentbeültetéssel egészítjük ki. A nyugateurópai országokban az elektív stentbeültetést részesítik elõnyben pl. iliacastenosis esetén, mert néhány százalékkal kisebb restenosisrátát eredményez, mint a hagyományos ballondilatáció. A hazai gyakorlatban az alábbiak alapján indikáljuk a stentbehelyezést: ostialis szûkületek; sikertelen vagy nem kielégítõ eredményû PTA; instabil helyzetet eredményezõ dissectio kialakulása; hosszú szakaszú, komplex szûkületek; vénás rendszeren lévõ szûkületek kezelésénél (külsõ kompresszió); carotisbifurcatio szûkületének kezelése. STENT-GRAFTOK Az érsebészetben használt mûanyag érprotézisek rögzítéséhez is használhatunk stenteket. Ilyenkor az érprotézis két végénél vagy egész hosszában a mûanyag graftot stent rögzíti az eredeti érfalhoz. A módszer elõnyei: az aneurizmákat nagyobb érmûtét nélkül endoprotézissel kizárjuk a keringésbõl; lehetõvé teszi érsérülések endovascularis ellátását; remélhetõ a restenosisráta további csökkenése is. (Lásd még az aneurizmákról szóló fejezetet is.) ALTERNATÍV ESZKÖZÖK Lézeres angioplastica. Az atheromatosus anyagot üvegszálon át intraarteriálisan alkalmazott lézerenergiával vaporizáljuk. Az eljárás költséges, és hasonló eredmények érhetõk el lényegesen olcsóbb és technikailag egyszerûbb katéterrendszerekkel. Az eljárás hosszú távú eredményei sem bizonyultak jobbnak a hagyományos ballonangioplasticáénál. Rotacs-rendszer. Ez egy elektromos meghajtású gömb végû katéter. Krónikus, meszes elzáródások rekanalizációjánál jelenthet segítséget. Simpson-aterectomiás katéter. E katéter intimaflapek, valamint excentrikus plakkok eltávolítására alkalmas. A katéter valójában egy fémhenger, amelynek egyik oldalán hosszanti ablak van. Az ablakkal ellentétes oldalon lévõ ballonnal a fémhengeren lévõ ablakot az eltávolítandó plakkhoz szorítjuk, majd a fémhenger belsejében lévõ forgó késsel a henger belsejébe domborodó atheromatosus anyagot levágjuk. E módszer eredményei lényegesen nem jobbak, mint a hagyományos katéteres eljárások eredményei. Cutting-ballon (vágóballon). Nagy nyomás mellett sem tágítható, általában az anasztomózisnak megfelelõen elhelyezkedõ elváltozások kezelésénél jelenthet segítséget. Az eredeti elképzelés szerint a vágóballon kedvezõbb érsérülést okoz, és így a korai reokklúzió, valamint a restenosis veszélye kisebb lenne, mint a hagyományos ballonkatéternél. A módszerrel kapcsolatos kedvezõ eredmények azonban még váratnak magukra. ANGIOLÓGIAI ÚTMUTATÓ 4 2009. SZEPTEMBER

ANGIOLÓGIA Intervenciós beavatkozások az egyes érterületeken AZ A. ANONYMA, AZ A. SUBCLAVIA ÉS AZ A. VERTEBRALIS Etiológia Az atherosclerosis mellett a Takayasu-arteritis, dissectio és irradiáció fordul elõ általában. Ritka oki tényezõ lehet a transmuralis arteritis és a fibrodysplasia. (Külsõ kompresszió: thoracic outlet syndrome, sport pillangóúszás, súlyemelés, baseball.) Tünetek Az a. subclavia tüneteket okozó szûkületének kezelésekor az intervenciós megoldások: a stent, illetve a PTA az elsõként választandó beavatkozás. Az a. anonyma obliterációjakor általában a következõ hemodinamikai változások alakulnak ki: a jobb oldali a. vertebralisban és a jobb carotis internában is megfordulhat a keringés iránya (carotis recovery syndrome), vagy a jobb a. carotis communis a jobb a. vertebralis felõl az a. subclavián át telõdhet. Dominálóan a carotisrendszer elégtelenségének megfelelõ panaszok a jellemzõek. De agytörzsi ischaemiás tünetegyüttes, valamint felsõ végtagi claudicatio, az ujjak elszínezõdése, hûvössége is jelentkezhet. Az a. anonyma laesiója általában nem jár olyan heves tünetekkel, mint amit pl. az