A gyermekkori gerincferdülés (scoliosis) és lúdtalp (pes planovalgus) rehabilitációja

Miskolci Egyetem Egészségtudományi Kar Gyermekrehabilitácós szakgyógytornász szak A gyermekkori gerincferdülés (scoliosis) és lúdtalp (pes planovalgus) rehabilitációja Konzulens: Horváth Krisztina Nagy Mónika 2014

Minden egyes gyermek születésével újra teremtődik a világ (...), mert minden egyes kisgyermeknek teljesen új a mi világunk.

Tartalomjegyzék TARTALOMJEGYZÉK... 1 1.BEVEZETÉS... 2 1.1. PROBLÉMAFELVETÉS... 2 1.2. TÉMAVÁLASZTÁSOM INDOKLÁSA... 2 1.3. VIZSGÁLATOM CÉLJA... 2 2. SZAKIRODALOM ÁTTEKINTÉSE... 4 2.1. GERINC STRUKTÚRÁJA, BIOMECHANIKÁJA, FUNKCIÓJA... 4 2.2. LÁB STRUKTÚRÁJA, BIOMECHANIKÁJA, FUNKCIÓJA... 5 3. SCOLIOSIS ÉS A LÚDTALP ÁTTEKINTÉSE... 6 3.1. SCOLIOSIS... 6 3.1.1. Fogalma, felosztása... 6 3.1.2. Primer strukturális (idiopathias) scoliosis (3. ábra)... 7 3.2. LÚDTALP... 9 4. SCOLIOSIS ÉS A LÚDTALP REHABILITÁCIÓJA... 10 4.1. SCOLIOSIS REHABILITÁCIÓJA... 10 4.2. LÚDTALP REHABILITÁCIÓJA... 15 5. KÉRDÉSFELTEVÉSEK... 17 6. ANYAG ÉS MÓDSZER (ESETTANULMÁNY)... 18 6.1. A VIZSGÁLAT HELYE ÉS IDEJE... 18 6.2. ADATGYŰJTÉSI MÓDSZER... 18 6.3. MOZGÁSPROGRAM FELÉPÍTÉSE... 18 6.4. ESETTANULMÁNY- CS. A.... 18 7. EREDMÉNY (EK), MEGBESZÉLÉS... 22 7.1. EREDMÉNY (EK)... 22 7.2. MEGBESZÉLÉS... 22 8. ÖSSZEFOGLALÁS... 24 10. MELLÉKLETEK... 25 KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS... 28 11. IRODALOMJEGYZÉK... 29 1

1.Bevezetés 1.1. Problémafelvetés A 21. században leggyakoribb mozgásszervi betegségek közé tartozik a gerinc okozta problémák. A civilizációs ártalmak, az ülő,- illetve a nehéz fizikai munkát végző emberek sokszor panaszkodnak gerinc bántalmakra. A gerinc probléma nem csak a felnőttek esetében jelentős, hanem már gyermekkorban is jelentkezik. Az iskolakezdéskor a helytelen iskolatáska kiválasztása, a helytelen ülés az iskolapadban, a hirtelen növekedés, a rendszertelen testmozgás hiánya idézi elő a gerincproblémákat. Fontosnak tartom megemlíteni a genetikai hátteret is, mivel ez a tényező is szerepet játszik a gerinc elváltozásaiban, valamint sok esetben kialakul már magzati korban a veleszületett fejlődési rendellenesség következtében. A gyerekkori gerinc betegségek leggyakoribb fajtái a Scoliosis, Schauermann-betegség, valamint a tartáshibák. A gyermekkori gerinc megbetegedés mellett, gyakori probléma a lúdtalp. A lúdtalp leggyakrabban az iskoláskor kezdetén jelentkező elváltozás. A lúdtalp megjelenését a civilizáció fejlődésével lehet párhuzamba tenni. A betonon való járás, a helytelen cipő használat, a nem megfelelő lábbeli, valamint a divat irányzat (pl.: 5cm-nél magasabb sarkú cipő használat) sokat ronthat a láb szerkezetén. A lúdtalp társulhat gerinc deformitásokkal, mint pl.: scoliosissal. A scoliosis és a lúdtalp rehabilitációját a diagnózis felállítását követően meg kell kezdeni, ezzel is elkerülni a további állapotromlást, valamint a szövődmények megelőzését és az esetleges műtét kikerülését. 1.2. Témaválasztásom indoklása A témaválasztásomban több tényező is szerepet játszott. Elsősorban a kevés beteg anyag, valamint az idő rövidségéből adódóan választottam a scoliosis és a lúdtalp rehabilitációját. Másodrészből egy teljes körű áttekintést szeretnék a két mozgásszervi betegségről. 1.3. Vizsgálatom célja Szakdolgozatom elsődleges célja a scoliosis és a lúdtalp teljes körű rehabilitációs áttekintése. Másodlagos cél a tanulmányomban részt vevő gyermek háti görbületének 2

javítása, illetve állapotromlás megelőzése, az izomerő növelése. A láb boltozatos szerkezetének erősítése, valamint a boltozat kialakítása a torna által. 3

