Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja A retinoblastoma kezelése

Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja A retinoblastoma kezelése Készítette: A Szemészeti Szakmai Kollégium és a Csecsemő- és Gyermekgyógyászati Szakmai Kollégium I. Alapvető megfontolások II. Diagnózis III. Kezelés Az egyes retinoblastomás esetek kezelésében alkalmazásra kerülő terápiás eljárást a retinoblastoma egy vagy kétoldalisága, fokális (egy góc vagy több egy csomóban levő góc) vagy multiplex (több és több csomóban elhelyezkedő góc) jellege, a gócok mérete (az UH-gal mért legnagyobb prominencia a legnagyobb góc esetén kisebb vagy nagyobb, mint 5 mm) és egyéb szempontok (távoli metasztázis jelenléte, orbitalis terjedés, öröklődő formára vonatkozó adat) alapján célszerű megválasztani. A szóba jövő kezelési formák: a brahiterápia (Ruthenium -106 izotóptartalmú, bétasugárzó szemészeti applikátorokkal végzett lokális irradiáció), a teleterápia (lineáris gyorsítóval, lencsekímélő technikával végzett teljes szembesugárzás), a transzpupilláris termoterápiás (TTT kezelés) dióda lézerrel, a citosztatikus kezelés, a krioterápia (transsclerális krioapplikáció) és a szemgolyó eltávolítása (enucleatio bulbi). A retinoblastoma terápiájában legtöbbször az egyes terápiás eljárások kombinált alkalmazására van szükség. Minden intraocularis daganat kezelése során törekedni kell a szemgolyó megtartására, amennyiben az még látóképességgel rendelkezik. Az egyéni mérlegelésnek, a beteg (gyermekek esetében a szülők) bevonásával történő döntéseknek, a más tumorok kezelése során megszokottnál tágabb teret kell biztosítani. Az enukleácóval szemben világszerte és hazánkban is, egyre inkább előtérbe kerülnek a nem sebészi kezelési formák. A terápiás lehetőségek szerteágazó volta miatt a retinoblastomás gyermekek kezelését szemészeti onkológiában jártas szemészből, gyermek onkológusból és sugárterapeutából álló csoportnak kell végezni. Fontosnak tartjuk leszögezni, hogy a retinoblastoma kezelésével kapcsolatban, mivel alapvetően ritka daganatról van szó, és három szakma (szemészet, gyermekonkológiai, sugárterápia) által alkalmazott eltérő kezelési módokkal kapcsolatosan nincs olyan mennyiségű tapasztalat (betegszám, követési idő, egységes elvek, összehasonlító klinikai vizsgálatok, megfelelő evidence based információ), ami lehetővé tenné a kezelési elveknek egységesen alkalmazandó, protokollszerű deklarálását. Az alábbiak ezért egyelőre csak egy szakma képviselői (a Szemészeti Szakmai Kollégium) javaslatának, az általuk elfogadott irányelveknek tekintendők. 1. Féloldali retinoblastoma Félodali, sporadikusnak tartott retinoblastomák esetén a szem eltávolítása, hosszú nervus opticus csonkkal végrehajtott enukleáció bulbi a választandó terápia, mivel ezek az esetek általában később (néhány éves gyermekeken), amaurotikus szemben talált egy vagy több hatalmas góc jelenléte mellett kerülnek felismerésre. Korán felfedezett, solitaer, kis tumoroknál a lokális kezelés is elvégezhető, erre azonban ritkán nyílik lehetőség. Más országokban a féloldali retinoblastomásoknak csak 75-80 %-a kerül enukleációra. Ahhoz, hogy ez Magyarországon is megvalósuljon vagy a retinoblastoma genetikai szűrését, vagy az egészséges újszülöttek (sporadikus eseteket keresnénk!) rendszeres (3 havonta történő), lehetőleg altatásban végzett, szemfenéki és ultrahangos vizsgálatát kellene megszervezni (ami persze csak