Aluszékonyság a családorvos praxisában dr. Ádám Ágnes 2018. 04. 14. Mire gondolunk, ha aluszékonyságról panaszkodik páciensünk? Van-e valamilyen olyan betegsége, ami ezt okozza? Anaemiás? Átesett-e valamilyen fertőzésen, vagy most lappang-e benne valami? Hypothyreosisa van? Depressziós? Milyen a munkája, az életmódja? Hova küldjük? Laboratóriumi vizsgálatokra Képalkotó vizsgálatokra Konzíliumokba - (kardiologia, pszichiátria stb ) hátha kiderül valami.. Csak egyre NEM gondolunk, hogy alvászavara van!!!!...miért is nem? Mert az éjszaka történéseit és fiziológiai folyamatait még mindig nem gondoljuk betegségek okának Az alvás minőségét nem kérdezzük meg pácienseinktől Nem vizsgáljuk kellően az alvászavarokat A legsúlyosabb és leggyakoribb alvászavart az alvási apnoe-t (OSAS) sem szűrjük kellően A családorvos feladata az alvászavarok felkutatásában és ellátásában 1. Gondoljon páciense alvászavarára 2. Rendelkezzen elegendő ismerettel az alvászavarok eldifferenciálásában 3. Legyen kellően képzett az alkalmazható terápiák terén TEHÁT: kérdezze meg páciensétől, hogyan tölti az éjszakáit! Minek említettem volna? A beteg nem mondja az orvos nem kérdi! Mindenki csak a nappal történtekkel foglalkozik,mintha éjszaka nem is élnénk,mintha akkor és ott nem is történnének életfontosságú folyamatok,pedig igen,.történnek! A betegek kevesebb mint 5%-a keresi fel orvosát kifejezetten alvászavara miatt, 70%-uk soha nem említi meg! 1
Interdiszciplináris szakterület Alvás-minőség Neurológia Tüdőgyógyászat Fül-orr-gégészet Belgyógyászat Gyermekgyógyászat Endokrinológia Pszichiátria Fogászat Foglalkozás-egészségügy Gasztroenterológia... alvásmedicína és a háziorvostan Nem csak az a fontos mennyit alszunk, hanem hogyan alusszuk az annyit! Az alvásunk minősége határozza meg az alvásidőtartamot Az alvásidő jelentősége Ha túl keveset alszunk, - nem pihenjük ki magunkat (pl.: mesterséges ébresztés) Ha túl sokat alszunk az rossz alvásminőségre is utalhat, mert csak hosszabb alvásidővel tudjuk kipihenni magunkat Napközbeni alvásunk hozzáadódik az éjszakaihoz, ezt is figyelembe kell venni! Az alvásidő jelentősége Minden életkorban jellemző alvás időtartam van Csecsemő korban naponta többször alszunk gyermekkorban hosszabb alvásidő, napközbeni alvással Fiatal felnőtt korban hosszabb éjszakai alvásigény (kb. 10 óra) Idős korban rövid alvásigény (kb. 6 óra) Egyedi eltérések lehetnek (pacsirta és bagoly) Circadián ritmusok Pacsirta : reggel korán ébred este korán álmos A családorvos praxisában leggyakoribb alvászavarok Bagoly : reggel későn ébred - este későn álmos Főleg ezeket keresd! 2
A váltott műszak okozta alvászavarok Jelentőség: a lakosság 5-8 %-a Váltott műszakban dolgozók fele alvászavarban szenved. Napi 1-4 órával csökkent alvásidő! Prediszponáló tényezők: idősebb kor, korábban meglévő alvászavar, pacsirta alkat Következményes szomatikus, pszichés és pszichoszociális problémák Terápiás lehetőségek: alváshigiéne, pszichoedukáció, műszakváltás, fény, altatók, preventív pihenés Nyugtalan Láb Szindróma (RLS) Jellemző tünettan Lábmozgatási kényszer Inaktivitáskor rosszabb Mozgásra enyhül Este rosszabb Vizsgálatok Strukturált klinikai interjú: anamnesis,tünettan,gyógyszerek Validált kérdőívek Alvásnapló RLS diagnosztikája Fizikális vizsgálat: légzőszervi,belgyógyászati, mozgásszervi, ideggyógyászati betegségek Laboratóriumi vizsgálatok (ferritin,sevas,vércukor,vesefunkciók) ABPM : non-dipper hipertónia Speciális vizsgálatok (alváslaborban) Klinikai skálák Aktigráfia Poliszomnográfia Az nyugtalan láb szindróma terápiája Van kezelési lehetőség, mely csodát tesz! Neurologiai vagy somnologus javaslatára : -Mirapexin -Requip -pergolid, cabergolin -Levodopa -Antiepileptikumok:gabapentin -Vas (még norm.fe szint esetén is) Obstruktív alvási apnoe szindróma (OSAS) Obstruktív alvási apnoe szindróma gyakorisága a leggyakoribb alvászavar, a népesség legalább 5%-10%-át érinti (becsült érték) hazánkban kb. 500 ezer-1 millió ember meg kell találjuk, ki kell szűrjük! Alapellátási feladat! 3
Az OSAS felismerésének és szűrésének jelentősége RENDKÍVÜL ALULDIAGNOSZTIZÁLT KÓRKÉP!!!! Komoly rizikófaktor és társbetegség a cardiovasculáris betegségek tekintetében Szerepe jelentős : Hypertonia, stroke, infarktus, ritmuszavarok... Éjszakai hírtelen szívhalál Metabolikus szindróma Dementia Közúti balesetek kiváltásában (álomittasság) - jogosítvány! 2007 óta a Magyar Kardiovaszkuláris Konszenzus konferencia ajánlásában nagy kockázatú kategória! 2014.november 28-án VI. megerősítette! (M E T A B O L I Z M U S 2015. FEBRUÁR X I I I. É V FO LYAM 1. SZÁM 55 57) Az OSAS - ra hajlamosíthat Obesitas, különösen a nyakon és hason Férfi nem 40 65-es életkor Craniofacialis abnormalitások Nasalis obstrukció különböző formái (orrsövényferdülés, allergia) Garat lágyrészeinek és lymphoid szöveteinek hyperplasiája Macroglossia Teljes foghiány, harapási eltérések Endokrin eltérések: hypothyreosis, acromegalia, diabetes Családi halmozódás lehetséges Nikotin és alkohol abúzus Az OSAS pathomechanizmusa Felső légúti obstrukció Apnoe O 2 CO 2 Az OSAS és metabolikus szindróma összefüggésének lehetséges pathomechanizmusa Apnoe O 2 CO 2 Bradycardia Kemoreceptor izgalom Kemoreceptor izgalom Szimpatikus aktivitás P intrakraniális Ret. ébresztőkp. Szimp. aktivitás Forszírozott légzés Adrenalin és noradrenalin kiáramlás Vasoconstrictio vércukor Agyi vérátáramlás Mikroébredés Légzés áttörés Vazokonstrikció RR Tachycardia RR Hypertonia inzulintermelés inzulinrezisztencia IGT obesitas OSAS és diabetes OSAS- betegeknek magasabb az éhomi vércukor-, inzulin- és hemoglobin A1C-szintjük, mint az alvási apnoéval nem rendelkezőknek1 OSAS-ban a cukoranyagcsere-zavar független az elhízástól A diabéteszes nefropátia kialakulása gyakoribb tartós 90% alatti oxygén szaturáció esetén2 az OSAS CPAP-kezelése gyorsan és tartósan csökkentheti az inzulinrezisztenciát és javítja a cukorháztartást OSAS és diabetes A társbetegségekkel szövődött diabetesben az OSAS adekvát CPAP-kezelése hatására csökken a posztprandiális vércukorszint és a HBA1c szint. Javul a balkamra funkció, csökken a vérnyomás, csökken a leptin és a ghrelin szint és a centrális-, viscerális obezitás. Mindezek alapján megfontolandó az alvási légzészavar szűrése minden diabeteses és metabolikus szindrómás beteg esetében is. 1 Ip, M.S., et al., Obstructive sleep apnea is independently associated with insulin resistance. Am J Respir Crit Care Med, 2002. 165(5): p. 670-6. 2 Seetho IW1, Wilding JP2.: Sleep-disordered breathing, type 2 diabetes and the metabolic syndrome. Chron Respir Dis. 2014 Nov;11(4):257-75. 1 Babu, A.R., et al., Type 2 diabetes, glycemic control, and continuous positive airway pressure in obstructive sleep apnea. Arch Intern Med, 2005. 165(4): p. 447-52. 2 Pandey A. et al: Sleep apnea and diabetes: insights into the emerging epidemic. Curr Diab Rep. 2011 Feb;11(1):35-40. 4