2. Szakirodalom áttekintése 2.1. Gerinc struktúrája, biomechanikája, funkciója Az emberi gerinc 33-35 csigolya és 23 disci intervertebrales alkotja. A gerinc részei: Cervikális (nyaki) szakasz: 7 csigolyából áll; Thoracalis (háti) szakasz: 12 csigolyából; Lumbalis (ágyéki) szakasz: 5 csigolyából, illetve Keresztcsonti szakasz: 5 összenőtt csigolyából; Farkcsonti szakasz: 3-6 csigolyából áll. Vannak elsődleges és másodlagos görbületek. Az elsődleges görbületek a thoracalis és a keresztcsonti szakasz, melyek változhatnak, de az íveltségük a születéskor kialakult irányokkal megegyezik. Másodlagos görbületek a cervikalis és a lumbalis szakasz, melyek a mozgásfejlődés folyamán ellenirányú görbületté alakulnak át (1. ábra). i A gerinc csontos egysége a csigolya. A csigolyák alakja és mérete szakaszonként változók. A csigolyák fő alkotó elemei a csigolyatest, csigolyaív és a nyúlványok, illetve a kétoldali kis ízületi felszínek (2. ábra). A csigolyák egymás utáni összekapcsolása által három oszlop alakul ki a horizontális síkban. Az elülső oszlopba a csigolyatestek, discusok, szalagok- ligamnetum longitudinale anterius et posteriustartozik. A két másik oszlophoz a kisízületek tartoznak bal és jobb oldalon. Az elülső oszlopot és a hátulsó oszlopokat a pediculusok kapcsolják össze, amelyen a proccesus spinosusok és processus transversusuok helyezkednek el. Ezen tapadnak az izmok és szalagok. A gerincnek, stabilnak, merevnek ugyanakkor rugalmasnak és hajlékonynak kell lennie egyszerre. Ezt a feladatot a funkcionális egységek látják el, amik oszlopszerűen helyezkednek el. A gerinc funkcionális egysége a mozgásszegment, mely két egymás utáni csigolyából, illetve a hozzá tartozó struktúrából áll (izom, szalag, discus, stb.). A csigolyák kétkarú emelőknek tekinthetők, az alátámasztás a kisízületekben van. A discus direkt és passzív módon csökkentik a csigolyatestre ható erőt, viszont az interspinosus szalagok és a szegmentumra eső izmok indirekt és aktív módon 4

csökkentik az erőt. Ezek által a mozgásszegmentumoknál aktív és passzív módon bekövetkezik a kompressziós erők eliminációja. ii A gerincoszlop sokrétű funkciót lát el. Ellát statikus és dinamikus funkciókat. Dinamikus funkciónak tekinthetők a a törzsmozgások. Statikus funkciók közé tartozik, hogy a törzs szilárd vázát képezi, valamint az axiális terhelést átviszi az alsó végtagokra. iii 2.2. Láb struktúrája, biomechanikája, funkciója A láb funkciója a test megtartása, a testsúly áttevődése a talajra, illetve a járás. A láb alkotói a lábtő-, a lábközépcsontok, valamint az ujjpercek. A láb bővebb anatómiai ismeretét nem fogom szemléltetni, mivel a témámhoz a láb boltozata kapcsolódik főként és ezt a részt szeretném kiemelni. Két lábon álláskor testünk súlya áthalad a testen egészen a talpig, ahol is három irányba oszlik szét. A láb három támaszkodási pontjára, ami a következő: Elől mediálisan és lateralisan az I. és az V. metatarsus fejecse, valamint hátul a tuber calcanei. (4. ábra) A lábon három boltozatot különböztetünk meg, a medialis és lateralis hosszanti boltozatot, illetve a harántboltozatot. A medialis hosszanti boltozatot az I. metatarsus fejecse ezen oldalon fekvő lábtő csontok (medialis cuniforme, naviculare) és a tuber calcanei alkotja. Ez a legmagasabb ívű. A boltozatot erős szalagok tartják, valamint az izmok megemelik az egész boltozatot. A lateralis hosszanti boltozatot az V. metatarsus fejecs és az os cuboideum, calcaneus és a tuber calcanei alkotja. A boltozat legmagasabb pontja a calcaneus elülső részén van. A boltozatot szalagok és izmok stabilizálják. A tényleges harántboltozatot az I. és az V. metatarsus fejecse alkotja, legmagasabb pontja a II. metatarsus feje, ami a láb tengelyének felel meg. A boltozat lapos ívű. A boltozat szinte az egész talpon végighúzódik. Két részt kell elkülöníteni a tényleges harántboltozatól: cuniformek és a cuboideum által alkotott ív naviculare és a cuboideum által alkotott ív. iv 5

3. Scoliosis és a lúdtalp áttekintése 3.1. Scoliosis 3.1.1. Fogalma, felosztása A gerinc frontális irányú görbülete. Felosztása: Funkcionális: Primer: Gyerekek, illetve fiatalok körében fordul elő (10-15 év körül), és főként lányoknál. Kialakulásának oka ismeretlen. Jellege: Nagy ívű balra konvex általában, dorsolumbalis scoliosis. Jól mobilizálható, vagy passzívan jól korrigálható. Rotáció nélküli. Bordapúp előre hajláskor nem látható. Secunder: Általában alsó végtagi hossz különbség okozza, amit korrigálva javul a gerinc görbület. Strukturális: Primer (idiopathias): ismeretlen eredetű Secunder: Ismert okú scoliosis. Kialakulásában szerepet játszó faktorok: o Congenitális: ékcsigolya, félcsigolya, veleszületett csigolyafejlődési rendellenesség o Neuormuscularis: idegrenszeri-és izom eredetű (infantilis cerebral paresis, myelomeningokele, dystophia musculorum progressiva, spinalis muscularis atrophia) o Neurofibromatosis: mesenchymalis o Traumás: fractura, luxatio, rötgenbesugárzás, o Hegesedés okozta contraktúra o Mellkasi, lumbosacralis betegség következtében o Anyagcsere betegség következtében o Tumor okozta 6