elméleti lehetőség, a gyakorlatban megvalósíthatatlan). A Gyermekgyógyászati Szakmai Kollégium megjegyzései: Egészséges újszülöttek 3 havonta altatásban történő szűrővizsgálata 1:18000-30000 élveszülött gyakoriságú betegségre elfogadhatatlan! Még ma is előfordul Magyarországon, hogy csecsemő kor után felfedezett, sporadikus, a retinoblastomás csomók mérete alapján lokális kezelésre alkalmatlan, féloldali retinoblastomás esetek citosztatikus kezelést kapnak, amit nem tartunk helyesnek!. A szem eltávolítása, távoli metasztázis és orbitális terjedés hiányában, náluk teljes gyógyulást eredményez. Egy amaurotikus szem megmentése nem indokolhatja a recidivák veszélyének és a citosztatikus kezelések mellékhatásainak a vállalását! A Gyermekgyógyászati Szakmai Kollégium megjegyzései: Féloldali, sporadikus, nem high risk (Reese-Elsworth V.csoport) retinoblastoma már amauroticus szem esetén a gyermekonkologiai munkacsoport terápiás irányelvei szerint

nem részesül cytostaticus kezelésben, a terápia: enucleatio. Nem tudom, hogy hol fordult elő cytostaticus kezelés! Az enukleált bulbus szövettani feldolgozása során a tumor bulbusfallal érintkező területein a bulbus falából és a bulbussal eltávolított nervus opticus csonkból sorozat metszeteket kell készíteni. Orbitális terjedés (a bulbus falának áttörése) esetén orbita irradiáció, központi idegrendszeri érintettség (nervus opticus mentén való terjedés) vagy távoli metasztázis jelenléte esetén citosztatikus kezelés a további teendő. A Gyermekgyógyászati Szakmai Kollégium megjegyzései: External beam radiotherapy (EBRT) csecsemőben ill. fiatal gyermekben komoly arcdefomitást, csontfejlődési zavart okozhat, mely kozmetikailag elfogadhatatlan, a cytostaticus kezelés mellékhatásai veszélyei csekélyebbek. A second tumor valószínűségét is fokozza az külső besugárzás, ezért ezt a terápiás modalitást, az újabb gyermekonkológiai irodalmi adatok alapján, lehetőség szerint kerülni kell! A féloldali retinoblastomás gyermek másik szemét ezt követően is rendszeresen ellenőrizni kell. A testvéreket is meg kell vizsgálni, a 8 év alattiakat rendszeresen vizsgálni! Különösen ha öröklődő formára vonatkozó adat (a családban előforduló retinoblastoma, az elsőfokú hozzátartozók szemében talált "spontán regrediált retinoblastoma", molekuláris genetikai vizsgálatok eredménye) áll rendelkezésre, de ennek hiányában is. A vizsgálatnak altatásban, pupillatágítás mellett végzett alapos szemfenék vizsgálatból a periféria bedomborításával és szemészeti ultrahang (UH) vizsgálatból kell állni. A vizsgálatot az enukleációt követő első évben 3 havonta, a második évben 6 havonta, azt követően a gyermek 5 éves koráig évente célszerű elvégezni. A gyermek évenkénti ellenőrzését altatás nélkül is végezhető szemészeti és szemészeti UH vizsgálattal ezt követően is célszerű folytatni. Öröklődő formára mutató adat esetén a szemészeti ellenőrzést metasztázis irányában történő kivizsgálással célszerű kiegészíteni. 