MISKOLCI EGYETEM Egészségügyi Kar MR képalkotás atherosclerosis, atherothrombosis okozta akut ischemias stroke betegségben Konzulens: Dr. Velkey Imre Orvostudományok kandidátusa/phd Készítette: Simon János Márk OLKDA IV. évfolyam 2016.
Tartalomjegyzék I. Bevezetés 4 1.1. A választott téma jelentősége 4 1.2. Célkitűzések, hipotézisek 4 II. Szakirodalmi áttekintés 6 2.1. Agyi vérellátás 6 2.1.1. Kollaterális keringés az agyban 8 2.1.2. A vér-agy gát 9 2.1.3. Vérperfúzió az agyban kórélettan 9 2.1.4. Penumbra 10 2.2. Rizikófaktorok 10 2.2.1. Befolyásolható faktorok 10 2.2.2. Nem befolyásolható tényezők 11 2.2.3. Egyéb rizikófaktorok 12 2.3. Stroke 12 2.3.1. Epidemiológiai adatok 12 2.3.2. Stroke osztályozása 13 2.3.3. Akut stroke beteg vizsgálata 16 2.4. MR képalkotás akut strokeban 17 2.4.1. Az MR működése, felépítése 17 2.4.2. Kontraindikációk szűrése, a beteg előkészítése 18 2.4.3. Rutin koponya MR vizsgálat protokollja 19 2.4.4. Stroke MR 22 2.4.5. MR szekvenciák rutin koponya MR 23 2.4.5.1. Ischemias stroke megjelenése a különböző szekvenciákban 24 2
2.4.5.2. MR angiográfiák 26 2.4.5.3. Speciális MR módszerek ischemias strokeban 27 III. Anyag és módszer 30 IV. Eredmények ismertetése 31 4.1. Nemek szerinti megoszlás 31 4.2. Életkor szerinti megoszlás 32 4.3. Nagyvárosok kisebb települések kontrasztja 33 4.4. Érkárosító betegségek szerepe 34 4.5. CT képalkotás eredményei akut ischemias strokeban 35 4.6. CT-MR összevetése akut ischemias strokeban 36 4.7. Az érintett agyterületek 37 4.8. Koponya CT és MR vizsgálat anyagi vonzata 38 V. Következtetés, konklúzió 40 VI. Irodalomjegyzék 42 3
I. Bevezetés 1.1. A választott téma jelentősége Napjainkban a stroke európai szinten is elől áll a halált okozó betegségek között, hazánkban ezen adatok még drasztikusabbak. Magyarországon évente körülbelül 40-50 ezer ember kerül felvételre a stroke-központokban, ami nagyon magas szám az európai országokhoz képest. A betegség terápiája szempontjából kiemelkedően fontos szerepe van az időfaktornak és a képalkotó diagnosztikának. A mai napig elfogadott, hogy az elsődleges képalkotó vizsgálat stroke esetén a CT (computer tomograph), az MRI (magnetic resonance imaging) technika fejlődése nagy segítség lehet a diagnózis felállításában akár a terápiás időablakon belül. Mivel az ischemias stroke kimutatása hyperacut fázisban CT-vel sokszor még tapasztalt orvosok számára is nehéz, dolgozatom során azt szeretném kutatni, hogy MR képalkotássál milyen érdemi információra tehetünk szert, illetve mennyire biztos diagnózist állíthatunk fel. 1.2. Célkitűzések, kérdések Célom képet kapni arról, hogy az atheroscleroticus, atherothromboticus akut ischemias stroke betegeknél milyen érvek szólnak az MR képalkotás mellett, milyen módon és mértékben válthatja ki a CT vizsgálatokat, és hogy lehetséges-e az, hogy elsődleges módszer legyen a MR vizsgálat ilyen esetekben (legalább elméleti síkon, az egyéb körülményeket figyelembe véve gép- és kapacitáshiány, gazdasági teher). Ehhez a 2015. évi atheroscleroticus, atherothromboticus ischemias stroke-os eseteket kutattam a Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház Klinikai és Intervenciós Radiológiai Centrumában. Az adott kórképnek megfelelő, statisztikailag felhasználható betegek száma 98 volt ebben az esztendőben. 4
Kérdések A kutatásom az alábbi kérdések megválaszolására irányult: Az vizsgált esetek milyen arányában érintett a férfi illetve a női nem? A vizsgált eseteket összegezve mely korcsoport a leginkább érintett, veszélyeztetett? Nagyvárosi vagy vidéki (kisebb település) embereket érint nagyobb számban az atheroscleroticus, atherothromboticus ischemias stroke? Milyen ereket, érterületeket érint leginkább ezen ischemias stroke? Igaz-e, hogy az MR vizsgálatok informatívabbak, mint a CT vizsgálatok? Hány olyan eset volt, amelyben az elvégzett CT vizsgálat negatív lett, de az MR igazolta az ischemiat? Az esetek milyen hányadában vezetett diagnózishoz a diffúzió súlyozott MR szekvencia? Milyen információt hordoz egy ischemiara negatív MR vizsgálat a tünetek tükrében? Szerepel-e a betegek anamnézisében az ereket károsító betegség (hipertónia, cukorbetegség, magas koleszterin), amely befolyásolhatta az efféle ischemias stroke kialakulását? 5
II. Szakirodalmi áttekintés 2.1. Agyi vérellátás Az úgynevezett nagy vérkör kiindulási pontja a szív bal kamrája. Innen ered a test legnagyobb artériája, az aorta. Az aorta ívből (arcus aortae) ered jobb oldalon a truncus brachiocephalicus, amely arteria carotis communis dextra és arteria subclavia dextra ágakra oszlik. A bal oldalon közvetlenül az arcus aortaeből ered az arteria carotis communis sinistra és az arteria subclavia sinistra. Az arteria carotis communisokból az agyvelőbe az oxigéndús friss vért két pár artéria szállítja: -arteria vertebralisok -arteria carotis internák A foramen magnumon keresztül lépnek be a koponyaűrbe az arteria vertebralisok, majd a pons alsó szélén arteria basilarissá egyesülnek. A basilaris artéria a sulcus basilarisban fut a fossa interpeduncularishoz, kisebb artériákat bocsájt a hídhoz, a kisagyhoz és a belső fülhöz, azután két arteria cerebri posteriorra oszlik. A másik pár artéria, az arteria carotis interna a sziklacsontnál, a canalis caroticuson keresztül éri el a koponyát a töröknyereg két oldalán. A sinus cavernosus után felfelé az agyalapon két-két ágra oszlanak tovább, arteria cerebri media és arteria cerebri anterior ágakra. Az anterior ágak főként a hemispheriumok mediális felszínét látják el, a media ágak a convexitásokba szállítják a friss vért. Az arteria cerebri posteriorokat egy-egy vékony ág köti össze a neki megfelelő oldali arteria carotis internával, az arteria communicans posterior ágak. Az arteria cerebri anterior ágak közötti összeköttetés az arteria communicans anterior. Ez az érrendszer hozza létre a hypophysisnyél körül az úgynevezett Willisii-kört (circulus arteriosus). 6
Ezen artériás gyűrűből erednek a nagyagyat ellátó érpárok: -arteria choroidea anterior -arteria thalamostriata -arteria lenticulostriata [1] 1.ábra. Az agyalapi artériás rendszer és az agyidegek kilépési helyei [3] 7