Hypertonia és alvási apnoe Nagy vizsgálatok igazolták : Az OSAS a hypertonia önálló és az OSAS súlyosságával arányosan fokozódó rizikófaktora és társbetegsége Már az enyhe OSAS is kétszeresére növeli a hypertonia kockázatát. A hypertonia prevalenciája OSAS esetén : 60% A hypertoniás betegek körében prevalenciája : 30%, Terápiarezisztens hypertoniások körében : 70-80% Az OSAS-hoz társuló hypertonia jellegzetesen izolált diasztolés formában kezdődik, gyakori a non-dipper kórforma. ÉJSZAKAI FULDOKLÁS STRESSZ ÁLLAPOT - FIGYELEM : MEGFULLAD A GAZDÁM!!! OLYAN MINTHA VÍZ ALATT FULDOKOLNA ÉJJELENTE KB. 200 X AZ OXYGÉNHIÁNY VÉRNYOMÁSEMELKEDÉST, SZÍVRITMUSZAVAROKAT, METABOLIKUS TORZULÁSOKAT, AKÁR HÍRTELEN HALÁLT IS OKOZHAT CSECSEMŐ KORBAN - BÖLCSŐHALÁL! OSAS jellemzői 1.Horkolás (horkolás-légzésszünet-horkantás triász minden alváskor- egy éjszaka akár 200x (benignus horkolás malignus formába mehet át!) 2.Nyugtalan alvás, csapkodó-fuldokló mozgások, hosszú alvásidő 3.Nem frissítő alvás, tompult ébredés, nappali aluszékonyság 4.Reggeli szájszárazság, fejfájás, felső légúti gyulladások 5. Magasvérnyomás éjszakai és hajnali vérnyomás kiugrásokkal, ingadozó és non-dipper jelleg Diagnosztikus kritériumok A. Parancsoló napközbeni aluszékonyság (EDS) B. Legalább kettő az alábbiak közül: -alvás alatt ismétlődő fuldokló, kapkodó légzés -ismételt éjszakai felébredés -nem frissítő alvás -napközbeni leküzdhetetlen fáradékonyság -csökkent koncentráció és memória C. Poliszomnográfia/poligráfia során minimum 5 obstruktiv légzészavar (AHI 5 fölött) Az OSAS diagnózisa és klasszifikációja obstruktív apnoék és hypopnoék óránkénti száma szerint történik az apnoe-hypopnoe index (AHI) alapján enyhe : AHI = 5-15/h középsúlyos : AHI = 15 30/h súlyos : AHI = 30/h felett Társuló jellemzők 1.Horkolás (horkolás-apnoe-horkantás triász minden alváskor) (benignus horkolás malignus formába mehet át!) 2.Nyugtalan alvás, csapkodó-fuldokló mozgások 3.Nem frissítő alvás, tompult ébredés 4.Reggeli szájszárazság, felső légúti gyulladások 5.Szisztémás hypertonia (non-dipper) 5
társuló jellemzők 6.Alvásfüggő kardiális ritmuszavarok (Mobitz block I.-III.; sinus arrest;supraventricularis tachyarrhythmia;paroxysmalis ventricularis contractio(pvc);kamrai ektópiás ritmus 7.Cor pulmonale 8. Kisvérköri hypertonia 9. Nokturnális angina 10.GERD 11.Alvásfragmentálódás Ahol a beteg panaszkodhat.,.ahonnan érkezik, ahová küldenünk kell ANDROLÓGIA potenciazavarok, libidocsökkenés ENDOKRINOLÓGIA: hypothyreosis, akromegalia, diabetes mell. FÜL - ORR - GÉGÉSZET: obstrukció a felső légutakban HAEMATOLÓGIA: ismeretlen eredetű polyglobulia KARDIOLÓGIA: éjszakai ritmuszavarok, hypertonia, cor pulmonale, ismeretlen eredetű, szívelégtelenség, dilatatív cardiomyopathia NEUROLÓGIA: neuromuscularis betegségek, stroke, fejfájás PSZICHIATRIA: insomnia,hypersomnia,depresszió,dementia személyiségváltozás ORTOPÉDIA: kyphoscoliosis GASTROENTEROLOGIA: reflux-betegség PEDIATRIA: légzésszabályozás zavarai, fejlődésben visszamaradott hypermotil gyermek, hírtelen csecsemőhalált túlélők, pickwickoid gyermek, nagy tonsillák, adenoid vegetacio PULMONOLÓGIA: hypoxia - hypercapnia kisérő tüdőbetegséggel vagy nélküle, ismeretlen eredetű jobb szívfél elégtelenség, globális szívelégtelenség SZÁJSEBÉSZET: craniofaciális rendellenességek Az OSAS diagnosztikai lehetősége a praxisban Anamnézis, heteroanamnézis Belgyógyászati státusz, BMI, nyakkörfogat index,haskörfogat Laboratóriumi vizsgálatok Kérdőívek ABPM Az OSAS diagnózisa az alváslaborban Poliszomnográfia: O 2 szaturáció Légzőmozgások Légáram detektálás EKG Végtagi izomműködés vizsgálat Testhelyzet Hangérzékelés EEG, EOG, EMG Vérnyomás 6