3.1.2. Primer strukturális (idiopathias) scoliosis (3. ábra) Definíció: Generalizált, háromdimenziós, kombinált gerinc deformitás. Sagittalis síkban és frontalis síkban is van elváltozás. A csigolyatestek- és a nyúlványok, valamint a kisízületek szerkezete eltérő lesz. Oka: ismeretlen, de feltételezett okok közé sorolható az öröklés, kötőszövet fejlődési zavara. Előfordulása főként pubertás korban, valamint lányok körében gyakoribb. Következményei: - egyensúlyvesztés - súlyvonal eltolódás - strukturális elváltozások. Formái: I. Jelentkezés időpontja szerint: Infantilis: csecsemőkori, 0-3 éves korig Benignus forma: általában méhen belüli téraránytalanság okozza. Tünetek enyhülnek, majd végleg meg is szűnnek. Fiúknál gyakoribb. Progressszív forma: Veleszületett scoliosis, ami súlyos gerincferdüléssel jár. Juvenilis: 3-10 évben, lányoknál általában. Jobbra convex háti scoliosis jellemzi. Adolescens: 10-18 év között, általában serdülő korban romlik az állapot a gyors növekedés következtében. Adult-felnőttkori II. Lokalizáció szerint: Primer jobbra convex thoracalis Primer jobbra convex thoracolumbalis Primer jobbra convex thoracalis és a balra convex lumbalis Primer balra vagy jobbra convex lumbalis III. Kezelés szempontjából: Kompenzált Dekompenzált 7

Jellemzői: Progressziós tendencia, rotációval és torzióval együtt jár. A csigolyákon, porckorongokon maradandó károsodás alakulhat ki. Konvex oldalon a csigolyák kiszélesednek, a konkáv oldalon a csigolyatestek keskenyek. A bordák deformálódnak, előre hajlanak. Kisízületeknél arthrosis alakul ki. Mindkét oldalon az izmok hypertonusosak, a konkáv oldalon contracturásak az izmok. A háti kyphosis csökken, mellkasi valamint medence deformitás, illetve a konvex oldalon bordapúp alakul ki. Fizikális vizsgálat: Nyak, vállöv, mellkas, törzs, medence, valamint alsóvégtag elváltozásai. Izomzat, csontos képletek elváltozásai. Súlyvonal lefutásának vizsgálata. Görbületek aktív, passzív korrigálhatósága. Funkcionális tesztek, vizsgálatok: Légzés vizsgálat: kerekpár ergometria, mellkas körfogata be- és kilégzéskor Adams-teszt Bendig- teszt Shober I-II. Scoliométeres vizsgálat Függőónos vizsgálat Képalkotó vizsgálatok: Kétirányú, álló helyzetben történő röntgenfelvétel Cobb- fok, és a rotatios komponens megítélése miatt Rissel-jel: Crista illei csontmagjának csontosodását mutatja Moier- topográfia Spirometrias vizsgálat v 8

3.2. Lúdtalp Definíció: A láb boltozata lesüllyed, szerkezete megváltozik. (5. ábra) Kialakulásának periódusa, időszaka: Állás, járás kezdete Iskolás kor kezdete, mikor a nehéz hátitáska és az iskolába való járás nagy terhelést ad a lábaknak. Pubertáskorban a gyors növekedés során. Élettani változások: terhesség (hormonváltozás, súlygyarapodás miatt), kórós elhízás következtében Álló foglalkozás, civilizációs ártalmak (betonon való járás, futás) Kialakulásának oka: Láb túlterhelése (súlynövekedés) Láb csökkent teherviselő képessége: o Veleszületett kötőszöveti gyengésség o Paralysis, Heine-Medin-kór Láb helytelen terhelése (Infantilis cerebral paresis) Trauma, gyulladás, illetve tumor következtében Tünetei: Hosszanti boltozat lesüllyed Calcaneus valgus állásban Fáradékonyság Láb- és lábszár fájdalom Esetleges szövődmények: Arthrosis Kalapácsujj Hallux valgus 9

4. Scoliosis és a lúdtalp rehabilitációja 4.1. Scoliosis rehabilitációja A scoliosis kezelési tervének felállításában igen sok tényezőt figyelembe kell venni. Ilyen tényezők a gyermek életkora, testi felépítés, pszichés-, szellemi fejlődése, állapota, valamint függ a scoliosis görbület fokától, helyétől, típusától és az azzal járó deformitások meglététől. A scoliosis kezelését a Cobb-fok szögértéke is meghatározza: 0-10 fok: A gyógytorna nem szükséges, de orvosi kontroll folyamatosan szükséges az esetleges állapotromlás elkerülése miatt. 10-20 fok: Gyógytorna elkezdése itt már szükséges, esetleg fűző használatra is szükség van. 20-40 fok: Folyamatos gyógytorna, illetve fűző kötelező használata. 40-100 fok: Ebben a stádiumban már műtétre van szükség. Prevenció: Szűrővizsgálat Családi anamnézis ismerete Mozgásfejlődés betartás (korai felállítás elkerülése) Hason fekvés forszírozása Kezelések és a szövődmények megelőzése: Konzervatív kezelés: Gyógytorna Főbb célja az erőnlét javítása, a gerinc kóros görbületének javítása, valamint a deformitások csökkentése. A gyógytorna lehet egyéni és csoportos foglalkozás. A csoportos foglalkozás pszichés támogatást is nyújt. Rövidtávú hatása a fájdalomcsillapítás, tüdőfunkció javulása. Schroth-terápia Egyénre szabott, háromdimneziós kezelés. Lényege a megnyújtózás, korrekciós-, háromdimenziós légzés, valamint az izomerősítés zárt kinematikus láncban. Aktív és passzív eszközökkel korrigálják a deformitásokat. Alkalmazható gyerekek, és felnőttek esetében is. vi Légzőtorna 10