2.ábra. Az arteria cerebri anterior-media-posterior ellátási területei a hemispheriumban [5] Az agy elhasznált vére vénákban szedődnek össze. Az agy felszínéről a venae cerebi superiores és inferiores, az agyvelő belső területeiről a vena cerebri magna gyűjti össze a vért. Ezen vénák az elhasznált vért sinusokba továbbítják, amelyek összeszedődve a sinus sigmoideusban találkoznak és jutnak a vena jugularis internába. [1] 2.1.1. Kollaterális keringés az agyban Az agyi erek szűkülete vagy elzáródása esetén a keringés valamilyen más úton próbálja meg az érintett területre eljuttatni a vért, megkerülve a sérült szakaszt. Ezt nevezzük kollaterális keringésnek. Az agyban a legfontosabb ilyen rendszer a már említett Willisii-kör, amely összeköti az agyalapi artériákat. Ha egy artéria itt beszűkül, elzáródik, bizonyos mértékben a többi artéria próbálja átvenni a szerepét. 8
Erre általában lassabban kialakuló szűkületben van lehetőség, hirtelen elzáródásnál nincs rá idő, ilyenkor kialakulhatnak különböző pathológiás elváltozások. [3] 2.1.2. A vér-agy gát Az agy kapilláris rendszere megválogatja, hogy mely anyagok juthatnak be és melyek nem az agyba. Erre a szelektív transzportkapacitásra a hajszálerek speciális szerkezete ad lehetőséget. A kapillárisok endothel sejtjei között kétrétegű zárószerkezet (kapcsoló) található, kívülről pedig gliasejtek nyúlványai zárják körbe. Ettől csak néhány helyen térnek el az agyi kapilláris erek, ahol speciális működésre van szükség (pl. hypothalamus hormonok átbocsátása). [3] 2.1.3. Vérperfúzió az agyban - kórélettan Átlagosan kb. 50 ml/perc az agyi perfúzió 100 g agyszövetre vonatkoztatva. A szürke- és fehérállomány értékei ettől eltérőek. Az előbbinél a normál érték kb. 80 ml/perc 100 g agyszövetre vonatkoztatva, míg a fehérállományban ennél jóval alacsonyabb, kb. 20 ml/perc 100 g agyszövetre vonatkoztatva. Ez utóbbi érték egyben tekinthető a határértéknek, amely pontig az agyszövet épsége nincs veszélyeztetve. Ha egy terület oxigén-felhasználása 65 μmol/perc/100 g agyszövet érték alá csökken 4-5 percig, és a helyi perfúzió 8-10 ml/perc/100 g agyszövet érték alá esik, az agysejtek pusztulni kezdenek. A véráramlás szempontjából ez a 8-10 ml/perc/100 g agyszövet értéket infarktusküszöbnek nevezzük. Amennyiben az agyi vérátáramlás a 12-22 ml/perc 100 g agyszövetre vonatkoztatott értékéről pár órán belül a normál értékig emelkedik (pl. thrombolysis kezelés hatására), helyreállhat az agyszövet működése. Az ischemiás szövetben kezdetben intracellularis (cytotoxicus) oedema alakul ki, később a vér-agy gát sérülése miatt extracellularis (vasogen) oedema jelenik meg. [3] 9
2.1.4. Penumbra Az ischemiás gócot egy hypoperfundált terület vesz körül, ezt nevezzük penumbrának. Itt a vérátáramlás mértéke az ép és a necroticus terület értekei között van (kb. 15-40 ml/perc/100 g agyszövet). Ily módon annyi vér (ezáltal oxigén és glükóz) jut az adott agyszövetbe, ami elegendő az életben maradásához, azonban a funkcióban komoly zavar alakul ki. Ha a perfúzió pár órán belül rendeződik, akkor a szövet továbbél, amennyiben nem áll helyre, akkor a penumbra területe is elhal. A penumbra területe PET, illetve MR képalkotó vizsgálatokkal írható le. MR képalkotással a diffúziós és perfúziós adatokat vetjük össze és ezek tulajdonképpen különbségéből (inkongruenciájából) láthatjuk az úgynevezett mismatch-jelenséget. Ha a víz diffúziós koefficiense, ami utal a cytotoxicus oedemara, kisebb, mint az MR vizsgálattal (kontrasztanyagos) kimutatható perfúzió-kiesés, akkor megállapítható a mismatch-jelenség. Ebben az esetben a direkt veszélyeztetett régió kisebb, mint a véráramlásból kirekesztett terület, így van esély a penumbra megmentésére (akár a terápiás időablakon túl is). [3] 2.2. Rizikófaktorok 2.2.1. Befolyásolható faktorok Hypertensio A magas vérnyomás endothelialis dysfunctiokhoz vezet, amely miatt károsodik a beteg agyi autoregulációja, vasoreaktivitása, és érzékenyebbé válik az agyi ischemiára, hypoxiára. Diabetes mellitus A cukorbetegek erei a betegség hatására scleroticussá válnak, hajlamosabbak a fokozott vasoconstrictiora, és megváltozik az alvadási- és a fibrinoliticus rendszer 10
aktivációja. Ezek a pathológiás folyamatok további rizikófaktorokat mozgatnak meg, mint például hypertensio vagy hypercholesterolaemia. Dohányzás A cigaretta égéstermékei egészségkárosítók, többek között endothelialis dysfunctiokhoz is vezet. Ennek okán alakul ki atherosclerosis, csökken a vasodilatatios képesség. Obesitas Összetett véráramlási zavart eredményez. A fokozott táplálékbevitel túlzott konyhasófogyasztással társul, a rizikó tovább növekszik. Hypercholesterolaemia A magas koncentrációjú összkoleszterin, LDL-koleszterin és triglicerid, illetve az alacsony koncentrációjú HDL-koleszterin bizonyított rizikófaktora a nem vérzéses strokenak. Endothelialis dysfunctio megy végbe a betegnél, melynek legfőbb oka az LDL-koleszterin oxidációja. Orális anticoncipiens Orális fogamzásgátló szerek szedése következtében megnő a vér alvadási készsége, és rheológiai szempontból fokozódik a thrombogen hatás. [4] 2.2.2. Nem befolyásolható tényezők Életkor A rizikófaktorok közül a legfontosabb. A kor előrehaladtával kb. 10 évenként az ischemias stroke valószínűsége duplájára nő. 11
Nem Elfogadott tényként kezelhetjük, hogy az ischemias stroke kockázata magasabb a férfiak körében, a 45-85 éves korcsoportban. [4] 2.2.3. Egyéb rizikófaktorok Endothelialis dysfunctiokhoz, atherosclerosishoz vezethetnek továbbá a hyperhomocysteinaemia, az emelkedett lipoprotein (a)-szint, menopausa utáni nőknél a csökkent oestrogen-szint, valamint genetikai tényezők is szerepet játszhatnak. [4] 2.3. Stroke Definíció WHO: A stroke az agyműködés vérellátási zavara által okozott, globális vagy fokális zavarral jellemezhető, gyorsan kialakuló klinikai tünetegyüttes, amely több mint 24 órán keresztül áll fenn vagy halált okoz, s amelynek bizonyíthatóan nincs más oka, mint az agyi érrendszerben kialakult elváltozás. [WHO] Két nagy csoportra oszthatjuk patomechanizmus alapján: a nagyobb részben előforduló ischemias eredetű stroke (kb. 85%), és kisebb számban előforduló vérzéses stroke (kb. 15%). 2.3.1. Epidemiológiai adatok A fejlett országokban a megbetegedési és halálozási listák igen előkelő helyén áll a stroke. A legrosszabb adatok az 1980-as évek derekán kerültek feljegyzésre, ezután a mortalitási adatok lassan csökkenést mutattak, de a nyugat-európai országokhoz viszonyítva továbbra is jóval magasabbak voltak az értékek. A 2000-es évek elején végzett felmérések szerint a stroke-mortalitás Magyarországon körülbelül 12