a. carotis interna stenosisa esetén észlelünk. Igen ritkán az anonymaocclusio következményeként stroke is kialakulhat. Panaszok esetén indokolt PTA vagy mûtét végzése. Tüneteket okozó a. vertebralis-szûkület kezelésénél alacsony szövõdményráta mellett a stentbeültetéssel jó morfológiai és klinikai eredmény érhetõ el. Az a. subclavia, az a. vertebralis, az a. anonyma és az a. carotis communis intrathoracalis szakaszán lévõ, tüneteket okozó szûkületek kezelésében a PTA stentbeültetéssel együtt az elsõként alkalmazandó kezelési eljárás. Ellenjavallt a beavatkozás, ha az angiográfia jelentõs mennyiségû thrombus jelenlétét mutatja. Okklúzió rekanalizációja ha az elváltozás a 3 cm-t meghaladja gyakran sikertelen. A CAROTISRENDSZER Gyakoriság A stroke a harmadik leggyakrabban elõforduló halálok a világon. Észak-amerikai adatok szerint 1,5 haláleset jut 1000 fõre. A mortalitás mellett a morbiditási adatok is jelentõsek. A stroke a leggyakoribb rokkantsághoz, munkaképtelenséghez vezetõ neurológiai zavar, amely általában az idõsödõ népességet érinti. Az Egyesült Államokban évente több mint félmillió stroke-ot regisztrálnak. A tranziens ischaemiát vagy minor stroke-ot elszenvedõ betegeknél a Framingham tanulmány szerint a férfiak 42%, míg a nõk 24%-a kap stroke-ot 5 éven belül. A stroke kockázata évi 5 7% között mozog. Az ischaemiás stroke embólia, trombózis vagy hipoperfúzió következményeként alakulhat ki. A stroke hátterében az esetek 20 30%-ában az a. carotis interna stenosisa, illetve okklúziója áll. Nagy tanulmányok szerint sebészi korrekcióval a stroke-morbiditás csökkenthetõ. Az endovascularis stentbehelyezés egyre jobban fejlõdõ technika, ami a carotisok esetében alternatívát nyújt a hagyományos endarteriectomia mellett, ezért néhány új irányvonal kibontakozása figyelhetõ meg ezen a területen is. A korábban sporadikusan végzett beavatkozások egyre nagyobb teret nyernek. Ugyan még fejlesztés alatt áll a carotisstentelés technikája, úgy tûnik azonban, hogy a módszer ezen az érterületen is hatásosan és viszonylag biztonságosan alkalmazható. Etiológia, tünetek, diagnosztika, differenciáldiagnosztika Lásd a mûtéti kezelésnél. 5 2009. SZEPTEMBER ANGIOLÓGIAI ÚTMUTATÓ

INTERVENCIÓS RADIOLÓGIA A beavatkozás technikája Elõkészítés: thrombocytaaggregáció-gátlók adása elengedhetetlen követelmény. A legelfogadottabb szalicilát és a clopidogrel együttes alkalmazása. Ha a carotisbifurcatióban történik a tágítás, atropin adása is javasolt. Monitorozás: beavatkozás alatt és után a vérnyomás és a szívritmus ellenõrzése (EKGmonitorozás) feltétlenül szükséges a baroreceptorok ingerlése miatt. Kivitelezés: 1. szelektív carotisangiographia; 2. puha végû, lehetõleg hidrofilbevonatú cserélõdrót bevezetése a carotis externába; 3. vezetõkatéter vagy sheat bevezetése a carotis communisba; 4. embóliavédõ eszköz felhelyezése; 5. esetleges elõtágítás; 6. a stentbehelyezés; 7. a stent ballonos tágítása; 8. az embóliavédõ eltávolítása; 9. kontroll angiográfia. Embóliavédõ eszközök: a carotisszûkületek sztentelése közben kialakuló neurológiai szövõdmények leggyakoribb oka az agyi embólia, ami a tágított plakkról válhat le. A carotisbifurcatióban lévõ szûkületek gyakran ulceráltak, sérülékeny szerkezetûek, éppen ezért az agy embóliától való védelme kiemelt helyet tölt be az intervenció során. A védõeszközök három csoportba sorolhatóak: filterek; distalis okklúziós ballonok; proximalis okklúziós ballonok. A filterjellegûek elõnye, hogy az áramlás a beavatkozás alatt is biztosított, így a hipoperfúzió veszélye kisebb, és a beavatkozás kontrollálása angiográfiával megoldható. Hátrányuk