Miskolci Egyetem Egészségügyi Kar Orvosi Laboratóriumi és Képalkotó Diagnosztikai Analitikus Alapszak Képalkotó Diagnosztikai Analitikus Szakirány Sürgősségi mellkas radiológia Mellkas traumák és szövődményei Konzulens oktató: Szerző: Dr. Fornet Béla Boldizsár Katalin főiskolai tanár Miskolc, 2016.
Tartalom jegyzék 1. Bevezetés 4. 1.1 Téma választás indoklása 4. 1.2 Kutatás célja 4. 2. Szakirodalmi áttekintés 2.1 Anatómiai áttekintés 5. 2.1.1 A mellkas 5. 2.1.2 A csontos mellkas 5. 2.1.3 Pleura 7. 2.1.4 Mediastinum 7. 2.1.5 Mellkasi lágyrészek 7. 2.2 Traumák és szövődmények 11. 2.2.1 Mit nevezünk traumának? 11. 2.2.2 A traumák típusai 11. 2.3 A mellkas sérülései 12. 2.4. A csontos mellkas sérülései 12. 2.4.1 Törések típusai 12. 2.4.2 Bordák törései 13. 2.4.3 Instabil mellkas 15. 2.4.4 Szegycsont törés 15. 2.4.5 Kulcscsont törés 16. 2.4.6 Háti gerinc törés 16. 2.4.7 Lapocka törés 17. 2.4.8 Sternoclavicularis ficam 18. 2.5. Pleura sérülés 18. 2.5.1 Pneumothorax (Ptx) 18. 2.5.2 Haemothorax (Htx) 19. 2.5.3 Pleuralis folyadék gyülem 20. 2.6 Mellkasi szervek sérülése 20. 2.6.1 Mellkas contusio 20. 2.6.2 Tüdőcontusio 20. 2.6.3 Trachea ruptura 21. 2.6.4 Aorta ruptura, aorta dissectio 21. 2.6.5 Szívcontusio 22. 2.6.6 Rekesz ruptura 22. 2
2.6.7 Lép sérülés 23. 2.6.8 Gerincvelő sérülés 23. 2.7 Polytraumatizált beteg 24. 2.8 Posttraumás infectio 25. 2.8.1 Abscessus 25. 2.8.2 Empyema 25. 2.8.3 Erysipelas 26. 2.9 Képalkotó diagnosztikai módszerek 26. 2.9.1 Röntgen vizsgálat 26. 2.9.2 Computer Tomographia 27. 2.9.3 Ultrahang vizsgálat 27. 2.9.4 MR 27. 3. Anyag és módszer 29. 4. Kutatási eredmények 30. 5. Összefoglalás 36. 6. Köszönet nyilvánítás 38. 7. Irodalmi jegyzék és hivatkozások 39. 3
1. Bevezetés 1.1 Téma választás indoklása Mellkas sérülések esetén a képalkotó diagnosztika szerepe jelentős. Megfelelő képalkotó vizsgálat kiválasztása, és jó felvétel elkészítése elengedhetetlen a beteg kezelése szempontjából. Képalkotó diagnosztaként úgy érzem a mi felelősségünk az, hogy a beteg lehető leghamarabb a lehető legjobb kezelést kapja. Meggyőződésem, hogy a pontos diagnózis mihamarabbi felállításával, illetve lelkiismeretes, gyakorlott sürgősségi teammel a szövődmények kialakulása sokkal nagyobb százalékban válhat elkerülhetővé. Azért ezt a témát választottam szakdolgozatomnak, mert hiszem, hogy képalkotó diagnosztaként én is tehetek azért, hogy a szövődmények kialakulását elkerüljük, és a beteg mihamarabb meggyógyulhasson. 1.2 Kutatásom célja Kutatásom célja feltérképezni a mellkas traumák gyakoriságát, súlyosságát, formái, meghatározni a leggyakoribb okokat. Vizsgálatomat kiterjesztettem arra is, hogy az esetek hány százalékában merült fel szövődmény, az milyen típusú volt, és hogy ennek hány százaléka volt iatrogen eredetű. Feltételezem, hogy férfiak gyakrabban szenvednek el mellkas traumát. Feltételezem, hogy a mellkas traumát elszenvedett betegek elsődleges képalkotó vizsgálati módszere a hagyományos röntgenfelvétel: Feltételezem, hogy a negatív eredménnyel zárult vizsgálatok aránya lényegesen kevesebb, mint a pozitívaké. Feltételezem, hogy a rekesz és lép sérüléssel együtt járó mellkas traumák esetén az elvégzett CT és ultrahang vizsgálatok egyensúlyban vannak. Vizsgálni szeretném, hogy mely korosztály érintett leginkább, és mi lehet ennek az oka? Javaslatot szeretnék tenni a szövődmények kialakulásának megelőzésére. 4
2. Szakirodalmi áttekintés 2.1 Anatómiai áttekintés 2.1.1 Thorax (Mellkas) Mellkasunk létfontosságú szerveinket foglalja magába. Csontos vázát elöl a clavicula, a sternum és a bordakosár elülső íve, hátul a thoracalis csigolyák, a lapocka, valamint a bordakosár hátsó íve alkotja. Az első két borda, az első thoracalis csigolyával és a manubrium sterni-vel alkotják a mellkas felső bemenetét, az apertura thoracis superiort. Alsó határát, vagy más néven kimeneti nyílását nehéz pontosan meghatározni, mivel a mellüreg és a mellkas ürege nem ugyanaz. A mellüreg a mellkas rekeszizom feletti részét jelenti, amíg a mellkas ürege magába foglalja a hasüreg felső pólusát, a máj és a lép felső szegmenseit. (Ezt azért fontos így kihangsúlyoznunk, mert mellkasi sérülések esetén gyanakodnunk kell a lép és a máj sérüléseire, illetve az azokban kialakuló szövődményekre is.) A mellüreg csontos határát: a 11-12. bordák, illetve a sternum processus xiphoideusa képzik. Témám szükségessé teszi mindezek anatómiai ismeretét, így most ezeket szeretném kicsit részletesebben ismertetni. 2.1.2 A csontos mellkas Costae (Bordák) 12 pár bordánk van, ezek a hosszú lapos csontok kölcsönzik a mellkas hordóabroncsszerű alakját. Hátul a hátcsigolyákhoz porcosan ízesülnek. Elől a sternummal alkotnak ízületet. A 7 pár valódi borda utolsó egy negyede porcos, és ez közvetlenül ízesül a sternum porccal borított incisura costalisával. Az 5 pár álborda közül 3 egymással porcosan kapcsolódva rögzül a 7. borda útján. A két utolsó bordát repülő bordának nevezzük, mert végük nem ízesül a sternumhoz, hanem szabadon állnak. A bordák feje (caput costae) két szomszédos csigolya között (a processus articularis superiorban) ízesül a discus vertebralison keresztül. A fejet követi az előlről hátrafelé kissé összelapított collum costae (a borda nyaka), amely hátsó felszínén található a borda gumó. A borda gumó (tuberculum costae) az alsó hátcsigolya processus transversusaval alkot ízületet. A borda nyak a testben (corpus) folytatódik, amely ívben (angulus costae) halad előre. A bordák három irányú csavarodása révén képesek emelkedni és süllyedni, amely a légzést segíti, eközben a bordák 5