A scoliosishoz társulhat mellkasdeformitás, ami légúti betegségeket vonhat maga után. Tüdőben lerakódott váladékok feloldása, illetve a légzési paraméterek normalizálása érdekében fontos a légzőtorna begyakoroltatása. PNF (proprioceptív neuromuscularis facilitációs technika ) A PNF a manuális terápiának egy része, mely kombinálja a gyógytornász által végzett passzív, illetve a beteg által végzett aktív elemeket. A technikát izomerősítésre, stabilitás- és állóképesség növelésére, valamint mozgásterjedelem növelésre és koordináció fejlesztésére alkalmazzák. A technikát nagyobb gyerekeknél is lehet alkalmazni. vii Bobath-módszer A korai agykárosodás okozta mozgásfejlődési zavarok esetén alkalmazott terápia. A terápia központja a tónus normalizálása, a gátlás és facilitáció együttes eredményeként kialakult mozgássorok aktív- és passzív gyakoroltatása. viii Vojta- terápia Reflexlokomóción alapuló technika. Közvetlenül lép be a tartást és a mozgást irányító agyi folyamatokba. A terápia során ingereket keltenek, mely lokomóciós mozgásmintát vált ki, így erősítik az egyén gyengeségeit reflexeik bekapcsolásával. Az ízületekre adott nyomás segítségével fejtik ki az izomaktivitást. A terápiát kortól függetlenül lehet alkalmazni. A gyakorlatok betaníthatók, amiket otthon is tudnak végezni. A tornát napi 3-4 alkalommal meg kell ismételni. ix Masszázs A konzervatív kezelések része, mely az egyén problémájára szabott. A kezelés célja a fájdalomcsillapítás, izomlazítás, vérkeringés fokozás. Minden korosztály számára alkalmazható a kezelés. Elektroterápia: TENS (Transkután elektro-nervo stimuláció) Kisfrekvenciás elektroterápiás eljárás. Non-invazív eljárás, melynek célja a fájdalomcsillapítás, valamint izomstimulációra és lokális anyagcserezavarok kezelésére is alkalmazzák. x Műtéti kezelés: 11

Indikációi: Műtéti beavatkozás jöhet szóba 40-50 fok feletti Cobb-szög esetében. Rissel 4-5 stádiumában Lumbális görbület eléri a 45 fokot Nagyfokú állapotromlást állapítanak meg I. Egy műtéttel végrehajtott korrekció: Enyhébb görbületek, valamint rugalmas scoliosis esetén végzik. Alkalmazható, ha a görbület mobilitása 50%-os és a görbület foka kisebb, mint 80 fok. Jellemzői: Alacsony a kockázati tényezők (neurológiai károsodás), rövid kórházi tartózkodás, gyorsabb a rehabilitációs ideje, kis megterheléssel jár, valamint jó a korrekciója. a) Ventrális derotációs spondylodesis A bordák között vagy még esetleg a hasizmok oldalsó részén végzik. Az adott szakaszon a porckorongokat eltávolítják, majd csavarokkal és rudazattal kötik össze a csigolytesteket. Az eltávolított porckorongok helyére saját csontokat helyeznek be. b) Hátsó korrekciós spondylodesis A görbület helyétől függően a háti, vagy az ágyéki szakasz hátsó felszínén hosszanti irányba végzik a bemetszést. A gerinc körüli izmokat óvatosan leválasztják vágás nélkül. A csigolyákat csavarokkal, horgokkal és rudazattal rögzítik, korrigálják, majd a csigolyák hátsó részein a vékony csont részt eltávolítják. Az eltávolított csontok helyet a beteg saját csípőlapátjából származó szivacsos csontot helyeznek be. II. Kombinált műtét egy ülésben: A műtét alkalmazható, ha a görbület mobilitása kisebb 50%-nál, de nagyobb a Cobb-fok mint 100 fok. A kombinált operáció két műtétből áll. A két műtétet ugyanazon napon vagy pár nap különbséggel is el lehet végezni, attól függ, hogy milyen a gyermek terhelhetősége. Jellemzői: Nagyobb a megterhelés, a kórházban tartózkodás. Alacsonyabb a neurológiai szövődmények kialakulása, illetve lassabb a rehabilitáció. 12

Ventrális release és hátsó korrekció Első lépésben ventrális feltárást végeznek, ahol is eltávolítják a görbület merevségét okozó porkorongokat. Második lépésben hátsó feltárást végeznek, ahol a görbületet korrigálják. III. Kombinált kezelés Kombinált műtét akkor alkalmazható, ha a görbület kevésbé mobilis, valamint 100 fok feletti a görbület, és ha már súlyos mellkasi deformitás alakul ki. Jellemzői, hogy igen nagy megterheléssel jár, hosszabb a kórházi benntartózkodás, illetve a rehabilitáció. A neurológiai szövődmények kockázata nagyobb. HALO extenzio és kombinált műtét Első lépésben nyújtó kezelést végeznek az egész testre. A húzókezelést 3-4 héten keresztül végzik folyamatosan, napi 24 órában. A nyújtó kezelés lejárta után elvégzik a elülső felszabadító műtétet, majd a műtétet követően tovább alkalmazzák a nyújtó kezelést. Harmadik lépésben elvégzik a hátsó feltárásból történő korrekciós műtétet. A két műtétet egy nap is elvégezhetik, vagy pár nap különbséggel, attól függ, hogy a gyermeknek milyen az állapota, mennyire bírja a megterhelést. Műtét utáni teendők/kezelések A műtét után a beteg az intenzív osztályra kerül, ahol fokozott figyelmet fordítanak rá. A beteg állapotától függően már az intenzív osztályon meg kell kezdeni a gyógytornát. Az egy lépcsőbe végzett műtét esetén 1-2. nappal a műtét követően fel lehet állítani a beteget, ha a kombinált korrekciós műtétet végezték, akkor 1-3. napon a beteget fel lehet ültetni és a 3-5. napon pedig felállhat. Abban az esetben, ha a kombinált műtétek (elülső és hátsó korrekciós műtét) nem egy napon végezték el, akkor a két műtét közötti időszakban a beteg nem kelhet fel az ágyból. Az intenzív osztályról a fekvőbeteg osztályra kerül a beteg és itt folytatják a rehabilitációt. Gyógytornakezelés műtét előtt és után Preoperatív feladatok: 13