az eszköz vastagsága, nehezebb velük átjutatni a kanyargós lefutású érszakaszokon és a nagy szûkületeken, illetve kisebb részecskék (általában 100 µ alattiak) átjuthatnak a filteren. A distalis okklúziós ballon elõnye a vékony átmérõ, a könnyebb átvezethetõség az összetett, kanyargós lefutású érben lévõ szûkületen is. Hátránya, hogy a beavatkozás alatt megszüntetjük a véráramlást, így angiogram nem készíthetõ a folyamat ellenõrzésére. A beavatkozás végeztével a ballon alatt lévõ törmeléket le kell szívni. A proximalis ballonkatéter elõnye, hogy a szûkületen nem kell átvezetni. A beavatkozás alatt a carotis externát és a communist ballonnal zárjuk, a carotis internában megfordul az áramlás. A beavatkozás során lesodródott törmeléket szívással el lehet távolítani. Az eszköz hátránya, hogy jelenleg 10 F vastagságú, és nehezebb bevezetni a carotis communisba, mint a hagyományos vezetõkatétert. Személyes preferenciák mellett a védõeszköz típusát az elváltozás szerint kell kiválasztani. Az agyi vérellátás súlyos károsodása mellett (ellenoldali carotis interna okklúziója, a vertebralis artériák okklúziója) a filter használata javasolt. Filiformis, kanyarulatos érszakaszt érintõ szûkületeknél viszont az okklúziós ballon használata ajánlott. A védõeszközök elõnyeinek tényeken alapuló bizonyítása még várat magára. Regiszterek adatai, továbbá indirekt jelek alapján az ezzel foglalkozó szakemberek többsége használja õket, mert: a tünetmentes embolisatio igen gyakori (90%); az embolusok leggyakrabban a stent tágításakor, illetve a stent behelyezésekor detektálhatók, ekkor a védõeszközök megakadályozhatják az embóliát; védõeszköz használatakor gyakran találunk embolust a hálóban; csökkenti a TCD-vel detektálható embolusok számát a beavatkozás alatt; tanulmányok kedvezõ, 2% alatti strokerátáról számolnak be a használatával; DW-MRI-vizsgálatok carotisinterventio után az esetek akár 30%-ánál is találtak tünetmentes laesiót; a tünetmentes embolusok klinikai jelentõsége ismeretlen, de biztosra vehetjük, minél kevesebb, annál jobb. ANGIOLÓGIAI ÚTMUTATÓ 6 2009. SZEPTEMBER

ANGIOLÓGIA Az embolusfogó eszköz hátrányai: a szûkületen vastagabb, kevéssé flexibilis vezetõdrótot kell átjuttatni, mint ha tetszõlegesen választott vezetõdrótot használnánk. A védõeszköz nem nyújt teljes védelmet. Az eszköz helyben tartása nem könnyû érfalsérülést, spazmust okozhat. A költségeket jelentõsen emeli. Stentek használata: az a. carotis interna tágítása során könnyen létrejöhet vasospasmus, ruptura vagy éppen dissectio. A stentbehelyezés elsõdleges célja a dissectio kezelése, megelõzése. További elõnyt jelent az atheromatosus plakk stabilizálásával az embóliaveszély csökkentése is. Kedvezõbb restenosisrátát eredményez, mint a ballondilatáció önmagában. Randomizált klinikai tanulmány hiányában is a carotisszûkületek kezelése stentbeültetéssel történik. A carotisbifurcatióban lévõ szûkületek kezelésénél a stentet a jelentõs átmérõeltérést mutató carotis communisba és internába kell behelyezni, ezért öntáguló stent használata javasolt. Emellett e terület külsõ behatásoknak is ki van téve, ami a nem öntáguló stentek deformitásával járhat. Ballonnal felhelyezhetõ stentet csak a carotis communis eredési szûkületeinek megoldására célszerû alkalmazni. Indikáció A betegek kiválasztásánál alapvetõen a mûtéti megoldás indikációját vesszük alapul (tünetes 70%-os és tünetmentes 80%-os stenosis esetén). Carotisszûkületek intervenciós megoldása abban az esetben javasolt az érsebészeti megoldással szemben, ha az embolisatio veszélye kicsi, vagy a mûtét kockázata nagy, vagy sebészileg nehezen