180-190 fő volt 100 000 lakosra vetítve. Az adatokból kiderült, hogy a fiatalabb korosztályok is magasan érintettek, főként a férfiak. Az akut stroke-betegek elhalálozási mutatója 100.000 főre vetítve hazánkban kb. 50 fő az 50 év alatti korcsoportban, ami a fejlett nyugat-európai országok értékeihez képest a sokszorosa (8-10fő/100 000). [KSH][3] A kezelési lehetőségek az akut stroke esetében a mai napig korlátozottak, valamint az anyagi teher ebben a betegségben a legmagasabb az ellátás terén. 2.3.2. Stroke osztályozása A stroke kifejezés magában rejti a vérzést illetve az ischemiat egyaránt. A két különböző lefolyású kórkép lényegében ugyanazt eredményezi, nevezetesen az agyszövet funkcionális működése és morfológiája megváltozik, károsodik. Azonban elkülönítésük nagyon fontos, főként azért, mert terápiájuk alapvetően eltérő. [6] Vérzéses stroke Az agyi érkatasztrófa vérzéses formájában elkülönítünk subarachnoidalis vérzést (SAV/SAH) és intracerebralis vérzést (ICH). A SAV az esetek nagy részében aneurisma repedés útján jön létre, amelyek általában valamilyen érfejlődési rendellenességre utalnak. Gyakran az ún. Willisiikör ereinek elágazásainál, típusos helyeken történik. Ez az összes stroke esetek kb. 5%-ában fordul elő. Az ICH leggyakoribb okaként a magas vérnyomás szerepel, de kialakulhat érfejlődési rendellenesség következtében, daganat bevérzés kapcsán, vagy korábban infarktust szenvedett terület vérzéses transzformációjával is. Az esetek többségében típusos helyen jön létre az ICH, ilyen a cerebellum, az insularis régió és a törzsdúcok területe. Az ICH betörhet a kamrák belsejébe is (intraventricularis vérzés), ilyenkor ennek megfelelően is látható a hyperdensitás (nívó). A vérzés vizsgálata elsődlegesen computer tomográffal történik, ennek hatékonysága igen jó. SAV esetében, mivel általában aneurisma ruptura az oka, a CT- 13
angiografia gyors elvégzése fontos, hogy mihamarabb kimutathassuk az esetleges aneurismat, elkerülve az újravérzés lehetőségét a gyors terápiával. A vérzés akut fázisban, attól függetlenül, hogy mely területen történik, a CT felvételeken hyperdensitást mutat. Kivételt képezhetnek olyan esetek, amikor a beteg hematokritértéke drasztikusan csökkent (pl. erős vérveszteség miatt). Ebben az esetben ugyanis a vérzés isodenz képet mutathat a környezetével, így nagyban nehezíti a diagnosztikát. Az idő múlásával a vérzést hypodens terület szegélyezi, ami perifocalis oedemanak felel meg. Subakut fázisban a vérzéses terület széli kontraszthalmozást mutathat. Krónikus fázisban az ICH denzitása az akut hyperdenzitás után esik, majd azonos denzitásúvá válik, később hypodenz lesz, miközben mérete is lecsökkenhet. Az agyállományi vérzés rendszerint térszűkítő folyamat. MR vizsgálat akut vérzéses stroke esetében nem szokott készülni, inkább a kezelés utáni kontroll-vizsgálatokban (pl. MR kompatibilis anyaggal végzett aneurisma kezelés), vagy a SAV szövődmények, vérzések felszívódásának követésében játszik szerepet. [6] Ischemias stroke Az ischemias kórfolyamat a stroke sokkal gyakoribb formája. Ez a típus az esetek 80%-ában fordul elő. Ebben az esetben a végartériák elzáródásáról beszélünk. Ez végbemehet trombózis vagy embólia miatt is. Agyi infarktusnak is nevezzük, mivel az elzáródás miatt az érintett agyszövet elhal, infarcerálódik. Az agyi keringés az infarktus körüli területet próbálja különböző anastomosisok útján tovább életben tartani, ezt penumbrának nevezzük. Az ischemias stroke diagnózisának első lépése az, hogy a vérzést kizárjuk. Ezt ma CT vizsgálattal végezzük, de ami a dolgozat fő témája is, hogy MR-rel is történhet, egy szuszceptibilitás súlyozott szekvenciával. Amennyiben a vérzés biztosan kizárható, de a neurológiai tünetek fennállnak, úgy kimondható az ischemias stroke diagnózisa. A diagnózis felállítása és a beteg állapotának mérleglését követően megkezdődhet a thrombolítikus kezelés a meghatározott terápiás időablakok szerint. 14
Ezen időablakok meghatározása nemzetközi tanulmányokon alapszik, különböző kockázatokat figyelembe véve. A thrombus oldása történhet szisztémás úton intravénás infúzióval vagy szelektíven katéteren keresztül. Az ichemias stroke hyperakut fázisban CT-vel nem mindig mutatható ki (bár lehetnek ráutaló jelek; hyperdenz artéria jel), de a vérzés kizárása miatt elsődleges metodika. Ez kiegészíthető perfúziós koponya CT vizsgálattal, amivel megállapítható az ischemia kiterjedése és az esetleges penumbra. MR képalkotással viszont már a hyperakut fázisban is kimutatható az ischemia kiterjedése az ún. diffúzió súlyozott szekvenciával, akár 15-20 perccel az ictus után. Ezen kívül készítünk egy perfúzió súlyozott felvételt is, ezt összevetjük a diffúzió súlyozott sorozattal, így rendkívül pontosan meghatározható az infarktus központja és a penumbra területe az ún. mismatch jelenség segítségével. MR-angiografiával (TOF) ábrázolhatók a koponya bázisának nagy erei és azok elzáródása. Az MR továbbá alkalmas arra is, hogy esetleges anamnézis hiányában, az ischemia hyperintenzitásából megállapítsuk azt, hogy a beteg alkalmas-e a thrombolisisre az időablakot figyelembe véve (FLAIR és T2-súlyozott szekvenciák). 3.ábra. Diffúzió-súlyozott MR felvétel, csökkent diffúzió a bal occipitalis lebenyben (hyperintenz) akut infarktus [6] 15
Subacut szakaszban fokozódik a térszűkület, ennek megfelelően nagyobb hypodenz terület ábrázolódik, ami az okkludált ér ellátási területének felel meg. Előfordul, hogy vérzéses transzformáció jön létre, ilyenkor a beteg állapota súlyosbodik. Krónikus fázisban csökken a térfoglalás, kevésbé lesz kontraszthalmozó a terület. Inhomogénné válik az infarkcerált régió, liquorhoz közeli hypodenzitás jelzi a lágyulás kiterjedését. [6] 4.ábra. Az agyi keringészavarok felosztása [3] 2.3.3. Akut stroke beteg vizsgálata A stroke beteg vizsgálata az anamnézis felvételével kezdődik, amely a beteg állapotától függően történhet auto- vagy heteroanamnézis felvételével a hozzátartozótól. Ezt követően fizikális vizsgálat következik, amely kiterjed többek közt az arcszimmetriára, nyelv-garat-lágyszájpad reflexére, beszédkészségre, látásra, izomerőre, satöbbire. A részletes neurológiai vizsgálat során felállítandó a NIH Stroke Skála szerinti értékelés. Ezt követően laboratóriumi vizsgálatokra kerül sor. Ezután következhetnek a képi diagnosztikus vizsgálatok. Elsőként CT vizsgálatra kerül sor a vérzés megítélése, kizárása céljából. Az első 2-6 órában elkészített natív CT felvétel valószínűleg negatív lesz ischemiara. Ilyen esetben 16