feje és nyaka forogó mozgást végez. Sternum (Szegycsont) vörös csontvelőt tartalmazó páratlan, szivacsos - lapos csont, vékony cortikális réteggel. Három részből épül fel. Legfelső része a manubrium sternii, amely alulról felfelé szélesedő négyszögletű csont, melynek középső harmadában sekély bemélyedés látható: incisura jugularis, mely alatt található a rostos porccal borított ízvápa (incisura clavicularis) a kulcscsont medialis vége számára. A manubrium sterni alatt, a manubrium-corpus átmenetnél ízesül az 1. és 2. borda. Ez jól kitapintható, mivel itt egy kis szöglet: angulus sterni (Ludovici) található. A manubrium alsó része synchondrosisal illeszkedik a corpus sterniihez. A corpus sternii két oldalán a 3.-7. bordapárok ízesülésére szolgáló bemélyedések láthatóak. Harmadik, egyben legalsóbb része, a csökevényes kardnyúlvány (processu xiphoideus), amely többnyire porcos marad. Clavicula (Kulcscsont) a mellkas felső felszínén kitapintható csont, amely S alakban görbülve két ízületet alkot. Megvastagodott medialis vége a manubrium sterni-vel alkot összeköttetést, még elvékonyodó lapos lateralis vége a lapocka acromionjához kapcsolódik. Alsó tövises felszínén a mellkas emelkedését korlátozó szalagok erednek. Vertebra thoracalis (háti vagy mellkasi csigolyák) 12 háti csigolyánk van. Testük (corpus vertebrae) kártyaszív alakú, hátul nyúlványokban végződnek. A processus transverzus elülső részének bemélyedéséhez ízesülnek a borda gumók. A processus spinosus, hosszú, és rézsútos lefutású, ezért ezek a nyúlványok zsindelyszerűen fedik egymást. A spinosus nyúlvánnyal ellentétben a transversus rövid és vaskos. Scapula (Lapocka) Három élű (margo medialis, lateralis, et superior) és három szögletű csont (angulus medialis, lateralis et inferior). Hátsó felszínén izmok eredésére és tapadására szolgáló tövises medialtól lateral felé futó kiemelkedés (spina scapulae) választja két részre (fossa supra- et infraspinata). Lateralis szögletén két ízületi felszín látható: a processus coracoideus és a cavitas glenoidalis, amelybe a humerus feje illeszkedik. A clavicula számára a lapockatövisből kiinduló nyúlvány, az acromion biztosít ízesülést. 6
2.1.3 Pleura (Mellhártya) Két lemezből álló páros savós hártya, amely a tüdő számára képez zsákot. A külső fali lemeze (pleura parietalis) három részre osztható: a bordákat fedő része: pleura costalis, a rekeszizmot borító harmada a pleura diaphragmatica, középső, sagittalis állású lemeze a mellüreget két részre osztja, ezt nevezzük pleura mediastinalisnak. A fali lemez a tüdőgyökereknél hajlik át a zsigeri lemezbe (pleura vesiceralis). A zsigeri lemeze a tüdők felszínével érintkezik, szorosan összenőtt azzal. A fali és zsigeri lemezek között a savós folyadékkal kitöltött pleura üreg (cavum pleurae) található, amely a légzőmozgást segíti elő. Legmélyebb pontja a sinus phernicocostalis. 2.1.4 Mediastinum (Gátorüreg) A sternum, a gerinc, a diaphgrama, a jobb és bal tüdőfél által határolt, a cavum thoracis középső részében található üreg, melyet a tüdő gyökerek (radix pulmonis) elülső és hátulsó részre osztanak. Az elülső redőben helyezkedik el a szív. A szív fölötti területet mediastinum supracardiacumnak nevezzük. Itt halad az aorta ív, valamint a vena cava superior. A mediastinum posteriusban található a nyelőcső a két nervus vagussal, a vegetatív idegek és dúcláncok, a vena azygos rendeszer, valamint az aorta thoracica. 2.1.5 Mellkasi lágyrészek Pulmo (Tüdő) a mellüregben elhelyezkedő páros szerv. Felső részét csúcsnak (apex), alsó részét basisnak nevezzük. Utóbbi a rekeszen nyugszik. Jobb oldalon 3 lebenyből áll, baloldalon a szív miatt 2 és egy csökevényes lebeny található. A tüdő gyökerét (radix pulmonis) alkotó képletek a tüdő kapun (hilus pulmonis) haladnak át. A tüdő gyökeret a két bronchus principalis (főhörgő) az arteria és vena pulmonalis, a tüdő táplálására szolgáló arteria bronchialis alkotja, valamint itt helyezkednek el a mellkasi vegetatív idegek, és nyirok erek is. A tüdő kapun kilépő bronchus pulmonalis a lebenyeknek megfelelően tovább oszlik bronchus lobarisra, amelyek a két tüdőfélben lévő 10-10 bronchopulmonalis segmentumnak megfelelően tovább ágaznak bronchus segmentalisokra. A bronchus segmentalisok dichotomicus oszlást mutatva kisebb bronchus terminalisokra válnak szét. A 7
bronchus terminalisok falában még van simaizom szövet, mirigy végkamra, és porcszövet, amelyek azonban már a simaizom szövet kivételével maradéktalanul hiányoznak a bronchus teminalis oszlásából származó bronchiolusokból. A bronchiolus teminalisok tovább ágaznak bronchiolus respiratoricusokra, amelyekben már tényleges gázcsere is lehetséges. A bronchiolus respiratoricusok ductus alveolarisokban végződnek, melyek falán függnek a pici alveolusok, másnéven a tüdőléghólyagocskák. Az alveolusok felszínét kívülről a pneumocytákhoz hozzátapadó kapillárisok borítják, így itt történik meg ténylegesen a légzés. A bronchus oszlását követve lép a tüdőbe a szervezet elhasznált vérét szállító arteria pulmonalis (mely a tüdő saját vérellátásában is szerepet játszik). Az arteria pulmonalis a segmentek harárait követve halad, ellentétben a vena pulmonalis-sal, melynek ágai a széli kötőszöveti részben haladnak. Az egyetlen ér, amely csak a tüdő táplálására szolgál az aortából ered, és arteria bronchialisnak nevezzük. Trachea (Légcső) a 7. cervicalis csigolyától a 4-5. thoracalis csigolyáig tartó, 10-12 cm hosszú cső, amely a gégét a tüdőkkel köti össze. Elülső falát 18-20 C alakú, hyalin porc alkotja, hátsó falát a nyelőcsővel érintkező izmos-kötőszövetes lemez zárja le. Alsó vége kettéoszlik (bifurcatio tracheae) a bal oldali szűkebb és ferdébb bronchus principalisra, és a jobb oldali egyenesebb és tágabb főhörgőre. Mind a kettő bronchus principalis a tüdőkapun keresztül halad. A trachea a belső felszínét sok kevert mirigy és csillószőrös hengerhám borítja. Cor (Szív) a mediastinum anterius alsó felében a rekesz felszínére fekve helyezkedik el. Izmos falú, négyüregű szerv. Kívülről két fő részt különíthetünk el, amelyet a sulcus coronarius (a szív saját ereinek vájata) választ el egymástól. Felső része a széles básis, amelyen keresztül lépnek be és ki a szívből a nagyerek. Elvékonyodó sima, csúcsi része: az apex. Üregét a septum cordis osztja jobb és bal szív félre. A két szív felet billentyűk osztják további két részre, így alakul ki a szív négy ürege: atrium dexter et sinister (jobb és bal pitvar), és ventriculi dexter et sinister (jobb és bal kamra). A kamra-pitvari átmenetet egy rostporcos gyűrű választja el egymástól (anulus fibrosus), amely azt a célt szolgálja, hogy a kamrák és pitvarok egymástól függetlenül tudjanak izommunkát végezni. 8