Légző- és értorna betanítása Helyzetváltoztató mozgások betanítása Izomerő növelése Állóképesség növelése, kondíciófejlesztés Peri- és posztoperatív feladatok: A műtét után azonnal meg kell kezdeni a keringésjavító és a légző gyakorlatokat, valamint a mellkasi fizioterápiát. Az izomerő megtartása céljából izometriás és innervációs gyakorlatokat kell végeztetni. Néhány nap múlva a műtéttől függően megkezdődhet a felültetés, ülésből felállás, valamint a járás. A műtétet követően az első 6. hétben kerülni kell a törzs flexiós, rotációs és a lateralflexiot, valamint a statikus ülő és álló helyzeteket. A 7. héttől a terhelés tovább fokozható fájdalomhatárig. A gyógytorna főbb célja az izmok erősítése, állóképesség javítása, életmódbeli tanácsok adása. Segédeszköz biztosítása, használata A folyamatos állapotromlás esetén fontos, hogy minél előbb elkezdjék, az un. korzett kezelést (fűző). A fűzőt általában 20 fok felett szokták felírni. Ez egy magas hőre lágyuló műanyag fűző, mely egyénre szabott. A fűzők könnyűek, nem kényelmetlenek, ruha alatt lehet hordani, de ajánlatos a korzett alá pamut pólót felvenni. A fűzőt állandóan kell hordani, fürdésre és gyógytornára le lehet venni. Fontos, hogy folyamatosan kell hozzá szokni a fűző viseléshez, ezért az első pár alkalommal 1-2 órára hordják a fűzőt, és ugyan ez vonatkozik a leszoktatásra is. A betegnek 3-4 havonta kontrollra kell járnia, hogy állapotváltozásának megfelelően változtassanak a korzett méretén, igazításán. A legelterjedtebb a Cheneau korzett, ami egy aktív, derotaciós korzett. Megkülönböztetnek alacsony profilú és magas profilú fűzőket. Alacsony profilú fűzőt alkalmaznak, ha a görbület punctum maximuma a Th7 csigolya alatt van. Ilyen fűző: Cheneau Stagnara Boston 14

Magas profilú fűzőt alkalmaznak, ha a görbület punctum maximuma a Th7 csigolya felett van. Ilyen fűző a Milwaukee. A korzettet a növekedés befejeződéséig hordani kell. xi 4.2. Lúdtalp rehabilitációja A lúdtalp megelőzhető megfelelő cipő viselésével, testmozgással, valamint mezítláb járással természetes talajon (kavicsos, füves talajon). Konzervatív kezelés Gyógytorna A torna célja a láb boltozatos szerkezetének kialakítása és izomerősítés. A tornát napi rendszerességgel kell végezni. Masszázs, lábfürdő Az egész talpat masszírozzuk, főként a boltozatot. A zsugorodott izmokat nyújtja és közben a talpi fasciat is, valamint passzívan kialakítható a boltozat. Hideg- meleg váltó fürdés alkalmazható kb. 10 percen keresztül. Lazítja az izmokat, és vérkeringés fokozó hatása is van. xii Műtéti kezelés Calcaneo-stop módszer A külboka alatt bemetszést végeznek, majd a calacneusba fúrt lyukat készítenek a sinus tarsi irányába. A fúrt lyukba endorthesist helyeznek, és addig csavarják, míg a sarok középállásba nem kerül. A műtétet még kiegészíthetik Achilles-és Peroneus tenotomiával. Műtét utáni teendők: A gipszrögzítés nem szükséges, illetve talpbetét, speciális cipő és gyógytorna nem szükséges. A műtét után 2 héttel a láb teljes terhelése megengedhető. Ha a műtét során tenotomiát is végeznek, akkor a gipszrögzítést a beavatkozás határozza meg. Indikáció - 20 fok feletti a sarok valgus állása - Fáradékony, fájdalma van a gyermeknek 15

Kontraindikáció: - merev lúdtalp - neuromuscularis károsodásból alakult ki a lúdtalp. xiii Segédeszköz biztosítása, használata A talpbetét és a megfelelő gyógycipő kiválasztása az orvos feladata. A talpbetétekből már igen sok fajta létezik. Lényege, hogy tartsák a boltozatot, illetve korrigálják a boka bedőlést. A kismértékű lúdtalp esetén elég az egyénre szabott talpbetét és gyógycipő. A cipő bőrből készüljön lehetőleg, sehol ne szorítsa a lábat. A belső széle legyen megemelve. A cipőnek 2-5 cm magas sarka legyen. xiv 16

5. Kérdésfeltevések 1. A torna hatására változott-e a gyermek háti görbülete? 2. A kezelés hatására a hasi- illetve a háti izmok ereje változott-e? 3. A láb boltozatos szerkezete javult-e a torna hatására? 4. A torna hatására a lábizmok ereje javult-e? 17