kontrasztanyaggal erősített CT vagy MR vizsgálatot célszerű végezni. Ezen kívül ultrahangvizsgálat készülhet, a nyaki ereket vizsgáljuk, valamint transcranialis dopplerrel az intracranialis áramlást mérhetjuk. Továbbá végezhetünk MR vizsgálatokat, amelyek a jó kontrasztfelbontásnak köszönhetően informatívak, főként az ischemias strokera érzékeny speciális diffúziós és perfúziós technikák. Ezen vizsgálatokon kívül szóba jön a DSA (digitális szubtrakciós angiográfia) vizsgálat, ha a nem invazív módszerek nem hoztak kellő sikert, illetve készülhet rutin mellkasröntgen is. [7][12] 2.4. MR képalkotás akut strokeban Az MR képalkotás az 1980-as években terjedt el szélesebb körben, azonban ekkor még gyerekcipőben járt a metodika. Akkoriban a szekvenciák sokkal hosszabbak voltak, így akut stroke esetében a CT tartotta a vezető szerepét. A CT eminens helye a stroke-diagnosztikában a mai napig áll, de a technika fejlődésével az MR képalkotás is bekapcsolódott a betegség vizsgálati módszerébe. [4] 2.4.1. Az MR működése, felépítése Az MR képalkotás alatt ma a proton nukleáris mágneses rezonancia képalkotást értjük. Az élő szervezetben a magas víztartalom miatt nagy koncentrációban van jelen hidrogén, de a zsírokban, fehérjékben, szénhidrátokban is megtalálható a hidrogén. Ezek a protonok (hidrogén-atommag) spinként viselkednek, töltéssel rendelkeznek, ezért mágneses momentumuk van, így külső mágneses erő hatására a mágneses tér irányába rendeződnek. Ezen rendezett atommagok a mágneses tértől függő frekvenciával precesszálnak a mágneses erővonal körül. A precesszáló protonok frekvenciájával azonos, azaz rezonáns elektromágneses sugárzással gerjeszthetővé válnak. A gerjesztést követően az energialeadás alatt ugyanolyan frekvenciájú válaszjelet detektálhatunk. Az, hogy milyen nagyságú jelet detektálunk függ a protonok sűrűségétől, és a proton T1 és T2 relaxációs időállandójától. Ez a 3 paraméter adja az MR kép fő kontrasztját. 17
A detektált jelet megfelelő pontossággal lokalizálni kell, amit különböző elektromágneses, változó gradiens terekkel végzünk a tér mindhárom irányában. Ezen gradiens terek ki- és bekapcsolásával választhatjuk meg a sík helyét, irányát. A detektált jelet egy bonyolult matematikai algoritmussal, az ún. Fouriertranszformációval tesszük láthatóvá a képen. Az MR berendezés fő része a mágnes, a mágneses tér közepére a páciens kerül. Technikailag kétféle konstrukció létezik, az alagút rendszerű és a nyitott mágnes. Az alagút rendszer lényegében egy tekercs, aminek a közepe a pácienstér. Ez viszonylag szűk, egy bizonyos testméret felett fizikailag lehetetlenné válik a vizsgálat. A tekercs szupravezető anyagból készül, amelyet héliummal tartanak az abszolút nulla fok közelében. A nyitott mágnesnél a mágneses teret elektromágnessel vagy állandó mágnessel is létrehozhatjuk. A mágneses erővonalak ebben az esetben függőlegesek, szemben az alagút rendszerrel, ahol vízszintesek. A lényegi különbség azonban a térerőben mutatkozik meg. Az alagút rendszer térereje rendszerint nagyobb, 1.5-3 Tesla, míg a nyitott variációban 0.1-0.3 Tesla a megszokott. A térerő nagysága arányos a mágneses térben nyerhető jel nagyságával, így jobb minőségű kép készíthető nagyobb térerő mellett, valamint a mérés ideje is rövidül. Az MR vizsgálat során különböző tekercseket használunk a vizsgált régiótól függően, amelyek a detektált jelet erősítik fel. 2.4.2. Kontraindikációk szűrése, a beteg előkészítése Az MR képalkotás nem jár ionizáló sugárzással, viszont az erős mágneses térerő miatt különböző szempontokat szükséges figyelembe venni. A betegnek a vizsgálat előtt írásban bele kell egyeznie a vizsgálatba. Az erős mágneses tér miatt kontraindikált olyan betegek vizsgálata, akik bizonyos (nem MRkompatibilis) fém, mágnesezhető vagy elektromos implantátummal, tárggyal, eszközzel rendelkeznek (pl. szívritmus-szabályozó, beültetett fém-implantátum, csavar, beépített hallókészülék, stb.). A vizsgálat előtt szükséges minden könnyen rögzített fémtárgyat eltávolítani a betegről, ilyen típusú tárgyat a vizsgáló helyiségbe bevinni tilos (pl. hajcsat, karóra, ékszerek, stb.), mert a mágneses térben 18
balesetveszélyes, a mágnes magához ránthatja, valamint ha a vizsgált régióban van az adott tárgy, a képen is műterméket okozhat. Nők esetében koponya vizsgálatnál a smink eltávolítása is szükséges, mivel az abban található fémszemcsék is műterméket okozhatnak. Beültetett fémprotézisek esetében célszerű a beteg előzményeit áttekinteni, az implantátum gyártási száma alapján akár ellenőrizni annak MR-kompatibilitását. Alapszabálynak tekinthető mind MR-kompatibilis és nem MR-kompatibilis implantátumnál, hogy a beültetést követő 6 hétben az MR vizsgálat kontraindikált. A terhesség nem kizáró ok alapvetően az MR vizsgálatnál, mivel a tudomány jelenlegi állása szerint nincs káros hatása a magzatra az elektromágneses térnek. Azonban a szakmai ajánlások szerint az első trimeszterben nem végzünk MR vizsgálatot. A terhesség ezt követő időszakában a klinikusnak mérlegelnie kell a haszon-kockázat elve alapján a vizsgálat szükségességét. Ha szoptatós kismamát kontrasztanyaggal vizsgálunk, a szoptatást mellőzni szükséges a vizsgálatot követően 24 óráig. A kontrasztanyag kontraindikációi közé tartoznak a vesebetegek, csökkent vesefunkciójú betegek, májtranszplantáción átesettek vagy arra várakozó betegek, dializált betegek. Léteznek közepes rizikójú betegek, amely esetekben ellenőrizni kell a páciens veseműködését, a glomerulus filtrációs rátát (GFR értéket). [10] 2.4.3. Rutin koponya MR vizsgálat protokollja A beteg testhelyzete: Hanyattfekvő pozíció, fejjel előre az alagútba, fejtekercs használata. Kezei a test mellett vagy a hason. Centrálás: a tekercsen lévő jelölésre, a jelöléshez a glabella kerül. [11] Vizsgálat: Szekvenciák: 1. Localizer 2. T2-súlyozott axialis FSE 19