2. Kétoldali retinoblastoma Kétoldali retinoblastoma esetén a leggyakoribb eset az, hogy a betegség felismerésekor a gyermek egyik szemében egy vagy több hatalmas góc jelenléte mellett a látás ezen a szemen teljesen elveszett, a másik szemben pedig több-kevesebb látáskárosodás mellett egy vagy több retinoblastomás góc található. Ilyen esetben a gyermek súlyosabban érintett szemét enukleálni kell, a másik szemét sugárkezeléssel és citosztatikus kezeléssel, lehetőleg minél jobb látással kell megmenteni úgy, hogy a gyermek életét se veszélyeztessük. Az enukleált szem szövettani feldolgozására, az esetleges orbitális terjedés és/vagy távoli metasztázis jelenlétének kimutatására és azok kezelésére a féloldali retinoblastomára vonatkozó részben az ilyen esetekre leírtakat kell elvégezni. Tehát az enukleált bulbus szövettani feldolgozása során a tumor bulbusfallal érintkező területein a bulbus falából és a bulbussal eltávolított nervus opticus csonkból sorozat metszeteket kell készíteni. Orbitális terjedés (a bulbus falának áttörése vagy a nervus opticusban a metszésvonalig való terjedés) esetén orbita irradiáció vagy citosztatikus kezelés, központi idegrendszeri érintettség (nervus opticus útján való terjedés) vagy távoli metasztázis jelenléte esetén citosztatikus kezelés a további teendő. A kétoldali retinoblastomában szenvedő gyermek másik, kevésbé súlyosan érintett szemének kezelése során az alábbi szempontokat kell figyelembe venni: Egy góc vagy több de egy csomóban jelentkező góc esetén, ha a legnagyobb góc mérete azt lehetővé teszi (az UH-gal mért legnagyobb prominencia nem nagyobb, mint 5 mm) akkor a brahiterápia (ruténium bétasugárzó izotópot tartalmazó sklerális kagylóval történő kontakt besugárzás) az ajánlott kezelési mód. A kontakt irradiációt egyéni elbírálás alapján és a szülőkkel való megbeszélés után citosztatikus kezeléssel is ki lehet egészíteni. A tumor apexre adandó dózis minimum 50 Gy. Multifokális daganat esetén a több plakkal való kezelés nem ideális az óhatatlanul létrejövő túl-, ill. aluldozírozott határterületek miatt. Ilyenkor, ill. vitrealis szóródás esetén már a külső sugárkezelés jön szóba. A gyermeket eleinte havonta, majd jó tumor regresszió esetén 3 havonta altatásban ellenőrizni kell a góc(ok) teljes elhegesedéséig. Az ellenőrzést az elhegesedést követő időszakban is folytatni kell. A vizsgálatnak altatásban, pupillatágítás mellett végzett alapos, a periféria bedomborításával végzett, szemfenéki vizsgálatból és szemészeti UH vizsgálatból kell állni. A vizsgálatot a teljes tumor regressziót követő első évben 3 havonta, a második évben 6 havonta, azt követően 5 évig évente kell elvégezni. A gyermek évenkénti ellenőrzését altatás nélkül is végezhető szemészeti és szemészeti UH vizsgálattal ezt követően is folytatni kell. A szemészeti ellenőrzések során metasztázis irányában történő kivizsgálást is el kell végezni. Nem megfelelő regresszió, recidiva vagy újabb góc(ok) jelentkezése esetén, ha a meglévő, az újból növekedni kezdő vagy újonnan megjelenő csomók jellege, mérete és elhelyezkedése azt lehetővé teszi, akkor a brahiterápiát (a ruténium bétasugárzó izotópot tartalmazó sklerális kagylóval történő kontakt besugárzást) meg kell ismételni, és a sugárkezelést citosztatikus kezeléssel kell kiegészíteni. Ilyen esetekben az ellenőrzéseket havonta kell folytatni addig, amíg megfelelő tumor regresszió ki nem alakul, azután lehet áttérni a ritkább ellenőrzésekre. Ha a retinoblastomás góc vagy a legnagyobb góc mérete (UH-gal mért legnagyobb prominenciája) a kontakt irradiációra alkalmas méretet (5 mm-t) meghaladja, de az egy vagy két csoportban elhelyezkedő góc(ok) 2