elérhetõ helyen van a laesio. Az embolisatio veszélye kicsi a nem atheroscleroticus eredetû szûkületeknél, mint pl.: endarteriectomia után kialakult restenosis; irradiáció után kialakult szûkület; fibromuscularis dysplasia; gyulladásos eredetû szûkület; spontán dissectio. Sebészileg nehezen elérhetõ a szûkület: az a. carotis communis proximalis szûkülete esetén; ha a szûkület a carotisbifurcatiótól magasan, cranialisan helyezkedik el; korábbi nyaki mûtét, égés, besugárzás miatt a sebészi feltárás nehezebb. A mûtét kockázata nagy: egyidejû más betegségek esetén, leggyakrabb congestiv szívelégtelenség (NYHA III IV. és/vagy súlyos balkamradiszfunkció), friss myocardialis infarktus, instabil angina, súlyos tüdõbetegség stb. esetén; ellenoldali okklúziókor; endarteriectomia után kialakult restenosis esetén; súlyos tandem laesiók elõfordulásakor; 80 éves kor felett, ha más alapbetegsége is van a páciensnek. A kedvezõ tapasztalatok alapján egyre gyakrabban választják a carotisinterventiót a bifurkációban lévõ atheroscleroticus elváltozás kezelésére. A carotisinterventio ellenjavallatai Kontraindikációt képez, ha az anamnézisben három héten belüli stroke, illetve súlyos, elhanyagolt veseelégtelenség szerepel. Az aortaív és a carotis interna kanyargós lefutása megakadályozhatja a beavatkozás elvégzését, vagy a nehezebb manipuláció miatt a szövõdményveszély emelkedik. Thrombusra utaló telõdési hiány, igen kifejezett körkörös meszesedés esetén a beavatkozás sikeres elvégzésének kisebb az esélye. Nem javasolt továbbá az a. carotis interna elzáródása esetén sem. A szövõdmények kezelése Döntõ kérdés a szövõdmények száma a beavatkozás során. A beavatkozás stroke- és halálrátája jelentõs javuláson ment át az elmúlt évek során. A közlemények tanúsága szerint míg 1994-ben 7% körüli volt, addig napjainkra lecsökkent 2%-ra. 7 2009. SZEPTEMBER ANGIOLÓGIAI ÚTMUTATÓ

INTERVENCIÓS RADIOLÓGIA A thromboemboliás szövõdmények megelõzése mellett azok kezelésére is van lehetõség intervenciós beavatkozás során. A beavatkozások kis száma miatt statisztikai adatokról beszámoló nem létezik, de szelektív intraarteriális thrombolysissel sikeresen kezelhetõ ezen szövõdmények jó része. A beavatkozást követõen is kialakulhat neurológiai szövõdmény, azonban a stenttrombózis valószínûsége kicsi. A hosszú távú eredmények megítélésénél elsõsorban a stroke és a restenosisok elõfordulásának gyakoriságát kell elemezni. Több centrumban végzett tanulmány szerint a restenosis gyakorisága 4 6% körüli volt 12 hónappal a beavatkozásokat követõen. A neurológiai történések a stent behelyezését követõen 1,42%-ban fordultak elõ a 6 12 hónapos utánkövetési periódusban. A kombinált minor és major stroke-ok, valamint a halálesetek együttes elõfordulása a tünetes betegeknél 5,7%- os, míg a tünetmentes betegeknél 3,38%-os volt. VESEARTÉRIÁK Hipertónia és veseelégtelenség esetén a sikeres angioplastica kedvezõen befolyásolja a betegség lefolyását. Etiológia és diagnosztika Ha a klinikai tünetek veseérszûkületre utalnak, MRA vagy CTA elvégzése javasolt. MRA-angiográfia elsõsorban azoknál a betegeknél jön szóba, akiknek a vesefunkciójuk csökkent, vagy kontrasztanyag-túlérzékenységük van, vagy az ionizáló sugárzás kerülendõ. A veseér szûkületeinek korrekciójában az endovascularis technikák átvették a vezetõ szerepet. A renalis érszûkületek nagy része az I. és a II. kategóriába tartozik. A szûkületek leggyakrabban atheroscleroticus eredetûek. A betegség gyakran a veseér eredését is érinti, ezért szûkületek kezelésénél a stentbeültetés javasolt a kedvezõbb rövid és hosszú távú eredmények miatt. A stentbeültetés