3. T2-súlyozott axialis FLAIR 4. T1-súlyozott coronalis SE 5. T1-súlyozott sagittalis SE Ha kontrasztanyag adása is történik, akkor: 1. Localizer 2. T2-súlyozott axiális FSE 3. T2-súlyozott axiális FLAIR 4. T1-súlyozott coronális SE 5. Kontrasztanyagos T1-súlyozott coronális SE 6. Kontrasztanyagos T1-súlyozott sagittális SE [11] Axiális szeletek tervezése Sagittalis síkú felvételen: a corpus callosum alsó pólusait összekötő egyenessel párhuzamosan. Coronalis síkú felvételen: merőlegesen a középvonalra. Leképezés iránya: caudocraniális. Vizsgált rész: a foramen magnumtól a koponyatetőig. Paraméterek: FOV: 24 cm, szeletvastagság: 5 mm. [11] 5.ábra. Koponya MR axiális szeletek tervezése [10] Coronális szeletek tervezése Axiális síkú felvételen: merőlegesen a középvonalra. 20
Sagittális síkú felvételen: a corpus callosum alsó pólusait összekötő egyenesre merőlegesen. Leképezés iránya: posteroanterior. Vizsgált terület: teljes agyállomány. Paraméterek: FOV: 24 cm, szeletvastagság: 6 mm. [11] 6.ábra. Koponya MR coronális szeletek tervezése [10] Sagittális szeletek tervezése Coronális és axiális síkú felvételeken egyaránt a középvonallal párhuzamosan. A középső szeletnek át kell haladnia a középvonalon, mediansagittális sík. Leképezés iránya: jobbról balra. Vizsgált régió: teljes agyállomány. Paraméterek: FOV:24 cm, szeletvastagság: 6 mm. [11] 7.ábra. Koponya MR sagittális szeletek tervezése [10] 21
2.4.4. Stroke MR A natív koponya MR méréseit kiegészítjük a következőkkel: T2*-súlyozott axiális GRE vérzés esetén végezzük. Diffúziós EPI (axiális) natív; az extracelluláris víz diffúziója az ischemiás szövetekben kisebb, ami jelemelkedést okoz az MR képen. Perfúziós EPI (axiális) az agy vérellátását vizsgálhatjuk vele a kontrasztanyag áthaladásának sebessége és mértéke által. Egy perc alatt 35- ször készül 14 axiális szelet a teljes agyállományról. A kontrasztanyag beadását és a mérést egyszerre indítjuk el. Kontrasztanyag mennyisége 15-20 ml, 3 ml/sec flow. Fiziológiás sóoldat: 20 ml, 2 ml/sec flow. A T2*-súlyozott szeletek tervezése ugyanúgy zajlik, mint a rutin koponya MR során. [11] Diffúziós és perfúziós szeletek tervezése (axiális) Sagittális síkú felvételen: A cél, hogy minél kevesebb levegő kerüljön a képbe (orrmelléküreg), ezért körülbelül a kisagy és a frontális lebeny alsó szélét összekötő egyenessel párhuzamos síkokat tervezünk. Coronális síkú felvételen: merőlegesen a középvonalra. Leképezés iránya: caudocraniális. Vizsgált régió: teljes agyállomány. Paraméterek: FOV: 36 cm, szeletvastagság: DWI:5 mm, PWI:8mm. [11] 22
8.ábra. Stroke MR ferde axiális szeletek tervezése [10] 2.4.5. MR szekvenciák rutin koponya MR Az alapvetően használt rutin koponya MR szekvenciákkal készített képek egy jó minőségű és megfelelő odafigyeléssel elvégzett CT vizsgálatnál nem sokkal több érdemi információt szolgáltatnak. Azonban már ezek a szekvenciák is valamivel biztosabban és korábban képesek feltárni az ischemias agyterületet, nagy kontrasztfelbontásuk miatt a kisebb elváltozások morfológiáját is ábrázolni tudják, jobban karakterizálható rajtuk a szöveti sérülés, különösen a hátsó skála és agytörzsi régióban. A rutinszerűen használt koponya szekvenciákban viszont a vérzést illetve az ischemiat szinte alig lehet elkülöníteni egymástól a vér hemoglobinjának sajátságos paramágneses tulajdonsága miatt. Erre a problémára az úgynevezett szuszceptibilitás súlyozott szekvencia adott megoldást, amelyben a mágneses érzékenységbeli tulajdonságokat felhasználva a friss vérzés is megbízhatóan differenciálható. Az ischemias stroke diagnosztikájában a rutin koponya MR szekvenciák általában egyfajta háttéralapot adnak, ezekkel hasonlíthatjuk össze a fejlett MRangiográfiás módszereket (PC MRA, CE MRA), valamint a korszerű diffúziós és perfúziós technikák képanyagait. [4] 23
2.4.5.1. Ischemias stroke megjelenése a különböző szekvenciákban T1-súlyozott felvétel spin echo A T1-súlyozott képek leginkább az anatómiai viszonyok és a morfológiai adatok ábrázolására szolgálnak. A kóros jeleltérésekre kevésbé érzékeny szekvencia. Ezeken a képeken az ischemianak köszönhető cytotoxikus (mely később vasogenné alakul) oedema magas víztartalma miatt jelvesztést okoz. [4] T2-súlyozott felvétel spin echo A T2-súlyozott kép sokkal érzékenyebb a kóros eltérésekre. Az ischemiaban érintett területen a cytotoxikus oedema miatt jelemelkedést tapasztalhatunk. Az értékelést nehezíti, hogy a liquor jelintenzitása is emelkedik ezeken a felvételeken, így az ahhoz közeli kisebb eltérések nehezen észrevehetők, elfedődhetnek. [4] 9. ábra. Ischemias stroke T2-súlyozott sagittalis MR felvétele, hyperintenzitás 24
FLAIR felvétel A FLAIR képek speciális inverziós pulzus alkalmazásával készülnek, mellyel a mérés kezdetén ezzel az inverzióval szelektíven el tudjuk nyomni a liquor magas jelét, így kiküszöbölve az előző szekvenciában jelzett problémát. A FLAIR képek T2-jellegű kontrasztintenzitást mutatnak. [4] 10. ábra. Ischemias stroke axialis FLAIR felvétele (MR), hyperintenzitás Hemogradiens szekvencia gradiens echo Gradiens echo technika, T2-jellegű képet ad. A szuszceptibilitási, azaz a mágneses érzékenységbeli tulajdonságokra érzékeny szekvencia. Vérzés esetére alkalmazott módszer. A friss vérzésben jelenlévő deoxihemoglobin jelvesztést okoz a képeken. [4] 25
11. ábra. Vérzéses stroke hemogradiens MR felvétele, hypointenzitás Kontrasztanyagos MR szekvenciák A gadolinium kelátokat tartalmazó kontrasztanyag a relaxációs időt csökkenti. A relaxációs idő T1-súlyozott szekvenciában fordítottan arányos a jelintenzitással, ezért általában ilyen típusú méréseket végzünk kontrasztanyag alkalmazása esetén. A beadott kontrasztanyag hyperintenz módon ábrázolódik. [4] 2.4.5.2. MR angiográfiák TOF MRA Az ún. Time of Flight MR angiográfia az egyik leggyakoribb módszer, a jel az áramlástól függ. Nem igényel kontrasztanyagot. A szeletbe befolyó protonok azonos fázisban vannak, szaturálatlanok (inflow-effektus). Az adott szeletben lévő állandó (nem mozgó) képletek protonjainak fázisa viszont eltér, ezért a speciális gradiens echo szekvencián a vérerek hyperintenzek lesznek. A mért adathalmazból Maximum Intenzitás Projekcióval (MIP) kiemelhetőek az erek tetszőleges síkban és volumenben. Korlátokat szab az inflow-effektus, a volumen növelésével egyre 26