6. Anyag és módszer (esettanulmány) 6.1. A vizsgálat helye és ideje A kutatásomat és a mozgásprogramot az ajkai Magyar Imre Kórház Központi Fizioterápia osztályán végeztem. A kórház saját tornatermében, amely a mozgásprogramom számára megfelelő volt. A kutatásomban egy gyermek esettanulmányát mutatom be. A kezelést 2013. november 1-én kezdtem el és 2014. február 28-án fejeztem be. 6.2. Adatgyűjtési módszer A kutatást a szülők beleegyezésével történt. Vizsgálati lap kitöltésével felmértem a gyermeket, illetve kikérdeztem a szülőt a kórelőzményekről. Felmértem a gerinc és a láb állapotát. Vizsgáltam a gerinc mozgásterjedelmét és a hasi-, háti izomerőt, valamint a láb boltozatos szerkezetét és az izomerőt. 6.3. Mozgásprogram felépítése A mozgásprogram 4 hónapon keresztül, hetente 2 alkalommal, alkalmanként kb. 30 percig tartott. A kezelést a fokozatosság elvére alapoztam. Az órák elejét bemelegítéssel, nyújtózással kezdtük, majd áttértünk a hasizom, hátizom erősítésre és a gerinc axiláris- és, asszimetrikus nyújtására. A gyakorlatokat háton-, hason fekve, illetve négykézláb és dakszli helyzetbe végeztük. Az óra végén pedig levezető feladatokat, nyújtást és légző gyakorlatokat végeztünk térdelő helyzetben. A lúdtalp torna betanításra került és azt otthonába napi rendszerességgel végezte, valamint a kezelések során ellenőriztem a gyakorlatok helyes kivitelezését és az esetlegesen felmerülő kérdéseket megbeszéltük. 6.4. Esettanulmány- Cs. A. Cs. A. 11 éves, 150 cm magas és 36 kg testtömegű lány gyermek. Általános iskolába jár, a testnevelés órákon rendszeresen részt vesz, nem végez sporttevékenységet. Kórelőzmény: A gyermek mesterséges megtermékenyítésből születet a 40. hétre, császármetszéssel. A szülés rendben lezajlott, az Apgar értékei megfelelőek voltak. 18

Csecsemőkorában ortopédiai rendelésre utalták mindkét oldali csípő abductios tartás miatt, passzív tornáztatást javasoltak. 2003 márciusában ismét ortopédiára küldték láb deformitás miatt. A diagnózisban pes metatarsus varus szerepelt és terápiaként passzív tornát javasoltak, valamint Bebax cipő felírása történt. 2006 januárjában az ortopédiai vizsgálatok során Calcaneo valgus és Pes panus et transverosplanus-t diagnosztizáltak. Javasolták a rendszeres lábtornát, valamint lúdtalpbetét viselését. Anamnézis: Enyhe ívű jobbra convex thoracalis háti görbület és mindkét oldali lúdtalp látható. Fájdalma a lábakban jelentkezik, meglévő betegségről nem tudnak. Inspekció, palpáció: Elől nézetben: A fej középállásban, a vállak anterior irányba kissé előre esnek, mellkas asszimetria nem látható. A medence előre billent helyzetben áll, a lumbalis lordosis fokozott. A lábak tengely állása aszimmetrikus. A térdek és a bokák valgus állásban, mindkét oldali talp boltozat elsimult. Oldal nézett: A fej kissé retractioban, vállak retrakcioban. A medence előre billent helyzetben, fokozott lumbalis lordosis. Súlyvonal kissé eltolódott. Hátul nézett: A fej középhelyzetben. Vállak szimmetrikusak, anterior depressios helyzetben, kar-törzs háromszög aszimmetrikus. A lumbalis görbület fokozott, SIPS szimmetrikusak. Az alsóvégtag tengelye asszimmetrikus, mindkét oldali boka befele dől, a boltozatok elsimultak. Mozgásterjedelem: A felső végtagok mozgásterjedelme fiziológiás értékeknek megfelelő. A gerinc mozgásai fiziológiás értéknek megfelelő, kivétel a föld-ujj távolság, ami 15 cm volt. Bending- teszt alapján a gerinc mobilis. Az alsóvégtagoknál tengely eltérés látható, valgus irányba. 19

Izomerő: A hasizmok és a paravertebralis izmok izomereje mérsékelten csökkent, 3- as izomerő. A talpi izmok ereje gyenge (3-as izomerő). A többi testtáj izomereje 4-5- ös izomerőnek felel meg. Az első alkalommal felmérést végeztem a gerinc és a lábak vizsgálatát. Vizsgáltam a gerinc mozgásterjedelmét, a has-és házizmok erejét. Továbbá a lábak izomerejét, tengelyállást és a boltozat szerkezetének felépítését. Életmódi tanácsokkal láttam el a gerinckímélő mozgásokról, a szülőt és gyermekét a megfelelő iskolatáska kiválasztásáról és viseléséről, sportolási lehetőségekről. A megfelelő cipőválasztásról és a boltozat megemelés céljából sarokék, boltozatemelő használatát javasoltam, amit használt. A második alkalommal a mozgások koordinációját, a gyakorlatok bemutatása, helyes betanítását, korrigálását végeztem. Másodrészben pedig a lúdtalp torna betanítása történt. A gyakorlatokat írott formába is magkapta, amit otthonába napi rendszerességgel végeznie kellett. Minden második kezelésen ellenőriztem a gyakorlatok helyes kivitelezését. A gyakorlatokat háton-, hason és négykézláb helyzetbe végeztük. Aszimmetrikus nyújtó gyakorlatokat, has- és hát izomerősítést végeztünk. Háton fekve a kiinduló helyzet talpra húzott lábak és mindkét kar a törzs mellett nyújtva. Hason fekve a fej a törzs folytatásában, homlokon támaszkodik és mindkét tenyér a tarkón. Négykézláb helyzetben a törzs egyenes, fej a törzs folytatásában, karok nyújtva a vállakkal egy vonalban támaszkodnak, lábak csípő széles terpeszben és a térd-csípők egy vonalban. A 7. alkalomtól a gyakorlat sorba bevezettük a dakszli helyzetet. A gyakorlatok aszimmetrikus nyújtások alsó és felső végtaggal, izomerősítés. A kiinduló helyzet négykézláb, csípő széles terpesz, a tenyerek egymás felé fordítva, vállak alatt, valamint a mellkast közelítjük a matrachoz, fej a törzs folytatásában, törzs egyenes, has feszítet állapotban. 14. alkalommal térdelő helyzetben is végeztünk asszimetrikus törzs izom, has- hát izomerősítő gyakorlatokat. A törzs előre döntött helyzetben, medence középhelyzetben, hasizom feszítése, csípő széles terpesz a lábaknál. 20

