Akut és posztoperatív fájdalom kezelése Csüllög Emese, SZTE AITI
Akut fájdalom Olyan kellemetlen szenzoros vagy emocionális élmény, mely aktuális vagy potenciális szövetkárosodáshoz társul (IASP) Ennyi?
Kétségbeejtő statisztika Apfelbaum et al, Anesth Analg 2003 Aug;97(2):534-40 250 felnőtt, 80% jelzett fájdalmat op. után 86% közepes vagy annál nagyobb 10 évvel később Gan et al, Curr med Res Opin 2014 Jan;30(1):149-60 300 felnőtt, 86% jelzett fájdalmat op. után 75% közepes vagy annál nagyobb A betegek cca. 60%-ának a fájdalom volt a fő panasza
Mi lesz ebből? Krónikus posztoperatív fájdalom (CPP; 30-50% incidencia) Komplex regionális fájdalom szindróma(crps) Krónikus fájdalom szindróma A krónikus fájdalom szindrómák 20%-a akut fájdalom talaján alakul ki, nagy része sebészeti vagy traumán átesett beteg (Breivik et al, 2006, Eur J Pain)
Perzisztáló posztoperatív fájdalom: Torakotómia után: 50-80% Masztektómia után: 50% Ortopédiai műtét után: 20% Lágyéksérv műtét után: 20-30% Császármetszés után: 10%
Nyaki fájdalom teljes évi költsége 1996-ban Hollandiában 686millió USD (Borghouts et al. 1999) Derékfájdalom évi költsége UK-ban 5 milliárd Euro (2012), a teljes eü. ráfordítások 20%-a Endometriózis miatt átlagosan 55 nap/év a munkából kieső napok száma http://www.britishpainsociety.org/
Wind-up Wall and Melzack s TextBook of Pain (
A fájdalomcsillapítás célja Humanitárius kötelezettség Elősegíteni a gyors felépülést, az életfunkciók visszatérését Életminőség javítása Morbiditás csökkentése
Fájdalom Morbiditás. Neuroendokrin - katabolikus állapot; kortizol, ADH, GH, glukagon Kardiovaszkuláris: -katekolamin felszabadulás- HR, RR, oxigén kínálat- szükséglet Légzés - hipoventiláció, atelektáziák - FRC csökken 25-50% Gasztrointesztinális Immunológiai
Hibák, tévhitek és mítoszok A fájdalom alulbecsülése A megfelelő tudás hiánya (gyógyszerek, dózisok, interakciók) Az affektív komponens felnagyítása Elég akkor adni gyógyszert, amikor fájdalom van Nem szeretem a, ezért nem adom Függővé tesz Elviszi a vérnyomást Leállítja a légzést Jellemformáló A helyzet velejárója
A fájdalom mérése
Multimodális analgézia Két vagy több, különböző hatásmechanizmusú gyógyszer/módszer alkalmazása Csökken az opioid adagja Posztoperatív hányás és hányinger csökken Csökken a kórházi napok száma Javul a beteg-elégedettség
Hogyan adjuk? Per os Intravénásan Bólus Lassú bólus Epidurálisan Lokálisan Infúziós pumpában Patient-controlled analgesia (PCA)
Alapelvek - a beavatkozás jellege (kis, közepes, nagy műtét) - a fájdalom eredete, komponensei, időbeli változása - milyen erős a fájdalom? - volt-e fájdalom a műtét előtt?
Opioidok Fentanil Morfin Nalbufin Tramadol OIH Tolerancia: azonos adagok mellett a hatás csökken Dependencia: a szer hirtelen megvonása után jelentkező fizikális és pszichés tünetek
Genetikai prediszpozíció -μ-receptor agonista (MOR): több mint 40 féle kötőhely; Morfin: reszponder, közepes reszponder, inszenzitív csoport (Chou et al, 2006, Acta Anesth Scand; Pasternak et al, 2005 J Pain Sympt Manag) Tramadol: citokróm P450 által válik aktív metabolittá; kb. 10% gyenge metabolizáló Nemek közötti különbségek -Ffiak: tiszta MOR agonista; nők: kevert MOR és kappa-antagonista
http://updates.pain-topics.org/2012/02/new-views-on-opioid-equivalency.html
Nem-opioid szerek és adjuvánsok Diclofenac Ibuprofen Ketoprofen Metamizol Propacetamol Paracetamol Ketamin Memantin Pregabalin Gabapentin Clonidine Dexmedetomidine
Speciális betegcsoportok -Opioid készítményt szedő beteg -Krónikus fájdalommal élő beteg -Az idős beteg - A zavart beteg -Az obes beteg -Az addikt beteg
Újdonságok Tapentadol (2008) μ-receptor agonista, NARI A tramadol és a morfin között analgetikus hatásban Nincs aktív metabolit Jobb mellékhatásprofil Közepes és súlyos akut fájdalom, akut posztoperatív fájdalom, diabeteszes neuropátia Fentanyl orrspray, nyalóka
Opiát kombinácója per os naloxonnal A gasztrointesztinális mellékhatások csökkentése Alvimopan (2008) Perifériás mu-receptor antagonista, posztoperatív ileusz kivédése Diclofenac-kalium lágyzselatin kapszula A formulációnak köszönhetően gyorsabb felszívódás és a napi adag 4x25 Liposzomális bupivakain Tartós helyi érzéstelenítés posztoperatív fájdalom céljából
Endogén opiátok Endopeptidázokkal gátolt a gyors degradáció Ampakinek Légzésdepresszió kivédése Congenital Insensitivity to Pain(CIP) Na-csatorna hiba
Pre-emptív vs. preventív analgézia
A vizsgálati személyek beválogatása Homogén betegcsoportok Run-in periódus Placebo-reszponderek kizárása Randomizáció Kezelt és kontroll csoportok kiválasztása. Etikai problémák. A fájdalom mérése.
Katz et al, Curr. Opin. Anesthesiol, 2002 Current status of pre-emptive analgesia 2001-2002 közötti preventív analgézia témában publikált közlemények Randomizált, kettős vak, megfelelően dokumentált fájdalomskálák, analgetikus adagok 42 közlemény, 27 felelt meg a követelményeknek Ong at al, Aesth Analg, 2005 The efficacy of preemptive analgesia for acute postoperative pain management: a meta-analysis. 66 közlemény meta-analízise A leghatékonyabb módszer az epidurális analgézia>nsaid>la sebinfiltráció Opioidok és NMDA-anatagonisták nem