A jobb pitvarba a vénás nagy erek torkollnak: így a felső fővisszér: vena cava superior, az alsó fővisszér: vena cava inferior, és a szív saját vénás gyűjtő ere: a sinus coronarius szájadzik ide. Innen ered a jobb fülcse (auricula dextra). A jobb pitvart a jobb kamrától elválasztó átmenetet ostium atrioventriculare dextrumnak, vagy jobb vénás szájadéknak: ostium venosum dextrumnak nevezzük. A bal pitvarba a tüdőből érkező, friss vért szállító négy vena pulmonalis ömlik. Innen ered a bal fülcse (auricula sinistra). A bal pitvart a bal kamrától elválasztó átmenetet ostium atrioventriculare sinistrumnak, vagy ostrium venosum sinistrumnak nevezzük. A két pitvart a septum interatriale választja el egymástól, melyen jobb oldalról a magzati keringésből visszamaradt mélyedés: fossa ovalis látható. A jobb kamra félhold alakú, vékony falú üregéből a trunchus pulmonalis nyílik, amely a testből összegyűjtött, elhasznált vért szállítja a tüdőkhöz oxigenizálásra. A bal kamra a szív legvastagabb falú ürege. Innen indul ki a testet friss vérrel ellátó legnagyobb ér: az aorta. A kamrákat egymástól elválasztó sövényt septum interventricularenak nevezzük. A kamrák és a nagy erek között az artériás szájadékok vannak. Az áramlás irányát a szív billentyűkkel szabályozza. Két fajta billentyűt kell megkülönböztetnünk. Az egyik: a félhold alakú valvula semilunaris, amely az artériás szájadékokban biztosítja a vér egy irányú áramlását. A másik típus az úgynevezett csúcsos vagy vitorlás billentyű: valvula cuspidális, melyek a pitvar kamrai határon találhatóak. A szívfal legbelsőbb szerkezeti egysége egy vékony endothellel borított kötőszövetes hártya: a szívbelhártya, más néven endocardium. Ennek kettőzetei alkotják a szívbillentyűket. Második, középső rétege: az izomszövet, amely a pitvaroknál kettő, a kamráknál három rétegből állnak. Ezt a részt myocardiumnak nevezzük, és a kamráknál találunk benne ferde, körkörös és hosszanti lefutású izomrostokat is. A szív saját beidegzéssel rendelkezik. Ezt nevezzük intracardialis beidegzésnek. Elsődleges (és normál esetben az egyetlen) ingerképző központja a sinuscsomó (Keith-Flack-csomó), amely a jobb pitvar felső pólusán, közvetlenül a vena cava superior benyílása mellett helyezkedik el. A másodlagos ingerképző központ (amely a sinus csomó normális működés során csupán ingerületvezető szereppel rendelkezik) a pitvar-kamrai csomó (Aschoff - 9
Tawara - csomó). Ez a sinus coronarius benyílása előtt, septum interatriale alsó részén helyezkedik el, jobb oldalon. A His-köteg (vagy más néven fasciculus atrioventricularis) pitvar-kamrai csomóból indul ki, és az anulus fibrosust áttörve halad a kamrasövényben. A két kamra fal számára kettéoszlik Tawara-szárra, hogy majd Purkinje rostokban végződjön a szívizomban. A vegetatív idegrendszer reflexesen szabályozza a szív működését; a szimpatikus ingerek serkentik, a paraszimpatikus ingerek pedig gátolják a szív működését. Vérellátását saját erei biztosítják. Az arteria coronaria dextra et sinistra az aorta kezdeti szakaszából ered, közvetlenül a semilunaris billenytűk mögött. Diaphragma (Rekeszizom) Háromlevelű lóheréhez hasonló izmos- inas lemez, mely elválsztja a mellüreget és hasüreget. Kupola alakban feszül ki a két üreg között, légmentesen választva el őket egymástól. Három szárral ered a 12. bordáknak megfelelően a gerincről, s onnan húzódik a psoas - és quadratus árkádon keresztül a bordaív belső felszínéhez és a sternum alsó hátsó részéhez. A kupola közepének lapos inas részét centrum tendineumnak nevezzük. A háromlevelű lóhere elsülső mezején nyugszik a szív. A két hátsó oldsalsó részén pedig a tüdők helyezkednek el. Belégzéskor a széli része összehúzódik, függőleges irányban tehát tágul, a kupola így süllyedésre kényszerül. Kilégzéskor mindez fordítva zajlik le: a kupola emelkedik a széli részek ernyedésének hatására. A rekeszizom eredésénél a bordák és az izom között rés található, mely belégzéskor kiszélesedik, s ebben található a sinus phernicocostalis. Az aorta, a vena cava inferior, a ductus thoracicus, a nervus vagus, a truncus sympathicus, a vena azygos, a vena hemyazyos, és a nyelőcső is áthalad rajta. Lien (Lép) a 9-11. bordák magasságában, a 9. bordaközzel párhuzamosan elhelyezkedő intraperitonealis kékesszürke, tömött tapintatú szerv a bal hypochondriumban. Kötőszövetes tokkal körülvett, haemolymphás szerv. Feladata a vérraktározás, és a kiöregedett vörösvértestek elbomlasztása. Két állományát: a vörös és fehér pulpát különböztetjük meg. Belefekszik a rekesz bal domborulatába, ezt a felszínét facies diaphragmaticanak nevezzük. Hasüreg felőli része a hilus, melyena lépet tápláló erek, az ellátó idegek lépnek be, valamint itt rögzíti a hashártya két szalagja: a ligamentum gastrolineale, és a ligamentum phernicolinealis. A gyomor fundusával érintkező felszíne: a fascies gastrica. A fascies 10
gastrica és a fascies diaphragmatica között a fascies colica található. Hátsó része a bal vese felszínével érintkezik, ezt fascies renalisnak nevezzük. 2.2 Traumák és szövődmények 2.2.1 Mit nevezünk traumának? Minden olyan, a szervezetet érő hirtelen erőbehatást, amely a szervezet működését átmenetileg negatívan befolyásolja. Minek a hatására léphetnek fel? A traumák kialakulásának számtalan oka lehet, okozhatja nagy erejű mechanikus hatás, termikus ártalom, kémiai és/vagy sugárzó anyagok, elektromos áram, illetve lőfegyverek által leadott lövés. A mai modern korban azonban számolni kell a robbanások szilánkjaival is, habár ezt a kategóriát egy általam olvasott szakirodalomban sem nevezték meg külön. Mechanikus ártalom során a szövetek elveszítik folytonosságukat, valamilyen külső erő behatás hatására. Ez alatt érthetjük a testi erővel okozott sérüléseket, vagy a közlekedési balesetekben elszenvedett károsodásokat is. Ennek a kategóriának a legszélesebb az oki skálája. 2.2.2 A traumák típusai: Nyílt sérülésről beszélünk akkor, ha a kültakaró (bőr és/vagy nyálkahártya) folytonossága megszakad. Zártnak tekintjük azt a sérülést, amely nem okozza kültakató foytonosságának megszakadását, érhetünk alatta lágyrész sérülést, és fedett törést is. Súlyosságát tekintve nem elenyészőbb a nyílt sérülésekhez képest. Felületes sérülések: olyan, tangenciális erő hatására fellépő traumák, amelyek során nem érintett a bőr minden rétege. Mély sérülésnek minősül a trauma, ha a bőr minden rétege érintett, vagy a bőr különösebb sérülése nélkül a bőr alatti szövetek sérülnek (pl. zárt bordatörés, decollement ). Penetráló sérülések: testüregeket nyitnak meg. Perforáló sérülés direkt hatásra hoz létre folytonosság megszakadást valamilyen üreges szerv falán (belek, gyomor). Ruptura, szakadás: olyan fedett sérülés, ahol a károsodott szövet indirekt trauma hatására jön létre, folytonossága megszakad. 11