egy vagy két scleralis plakkal (ruténium applikátorral) még lefedhetők, akkor még mindig lehet a brahiterápiában gondolkodni, ha a legnagyobb gócot citosztatikus kezeléssel a kontakt irradiáció megkezdése előtt annyira sikerül megkisebbíteni, hogy annak ruténium applikátoros irradiációja lehetővé válik. Ilyen esetekben azonban, különösen ha a beteg monoculus, már felmerül a teleterápia (lineáris gyorsítóval, lencsekímélő technikával végzett teljes szembesugárzás) elvégzése, amit citosztatikus kezeléssel kell kiegészíteni. Multifokális daganat eseteiben végzett, több applikátorral való kezelés nem ideális az óhatatlanul létrejövő túldozírozott területek miatt (a gyermek egy szemében levő több, különböző méretű gócra több, különböző aktívitású applikátort varrunk fel, és az altatásos műtétek minimalizálásának szándékával azokat azonos ideig tartjuk a szemen). Ilyenkor és vitrealis szóródás esetén szintén a teleterápiás sugárkezelés jön szóba. A teleterápia és a citosztatikus kezelés (OPEC protokol szerint) a választandó kezelési mód akkor, ha a gócok jellege (multiplex gócok), mérete (egy vagy több góc UH-gal mért prominenciája nagyobb, mint 5 mm), és elhelyezkedése (a gócok két vagy több csoportban helyezkednek el) a brahiterápiát már nem teszi lehetővé. Nem megfelelő regresszió, recidiva vagy új góc jelentkezése esetén, a teleterápia és a citosztatikus kezelés megismétlése, összehangolt együttes alkalmazása mellett, általában kiegészítő lokális szemészeti kezelések elvégzésére is szükség van, melyeket a rendszeresen végzett kontroll vizsgálatok (altatásban, esettől függően 1-3 havonta, végzett szemfenéki és szemészeti UH vizsgálat) során a szemészeti onkológiai feladatok ellátására speciálisan kiképzett szemész végez el A nervus opticus menti terjedés, a nyirokcsomó érintettség és a távoli metasztázisok jelenléte egyértelmű indikációja a citosztatikus kezelésnek. Az utóbbi években nem csak disszeminált stádiumban és a fent említett kétoldali, előrehaladott stádiumban lévő esetekben másodlagos kezelésként juthat a kemoterápiának szerep, hanem primer kezelésként, a már említett kemoredukció formájában, fokális terápiával (ruténium plakk irradiációval, krioapplikációval vagy transscleralis diódalézer kezeléssel) kombinálva (OPEC/OIEC séma szerinti indukciós kemoterápia). Ezen kívül ígéretes próbálkozások folynak lokális kemoterápiával (subconjunctivalisan adott carboplatin), a késői toxicitási vizsgálatok (nervus opticus atrophia veszélye!) még folyamatban vannak. A Gyermekgyógyászati Szakmai Kollégium megjegyzései: A chemotherapia vonatkozásában az alkalmazandó protokoll ilyen megnevezése nem indokolt, az OPEC/OJEC eredetileg neuroblastomában alkalmazot, egy, a több lehetséges chemotherapiás schemák között, nem is a legújabb. Különösen, ha megemlítendő, hogy retinoblastomában való alkalmazása off-label, de a többi cytostaticummal is többnyire ez a helyzet. A chemotherapiat mindenképpen az illetékes gyermekonkologiai központban javasolt alkalmazni, a szemész, radiotherapeuta,gyermekonkológus közös konzlultációja, döntése alapján, a gyermekonkológus felelősségével és a beteg hosszantartó ellenőrzésének, követésének, gondozásának kötelezettségével. A teleterápiás kezelést a későbbi csontnövekedési zavarok veszélye miatt lehetőleg fél éves kor utánra kell időzíteni. A leadandó dózis napi 1,5-1,8-2 Gy frakciókkal 40-50,4 Gy, a kortól, kiterjedéstől, egyéb kezeléssel való kombinálástól függően. 