Szemészet 2006/2007

Agyidegek vizsgálata

Leggyakoribb tünetek I. látással összefüggő tünetek Látásvesztés Mozgó foltok Fényfelvillanások Látótérkiesés Torzlátás Káprázás, fénykerülés Fényforrás körül színes gyűrűk látása Színesben látás Kettőslátás Tárgyak elúsznak Színvakság Térlátás hiánya Látási agnosia

Leggyakoribb tünetek II: látással össze nem függő panaszok 1. fájdalommal járó panaszok Idegentest érzés Égő,szúró érzés Mély fájdalom Nyomásérzékenység Fejfájás Húzó jellegű szemfájdalom

Leggyakoribb tünetek II: látással össze nem függő panaszok 2. fájdalommal nem járó panaszok Viszketés Könnyezés Szemszárazság Homokérzés kidülledés/teltségérzés a szemben Szemhéjremegés Nehéz szemhéjak Szédülés Gyakori pislogás Szemhéjak összeragadása Váladékos szem Korpás szemhéjak

Vizsgáló módszerek Látásélesség vizsgálata Látótér vizsgálata Színlátás vizsgálata Pupillareakciók Szemmozgások vizsgálata Könnytermelés és elvezetés Megfigyelés (kötő és szaruhártya) Szemtükrözés (törőközegek, retina, látóidegfő ) Szemnyomás mérés Felső szemhéj kifordítása Vörös visszfény vizsgálata

Látásélesség vizsgálata Lényege: Küszöbérték mérése Legkisebb látószög, amely meg még két pontot külön enged látni. (normálisan ez 1 szögperc) 5 méterről vizsgálva a figurák-számok között rések normális esetben 1 szögpercet zárnak be (jó kontrasztos legyen a kép) Kooperáló betegnél használható csak! Ha felsőszámot nem látja: Ujjolvasás (hány méterről látja ujjunkat) Kézmozgás látás Fényérzés vizsgálat

Látótér vizsgálata Konfrontális látótér vizsgálata Szembe nézve a beteggel (mi vagyunk a kontroll) Egyik szemmel kezdve a vizsgáló oldalról indítja a kezét és nézi mikor érzékeli a beteg a kezét (összehasonlítani a sajáttal) Perimetriás vizsgálatok

Színlátás vizsgálata Azonos kontrasztú számok és betűk Leggyakoribb színtévesztés vörös zöld Ishihara táblák

Pupilla reakciók vizsgálata Normál pupillareakciók: - Direct fényreakció - Indirect vagy consensualis pupillareakció - Convergentia és accomodatio (bulbus összetér, pupilla szűkül, lencse domborúsága fokozódik ) Kóros pupillareakciók: Abszolút pupillamerevség: mind a fény mind a convergentia reakció kiesik. (N. III bénul.) Sympaticus IR hatása: pupillatágulat (mydriasis) Parasympaticus IR hatása: szűkület (myosis)

Szemmozgások Részt vesz benne: III, IV, VI agyidegek III. agyideg n. oculomotorius Beidegzi: külső szemizmok nagy részét (m. rectus sup, med, inf, és a m. obliquus inf) és paraszimp. rostjai: m. sphincter pupillae-t és m. ciliaris-t ( lencse domborúságát szabályozza) idegzi be. Ha bénul: azonos oldalon a szem lefelé és kifelé helyezett ezzel ellentétes irányba nem mozog, tág pupilla, nem reagál, szemhéj csüng (m. levator palpebrae) IV. agyideg n. trochlearis Beidegzi: kereszteződik (az egyetlen) az ellenoldali szem m. obliquus sup-t. Ha bénul: ellenoldali szem befelé és felfelé helyezett VI. Agyideg n. abducens Beidegzi: m. rectus lat. Ha bénul: a szem befelé tekint

Akut látásvesztés Fontos kérdések: Átmeneti vagy állandó Egy vagy kétoldali Kialakulás ideje (hirtelen vagy lassan) Általános egészségi állapot Beteg látása előtte milyen volt

Akut látásvesztés Okok: 1. Törőközegi (szaruhártya, elülső csarnok, lencse, üvegtest) borússágok Cornea oedema (gyakran glaucomában) Üvegtesti vérzés oka: trauma, hypertonia, diabetes mellitus, vena centralis retinae elzáródás, daganat