Tompa sérülés: a bőr folytonosságának megszakadása nélkül fellépő komolyabb lágyrész sérülés, amely funkció zavarokkal járhat. Áthatoló sérülés: valamilyen külső vagy belső hatásra létrejövő folytonosság megszakadás, okozhatja külső kinetikus energia, (de az éles eszköz okozta sebek - roncsolt, szakított lágyrészsérülések - külön kategóriába tartoznak) vagy kiszúrás: törött csont éles, hegyes felszíne által. Kombinált nyílt sérülések: direkt trauma esetén lép fel az áthatoló és tompa trauma kombinációja. 2.3 A mellkas sérülései A robbanásszerű fejlődés sajnos magával hozta a mellkas sérülések gyakoriságának ugrásszerű növekedését. Ez legnagyobb mértékben a közlekedési balesetek számának rohamos növekedésének, részben a stresszes, és deviáns életet élő egyének agresszív megnyilvánulásainak köszönhető. A mellkas sérülései különösen veszélyesnek számítanak, hiszen életfontosságú szervek válhatnak érintetté. Szerencsére azonban a sürgősségi ellátás javulása az életveszélyes mellkasi sérülések felismerésével, és kezelésével jelentősen javította a túlélési esélyeket. Az Országos Traumatológiai Intézet adatai szerint az összes friss sérült kb. 11%-ának van mellkasi sérülése. Ezek kb. 93%-a fedett, 7%-a pedig nyílt sérülés. [1.] A mellkasi sérüléseket különösen komolyan kell venni, hiszen légzési és keringési elégtelenséget vonhatnak maguk után. A mellkas statikus károsodása részlegesen vagy teljesen korlátozza a légzőmunka ellátását. A mellkas sérülések legfontosabb következményei a következők: pneumothorax, feszülő ptx, haemothorax, haemo-pneumothorax, atelectasia, emphysaema, oedemás elváltozások, cardiális eredetű pangás, kulcscsont és bordatörések, szegycsonttörés, tüdő és szív contusio, nagy erek és oesophagus- és rekesz ruptura. 2.4 A csontos mellkas sérülései 2.4.1 Törések típusai: Törésről akkor beszélünk, ha direkt (ütés, felütés, nyomás, lövés) vagy indirekt (zömítés, nyírás, hajlítás, csavarás és szakítás) erőbehatásra a csontszövet folytonossága megszakad, rajta törési rés keletkezik. A különböző típusú mechanizmusra a csontok jellegzetes töréssel reagálnak. Hajlító erő hatására haránt 12
vagy ferde irányú törés jön létre, s a hajlítás oldalán hajlításos ék ábrázolódik. Csavarás hatására a törés spirális lefutásúvá válik. Nyírási mechanizmus a csont haránt, illetve csipkés haránt törése jön létre, úgynevezett letörés keletkezik. Zömítés, compressio hatására a csonton összeroppanás látszódik. Szakításos mechanizmus során pedig elmozdulás történik. A tört csontvégek 4 jellegzetes elmozdulást mutatnak: oldal eltolódás (dislocatio ad latus) elsősorban nyírási mechanizmus során jön létre, de bármely másiknál is előfordulhat, hosszirányú elmozdulás (dislocatio ad longitudinem) zömítés és szakítás esetén jellemző, tengelyirányú (dislocatio ad axim) hajlító vagy nyíró erő hatására, csavarásos elmozdulás (dislocatio ad peripheriam) pedig torziós erőhatás jelentkezik. Megkülönböztetünk: Patológiás törést: amely kóros csonton jön létre különösebb külső erőbehatása nélkül. Traumás törésről akkor beszélünk, ha egyszeri, hirtelen hatóerejű, a csont rugalmasságát kimerítő nagyságú külső erő éri az egészséges csontot. Fontos megkülönböztetni, hogy kis felületen ható nagy erő (egyszeri darabos törést okoz) váltja ki a traumát, vagy a nagyfelületen ható erő okoz-e többszörös sérülést (bifokális törést). Ez a kezelés szempontjából válik különösen fontossá. 2.4.2 Bordák törései Egyszerű bordatörés: a mellkas sérülések közül a legkevésbé veszélyesebb, és nagyon jó prognózisú. Egyszerű bordatörésnek 1-4 borda törését tekintjük. Négynél több borda együttes törését sorozat bordatörésnek nevezzük. Ha egy bordán kettős törés jön létre, akkor az ablakos bordatörés. Instabil mellkasról beszélünk akkor, ha a sorozat és/vagy ablakos törés keletkezik mindkét oldalon, mely súlyos légzési elégtelenséghez vezet. Pathomechanizmusában fontos megkülönböztetnünk, hogy fiatalabb vagy idősebb betegről van-e szó. A fiatalkorban létrejövő fractura ritkán dislocalt, hiszen a csontok még rugalmasak, ilyenkor a légzési funkcióvesztést is jól kompenzálják az esetleges szövődmények megjelenéséig. Idősebb korban a csontok az ásványi anyag és mész tartalom vesztésének következtében merevebbé és törékenyebbé válnak. Idősebb korú betegnél kisebb erőbehatás is elegendő a komolyabb trauma elszenvedéséhez. A betegek romlott egészségügyi állapota miatt a légzési funkcióvesztés nehezebb kompenzációját és a gyógyulás folyamatának lassabb lefolyását figyelhetjük meg, s nagyobb mértékben 13
valószínűsíthetjük a szövődmények kialakulást. A trauma következtében fellépő ventillatios elégtelenség idősebb korban igen rövid idő alatt súlyos respiratios zavarokat okozhat, fiatalabb betegek esetében pedig alveolaris hypoxiához vezethet. Diagnosztikája: Mint minden traumás beteg esetén az elsődleges vizsgáló módszer a fizikális, melynek menete a következő: 1. A sérülés patomechanizmusának tisztázása: a beható erő jellege, nagysága, és iránya 2. Az akut életveszély tisztázása: shock? hypovolaemia? légzési elégtelenség? feszülő ptx.?, szívtamponád?, paradox mellkasfali légzőmozgás? 3. Részletes vizsgálat: subcutan emphysema? mediastinalis emphysema? haemothorax? pneumothorax? egyéb testtájék? [2.] A fizikális vizsgálatot követhetik az eszközös vizsgálatok. A bordatörést legjobban és legegyszerűbben a mellkas röntgen vizsgálat, és a célzott borda felvétel ábrázolja. CT vizsgálat bordatörés gyanújánál nem indokolt. A bordatörést gyakran kísérheti pneumothorax, mely a kis terjedelmű kilégzésben ábrázolódik jól; haemothorax, vagy a kettő együttesen: haemopneumothorax. A subcutan emphysaema önmagában is jelezheti a borda törését, de olykor nagyon megnehezítheti az intrathoracalis képletek megítélhetését. Lehetséges szövődményei: ha a törés röntgenfelvételen nem ábrázolódik, hibásan mellkas contusiónak nyílvánítják, így viszont fennáll a PTX, HTX, vagy haemopneumothorax valamint a tüdőparenchyma sérülése másodlagos, szövődményes kialakulásának veszélye. Az alsó bordák törése léprupturát okozhat. Késői szövődménye pedig a törési gyógyulás fázisának zavaraként kialakuló álízület lehet, de ez ritkán fordul elő. 1. kép Mellkas röntgen felvétel: 7-8. bordák dislocatioval járó törése baloldalon [15.] 2. kép Célzott borda felvétel: baloldali 2-5. bordák sorozat törése 14