kevésbé ad kontrasztot az erek áramlása és a nem mozgó képletek között. Ilyenkor több részvolument célszerű mérni, ezeket összegezni (multislab), azonban ez műtermékeket okozhat, és a vizsgálat idejét is növeli. [4] CE MRA A kontrasztanyaggal készülő MR angiogrammot nem befolyásolja az infloweffektus, ezért jó morfológiai adatokat kapunk. A k-tér speciális kiolvasásával akár az artériák és vénák is különválaszthatóak. Boluskövetéssel, 3DFT technikával gyors vizsgálat készíthető a kívánt volumenről. A hátrányát a kontrasztanyag anyagi terhe jelenti. [4] 2.4.5.3. Speciális MR módszerek ischemias strokeban Diffúziós MR Az akut ischemias stroke szempontjából rendkívül fontos módszer. Már percek múltán képes kimutatni a sérülést. Az agyban is jelen van a véletlen irányú Brownféle mozgás. A kapillárisokban is véletlenszerű a keringés iránya. Ezeket az MR képalkotásban egy voxelen belüli inkoherens mozgásként írhatjuk le, gyors EPI szekvenciával (T2-jellegű kép) és diffúziós gradiens használatával ábrázolhatók a diffúziós lehetőségek. A gradiens erőterén áthaladó protonok fáziseltolódást szenvednek, transverzális relaxációs jelvesztés történik, amely függ az ún. b-értéktől (állandó, sec/mm 2 ). Minél inkább növeljük a b-értéket, annál inkább diffúzió súlyozott lesz a kép. A mérések a diffúziós anisotropia miatt 3 irányban készülnek, különböző b-értékekkel, amelyekből számítható egy aktuális diffúziós koefficiens (ADC, mm 2 /sec), és ezt ábrázoljuk paraméter-képen (ADC-map). Az akut ischemias stroke következtében az érintett területen több lesz a sejten belüli protonok száma, cytotoxikus oedema alakul ki. Ezen a területen az intracelluláris protonok mozgása akadályozottá válik, csökken a diffúzió, ami a 27
diffúzió súlyozott képen jelemelkedést okoz. Az ADC-mapen viszont ugyanez a terület sötét lesz, mivel a diffúziós együttható értéke csökken. Idővel a diffúzió fokozódik, mivel a lágyult területen már nincs akadályozva a protonok mozgása. Az, hogy a penumbra, azaz a még megmenthető agyszövet területén milyen mértékű a diffúziós gátlás, illetve hol húzható meg a határvonal, tartomány a normál és a meghatározottan károsodott agyterület közötti diffúziós skálán, ahol még visszafordítható a károsodás, nem egyértelműen meghatározott. [4] Perfúziós MR A perfúziós MR-rel a szöveti vérátáramlást vizsgáljuk a beadott kontrasztanyag segítségével. A diffúzióshoz hasonlóan gyors EPI szekvenciát használunk, és parametrikus képet készítünk az első passzázsra időzítve. Számszerűen mérhetjük vele: rcbv (regional cerebral blood volume helyi agyi vértérfogat) MTT (mean transit time kontrasztvér tartózkodási ideje) rcbf (regional cerebral blood flow helyi átáramlási index; rcbv-ből és MTT-ből számítható) TA (time to arrival kontrasztvér érkezésének ideje) TTP (time to peak csúcskoncentráció elérésének ideje) Ha a normális mértéktől bármilyen eltérő perfúziós viszonyok állnak fenn, azt a perfúziós vizsgálattal jelezni lehet. In vivo körülmények között sok minden befolyásolhatja az áramlás mértékét (pl. kollaterális keringés), ezért az adott pillanatban mért perfúziós értékek nem definiálják a ischemias stroke magját illetve a penumbra kiterjedését. A fejlett országokban a diffúziós és perfúziós vizsgálatok összehasonlító elemzése szerves része a korszerű klinikai stroke-ellátásnak. Világos, hogy míg a diffúziós felvételek jelzik a cytotoxikus oedema révén a valószínűleg definitíven károsodott agyszövet nagyságát, addig a perfúziós vizsgálatok kimutathatják azt a 28
zavart perfúziójú területet, ahol még nem kezdődött el a sejtpusztulás, ezért a két kóros eltérés különbsége (mismatch-jelenség) valószínűsíthetően az ischemias penumbrának felel meg. Ezt a jelenséget tovább pontosíthatja a flow homogeneity (FH) vizsgálata. Egészséges körülmények között egy nem mikroszkopikus agyi térfogatba az erek ép keringés miatt a voxelen belüli mozgások statisztikailag inhomogének. Ischemias stroke esetén viszont ezek a mozgások statisztikailag homogenizálódnak. Ezt hozzáadjuk a perfúziós vizsgálatokhoz, mint kiegészítő vizsgálatot, így további információra tehetünk szert, főleg ha az MTT adatokkal is összevetjük. Az FH megmutatja a keringés átlagsebességét (mint közép körüli szórás), az rcvbből, rcbf-ből és az MTT-ből számítható. [4] 29
III. Anyag és módszer Kutatásomat a Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház Klinikai Intervenciós és Radiológiai Centrumban végeztem, retrospektív dokumentum- és képelemzéssel a MedWorks és JiveX rendszerre támaszkodva. Olyan ischemias stroke betegek eseteit emeltem ki a 2015. évből, amelyek atherosclerosis vagy atherothrombosis következtében lettek betegek, és a betegség akut fázisában MR vizsgálaton estek át. Az adatokat Excel segítségével dolgoztam fel, az eredményeket diagramokon ábrázoltam és következtetéseket vontam le belőlük. A felhasznált szakirodalmat a Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház könyvtárából, a kórház orvosainak szakkönyvéből, saját tankönyveimből, illetve internetről gyűjtöttem össze. 30
IV. Eredmények ismertetése Kutatásom során olyan betegeket vizsgáltam, akik az atheroscleroticus, atherothromboticus ischemias stroke akut fázisában átestek MR képalkotó vizsgálaton. A Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórházban 2015-ből ennek megfelelően 98 statisztikailag felhasznált esetet dolgoztam fel. 4.1. Nemek szerinti megoszlás A vizsgált egy évből (2015) összesen 98 esetet emeltem ki. Ezen 98 eset az ábrán látható módon oszlott meg a nemek között (1. diagram). Ez azt mutatja, hogy a férfiak kisebb számban szenvedtek el ischemias stroke-ot és végeztek rajtuk MR vizsgálatot, mint a nők. A 43 férfi beteg az esetek 43,8%-át, míg az 55 női beteg az 56,2%-át jelenti. Ez az összes ischemias stroke beteg szakirodalmi incidencia arányainak ellent mond, mivel a statisztika szerint a betegség a férfiak körében gyakoribb. Azonban a kutatásomba csak azok a betegek kerültek be, akiknek akut fázisban készült MR vizsgálat is. Az ischemias stroke-ot szenvedők viszont sok esetben csak napokkal a tünetek megjelenése után kerülnek kórházba, strokeközpontba, ilyenkor pedig az esetek nagy részében már a CT felvételeken is megállapítható az ischemia (subakut), így az MR vizsgálat már nem készül el. 1. diagram 31