Jogosítvány és OSAS Magyarországon 2015. április 1-jén lépett hatályba az irányelvet meghonosító jogszabály, a 13/1992. (VI.26.) NM rendelet, amely kimondja: Azon kérelmezőket, akiknél fiziológiai jellemzőik alapján felmerül a mérsékelt vagy súlyos obstruktív alvási apnoé szindróma gyanúja, a vezetői engedély kiadását, illetve megújítását megelőzően alvászavar szűrővizsgálatra kell beutalni. Jogosítvány a volán mögé, jogosítvány az élethez! A rendelet talán segíteni fog az OSAS kiszűrésében, megtalálásában! A háziorvosokra és alvás centrumokra többletmunka és nagy felelősség hárul, de a betegség felismerésével, egy komoly kardivaszkuláris rizikófaktor és társbetegség kezelése kezdődhet meg. Megelőzhetők az elalvásos balesetek is! Az OSAS betegek szűrése gondozása 1. Előszűrés: háziorvosok (kérdőív, ABPM) 2. Diagnózis felállítása: Alvás Centrumokban somnologusok 3. Terápia meghatározása CPAP 4. Munkaalkalmasság eldöntése : üzemorvosok 5. A terápia betartása: páciensek! 6. OSAS betegek gondozása: háziorvosok + üzemorvosok + somnologusok OSAS betegek ellátási szintjei -- Háziorvosok, üzemorvosok Előszűrés ( jogosítvány a vezetéshez, és/vagy élethez.) -- Somnologusok - Alvás Centrumokban Diagnózis felállítása Terápia meghatározása CPAP! -- Üzemorvosok Munkaalkalmasság eldöntése -- háziorvosok + üzemorvosok + somnologusok OSAS betegek gondozása Kivizsgálási módszerek -Kérdőívekkel : egyszerű,olcsó,de szubjektív -ABPM : 24 órás vérnyomásmérő (nondipper hipertónia kórjelző lehet!) - Apnoe-Link : hazavihető készülék (praktikus, de drága) -Poliszomnográfia : alváslaborokban (aranystandard!- th.-hoz szükséges ) 7
Javasolt diagnosztikai és terápiás folyamat az OSAS kiszűrésére Az előszűrés hasznos kiegészítője az ABPM, mellyel az OSAS-ra jellemző non-dipper hipertónia kimutatható Így egyben, a hipertónia állapot felmérése is elvégezhető. ABPM SPECIFIKUS JAVALLATAI OSAS előfordulási gyakorisága praxisunkban A dipper status felmérése Maszkírozott hypertonia A vérnyomás-variabilitás felmérése Valódi és hamis rezisztens hypertonia elkülönítése secunder hypertonia Non-dipper hypertonia gyanúja! Alvási apnoe 2878 fős praxisban 10 év alatt 134 főt (69 nő, 65 férfi) szűrtünk ki Előfordulási gyakoriság: 4,66% OSAS szűrés a praxison túl... Számadatok Vizsgált időszak : 2014. február 03 2017.augusztus 30 (első évben 4 óra/hét; jelenleg 7óra/hét ) Betegszám_: 514 Nemek aránya : 373 nő 141 férfi Orvos- beteg találkozás : 3042 ABPM vizsgálatok száma : 343 Alváslaborba küldtünk : 128 8
OSAS SZŰRÉS Néhány ABPM vizsgálat 343 betegnél végeztünk ABPM vizsgálatot 170 beteg bizonyult non-dippernek (49%) (diurnális index 10 alatt ) 128 beteg alvászavar gyanú alváslabor 47 betegnél az OSAS igazolódott 33 beteg súlyos OSAS miatt CPAP kezelést kap! 44 éves nő (circadián ritmus megváltozása)- súlyos OSAS 62 éves nő (non-dipper hipertónia)-osas 9