technikai sikeressége 98%, míg a ballondilatációé 77%. A restenosisráta is alacsonyabb stentbeültetés után. A veseérszûkületek etiológiáját tekintve a második leggyakoribb ok a fibromuscularis dysplasia. Ez utóbbi különösen alkalmas PTA-ra. PTA nem javasolt, ha a veseartéria szûkülete az aorta stenosisával jár együtt, vagy ha a veseér aortaaneurysmából ered. Sebészi megoldás javasolt, ha egyúttal a hasi aorta sebészi rekonstrukciója is indokolt. A beavatkozások során a következõ szövõdmények jöhetnek létre: érruptura, trombózis, embolisatio. MESENTERIALIS ARTÉRIÁK ÉS A TRUNCUS COELIACUS A visceralis ischaemiás megbetegedések, valamint a visceralis aneurizmák potenciális életveszélyt jelentõ elváltozások. Különösen az utóbbi ritka, de annál fenyegetõbb oka lehet a hasi fájdalomnak. Általában az a. mesenterica atherosclerosisa áll a folyamat hátterében. Az elváltozás leggyakrabban az ér eredését érinti. A kiterjedt kollaterális hálózat miatt klinikai tüneteket akkor okoz, ha a 3 érbõl kettõ elzáródik vagy súlyosan stenoticussá válik. Igen ritkán fibromuscularis dysplasia, illetve Takayasu-arteritis is állhat a vascularis bélpanaszok hátterében. A mesenterialis artériák szûkületei alkalmasak lehetnek stentbeültetésre. Tapasztalataink azonban lényegesen korlátozottabbak a kis beavatkozási szám alapján. A pontos pozicionálás miatt (tekintettel arra, hogy általában szájadékstenosisokról van szó) ballonos stentimplantáció javasolt. AORTOILIACALIS STENOSISOK Klinikai kiválasztás Dysbasiás panaszok esetén a beteg életvitelét és panaszait kell összevetni. Általában sík terepen 200 m alatti járástávolság képezi a beavatkozás indikációját. Gyógyszeres kezelés, a dohányzás elhagyása, egyéb rizikótényezõk korrekciója kellõ javulást eredményezhet, ezért a terápiának ez kell az elsõ lépése legyen. ANGIOLÓGIAI ÚTMUTATÓ 8 2009. SZEPTEMBER

ANGIOLÓGIA Kritikus végtagi ischaemia esetén a beavatkozás feltétlenül indokolt. Ha az elváltozás morfológiája megengedi, akkor az intervenciós beavatkozás az elsõként választandó kezelési mód. Ilyen klinikai stádiumban azonban a betegség kiterjedt volta miatt gyakran több szinten is kell beavatkozást végezni, gyakran sebészi megoldással kombinálva. Iliacastenosis esetén erekciós zavarok is képezhetik a PTA indikációját. Morfológiai szempontok Nemzetközi megállapodás szerint négy kategóriát állíthatunk fel: I. Perkután transluminalis angioplastica számára ideális elváltozások, melyeknél a technikai és klinikai sikeresség igen magas, ezekben az esetekben a PTA a választandó terápiás beavatkozás. II. Az elváltozás alkalmas ugyan PTA-ra, de a technika sikeresség és a hosszú távú eredmények már gyengébbek. III. A PTA kivihetõ, de a technikai sikeresség és a hosszú távú nyitva maradás nem kedvezõ. PTA csak akkor jön szóba, ha a sebészi megoldás túl kockázatos, vagy nem kivitelezhetõ. IV. PTA csak abban az esetben javasolt, ha más terápiás beavatkozás csõdöt mond vagy nem végezhetõ el. Általában szervmentés céljából alkalmazzuk. I. kategória: A medencei artériákon 3 cm-nél rövidebb, nem meszes, koncentrikus szûkület van. II. kategória: A medencei artériákon 3 5 cm hosszú, nem meszes, koncentrikus szûkület, vagy 3 cm-nél rövidebb meszes, vagy excentrikus szûkület van. III. kategória: a) a szûkület 5 10 cm hosszú; b) az elzáródás 5 cm-nél hosszabb. IV. kategória: a) a szûkület 10 cm-nél hosszabb; b) a krónikus elzáródás 5 cm-nél hosszabb; c) kiterjedt kétoldali szûkületek, amelyek aneurizmával vagy más, sebészi korrekciót igénylõ elváltozással társulnak. Eredmények Hasi aorta: a rövid szakaszú aortaszûkületek ritkák, de