Az utolsó alkalommal visszamértem a gyermek izomerejét, mozgásterjedelmét, átismételtük az életmódi tanácsokat, valamint a gerinc és a lúdtalp tornát, a hibákat korrigáltuk, hogy otthonában tovább tudja folytatni napi rendszerességgel a gyakorlatokat. 21

7. Eredmény (ek), megbeszélés 7.1. Eredmény (ek) Az esettanulmányom alanya egy 11 éves lány gyermek. A foglakozásokat heti rendszerességgel, két alkalommal, kb. 30 percben tartottuk. Találkozásaink során aszimmetrikus gyakorlatokat, has- és hátizom erősítést, mobilizáló gyakorlatokat, testtartást, testtudatosítást elősegítő gyakorlatokat állítottam össze. Az első felmérés 2013 novemberében került sor az elért eredmények kontrollálása 2014 februárjában történt. A visszamérésnél feltételeztük, hogy a tornák hatására javul a gerinc görbülete, has- és hátizmok ereje, a láb boltozatos szerkezete. A kutatásom során elő- és utómérést végeztem vizsgálati lap kitöltésével. A gerinc mozgásterjedelme kezdeti méréskor a föld-ujj távolság 15 cm volt, a visszamérésnél 13 cm. A visszamérés némi javulást mutatott. A gerinc görbülete minimálisan javult. A has-és hátizom ereje kezdeti méréskor 3-as izomerő, az utómérés követően 4-es izomerő lett. Az utómérés javulást mutatott az izomerő tekintetében. A láb boltozat szerkezete látható, mérhető értékben nem történt változás a kezdeti és utómérés között. A talpi izmok erejének megítéléséhez papír zsebkendő széttépését, mint funkcionális tesztet alkalmaztam. A felméréskor a papír zsebkendő széttépése sikertelen volt. Az utóméréskor a zsebkendő széttépése sikerrel járt. Elmondható, hogy a talpi izmok ereje pozitív irányba változott a két mérés között. 7.2. Megbeszélés Az első kérdésem, hogy a torna hatására változik-e a gyermek görbülete. Ennél a feltevésnél a gerinc mozgásterjedelmét vettem figyelembe. A mozgásterjedelem vizsgálatánál az előrehajlást, a föld-ujj távolságát néztem, valamint a Bending-tesztet. A tesztnél azt vizsgáltam, hogy a gerinc görbület mobilis vagy nem. A mozgásterjedelem minimálisan változott a torna hatására. 22

A második kérdésnél feltételeztem, hogy a tornahatásra változni fog a has- és házizmok ereje. Az izomerőt 5 skálán vizsgáltam. A has- és hátizmok vizsgálatánál a 3-as izomerőből 4-es lett, ennek alapján elmondható, hogy erősödött az izmok ereje. A harmadik kérdés a láb boltozatos szerkezetének javulását vártuk a torna hatására. A mérések között számottevő eltérés nem volt kimutatható, így elmondható, hogy a torna hatására változás nem történt. A negyedik feltevésnél a talpi izmok erejét vizsgáltam a torna hatásra. Funkcionális tesztként szolgált a papír zsebkendő széttépése lábujjakkal. A torna hatására a talpi izomerő javulást mutatott a teszt alapján. Kutatásom egyik kiemelendő korlátja az rövid kezelési idő volt. Véleményem szerint, ha hosszabb ideig tudom tartani a mozgásprogramot, illetve megfigyelni, akkor jobb eredményeket érhettem volna el. A másik korlátozó tényező lehetett a kevés vizsgálati módszer alkalmazása. Használni tudtam volna több eszközt (pedobarográf, scoliometer, röntgenfelvétel), akkor nagyobb mennyiségű eredménnyel tudtam volna szolgálni és a kezelés hatékonyságát is jobban be tudtam volna mutatni, de sajnos több eszköz nem állt a rendelkezésemre. 23

8. Összefoglalás A scoliosis és a lúdtalp napjainkba gyakran előforduló ortopédiai betegség. A két betegség csoport főként a gyerekek esetében fordul elő és ezen belül is a lányok esetén gyakori a kialakulásuk. Tanulmányom célja, hogy bemutassam egy gyermek mozgásprogramját, kezelését, valamint a scoliosis és a lúdtalp teljes rehabilitációját. A vizsgálatot Ajkán, a Magyar Imre Kórház Központi Fizioterápia osztályán végeztem 2013. novembertől- 2014. februárig. A vizsgált páciens állapotát a mozgásprogram előtt és után vizsgálati lap segítségével mértem fel. A kutatás során egy lány gyermeket mértem fel. Feltételeztem, hogy a kezelés hatására a scoliotikus testtartása javulni fog, a has- hátizmok erősödnek. Az eredményeim mindkét vizsgálatnál minimális változást mutatott Feltételeztem, hogy a torna hatására a talpi boltozat emelkedik, valamint a talpi izom is erősödnek. A talpi boltozat vizsgálatánál változás nem történt a kezelés hatására. A talpi izomerőt tekintve minimális javulás történt. A feltételezések részben valósultak meg, mivel szinte mindegyik feltevésnél történt javulás. A megadott idő rövidsége és a kevés vizsgálati eszköz miatt nem tudtam jobb eredményeket bemutatni. A mozgásprogramot mindenképpen ajánlott tovább folytatni az állapot romlás megelőzésének céljából. 24