2.4.3 Instabil mellkas Mint azt fent már említettem instabil mellkas kialakulásához mindkét oldali sorozatos (5 vagy annál több borda) és/vagy ablakos sorozat bordatörése szükséges. Instabillá válhat a mellkas a mindkét oldali parasternalis sorozatos bordatöréstől is. A mellkas statikájának ilyen fokú sérülése életveszélyes állapotot jelent függetlenül attól, hogy fedett vagy nyílt típusú-e trauma. Ez az Orságos Traumatológiai Intézetben a mellkassérüléseknek kb. 2,7 3,7%-a és a halálozása a korszerű sebészeti és intenzív terápiás módszerek ellenére magas (30-50% körüli). [3.] Pathomechanizmusa: A mellkas ilyen nagyfokú sérüléséhez nagy erőbehatás szükséges, ilyen pl. a magasból esés általi comressio, üztközés vagy gázolás. Ez mindenképp a légzőfelszín csökkenéséhez és ezáltal súlyos légzési elégtelenséghez vezet: tüdőcontusio, ptx, htx, vagy hptx formájában. Diagnosztika: A már fent említett módon a fizikális vizsgálat az elsődleges. A fizikális vizsgálat során szembeötlő a beteg nagymértékben leromlott fizikális állapota, amelyet a hypoxia és a hypercapnia okoz. Bőre cyanotikus, nyirkosverejtékes, légzése szemmel láthatóan paradox mozgást követ. Röntgenfelvételen a bordák törése mellett transparencia fokozódás, a mediastinum kiszélesedése igazolódik. CT vizsgálatra akkor van szükség, ha a nagyerek érintettsége is felmerül. Fontos, hogy a beteg légzési és keringési elégtelenségének elhárítását azonnal meg kell kezdeni! 2.4.4 Szegycsonttörés Közlekedési balesetek okán, az előírt - kötelező biztonsági öv használatának ignorálása révén kormánykeréknek csapódás következtében alakul ki leggyakrabban. Az Országos Baleseti Intézetben a mellkassérülések 5-7%-a. [4.] A szegcsont fracturája során a hajlításos és compressios erők dominálnak, így a szív zúzódása, esetleg ruptúrája, a háti vagy nyaki gerinc törése, és az aortaív szakításos sérülése kísérheti. [5.] Diagnosztika: Kétirányú szegycsont röntgenfelvétel tisztázhatja, ügyelni kell 15
azonban arra, hogy a szegycsont szelvényezett felépítésű. A szív és aorta sérülésének gyanúja CT esetleg DSA vizsgálatot indokol. Lehetséges szövődmények: Mivel a szegycsonttörést gyakran kíséri háti csigolyatörés, ezért a lehetséges szövődmény kialakulása ehhez is kapcsolódhat. 2.4.5 Kulcscsonttörés Direkt vagy indirekt hatás nyomán létrejövő gyakori trauma, amely ritkán végződik nyílt sérülésként. Általában haránt vagy ferde, nagyon ritkán, első sorban sport sérülések esetén romtöréssel is találkozhatunk. Az esetek döntő többségében középső harmadban található a törés, legritkábban a medialis végen fordul elő. Különösebben nem igényel képalkotó diagnosztikai bizonyítást, hiszen már fizikális vizsgálattal is igazolható, a tört vég jól tapintható. A környező izmok a tört végeget típusosan mozdítják el. A musculus sternocleidomastoideus például a tört véget medial és cranial felé húzza. 3. kép Röntgen felvétel: Bal oldali kulcscsont törés [17.] 2.4.6 Háti gerinctörés Közlekedési balesetek: gázolás, vagy ütközés következtében alakul ki, gyakran szegycsonttöréssel társulva. Diagnosztikájában a röntgen vizsgálatot célszerű kiegészíteni CT vizsgálattal, különösen a 3D-s rekonstrukciókra való tekintettel. Myelon sérülés gyanúja esetén MR vizsgálat elvégzése kötelező! 16
Lehetséges szövődmények: Chylothorax, és sero-haemothorax alakulhat ki a műtét következtében illetve sérülhetnek a lokális lágyrészek, a rögzítő csavarok kilazulhatnak és megsérthetik a környező ereket. Háti gerinc töréseinek felosztása az úgynevezett biztonsági öv sérülések esetén. Denis III. típusú törések: III/1. chance törés a processus spinosustól indul a laminán és a pedunculuson keresztül a csigolya testbe, egy segmentum magasságában III/2. egy szintben a discusra terjedő komplex hátsó szalag és ízületi tok szakadás III/3. csont és szalag sérülés kombinációja két szinten III/4. discoligomentalis sérülés (discusra terjedő komplex hátsó szalag és ízületi tok szakadás) két szinten [6.] 4. kép Sagittalis CT felvétel: Th 9. csigolya rom törése, L1-en ék alakú fragmentum [18.] 2.4.7 Lapocka törés Direkt nagy erőbehatásra létrejövő ritka törési forma. Általában közlekedési balesetben, vagy magasról esés következtében jön létre, éppen ezért gyakran jár együtt bordatöréssel, tüdő contusioval, valamint a vállöv és felső végtag törésével, gerincsérüléssel. Diagnózis képalkotó módszerekkel lehetséges: kétirányú röntgenfelvétellel, célzott lapocka vizsgálattal vagy CT-vel lehetséges 17
2.4.8 Sternoclavicularis ficam Medial felé dislocalódva súlyos mellkasi, nagyereket comprimáló kórképet okozhat. Mivel a sternum medialis vége végartériából táplálkozik a szétszakadt ízületi tokból dislocálódva vérellátása elvágódhat, a csont necrotizálhat. Diagnosztika: Ha a dislocatio ventralis irányú, úgy szemmel is jól látható a ficam, ugyanakkor fontos a töréstől differenciál diagnosztizálni, amely legjobb eszköze az összehasonlító célzott kulcscsont és vállövi röntgenfelvétel. Lehetséges szövődménye: infectiók, valamint a műtéti műhibák. 2.5 Pleura sérülés 2.5.1 Pneumothorax Pneumothorax: direkt vagy indirekt trauma hatására alakulhat ki. A direkt trauma kompressziós erő hatására, indirekt pedig pl. törött borda végek, vagy szúrt sebek esetén alakulhat ki. A pleurába jutott atmoszferikus nyomású levegő a tüdő collapsusát okozza. A tüdő parenchyma sérülésének következtében az interstitialis térbe levegő kerül, amely a mediastinumat és a nagy ereket az ellen oldal felé dislocalja, miközben a nagyerek és a trachea comprimálását okozhatja. A parenchyma sérülés gyakran mediastinalis, vagy subcutan emphysemát okoz, s röntgen vizsgálat során gyakran csak ez igazolódik, a traumát követő pneumothorax, csak később, a controll vizsgálatok során ábrázolódik, amelyre általábban 5 nappal később kerül sor. Diagnosztika: a subcutan emphysema, mint azt már korábban említettem a röntgenfelvételen is jól ábrázolódik, de a fizikális vizsgálattal is könnyen megállapítható a jelenléte. Maga a feszülő légmell is könnyen tisztázható fizikális vizsgálattal is, ám a röntgen vizsgálattal egyértelműen tisztázható jelenléte. Különösen fontos, hogy jelentéktelennek tűnő mellkas sérülés esetén is készítsünk egy 5 nap, vagy egy hét elteltével kontroll röntgen vizsgálatot, hiszen, mint azt korábban említettem a pneumothorax gyakran csak ekkor ábrázolódik. 18