kezelésük sikeres lehet PTA-val. Ilyen laesiók képezik az endoprotézisek alkalmazásának egyik fõ indikációját is. Medencei artériák: I. kategóriájú elváltozásoknál a technikai sikeresség majdnem 100%-os, az ötéves nyitva maradás 80 90%-os. II. kategóriájú elváltozásoknál az 5 éves nyitva maradás kb. 70%-os. PERIFÉRIÁS EREK I. kategória: femoropoplitealis régió: a szûkület 3 cm-nél rövidebb, nem involválja sem a szájadékot, sem az a. poplitea distalis részét; a cruralis artériák 1 cm-nél rövidebb szûkülete; bypass graftok PTA-ja: anasztomózisban lévõ fokális szûkület. II. kategória: femoropoplitealis régió: a) 3 10 cm hosszú szûkület vagy okklúzió, ami az a. poplitea distalis szakaszát nem involválja; b) 3 cm-nél rövidebb meszes szûkület; c) emeletes szûkületek vagy 3 cm-nél rövidebb elzáródások; cruralis artériák: többszörös, de 1 cm-nél rövidebb szûkületek a trifurkációban vagy a tibialis, peronealis artériákon; bypass graftok PTA-ja: fokális, 5 cm-nél rövidebb szûkület a vénás grafton. III. kategória: femoropoplitealis régió: a) 3 10 cm hosszú szûkület, ami az a. poplitea distalis részét is érinti; 9 2009. SZEPTEMBER ANGIOLÓGIAI ÚTMUTATÓ

INTERVENCIÓS RADIOLÓGIA b) 3 5 cm hosszú emeletes szûkületek; c) 10 cm-nél hosszabb szûkület; cruralis artériák: 1 4 cm-es szûkület vagy 1 2 cm hosszú okklúzió. IV. kategória: femoropoplitelis régióban: az a. femoralis communis, superficialis, vagy az a. poplitea teljes hosszúságú elzáródása; cruralis artériák: 2 cm-nél hosszabb elzáródás vagy diffúz, többszörös szûkületek. Eredmények Femoropoplitealis régió I II. kategóriájú elváltozásoknál a technikai sikeresség megközelíti a 100%-ot. A 3 cm-nél rövidebb elváltozások kezelésénél az 5 éves nyitva maradás 75%-os, míg 3 cm-nél hosszabb elváltozások esetén a nyitva maradási arány lényegesen alacsonyabb. A hosszú távú eredményeket jelentõsen befolyásolja a kiáramlási pálya; az ötéves nyitva maradás esélyét a rossz kiáramlási pálya majdnem a felére csökkenti. Cruralis artériák A coronaria PTA-tól átvett technikák alkalmazásával (steerable wires vagy hidrofil vezetõdrótok, illetve a low profile ballonok) a technikai sikeresség kielégítõ lehet, azonban a hosszú távú nyitva maradás még elmarad a várakozástól. A beavatkozás ezért általában olyan esetekben indokolt, amikor a cél a végtag megmentése. VÉNÁS RENDSZER Indikáció A nagyvénák stenosisa vagy okklúziója leggyakrabban tumorok által okozott kompresszió miatt alakul ki. A benignus okok közé tartozik a stenoticus hemodialízis-sönt, a cava és a portalis rendszer posztoperatív stenosisa, a Budd Chiari-szindróma és a postthromboticus okklúzió. A perkután transluminalis angioplastica (PTA) a vénás oldalon az elasztikus recoil, a muralis fibrosis, az intimahyperplasia, a tumor által okozott állandó perivascularis kompresszió miatt gyakran sikertelen. Endovascularis stentbeültetéssel azonban az elasztikus recoil és a külsõ kompresszió okozta korai restenosisok sikerrel megakadályozhatók. Eredmények A vena cava inferior és superior beáramlási obstrukciója a stentbeültetés egyik fõ indikációja, ilyenkor a betegek tünetei általában órákon belül drámaian csökkennek. A malignus betegségekben 70 100%-ban, benignus kórképek esetén pedig közel 100%- ban várható a klinikai tünetek jelentõs csökkenése vagy megszûnése. A hosszú távú nyitva maradási arány a v. cava superior és inferior esetében a malignus kórképekben 86 100%-os, bár a betegek átlagos túlélési idõtartama a két évet nem szokta meghaladni. Akut trombózis vagy restenosis elõfordulásakor a második beavatkozás során lokális thrombolysissel is próbálkozhatunk. Benignus