6 MV-x foton besugárzás választandó, legjobb módszere a Schipper-féle technika. Ennek során a lineáris gyorsítóhoz speciális retinoblastoma applikátort alkalmaznak, melyben D-alakú mezőt biztosító másodlagos kollimátor van. Ezzel "éles szélű" (split-beam) sugárnyalábot állítanak elő a lencse felőli oldalon. A szemgolyó(ka)t vákum kontaktlencsékkel rögzítik a speciális applikátorhoz. A kezelés során a beteg altatása szükséges. Az elülső szegment felé nagy kiterjedést mutató tumornál szóba jöhet kiegészítő a-p elektronmező, de a szemgolyó elülső szegmentjére jutó dózisterhelés ilyenkor is 15 Gy alatt kell, hogy maradjon. A teleterápia lehetséges mellékhatásai között tartjuk számon a besugárzott orbitális régióban, évekkel az irradiációt követően, bizonyos esetekben létrejövő, másodlagos malignus csont és lágyrész daganatokat is. A második szem eneukleációját akkor kell elvégezni, ha a szem a látását teljesen elvesztette és a tumor növekedése az életet fenyegető komplikációval (orbitális terjedés és/vagy távoli metasztázis) kialakulásával fenyeget, de ilyen komplikáció még nem alakult ki. Az eddig leírtak a leggyakoribb esetekre vonatkoznak. Előfordulhatnak olyan esetek is, amikor a fent leírt kezelési módoktól el lehet, és el is kell térni. Ilyen lehet pl. ha a kétoldali retinoblastoma (öröklődő retinoblastomás beteg később született testvérein vagy utódain végzett rendszeres ellenőrzések során vagy más ritka esetben) olyan korai stádiumban kerül felsimerésre, amikor a tumor mindkét szemben használható vízus mellett kezelhető stádiumban van, és esetleg mindkét szem megmentésére lehetőség nyílik, vagy ha a féloldali retinoblastomát használható vízus mellett, lokális kezelésre alkalmas stádiumban fedezzük fel, vagy ha a retinoblastoma távoli metasztázisok jelenlétében mindkét szemben előrehaladott stádiumban kerül felismerésre. Ilyen esetekben egyik vagy mindkét szem egyébként szükséges enukleaciójától el lehet tekinteni, és a fentiektől eltérő kezelési sémák mellett lehet dönteni. Különösen érvényes ez azokra az esetekre, melyeken a szemgolyó(k) eltávolítása, az orbitális terjedés vagy a metasztázisok jelenléte miatt vagy más okból a túlélést már nem befolyásolja, és a beteg hátralevő életében a szóba jövő konzervatív kezelések kombinációjával, enukleáció nélkül még valamennyi látást lehet biztosítani. Viszonylag új, de nagyon ígéretes módszer a retinoblastomák dióda lézeres kezelése. Más lézerekkel szemben dióda lézerrel a fehér színű retinoblastomás csomók direkt koagulációja vagy termoterápiája is 3

elvégezhető. A dióda lézeres kezelés vitathatatlan előnye, hogy szelektívebb, jobban fókuszálható, mint a ruténium applikátor kezelés, ezáltal a retinoblastomás csomó kisebb környező retina terület károsításával pusztítható el, ami különösen a maculában, paramacularisan vagy juxtapapillarisan elhelyezkedő tumorok esetén jobb vízus eredményekhez vezethet. A dióda lézer kezelés a retinoblastomás gyermekeken altatásban, az aequator mögötti tumorok esetén operáló mikroszkópon keresztül transpupillarisan, az aequator előtti tumorok esetén transsclerálisan történik. Dióda lézerrel a műszer beállításától függően kétféle hatás érhető el. Ha a gócátmérő kisebb (50-500 μm), a teljesítmény nagy (> 1 W), akkor rövid (< 1 sec) expozíciós idő mellett is a tumorban magas (> 65 o C) hőmérséklet jön létre az eredmény direkt sejtnekrózis. Ilyenkor a fehérjék hődenaturációja jön létre, ezért a hatást termokoagulációnak nevezzük. A koagulació létrejöttét a szövetek elfehéredése jelzi. Ha az átmérő nagyobb (> 1 mm), a teljesítmény kisebb (< 500 mw), akkor hosszú (> 10 min) expozíciós idő