Akut látásvesztés Okok: 2. Retina betegségei - retinaleválás Jellegzetes tünete: az akut látásvesztés Bevezeti: szikrázó fények, úszkáló borússág majd látásvesztés Kiknél: trauma, szürkehályog műtét után és nagyfokú rövidlátóknál gyakoribb! KORAI DG és KEZELÉS!! - macula betegségei látásélesség csökken ok: vérzés (neovascularisatio) általános betegség tünete is lehet: haematológia betegség, DM, hypertonia vagy minden ok nélkül

Akut látásvesztés Okok: 2. retina betegségei - retinalis érelzáródás Amaurosis fugax: féloldali átmeneti látásvesztés > kivizsgálni (carotis UH) > agyvérzés előjele lehet! Arteria centralis occlusio: (papillaoedema ált. nincs) - hirtelen, fájdalmatlan látásvesztés - idős, sclerotikus betegeken - maradhat valamennyi látás (spec. érellátás) Th: sürgős szemészet 10mp nyomás 10mp felengedés (15 percig) szétnyomhatja acetazolamid (i.v. 500mg) szemnyomást csökkenti 95% O2 adása 5%Co2 vel jó lehet

Akut látásvesztés Okok: 2. retina betegségei - vena centralis occlusio Papillaoedema, vénás tágulat, vattatépézerű gócok, diffúz retinalis vérzés Tünet: lassabb látásvesztés mint art. elzáródás Ok: hypertonia, atherosclerosis Hasonló panaszokat okoz a vér viszkozitás fokozódása! Th: spec. th. Nincs Antikoagulálás kontraindikált! Értágító, steroid, vitamin (nem sürgősségi kórkép!) - papillaoedema (intrakraniális nyomásfokozódás tünetei)

Akut látásvesztés Okok: 2. retina betegségei Ischaemiás opticus neuropathia - artériás (ciliaris artériák) rendszer érintett (We fok. Óriássejtes arteritis jele) koponya fáj, myalgia, állkapocs claudicatio (rágáskor jell. fájdalom) > steroid! - nem artériás (DM, HT van egy részben a háttérben ill. idiopathiás) We norm., oki th., spontán is gyógyulhat! Tünetek: súlyos látásromlás, látótérkiesés! 3. látópálya betegségei ( tünetek ld. Agyvérzés)

Glaukoma (zöldhályog) Jell: normálisnál nagyobb szemnyomás 21 Hgmm felett ( intraocularis norm: 12-21Hgmm), jellegzetes látótérkiesés (paracentralis íves scotoma) és papilla károsodással járó betegség Vakság 2. leggyakoribb oka Alattomosan kezdődik jellegzetes tünete nincs (szemnyomás kicsit emelkedettebb-de már károsít - mint hypertonia -)

Glaukoma (zöldhályog) Szem belnyomás meghatározója: Csarnokvíz termelés és elfolyás egyensúlya Termelés (corpus ciliare pars processus aktív secretio) Elfolyás ( hátsó csarnok > elülső csarnok > trabecularis hálózat /Schlemm csatorna/ > vénás rendszer) Ált. az elfolyási zavarok okozzák a glaukomát! Nem minden magasabb szemnyomás jelent glaukomát (ocualris hypertensio) Ugyanakkor normális nyomás mellett is lehet glaukoma (glaukoma sine hypertensione) károsodott papillaris erekre rátevődve

Glaukoma (zöldhályog) Szem belnyomás minden intraocularis szövetre hat Papilla perfúzióját a szem belnyomás és az art perfúziós nyomás aránya határozza meg. Pathofiziológia Károsodott papilla vérátáramlás Idegrostok axoplasmatikus áramlásának direkt károsítása Kollagénrostok elrendeződése megváltozik (kor és szemnyomás)?

Glaukoma (zöldhályog) Kezdetben a látótérkiesés körülírt (peripheriás scotoma) és a látásélesség még megtartott lehet! Dg: - tonometria Elülső csarnokzug nyitottsága Szemfenék vizsgálat (excavatio mértéke 0,5 felett kóros) Látótér és élesség vizsg.