betegség esetén a krónikus nyitva maradási arány a 90%-ot meghaladja. A vénás stentbehelyezés kontraindikációját a kiterjedt trombózis, a technikai nehézséget okozó anatómiai variációk, valamint a kifejezetten elõrehaladott malignus betegség jelentheti. Érsérülések Az intimaszakadás és a dissectiók kezelésében stentbeültetés megoldást jelenthet, mert megakadályozza a vér érfalba történõ bejutását. A sérülés következményeként a nagyerek fala részlegesen vagy teljes egészében átszakadhat. A nagyerek teljes átmetszése leginkább sebészeti beavatkozással kezelhetõ, különösen, ANGIOLÓGIAI ÚTMUTATÓ 10 2009. SZEPTEMBER

ANGIOLÓGIA ha egyidejû idegsérülés is fennáll. Ha a diagnózisra angiográfia során derül fény, akkor a radiológus egy vezetõdrót bevezetésével segítheti a sebészeti rekonstrukciót az elszakadt ércsonkok lokalizációjának megjelölésével. Egy másik alternatívát kínál a proximalis érdarab ballonos okklúziója, amely életmentõ is lehet azáltal, hogy megakadályozza a katasztrofális vérvesztést, amíg megtörténik a helyreállító mûtét. A szakított érsérülések endovascularis kezelésére nyújt lehetõséget a stent-graftok alkalmazása. A graftborítás a stentet áthatolhatatlanná teszi, ezzel pótolja a sérült érszakaszt, és ezzel elejét veszi a további vérvesztésnek. A stent-graftok álaneurizmák és arteriovenosus fisztulák kezelésére is alkalmasak. Körültekintõen kell eljárni az elhelyezés során, mert amennyiben a borítás befedi egy oldalág nyílását, annak az érintett ér okklúziója lesz a következménye. Az eljárás mindazonáltal gyors és hatásos. Az artériás embolisatio az oldalágak vérzésének endovascularis kezelésében használatos módszer. Kezdetben medencetörések esetén, a vérzés kontrollálására vezették be, késõbb máj- és lépsérüléseknél is elkezdték alkalmazni. Álaneurizma fennállásakor trombin injekció adása az egyik választható alternatíva. Perkután punkcióval ultrahangos kontroll mellett trombint fecskendezve a pseudoaneurysma-zsákba az elváltozás bealvad, amit az ultrahangon a turbulens áramlás megszûnése jelez. A beavatkozás leginkább iatrogén eredetû sérülés esetén bizonyulhat sikeresnek, mert a vágott vagy lõtt érsérülések esetén az érfalon keletkezõ hiány általában nagy. Az eljárás fájdalomcsillapítás és szedálás nélkül is kivitelezhetõ. A többszörösen sérült beteg sikeres ellátásához a kezelésben részt vevõ valamennyi szakember hatékony együttmûködése szükséges, beleértve az aneszteziológust, a sebészt, a traumatológust és a radiológust. Katéteres intraarteriális fibrinolízis Akut elzáródások mint pl. embólia, artériás trombózis, graftszárokklúzió kezelésénél a sebészi beavatkozás alternatívája lehet a thrombolysis. Súlyos ischaemiában azonban a sebészi módszer alkalmazása javasolt, mert a revascularisatio gyorsabban érhetõ el, mint a lízissel. Megfelelõ szelekció esetén a thrombolysis eredményei, mind a szövõdmények gyakoriságát, mind a végtagmentést illetõen, megegyeznek a sebészi kezelés eredményeivel. A thrombolysis sikeréhez is elengedhetetlen a meglévõ vagy a lízissel visszaállítható kiáramlási pálya. Néhány hónapos elzáródások rekanalizációja is elérhetõ thrombolysissel, azonban dysbasia miatt a thrombolysis általában nem javasolt. Thrombolysisnél a mortalitási ráta 15, míg az amputációs ráta 6%-os, ami igen magas. TECHNIKA 3 5 F vastagságú artériás katétert vezetünk fluoroszkópiás kontroll mellett az elzáródott szakasz proximalis részébe, majd perfúzor segítségével 20 000 50 000 E sztreptázt adunk óránként. (Ha a litikus ágenst a katéteren keresztül közvetlenül a thrombusba juttatjuk, akkor a szisztémás thrombolysissel szemben