4.2. Életkor szerinti megoszlás A 2. diagramon jól látszik, hogy az esetek több mint felében az idős korosztály érintett. A vizsgált betegek 60%-a a 60 év feletti korcsoportba tartozik. Ez alátámasztja a szakirodalomban olvasható statisztikát, miszerint az ischemias stroke főként az idősek betegsége. Ezen kívül viszonylag nagyobb számban érintettek a 40 és 60 év közötti emberek, ez az eseteim 33%-át jelenti 32 beteggel. Ennek oka lehet, hogy az egészségtelen életmódnak köszönhetően már ebben a korban is jelen vannak a nagyfokú érkárosodások, érelmeszesedések, amelyek okklúziót okoznak az agyi erekben. A 40 év alatti korosztály érintettsége viszonylag alacsony, kutatásom során 5 esettel találkoztam, ami a 98 beteg 5%-a. Kutatásom alatt 2 beteg volt, aki már nagyon fiatalon, 22 illetve 24 éves korban szenvedte el az agyi ischemiat. Ennek alapján elmondható, hogy a fiatal kor nem kizáró tényezője az ischemias strokenak, hiszen az érelmeszesedés már az élet első évtizedének végén elkezdődik. 2. diagram 32
4.3. Nagyvárosok kisebb települések kontrasztja 2015 demográfiai adatai szerint Borsod-Abaúj-Zemplén megyében összesen 667.594 fő élt. [KSH] A 6 kiemelt nagy lélekszámú városban (Miskolc, Ózd, Kazincbarcika, Mezőkövesd, Tiszaújváros, Sátoraljaújhely) összesen 268.052 főt tartottak nyilván. A további 399.542 fő a megye kisvárosai, falvai, kisebb települései között oszlottak meg. Ezen több mint 600 ezer fő stroke-ellátása a Borsod-Abaúj- Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórházba történik, ugyanis ez a térség egyetlen stroke-központja. A 3. diagramon látszik, hogy a kisebb városokban, településeken gyakrabban fordul elő az említett ischemias stroke megbetegedés. A kutatásomban szereplő betegek közül 65 fő (66%) volt valamely kevesebb lélekszámban lakott területről. Az összes statisztikailag felhasznált beteg csupán egyharmada érkezett nagyvárosból (33 fő). Ennek magyarázata lehet, hogy a kisebb településeken élők életmódja alacsonyabb színvonalú, kevésbé felvilágosultak, zsírdús táplálkozás jellemző rájuk, amely komoly rizikófaktor, nagyban hozzájárul az érelmeszesedés folyamatához, így gyakrabban alakul ki körükben ilyesfajta ischemias stroke. 3. diagram 33
4.4. Érkárosító betegségek szerepe Az érelmeszesedés már a tizenéves kor végén elkezdődik. Ez a folyamat különböző módon és ütemben halad előre az embereknél. Vannak olyan betegségek, amelyeknek kifejezett hatása van az erek szerkezetére. Ilyen például a magas vérnyomás (hypertensio), cukorbetegség (diabetes mellitus) vagy a magas koleszterinszint (hypercholesterinaemia). Ezek megléte felgyorsítja az erek károsodását, amely nagyobb esélyt teremt az atheroscleroticus, atherothromboticus ischemias strokera. Kutatásom során vizsgáltam, hogy a kiemelt betegek anamnézisében szerepelt-e valamely érkárosító betegség. A vizsgálat során 37 esetben nem volt korábban ilyen betegség, viszont 61 betegnél szerepelt már korábbi dokumentumokban, tehát az esetek 62%-ában járult hozzá az ischemias stroke kialakulásához érkárosító társbetegség. Ez megfelel a szakirodalmi statisztikáknak, tehát a már meglévő érkárosító betegségben szenvedőknél gyakoribb az ischemias stroke is. 4. diagram 34
4.5. CT képalkotás eredményei akut ischemias strokeban Magyarországon az elsődleges képalkotó vizsgálat stroke esetében a CT, hogy a vérzést ki lehessen zárni. Akut, főleg hiperakut fázisban az ischemia viszont natív CT felvételeken csak nagyon ritkán ítélhető meg. Natív CT felvételen általában az ictus után csak napokkal látszik az érintett terület, ekkor viszont már jóval túl van a beteg a terápiás időablakon. A kutatásban szereplő 98 betegnél 37 esetben látszott elváltozás a natív CT képeken, de ezeket biztonsággal megítélni nem tudták, ezért került sor MR vizsgálatra is. Azonban 52 betegnél, azaz az esetek 53%-ában negatív CT leletek kerültek ki. Ezen kívül volt 9 olyan eset is, amelyben vagy egyáltalán nem készült CT, vagy más intézményben készítették el a CT vizsgálatot, és ezért nem állt rendelkezésre a Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház MedWorks rendszerében. Ezen számokból jól látszik, hogy a natív CT képeken a kiemelt esetek körülbelül felénél nem volt kimutatható ischemia, ezért diagnózis sem született. Ennek oka, hogy natív CT-n hiperakut stádiumban ischemiat körülvevő cytotoxicus oedema még nem biztos, hogy megjelenik, illetve a hiperdenz artéria jel megítélése is limitált lehet az érintett területtől függően. 5. diagram 35
4.6. CT-MR összevetése akut ischemias strokeban A 6. diagram az előző diagram adatait is tartalmazza. Az ábrán látszik, hogy míg natív CT 52 esetben lett negatív ischemiara, az MR-nél ez mindössze 16 eset. Viszont szembetűnik, hogy a 98 esetből 82 betegnél kimutatható volt akut fázisban az ischemias stroke. Ez közel 84%-os eredmény. A hiperakut ischemiara legérzékenyebb diffúzió súlyozott szekvencia 35 betegnél vezetett diagnózishoz. Ebből az látszik, hogy az MR sokkal érzékenyebb és pontosabb az ischemias stroke kimutatásában már a hiperakut, akut stádiumban is. 6. diagram A 7. diagramon az ábrázolódik, hogy az ischemiara negatív MR milyen információt tartalmazott. Ugyanis a tüneteket nem csak az ischemias stroke okozhatja, hanem sok más betegség is. Kutatásom során a 16 ischemiara negatív MRrel rendelkező betegből 8 volt, akinek ténylegesen negatív volt az MR vizsgálata, náluk a neurológiai tünetek időközben javultak, megszűntek (24 órán belül). Tehát 8 36
TIA-s (tranziens ischemias attack) beteg szerepelt a kiemelt esetek között. Ezenkívül 1 eset volt, amelyben az MR képalkotás volt az elsődleges módszer, ezen beteg esetében a szuszceptibilitás súlyozott szekvencián vérzés igazolódott. A további 7 esetben az MR felvételekből az derült ki, hogy a tünetekért nem ischemias stroke a felelős, hanem valamely más folyamat (daganat, ciszta vagy cavernoma szerepelt köztük). Ezekben az esetekben tehát differenciál diagnosztikai szerepe volt az MRnek, így ezekben az esetekben is nagy haszna volt a vizsgálatnak. 7. diagram 4.7. Az érintett agyterületek A kutatás során vizsgáltam azt, hogy mely ér- illetve agyterületek érintettek a betegeknél. A kiemelt esetek azt mutatták, hogy a betegek többségénél, 39%-nál (38 beteg) fordul elő az artéria cerebri media területét érintő ischemias stroke. Ez megfelel a szakirodalmi adatoknak, itt a leggyakoribb az elzáródás. Az elszenvedők 15%-a (15 fő) agytörzs területi ischemias strokot kapott. Továbbá 7%-ban (7 eset) fordult elő többszörös, multiplex érelzáródás. Ezen kívül a maradék 39%-ban egyéb területeket érintett az ischemias stroke. 37