mellett a tumorban létrejövő hőmérséklet csak 45-65 o C lesz az eredmény indirekt sejtkárosodás. Ilyenkor a mitochondriumok mennek tönkre, leáll a sejt energiatermelése, ezért termokoaguláció nélküli termoterápiás hatásról (termoterápiáról) beszélünk. A szövetek elfehéredése termoterápiás hatás mellett nem jön létre ( lassú főzés technikája ). Transpupillaris termoterápia (TTT) során nincs szükség a tumor felszínének egymást érő gócokkal való lefedésére. A tumor közepét egy góccal, nagyobb területű tumor esetén több, egymással nem érintkező góccal melegítjük. Nem helyes a 3 mm-nél nagyobb prominenciájú és/vagy 4 mm-nél nagyobb alapátmérőjű tumorokat primer terápiaként dióda lézerrel kezelni! A közepes méretű (3-5 mm prominenciájú) intraoculáris tumorok legjobb kezelési módja továbbra is a ruténium applikátorral történő irradiáció! Figyelembe kell venni, hogy irradiációnál a szkléra vastagság (átlagosan 0,8 mm) még hozzáadódik a tumor vastagsághoz, és elégtelen lézer kezelés esetén a tumor növekedése rövid idő alatt meghaladhatja az irradiálhatóság határát. A dióda lézer kezelés, különösen ha termokoaguláció történik, a felszín elhegesítése révén hegesnek mutathat olyan tumort, amely mélyben még aktív. Ilyenkor az ultrahang mellett color doppler vizsgálat is végzendő a kontrollok során! Hangsúlyozni kell, hogy minden 3 mm-nél vastagabb tumor primer dióda lézer kezelésével annak tesszük ki a beteget, hogy a még irradiálható daganata a TTT kezelés miatt nem kapja meg időben a sugárkezelést és emiatt a szemét végül enukleálni kell. Indokolt esetekben (monoculus beteg, maculában levő tumor) 5 mm-nél nagyobb prominenciájú retinoblastomás csomók kombinált ruténium irradiációs és dióda lézeres kezelése (szendvics technika alkalmazása) is szóba jön. A TTT kezelésnek ilyenkor meg kell előzni az irradiációt, de a hozzátartozóval előre közölni kell, hogy ha nem zsugorodik megfelelő mértékben a daganat a TTT után, akkor a szemét mégis enukleálni kell. A szendvics technikához hasonló megoldást jelenthet a csomók citosztatikus kezeléssel történő megkisebbítése a kemoredukció, mely a TTT kezelésre vagy az irradiációra alkalmatlan (ahhoz túl nagy) retinoblastomás csomókat lokális kezelésre alkalmassá teheti. Nem lehet eléggé hangsúlyozni, hogy a retinoblastoma kezelése interdiszciplináris, több szakma speciálisan kiképzett szakembereiből álló csapat feladata. A lokális és a szisztémás, a citosztatikus és a sugárkezelési formák kombinálása minden esetben egyéni mérlegelést, és a szemészeti onkológiában jártas szemorvos, a gyermekgyógyász onkológus és a sugárterapeuta közötti szoros együttműködést tesz szükségessé. Mivel a retinoblastomás gyermekek a három érintett szakma képviselőinél egyaránt jelentkezhetnek mindenképpen szükséges egységes kezelési útmutató kidolgozása, elfogadása és alkalmazása, valamint a retinoblastomás betegek adatainak országos nyilvántartása. A retinoblastomás betegek kezelését pedig csak olyan centrumoknak szabad felvállalni, ahol e betegségben szenvedő gyermekek kezelésére és rendszeres ellenőrzésére a megfelelő személyi és tárgyi feltételek rendelkezésre állnak. A Gyermekgyógyászati Szakmai Kollégium kiegészítései: A Szemészeti Szakmai Kollégium kezelési irányelveivel (ill. terápiás lehetőségek összefoglalásával) egyetértünk, bár egyes lehetséges terápiás modalitások súlyát nem egyformán ítéljük meg. Ezért is a szoros együttműködés, a multidisciplinaris