10. Mellékletek I. számú melléklet Név: Vizsgálati lap Születési idő: Neme: Testtömeg: Testsúly: Kórelőzmény: Diagnózis: Egyéb betegségek: Családban előforduló betegségek: Fizikális vizsgálat: 1. Inspectio: Fej, nyak: Váll, vállöv: Gerinc: Medence: Alsó végtag: 2. Palpáció: Izomzat, izomtónus: Csontos képleteken nyomásérzékenység: van/nincs Lépcsőképződés megléte: van/ nincs 3. Funkcionális tesztek: 25

Lehajolás Guggolás Járás 4. Mozgásterjedelem: Papír zsebkendő széttépése Kezdő mérés Záró mérés Gerinc Jobb Bal Jobb Bal Flexió Extenzio Laterflexio Rotacio Kezdő mérés Záró mérés Boka/Láb Jobb Bal Jobb Bal Plantar flexio Dorsal extensio Inversio/eversio 5. Izomerő (0-5) Törzs flexorok Törzs extenzorok Törzs rotatorok Kezdő Záró 6. Funkcionális diagnózis (Adams-teszt és a Bending teszt alapján) Gerinc: Scoliosis besorolása: funcionális/strukturális Görbületek száma a frontális síkban: Fő görbület iránya: Kompenzált/ Dekompenzált tartás Mobilitás: mobilis/csökkent mobilis/rigid Alsó végtag/láb: Alsó végtag tengelyállása: fiziológiás/valgus/varus Malleolus lateralis és medialis egymáshoz viszonyított helyzete: normál/egyéb: 26

Lábujjak állása: legyezőszerű/ II. ujj felé irányuló A haránt boltozat legmagasabban fekvő pontja a II. metatarsus fejecse: igen/nem Lábhát lelapult: jobb oldal- igen/nem bal oldal-igen/nem Lábujjhegyre állva kupolás szerkezet megtartott: jobboldal-igen/nem bal oldal-igen/nem Két belboka egy magasságban van-e: igen/nem Lábujj deformitás Hallus valgus: van/ nincs Kalapácsujj: van/nincs Sarok, I. és az V. metatarsus fejecse egy szintben van Jobb oldal-igen/nem Bal oldal-igen/nem Sarok támasz meg van-e? igen/nem Gördítés fázis meg van-e? igen/nem Talpi fájdalom van-e? Fáradtság érzés van-e? igen/nem igen/nem 7. Rövidtávú kezelés 8. Hosszú távú kezelés 27

II. számú melléklet BELEEGYEZŐ NYILATKOZAT Alulírott. (Szülő) beleegyezésemet adom, hogy gyermekem fizioterápiás kezelése során nyert eredményeket, tapasztalatokat, illetve a róla készült fényképeket Nagy Mónika, Miskolci Egészségtudományi Kar Gyermekrehabilitációs szakgyógytornász képzésen részt vevő hallgatója szakdolgozatához felhasználhassa. III. számú melléklet Képek... Szülő Köszönetnyilvánítás Köszönetet szeretnék mondani konzulensemnek, Horváth Krisztinának. Köszönöm a készséges segítséget és türelmet, a szakdolgozatom elkészítésében való segítséget. Nem utolsó sorban családom és barátaim támogatását és segítségüket! 28

11. Irodalomjegyzék i Balogh I. : Mozgás ABC Kineziológiai alapismeretek ; Tilinger kiadó Budapest, 1999 ii Szendrői M. : Ortopédia; Semmelweisz kiadó Budapest, 2005 iii http://ogk.hu/tevekenyseg/betegtajekoztatas/a-gerincrol-altalaban/a-gerinc-biomechanikaja iv Balogh I. : Mozgás ABC Kineziológiai alapismeretek ; Tilinger kiadó Budapest, 1999 v http://www.gyogytorna-gyogytestneveles.hu/2010/04/13/a-gerincferdules-scoliosis-fajtai/ vi http://www.sulypont.hu/kezelesi-programunk/schroth-terapia vii http://bhc.hu/magunkrol/sajtoszoba/sajtokozlemenyek/2012/betegseg-kezelescikkek/pnf/ viii http://www.mackorendelo.hu/terapiak-gyerekeknek/bobath-modszer.html ix http://www.gyogytornainfo.hu/page/index/pagetype/vojta-modszer-123 x Koncsek K.;Monek B.;Szíver E. : Az elektroterápia gyakorlati kézikönyve gyógytornászoknak és gyógytornász hallgatóknak; Szegedi Egyetemi Kiadó, Juhász Gyula Felsőoktatási Kiadó Szeged, 2010 xi http://gerinces.hu/2014/03/03/gyermekkori-gerincdeformitasok-konzervativ-kezelese xii http://www.informed.hu/betegsegek/betegsegek_reszletesen/bmj/foot_ankle/?article_hid=157 48 xiii http://www.vitalitas.hu/olvasosarok/online/traumatologia/2000/3/4.htm xiv http://www.informed.hu/betegsegek/betegsegek_reszletesen/bmj/foot_ankle/?article_hid=15748 29