5. kép Mellkas röntgen felvétel: mindkét oldali csúcsi pneumothorax [19.] 2.5.2 Haemothorax Kórlefolyását tekintve azonos a pneumothoraxxal, sőt gyakran a kettő kombinálva: haemopneumothoraxként jelentkezik. A pneumothoraxtól azonban az különbözteti meg, hogy az intercostalis artériák sérülésének következtében a kollabált tüdő helyén nem csupán levegő, hanem vérzés is megfigyelhető. Ez akár jelentős vérveszteséggel is járhat. A pneumothorax, a haemothorax, és a haemo-pneumothorax lehetséges szövődményei: lehetnek iatrogen eredetűek, de a drain helytelen alkalmazása esetén, illetve, ha a beteg kontroll vizsgálatára nem kerül sor, így a később kialakuló pneumo- illetve haemothorax kezelése nem kezdődik meg időben. Ilyen esetben a továbbiakban újabb pneumothorax, vagy a fel nem szívódó eredeti haemothorax helyén serothorax alakulhat ki. 19
6. kép Mellkas röntgen felvétel: traumás haemothorax [20.] 2.5.3. Pleuralis folyadék gyülem Direkt nagy erő behatású mechanizmust követően jön létre, ilyen például egy nagy erejű frontális ütközés. Általában fedett mellkas sérülésekkel jár együtt, gyakran jelentős dislocatio nélküli bordatörést jelez. 300 ml-nél több folyadékot a röntgen már biztosan jelez, mind a röntgen, mind az ultrahang kiváló vizsgáló módszere lehet. 2. 6. Mellkasi szervek sérülése 2.6.1 Mellkas contusio Mellkasi contusio: tompa, vagy kombinált mellkasi trauma következményeként jöhet létre, ilyen például a magasból esés, vagy egy komolyabb autós ütközés. Néha a rekesz ruptúrája jár vele, amely általában baloldalon fordul elő, mert jobb oldalon a máj tömege valamelyes védelmet nyújt. 2.6.2 Tüdő contusio Tüdőcontusiot: szintén tompa, vagy kombinált mellkasi trauma az okozhatja, és ezen igen gyakori kórképnek a súlyossága igen változatos lehet. Legenyhébb formája az atelectasia, 20
majd súlyossági fokozat szerinti sorrendben a következőképpen jelenhet még meg: ábrázolódhat haematoma az intrapulmonalis régióban egy vagy több szegmentet, illetve egyik vagy mindkét mellkas felet érintve, vagy kialakulhat a tüdő rupturája, laceratioja, amely lehet szintén egy vagy több lebenyre kiterjedő, felszínes, vagy mély, de általában többszörös sérülés is. Diagnsztika: A mellkas röntgenfelvétel itt is elengedhetetlen. A kisebb vérzéseket, vagy a tüdő felszíne alatt meghúzódó vérzéseket azonban CT vizsgálattal is nehéz igazolni. 2.6.3 Trachea ruptura A nagy légutak szakadását fedett sérülések szokták okozni, azonban ez a kórkép szerencsére meglehetősen ritka, de annál súlyosabb, életet veszélyeztető állapot, amely hosszú hospitalizatiot és ellenőrzést igényel. Általában valamelyik főbronchus sérül, a trachea direkt szakadása ritka. Nagy erőbehatásra sérülhetnek a perifériás bronchusok is. Diagnosztika: Gyakran alakul ki miatta részleges vagy teljes atelectasia, ám a véres köpet, valamint a nyakon tapintható subcutan emphysema árulodóbb jelek. Röntgenen a tüdő teljes atelectasiája, vagy feszülő légmell látható. A biztos diagnózis felállítása érdekében azonban bronchoscopos vizsgálat is szükséges lehet. 2.6.4 Aorta ruptura, aorta dissectio Az egyik legsúlyosabb mellkasi trauma. Mortalitása pedig a többihez viszonyítva extrém magas. A szakirodalom a közlekedési balesetek növekedésével hozza összefüggésbe. Kialakulásához nagy erejű direkt kompressziós mechanizmus szükséges, mely gyakran a felső bordák és a sternum törésével együtt jelentkezik. Az esetek 93%-ában az isthmus magasságában vezetnek haránt irányú ruptúrához. [7.] Meg kell különböztetnünk teljes vagy részleges ruptúrát, attól függően, hogy az érfal összes rétegét érinti-e a szakadás. Dissectio alatt az aorta intima rétegének berepedését értjük. Diagnosztika: fizkális vizsgálattal a két oldali felső végtagokon jelentős vérnyomás különbséget észlelünk, a beteg rendkívül panaszos, fájdalmas, és dyspnoeval küszködik. Képalkotó vizsgálatok közül a CT nem mindig elég informatív, ezért különösen a terápiás 21
lehetőségek miatt kezdeményezés indult arra, hogy ilyen esetekben a DSA vizsgálat legyen az elsődleges radiológiai módszer. 2.6.5 Szív contusio Szívcontúzió: a biztonsági övek kötelező használata óta jelentősen megnövekedett a gyakorisága. Tompa trauma hatásásra a szív benyomódhat a sternum és a háti gerinc közé, amely jelentős vérzést okozhat, mind a szív izomzatán, mind pedig a pericardiumban. Következménye lehet: a szemölcsizmok, és a billentyűk szakadása, valamint egy masszív pericarditis is, vagy pedig az ingerképzés és vezetési zavarok jelentkezése. Diagnosztika: az ingerképzés- vezetés zavara EKG-görbén is mutatkozik. Képalkotó vizsgálatok közül a szív izotóp diagnosztikai vizsgálata a legjobb módszer. 2.6.6 Rekesz sérülés A mellkas alsó, a has felső harmadának zónáját érintő áthatoló sérülésekre jellemző. Súlyos esetben belégzéskor az áthatoló sérülés elérheti a szívet, és tüdőket. A mellüregben lévő negatív nyomás miatt a sérült rekeszen át hasüregi váladék és/vagy hasüregi szervek juthatnak fel a mellüregb. Empyemát, acut légzési elégtelenséget, és a jobb oldalon áthatoló sérülése esetén a ductus thoracicus érintettsége miatt chylothorax alakulhat ki. Diagnosztika: mellkas röntgen és hasi ultrahang vizsgálat szükséges a teljes és pontos kárfelmérés érdekében, de sok esetben CT vizsgálat szükséges. A retroperitoneum sérülésének gyanúja eseteén CT vizsgála, a nagy erek sértettsége esetén DSA vizsgálat válhat indokolttá. 22
7. kép: Coronalis síkú CT felvétel: rekesz ruptura [21] 2.6.7 Lép sérülés Gyakran az alsó bordák törésével együtt járó súlyos kórkép, mely azonnali műtétet igényel. Amennyiben a lép teljesen szétroncsolódott, vagy életet veszélyeztető egyéb sérülés is jelen van, úgy nem marad más választás, mint a lép teljes eltávolítása. 8. kép Ultrahang kép inhomogén szerkezetű lép, körülötte haematomaval [22.] 9. kép Axialis CT felvétel: lépen belül nem halmozó képletek láthatóak, körülötte 2.6.8 Gerincvelő sérülések Kórfolyamata a következőképpen alakul: primaer mechanikus károsodás az ideg érrendszeren, majd keringési, anyagcsere és biokémiai változások jönnek létre. A perzisztáló compressio hatására haematomyelia, subduralis, vagy epiduralis haematoma jelentkezhet, ez 23