8. diagram 4.8. Koponya CT és MR vizsgálat anyagi vonzata A CT mint elsődleges képalkotó metodika a stroke betegségben nem csak gyorsasága és elérhetősége miatt kedvező, hanem az anyagi vonzata is jóval kisebb, mint az MR-é. A vizsgálatok forintbeli értéke egy pontrendszer szerint kerül elszámolásra, melyet az alábbi táblázat szemléltet. CT MR Natív pontértéke 3810 10884 Natív ára (Forint) 14.288 Ft 40.815 Ft Kontrasztanyagos pontértéke 11952 31462 Kontrasztanyagos ára (Forint) 44.820 Ft 117.983 Ft 1.táblázat. A koponya CT és MR forintbeli értékei 38
Jól látszik a táblázatból, hogy az MR vizsgálat közel háromszoros árértékkel bír a CT-vel szemben. Tovább drágítja a vizsgálatokat a speciális technikák alkalmazása, a diffúziós és perfúziós vizsgálatok, az esetleges hemogradiens szekvenciák. Emellett azt sem szabad figyelmen kívül hagyni, hogy míg a CT viszonylag nagy számban elérhető már Magyarországon is, addig MR készülékekből hiány van. Ennek oka, hogy az MR berendezéseknek nem csak az üzemeltetése drága, de maga a készülék és annak telepítése is komoly anyagi terhet jelent a kórházak számára. 39
V. Következtetés, konklúzió A mai modern képalkotó diagnosztika, ezek között az MR képalkotás is rohamosan fejlődik. Az akut ischemias stroke diagnosztikájában az MR szerepe a technika fejlődésével egyre inkább teret hódít. Kutattam az elmúlt év MR-rel vizsgált atheroscleroticus, atherothromboticus akut ischemias stroke betegek dokumentumait és képanyagát retrospektív analízissel. Az ischemias stroke betegek száma nagyon magas, azonban akut stádiumban viszonylag kevesen jutnak el MR vizsgálatra. Ennek oka, hogy a betegek általában sokszor a tünetek kialakulása után jóval később, akár napok múltán kerülnek kórházba. Ez abból fakadhat, hogy a tünetek nem kerülnek felismerésre időben, először inkább a házi orvoshoz fordulnak, ezzel pedig kicsúsznak a betegek a terápiás időablakból is. Kutatásom során igazolódott, hogy az efféle ischemias stroke főként az idősebb, 60 év feletti korosztályt veszélyezteti, ami a szakirodalmi statisztikákat alátámasztja. Azonban kimondhatjuk azt is, hogy a fiatal kor sem kizáró tényező, hiszen a kutatásban találkoztam 22, 24 éves beteggel is. Tehát a rizikófaktorokkal való harcot nem lehet elég korán kezdeni. Bebizonyosodott az is, hogy a megye kisebb településein gyakoribbak az agyi ischemias megbetegedések. Ez az ott élők életmódjával hozható összefüggésbe, amin változtatni egyelőre igen nehéz, hiszen az ilyen településekre lassabban jut el az információ például a megelőzésről. Választ kaptam arra, hogy a leggyakrabban érintett agyterület az arteria cerebri media ellátási területe. Azt, hogy az MR vizsgálatok informatívabbak, mint a CT, nem lehet egyértelműen megállapítani. Az viszont igaz, hogy az MR az akut ischemias strokeot megbízhatóbban ábrázolja és lényegesen hamarabb jelzi, főként a diffúzió súlyozott technikával, és mint tudjuk, az idő a betegség diagnosztikájában az egyik legfontosabb tényező. Az MR további előnyeként említhető, hogy a CT-vel szemben differencáldiagnosztikailag is pontosabb. A stroke tüneteit néhány esetben más 40
elváltozás okozta (pl. daganat, ciszta), amelyek a CT felvételeken nem voltak egyértelműek, azonban az MR-rel végzett vizsgálatokkal meg lehetett állapítani. Végül az is igazolódott, hogy érkárosító társbetegségek az esetek nagy részében előfordultak, és ezeknek meghatározó szerepe volt az atherosclerosis, atherothrombosis talaján kialakult ischemias strokeban. Emiatt a rizikófaktorok minimálisra csökkentését nem lehet elégszer hangsúlyozni. Összességében elmondhatjuk, hogy az atheroscleroticus, atherothromboticus ischemias stroke nagyon gyakori betegség, amelynek korai felismerése kulcsfontosságú. A képalkotó diagnosztikájában az MR vizsgálatok egyre több szerepet kapnak. Azonban országszerte hiány van MR készülékekből, ennek okán a kapacitás is kevés a stroke betegek számához képest. Továbbá meg kell említeni azt is, hogy a stroke MR vizsgálat anyagilag is jóval megterhelőbb, mint bármilyen más vizsgálat, ezt pedig a kórházak nem engedhetik meg maguknak sok ezer stroke beteg esetében. 41
VI. Irodalomjegyzék [1] Tarsoly Emil: Funkcionális anatómia, Medicina Könyvkiadó Zrt., Budapest, 2010. [2] F.Paulsen és J. Waschke (szerk.): Sobotta Az ember anatómiájának atlasza, III.kötet, Medicina Könyvkiadó Zrt., Budapest, 2012. [3] Szirmai Imre: Neurológia, Medicina Könyvkiadó Zrt., Budapest, 2011. http://www.tankonyvtar.hu/hu/tartalom/tamop425/2011_0001_524_neurologia/ch0 2s02.html [4] Dr. Nagy Zoltán (szerk.): Vascularis neurológia, B+V Lap- és Könyvkiadó Kft. 2006. [5] Stephen L. Hauser, MD (szerk.): Harrison's neurology in clinical medicine, 3.kiadás, McGraw-Hill Education LLC., 2013. [6] Prof. Dr. Lombay Béla (szerk.): Radiopathológia tankönyv képalkotó diagnosztikai analitikus hallgatók számára, Miskolci Egyetem, 2013. [7] Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja a cerebrovascularis betegségekről, Egészségügyi Közlöny 3.szám. http://www.stroketars.hu/upload/stroke/document/neurologia_cerebrovascularis_bet egseg.pdf [8] Fráter Lóránd (szerk.): Radiológia, Medicina Könyvkiadó Zrt., Budapest, 2010. [9] Fráter Lóránd: Képalkotó eljárások, Medicina Könyvkiadó Zrt., Budapest, 2011. [10] Bogner Péter (szerk.): Képalkotási gyakorlatok az Orvosi Laboratóriumi és Képalkotó Diagnosztikai Analitikus alapszak hallgatói részére, Medicina Könyvkiadó Zrt., Budapest, 2014. http://tamop.etk.pte.hu/tamop412a/tananyag/kepalkotasi_gyakorlatok/kepalkotasi_ gyakorlatok.pdf [11] Kaszás Imre Babos Magor: CT-MR vizsgálati technika, Szegedi Egyetemi Kiadó, 2008. [12] Konszenzus a cerebrovascularis betegségek ellátásában, Magyar Stroke Társaság, Budapest, 1995. http://www.c3.hu/~mavideg/stroke_k.htm#diagnosztika 42
[13] http://radiopaedia.org/articles/ischaemic-stroke [14] http://www.eletforma.hu/test-es-lelek/felorankent-ol-a-stroke-magyarorszagon/ [15] http://www.world-stroke.org/advocacy/world-stroke-campaign Ábrajegyzék 9.-10.-11.ábra: Borsod- Abaúj- Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház Klinikai és Intervenciós Radiológiai Centrum, Archívum Táblázatjegyzék 1.táblázat: A táblázat adatait a Borsod- Abaúj- Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház Gazdasági Osztálya szolgáltatta. 43