77 éves nő (ingadozó vérnyomás)- OSAS! 66 éves nő (non-dipper hipertónia) Dg : súlyos OSAS! AZ OSAS KEZELÉSE elhízás HYPERTONIA FOGYASZTÁS KEZELÉS ÉLETMÓDBELI TANÁCSOK ANATÓMIAI rendellenességek SÚLYOS ESETBEN alkohol, dohányzás, nyugtatók, altatók elhagyása MŰTÉT VAGY PROTÉZIS CPAP (folyamatos pozitív nyomást biztosító légsínterápiás készülék) Antihipertensiv gyógyszerek OSAS-ban Az egyes antihipertenzív szerek hosszú távú hatékonyságát az OSAS súlyosságának befolyásolására nagy összehasonlító vizsgálatokban eddig még nem vizsgálták Egy közelmúltban publikált vizsgálat szerint a mineralokortikoidreceptor antagonista spironolacton kezelés hatékonyan csökkentette a vérnyomást és emellett az apnoe-hypopnoe indexet is Ezért az OSAS-hoz társuló rezisztens hypertonia kezelésében a spironolacton előnyben részesítendő. TheraSnore szájbetétek 10
Az OSAS terápia haszna Éjszakai alvás CPAP készülékkel Jó közérzet, kipihent lét Könnyebben kezelhető magasvérnyomás Könnyebben kezelhető diabetes Könnyebben elérhető kívánt testsúly Biztonságosabb vezetés, elalvásos balesetek kivédhetők Kardiovaszkuláris szövődmények megelőzhetők Az insomnia kezelése Oki terápia: a háttérben álló betegség enyhítése vagy megszűntetése az akut insomnia krónikussá válásának megakadályozása Pszichológiai,pszichiátriai kezelés és betegoktatás (alváshigiéne, relaxáció, kognitív magatartásterápia stb.) Sebészeti kezelések Kronoterápia, fényterápia Gyógyszerek Az insomnia kezelésenem gyógyszerrel ALVÁSHIGIÉNÉS TANÁCSOK- 14 PONTBAN 1. Szigorú napirend: azonos időben való felkelés és lefekvés, napközbeni alvások elhagyása. 2. Rendszeres testmozgás, sportolás. 3. Este ne fogyasszon zsíros, nehéz, fűszeres ételeket, ne dohányozzon, ne fogyasszon alkoholt! 4. Korlátozza a koffein fogyasztást délutántól. 5. Este igyon egy pohár langyos tejet. 6. Legyenek alvás előtti rituálék. 7. Vizsgálja meg fekhelye kényelmét (párna, matrac). Alváshigiénés tanácsok folytatása 8. Szellőztesse ki a szobát (ideális max: 22 C). 9. A hálószobát csak alvásra és intim együttlétre használja. 10. Vegyen meleg fürdőt vagy zuhanyt elalvás előtt. 11. Ne nézzen tv-t, ne dolgozzon az ágyban! 12. Ha fél órán belül nem alszik el, keljen fel, menjen ki a szobából, foglalja el magát. 13. Ne nézegesse az ébresztőórát! 14. Tudatosuljon, hogy a napközbeni tevékenység visszahat az éjszakájára. Gyógyszeres kezelés I. Barbiturátok: Nem fiziológiás alvást váltanak ki Toleranciát és függőséget okoznak Túladagolásuk, vagy alkohollal való fogyasztásuk súlyos következményekkel járhat Napjainkban altatóként történő alkalmazásuk kontraindikált 11
Gyógyszeres kezelés II. Benzodiazepinek: GABA-receptor komplexum nem szelektív agonistái Anxiolytikus, izomrelaxáns és antikonvulsiv hatással is rendelkeznek Hatékonyan csökkentik az elalvásig eltelt időt Meghosszabbítják a teljes alvásidőt Megváltoztatják az alvás szerkezetét Gyógyszeres kezelés III. Benzodiazepinek nemkívánatos hatásai: - Nappali álmosság - Pszichomotoros funkciók romlása - Rebaund insomnia - Elvonási tünetek - Tolerancia és függőség Gyógyszeres kezelés IV. Nem benzodiazepin altatók: GABA-receptor-komplexum szelektív agonistái Nem rendelkeznek anxiolytikus, izomrelaxans, antikonvulsiv hatással Nem változtatják meg az alvás fiziológiás szerkezetét, insomniában javítják azt Nem okoznak rebaund insomniát Kezelési stratégia Alapbetegség kezelése Alváshigiénés tanácsok Altatók kizárólag nem benzodiazepin származékok - a legkisebb hatékony adagban - a legrövidebb ideig - gyorsan eliminálódnak - nem okoznak nappali szedációt Vidd magaddal gondolat : További tájékozódásra ajánlom : Az orvosi diagnosztikus gondolkodásba be kell épülnie az alvás minőség szűrés fontosságának, hiszen : az éjszakai alvásunk minősége - az egészségünk alapja,meghatározója! Az alvászavar több komoly, súlyos betegség, és közlekedési baleset forrása lehet! 12
13