posttraumás syringomyeliat okozhat, amely ismét neurológiai állapot romlást jelent a beteg számára. Legérzékenyebb diagnosztikai módszere az MR vizsgálat, és a CT myelographia, de végezhetnek discographiat, myelographiat, vagy akár angiographiat is. 2.7 Polytraumatizált beteg Polytraumáról beszélünk akkor, ha egy idejűleg legalább két szervrendszer közvetlen életveszélyt okozó súlyos sérülése következik be. Ennek leggyakoribb kombinációi: a mellkasi és koponyatrauma végtagsérüléssel járó formája. A polytraumatizáltak száma világszerte magas, különösen a közlekedés rohamos fejlődése óta, mely magával vonta a közlekedési balesetek. A szakirodalom szerint férfiakban háromszor gyakoribb, és a túlélési arány 50% körüli, azonban utóbbi jelentősen függ a praehospitalis ellátástól. [8.] Súlyosbítja a helyzetet, hogy ezek a betegek többnyire eszméletlen állapotban kerülnek a kórházba, és így nehéz a rejtett sérüléseket feltérképezni, a baleset mechanizmusáról pontos képet kapni, így nő a diagnosztikai hibák és pontatlanságok gyakorisága. A baleset mechanizmusáról azonban sok esetben lehet következtetni az adott mechanizmusra jellemző, gyakran előforduló sérüléskombinációkra is. A polytraumatizált betegek ellátásának vannak speciális kérdései. Mindjárt tisztázni kell a masszív vérzés fennállásának lehetőségét, s azonnal megkezdeni a keringés és megfelelő ventillatio biztosítását. Ennek elsődleges lépése a vérzés forrás műtéti kezelése. Ha az életveszély a légzés és keringés biztosításával elhárult, akkor kell az egyéb sérüléseket számba venni: koponyaűri sérülések, gerinc és gerincvelő bántalmak, és végül a mozgásszervi sérüléseket is. A polytraumatizált, súlyos sérültek halálozása nagyon magas, 50% körüli. Azon belül is a sérültek közel fele azonnal elhalálozik (perceken, vagy egy órán belül). A sérültek kb. 30%- a 4 órán belül hal meg, ezt nevezik korai halálozásnak. Legkisebb százalékban pedig a késői halálozás jelenik meg (hetekkel a sérülést követően), mely elsősorban sepsis vagy többszervi elégtelenség következménye. [9.] A magas halálozási arány miatt A.R. Cowley az 1970-es évek körül meghatározta az arany óra fogalmát, miszerint a sérülések kimenetelét a sérülést követő első óta határozza meg. [10.] Fontos, hogy az első, helyszíni ellátás során az alábbi sorrendben lássuk el a beteget: a nyaki gerinc maximális védelme mellett a légút 24
átjárhatóságának biztosítása legyen az első lépés, ezt kövesse a légzés vizsgálat, és légzés terápia. A légzés stabilizálása után a keringés megítélése és a külső vérzés csillapítása a következő teendő. Csak ezt követi a neurológiai deficit felmérése, valamint a beteg további vizsgálatokra való előkészítése. A beteg intézménybe való szállításakor ügyelni kell arra, hogy további sérüléseket ne szenvedjen el. Az intézménybe való beérkezésekor pedig az elődleges feladat a shocktalanítás, s csak ezt követi a diagnosztika. Diagnosztika: shocktalanítás után az első és legfontosabb vizsgálat: a röntgen vizsgálat: kétirányú nyaki gerinc és anterioposterior vagy posterioanterior irányú mellkas felvétel formájában. Ezt követi a hasi ultrahang vizsgálat, amelyet hasűri sérülés és instabil keringés gyanúja esetén kötelező elvégezni. CT vizsgálatot szigorúan a légzés és keringési stabilizálást valamint a röntgen és ultrahang vizsgálatokat követően végzik általában. 2.8 Posttraumás infectio Lokális klinikai formái a következők lehetnek: 2.8.1 Abscessus A test különböző területein (koponya, gerinc, mellkas, medence) jelentkezhetnek körülírt gennygyülemek. A kórokozó leggyakrabban a Staphylococcus aureus, de más baktériumok is lehetnek. Diagnosztika: röntgen, és CT diagnosztikai eszközök segítségével történik. Terápiája feltárrással, leszívással, szívó- öblítő kezeléssel és célzott antibiotikumok adásával történik. 2.8.2 Empyema Testüregekben kialakuló gennygyülem, melynek klinikai tünetei és terápiája az abscessusszal megegyezik. Diganosztika általában CT-vel történik. 25
2.8.3 Erysipelas Olyan gyulladásos folyamat a bőr kötőszövetében, amely lokalizálódás és gennyes beolvadás nélkül alakul ki. Kórokozója általában Streptococcus haemolyticus. Klinikai tünetei: láz, lángnyelvszerű bőrpír, tészta tapintat és duzzanat, fájdalom. Súlyosabb esetekben a bőrön bullák és necrosisok alakulhatnak ki. Terápiája többnyire systemás antibiotikumos kezelés (pl. penicillin) és helyi gyulladás csökkentők alkalmazásával történik. 2.9 Mellkasi traumák képalkotó diagnosztikai vizsgáló módszerei Minden vizsgálat előtt mérlegelni kell, hogy nagyobb lesz-e a várt haszon, mint a kockázat. A beteget tilos ésszerűtlen kockázatnak kitenni, vagy a szükségesnél nagyobb sugárterheléssel veszélyeztetni! Mindig a minimális sugárdózis melletti legnagyobb információ szerzésre kell törekedni. A vizsgálat megkezdése előtt fontos eldönteni, hogy a beteg kezelése szempontjából valóban releváns-e a vizsgálat megkezdése. A vizsgálat akkor tekinthető hasznosnak, ha egy diagnózist megerősít vagy kizár, felesleges akkor, ha költséges, nem informatív, jelentős idő igénnyel és sugárterheléssel jár. Ha a betegnek korábban készült ilyen vizsgálata mérlegelnünk kell, hogy valóban szükséges-e azt most megismételni. Jutunk-e általa újabb információkhoz, és hogy biztosan ez a legjobb módszer, amely a beteg mihamarabbi gyógyulását elősegíti. Fontos az irány elvek meghatározása, ismerete és betartása. 2.9.1 Röntgen vizsgálat Mellkasi sérülések elsődleges vizsgáló módszere, hiszen alacsony sugár terhelés mellett, relatíve alacsony költségekkel elegendő mennyiségű információhoz jutunk a pontos diagnózis felállításához az esetek több mint 90%-ban. Abban az esetben kell elvégezni, ha ptx, folyadék gyülem vagy mellkasi szövődény lehetősége áll fenn. Figyelni kell azonban arra, hogy negatív mellkas röntgen az aorta sérülést nem zárja ki. Szúrt sérülés esetén a tüdő parenchyma károsodásának megítélésére, az esetleges ptx nek vagy folyadék gyülemnek tisztázására használják. Sternum törést az oldal irányú sternum felvétel tud igazolni, ám 26