team-munka elengedhetetlen. A retinoblastoma par exellence gyermekkori daganat, gyermekonkológiai központ regisztrálja, ellenőrzi, követi, gondozza a szemészettel igen szoros együttműködésben. A gyermek és családja genetikai vizsgálatát szervezi, figyeli fejlődését, akut és késői mellékhatásokat igyekszik elhárítani ill. mérsékelni, kezelni, secunder malignitás kockázata miatt is ellenőrzi, és koordinálnia kell a szemészeti és egyéb ellenőrző vizsgálatait is. A beteg adatait, kórlefolyását a gyermektumor adatbázisban is rögzíti. IV. Rehabilitáció V. Gondozás 4

VI. Irodalomjegyzék 1. Alberth B., Berta A.: Szemléletváltozások az intraocularis tumorok kezelésében. Szemészet 126: 67-70 (1989) 2. Bajcsay A., Bánfalvi T., Berta A., Hajda M., Récsán Zs., Tóth J., Kontra G., Horváth Á., Németh Gy.,: Szemészeti rosszindulatú daganatok sugárkezelése. Szemészet 137: 139-148 (2000) 3. Bajcsay A., Bánfalvi T., Berta A., Hajda M., Németh Gy., Récsán Zs., Salacz Gy., Süveges I., Tóth J.: A szem és adnexumainak rosszindulatú daganatai. in: Kásler Miklós /Szerk./: Az onkoterápia irányelvei. 661-702 old., B + V Lap- és Könyvkiadó Kft, Budapest, 2001. 4. Berta A.: Szemfenéki daganatok laser-therapiája. Újabb Eredmények a Szemészetben. Az Országos Szemészeti Intézet kiadványai. 1989/1: 55-82 (1989) 5. Berta A., Kolozsvári L., Rigó Gy., Damjanovich J., Alberth B.: Intraocularis tumorok Ruthenium irradiatiójával szerzett tapasztalataink. Az első négy év eredményei. Szemészet, 128: 16-17 (1991) 6. Berta A.: A retinoblastoma kezelése. (módszertani levél) Az Országos Szemészeti Intézet módszertani útmutatója. 2. kötet, Az Országos Szemészeti Intézet kiadványa. 2000/2: 77-81 (2000) 7. Berta A.: Intraocularis tumorok sugárkezelése Ruthenium-106 tartalmú, bétasugárzó szemészeti applikátorokkal. A Magyarországon 1986 és 1999 között végzett kezelések tapasztalatai. Magyar Onkológia 49: 53-57 (2005) 8. Damjanovich J., Berta A., Kolozsvári L.: Ruthenium 106 béta-sugárzó applikátorokkal gyógyított kétoldali retinoblastomák. Szemészet 132: 89-92 (1995) 9. Damjanovich J., Berta A.: Ruthenium 106 izotóppal irradiált intraocularis daganatok kiegészítő lézerkezelésével nyert tapasztalataink. Szemészet 132: 7-10 (1995) 10. Lommatzsch P.K., Vollmar R.: Ein neuer weg zur konservativen therapie intraokulaler tumoren mit betastrahlen unter erhaltung der sehfähigkeit. Klin Mbl Augenheilk 148: 682-699 (1966) 11. Lommatzsch P.K..: Experience with beta- irradiation ( 106Ru/106Rh) of patients suffering from retinoblastoma. Jpn. J. Ophth. 22. 424-430 (1978) 12. Meyer-Schwickerath G.: The preservation of vision by treatment of intraocular tumors with light coagulation. Arch. Ophthalmol. 66: 458-466 (1961) 13. Helm W., Lommatzsch P., Ballin R.: Fluorescein angiogrphy before and after treatment of retinoblastoma (in Czeh). Klin. Oczna, 87:500-501 (1985) 14. Hurwitz R.L., Shields C.L., Shields J.A., Chévez-Barrios P., Hurwitz M.Y., Chintagumpala M.M.: Retinoblastoma. Chapter 28., pp.: 825-846, in: Pizzo P.A., Poplack D.G. /Eds./: Principles and Practice of Pediatric Oncology. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2002. 15. Shields C.L., Shields J.A., De Potter P. et al..: Plaque radiotherapy in the management of retinoblastoma: Use as a primary and secondary treatment. Ophthalmology 100: 216-224 (1993) http://www.emedicine.com/oph/topic346.htm A szakmai protokoll érvényessége: 2009. december 31. 5