lényegesen gyorsabban és kevesebb thrombolyticus szer alkalmazásával tudunk hatásos kezelést folytatni. Hátránya, hogy artériás behatolás szükséges, ami a helyi vérzéses szövõdmények számát emeli, illetve a kezelés idõtartamára a beteget az ágyhoz köti. Az alkalmazott szer lehet sztreptokináz, ami a legolcsóbb az amúgy költséges thrombolyticus szerek között. A urokináz a sztreptokinázzal szemben nem allergizál. A legkorszerûbb és a legdrágább a szöveti típusú plazminogénaktivátor [tpa].) A thrombolysis felgyorsítására javasolt a pulse spray rendszer használata, amikor is nem folyamatosan adjuk a thrombolyticus szert, hanem pulzusokban, a katéteroldal nyílásain át spricceljük a thrombusba. Így a 11 2009. SZEPTEMBER ANGIOLÓGIAI ÚTMUTATÓ

INTERVENCIÓS RADIOLÓGIA thrombolyticus szer mélyebben behatol a thrombusba. Az eljárást felgyorsítja, ha a thrombus aspirációjával a thrombus mennyiségét csökkentjük. Thrombolysissel lassabban, 3 72 óra alatt érjük el az érszakasz átjárhatóságát. Így a módszer csak akkor alkalmazható, ha a végtag ischaemiája nem olyan súlyos, hogy a kezelés alatt károsodás alakulhasson ki. SZÖVÕDMÉNYEK A vérzéses szövõdmények gyakorisága kb. 15%. Emellett gyakori szövõdmény még a distalis embolisatio. Míg vérzésnél a thrombolysis felfüggesztésével, addig distalis embolisatiónál a terápia folytatásával érhetünk el jó eredményt. Perkután thrombusaspiratio (PAT) Az érpályában lévõ thrombusok, embolusok eltávolítására is fejlesztettek ki katéterrendszereket, melyek segítéségével az érpályát elzáró anyag leszívható, vagy mikron nagyságrendûvé õrölhetõ. E célra leggyakrabban tág belsõ átmérõjû, vékony falú katétert használunk. A katétert a thrombushoz vezetjük, majd röntgenátvilágítás mellett fecskendõvel beszívjuk a thrombust a katéterbe. Többszöri ismétléssel általában kellõ eredményt érhetünk el. Ily módon elsõsorban az a. poplitea és az a. femoralis superficialis distalis szakasza tehetõ átjárhatóvá. Leggyakrabban a PTA során elõforduló embolisatio korrigálására használjuk. Embolisatio A perkután transluminalis embolisatiót vérzések kontrollálására és kismedencei, felsõ vagy alsó végtagi arteriovenosus malformációk vagy fisztulák megszüntetésére használjuk. Az éranatómiát, beleértve a lehetséges egyedi variációkat és a kollaterális rendszereket is, pontosan ismernünk kell ahhoz, hogy a beavatkozás lehetséges szövõdményeit és a korai recidívákat elkerülhessük. A postembolisatiós szindróma során néhány napig láz, fájdalom és leukocytosis fordulhat elõ. A kismedencei és a felsõ, valamint alsó végtagi embolisatiók némileg különböznek egymástól. A kismedencei embolisatiók indikációját a medencetörésekbõl adódó vérzések ellátása, tumorok kiegészítõ terápiája és a congenitalis arteriovenosus malformációk ellátása képezi. A kismedencei artériás vérzések, súlyos artériás, parenchymalis vagy vénás vérzésekkel együtt, a legáltalánosabb okai a vérzéses sokk kialakulásának. Éppen ezért medencetöréseknél a vérzésforrás lokalizálása és megfelelõ ellátása minden esetben elsõbbséget kell élvezzen. Kismedencei vérzések ellátására a gél formátumú vagy a szuperszelektív, kis partikulumokból álló, Gelfoam nevezetû embolizáló anyag használata javasolt. Utókezelés 1 napos posztintervenciós megfigyelés; rizikófaktorok kiküszöbölése; gyógyszeres kezelés (szalicilát, clopidogrel [75 mg], ticlopidin [250 mg]); rendszeres kontroll a betegség progresszív és generalizált jellegére tekintettel. Az irányelvrõl további információk kérhetõk: dr. Hüttl Kálmán Semmelweis Egyetem Ér- és Szívsebészeti Klinika Tel.: 06-1-458-6700 ANGIOLÓGIAI ÚTMUTATÓ 12 2009. SZEPTEMBER