ilyenkor gondolni kell a gerinc és az aorta sérülésének eshetőségére is, ezért mellkas és gerinc felvételeket is készíteni kell. [11.] 2.9.2 Computer Tomographia A CT vizsgálat viszonylag drága és nagy sugárterheléssel járó módszer, azonban a mellkasi és hasi kórképben a legtöbb információt nyújtó módszer. Jó anatómiai ábrázolást nyújt, preés postoperativ is fontos információkat nyerhetünk általa. Nagyobb mellkasi traumák esetén a CT kizárja a mediastinalis haematoma fennállásának lehetőségét, amennyiben a mellkas felvétel nem egyértelmű. Akut mellkasi fájdalom jelzésekor, ha aorta dissectio gyanított, úgy az ultrahanggal kiegészített CT vizsgálat nagyon pontos eredménnyel kecsegtet. [12.] 2.9.3 Ultrahang vizsgálat A legolcsóbb képalkotó vizsgálat, mely sugár terheléssel sem jár. Az ultrahang diagnosztika rohamos fejlődése, (többek között color Doppler vizsgálat alkalmazásának lehetősége) különösen növelte e vizsgáló módszer alkalmazhatóságát. Mellkas sérülések szempontjából azonban kevésbé használható fel, mivel sem a levegővel teli tüdők, sem pedig a csontok nem vizsgálhatóak vele. (Előbbi elnyeli, utóbbi visszaveri az ultrahang nyalábokat.) Mégsem mellőzött vizsgálati eszköz a mellkas sérülések esetén sem. A pericardialis és pleuralis folyadék gyülem kimutatására kifejezetten alkalmas, sőt már minimális mennyiségű folyadék ábrázolását is lehetővé teszi. A szív esetleges sérülésének, és az aorta dissectionak gyanúját képes tisztázni. Az izom és ín traumák diagnózisához elengedhetetlen módszer. Mivel a mellkas traumák gyakran hasi sérülésekkel járnak együtt, ezért rutinszerűen a mellkas sérült betegnek hasi ultrahangot is készítenek. [13.] 2.9.4. Mágneses rezonanciavizsgálat Annak ellenére, hogy meglehetősen drága, igencsak közkedvelt vizsgálat, mert nem jár ionizáló sugárzással. Az egyik legnagyobb hátránya, hogy nagyon korlátozott számban hozzáférhető, és komoly kontra indikációi vannak: többek között nem tanácsos eszméletlen beteget vizsgálni vele, amennyiben nem tudjuk teljességgel tisztázni, hogy a beteg 27
pacemakert, vagy beépített fémet visel-e a szervezetében. Előnye, hogy direkt több síkú leképezési lehetőséget ad, amely sokkal informatívabbá teszi, valamint az, hogy intracranialis elváltozásoknál és muscolo-skeletalis rendszerben nagyobb a kontrasztérzékenysége, mint a CT-nek. Gerinc sérüléssel járó mellkasi traumánál, amennyiben az neurológiai tünetekkel jár MR az elsődleges vizsgáló módszer, mert a gerincvelői kompressziót és annak kiváltó okát ez tisztázza a legegyszerűbben. [14.] 28
3. Anyag és Módszer Borsod Abaúj Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház Klinikai Intervenciós és Radiológiai Osztályain a 2015. évi beteganyag retrospektív kép és dokumentum elemzését végeztem 2015. november 20. és 2016. március 30. között. 29
4. Kutatási eredmények Kutatásom során 1036 beteg beteganyagát dolgoztam fel. Ennek ebből 629 férfi, és 407 nőbeteg volt. Ezen 1036 betegről 1034 esetben készült röntgenfelvétel, 529-ben ultrahang vizsgálat is történt, és 75 alkalommal végeztek CT diagnosztikát. 245 esetben (24%) a betegek panaszai képalkotó diagnosztikai módszerekkel igazolhatóvá váltak, míg 791 alkalommal (76%-ban) a képalkotó vizsgálatok negatív lelettel zárultak. Az összes beteg a kiváltó okok szerinti megoszlása az 1. ábrán figyelhető meg. Legnagyobb számban, a háztáji balesetek fordultak elő, összesen 631 alkalommal, amely a mellkasi traumát elszenvedett összes beteg 61%-a, ezt követi a közlekedési balesetek 171 esettel, amely 17 %-nak felel meg. A sport (83 eset, 8%) és munkahelyi baleseteket (57 eset, 5 % ) is megelőzi az erőszakos események hatására bekövetkezett mellkasi traumák 94 alaklommal történő előfordulása, mely az összes eset 9 %-át teszi ki. Kiváltó okok megoszlása 57, 5% 94, 9% 83, 8% 171, 17% 631, 61% Erőszakos esemény Közlekedési baleset Háztáji baleset Sport sérülés Munkahelyi baleset 1. ábra: A traumát kiváltó leggyakoribb okok esetszáma, ás százalékos aránya Továbbiakban a 245 pozitív beteg eredményeit ismertetem, ők fogják a statisztikám 100%- át képezni. A 245 beteg nemek szerinti megoszlása a következőképpen alakult: a betegek 65 %-a férfi volt, összesen 160 fő, 85 női beteg érkezett mellkas traumával Kórházunkba, ők így 35 %- ot tett ki. Mondhatni, tehát, hogy csaknem kétszer annyi férfi szenved mellkasi sérülést, 30
mint nő. Az átalagos életkor: 62,19 év. Ebből is látszik, hogy idős korban nagyobb a sérülések elszenvedésének valószínűsége, ez a betegek romlott egészségügyi állapotával hozható összefüggésbe. A betegek diagnózisának felállításához, vagy éppen annak igazolásához minden esetben használtak valamilyen képalkotó vizsgálati módszert, melyek eloszlását a 2. ábrám mutatja. 157 betegnél, az összes eset 64 %-ában Képalkotó vizsgálati módszerek 45 betegnél, az összes eset 18 %-ában 245 betegnél, az összes eset 100%- ában CT Röntgen Ultrahang 2. ábra Az alkalmazott képalkotó diagnosztikai módszerek megoszlása Amint az jól látható, minden esetben készült mellkas röntgenfelvétel, mellkas sérült betegeknél a szakirodalomnak megfelelően a gyakorlatban is ez az elsődleges képalkotó vizsgálati módszer. 157 betegen végeztek ultrahang vizsgálatot is, ez pedig azt jelenti, hogy az esetek több mint a felében az ultrahang diagnosztika is jelentős szerepet játszott. Első sorban polytraumatizált, vagy súlyosan sérült betegeken végeztek CT diagnosztikát, amely 45 vizsgálatot jelentett, ez az esetek 18 %-a. Körülbelül ugyanolyan arányban fordult elő a járó és fekvő betegek száma. Előbbi 123, utóbbi 122 alkalommal. Ezen adatok alapján tehát megállapíthatjuk, hogy a mellkasi sérülések csaknem felében súlyos, életet veszélyeztető állapot lép fel, amely azonnali hospitalizatiot igényel. A kiváltó okokat tekintve hasonló eredményt kapunk, mint azt az elő ábrán láthattuk. Legnagyobb számban itt is a háztáji balesetek fordultak el, összesen 169 alkalommal. Ebben a kategóriában a lista élén az elesés okozta sérülések állnak. Ezek a legkülönfélébb okokból 31
kifolyólag történtek meg, összesen 95 esetben. A háztáji balesetek leggyakoribb okát, és azok megoszlását a 3. ábrán jeleztem. Elsősorban az idősebb korosztályra volt jellemző a sérülések ezen oka, átlagos életkoruk: 61 év. Háztáji balesetek megoszlása 23, 14% 7, 4% 4, 2% 19, 11% 21, 13% 95, 56% Elesés Magasból esés (fa) Lépcsőről leesés Létráról való leesés Fürdőszobában elcsúszás Költözködés közben sérül 3. ábra: Háztáji balesetek leggyakoribb okai, és azok megoszlása A háztáji sérüléseket gyakoriság szempontjából a közlekedési balesetek követik, összesen 32 alkalommal. Ennek megoszlása a 4. ábrán látható. A közlekedési balesetek a középkorosztályban fordultak elő leggyakrabban. Átlagos életkor: 39 év. Közlekedési balesetek megoszlása 6, 19% 4, 13% 17, 53% 3, 9% 2, 6% Szémélygépjárművel történő ütközés Busz hirtelen fékezése miatt sérült Elgázolás áldozata lett Motorkerékpárral elesett Kerékpárral szenvedett balesetet 4. ábra: Közlekedési balesetek megoszlása 32