Glaukoma (zöldhályog) Osztályozása Zárt zugú (congestivum) Nyitott zugú OKOK: Zárt: - Primer (kiváltó tényező nem ismert) - Secunder - congenitalis pupillaris blokk gyulladás a sclerán összenövések Nyitott: trauma gyulladás steroid okozta emelkedett vénás nyomás

Glaukoma (zöldhályog) Glaukomás roham: Hirtelen elviselhetetlen szem körüli fejfájás Hányinger, hányás (vagus reflex) Látás elhomályosodik (fényforrás körül szivárványkarikák) Szem vörös, pangásos conjuctíva Pangó csarnokvíz (cornea oedema > látás romlik) Szem kemény tapintatú Th: sürgősség! - 2% pilocarpin (Humacarpin) 10percenként - Acetazolamid ( ha a beteg nem hány) - Mannisol 500ml (ha más nincs)

Glaukoma (zöldhályog) Tartós th: B blokkoló szemcseppek (termelés csökkentő) Betaxolol, levobunolol Per os Acetazolamid karboanhidráz gátló termelés csökken (Huma Zolamid) Paraszimpatomimetikum (pilokarpin > m. ciliaris összehúz > elfolyás javul) Prostaglandin analógok Sebészi (laser) - trabekuloplasztika

Cataracta (szürkehályog) 70 év felett már várható 75 év felett 75%-ban fordul elő A szemüveggel nem javítható látáscsökkenés leggyakoribb oka LENCSE Nincs beidegzése, vérellátása (csarnokvízből és üvegtestből nyeri tápanyagait) Tiszta, átlátszó! Capsula határolja > kis filamentumok rögzítik a coprus ciliare-hoz! Belső részében mag 65%-a víz, 35% fehérje alkotja

Cataracta (szürkehályog) Lencse borússágát cataractának hívjuk! Normál lencsében is lehetnek látást nem zavaró apró borússágok Formái: Subcapsularis Corticalis Nuclearis Lehet anterior vagy posterior Okok: nem tisztázott Sérülés Gyulladás Anyagcserezavar Besugárzás (rtg, radioaktív, mikrohullám )

Cataracta (szürkehályog) Tünetek: Látott kép elhomályosodása Látásélesség romlása Okozhat myopiat (törőerő növekedése révén vagy újra nem kell szemüveg) Kettős vagy többeslátás lehet Látott tárgyak színe elbarnulhat (festészetben is felfedezhető?)

Cataracta (szürkehályog) Okok: Congenitalis Juvenilis Senilis Ált betegséghez társuló (DM, tetania mpm betegségben, steroid adása) Trauma Sugárzás vagy elektromosság okozta Th: Műlencse beültetés

Macula degeneratio 50 év felettiek irreverzibilis centralis visusromlásának leggyakoribb oka MACULA: Papillától temporal felé lévő ovalis terület (csapok vannak itt, éleslátás és színlátás helye)

Macula degeneratio Elváltozások Drusen -ek (hyalin csomók) izolálják a choriocapillaris és a pigment epithelt Pigment epithel degeneratív elváltozásai Neovascularisatio vérzés lehet Tünet: Rossz centralis látás (nagyító) perifériás látás megmarad Látáscsökkenés Torzlátás Th: laser segíthet

Conjunctivitis (kötőhártya gyulladás) Jellegzetes tünete: piros szem Conjunctiva > subconjunctivalis ktsz > sclera (normálisan fehér) Piros szem leggyakoribb okai: Kialvatlanság Túlmunka Túlzott alkoholfogy. Dohányzás Száraz levegő Szél, por, gázok Fokozott emóciók Stressz

Bakteriális conjunctivitis Lefolyás szerint lehet: Hiperakut (N. gonorrhoeae) Akut (Streptococcus) Subakut (Haemophylus infl.) Krónikus (Staphylococcus, Moraxella, Proteus) Tünetek: Meghatározza a kórokozó Viszketés Conjunctiva hyperaemia és oedema (chemosis) Váladékozás Idegentest érzés irritatióra és ébredéskor a szemhéjak összeragadása Általában egyoldali

Vírusos conjunctivitis Pl: Adenovirusok - keratoconjunctivitis epidemica pharyngoconjunctivalis láz Panaszok, tünetek Általában 5-12 napos incubatiós idő kötőhártya vérbőség vizes váladékozás irritatio és az ébredéskor összeragadó szemhéjak tünetek rendszerint kétoldaliak bulbaris és tarsalis conjunctiva hyperaemia szemhéji kötőhártyán conjunctivalis folliculusok praeauricularis nyirokcsomó gyakran megnagyobbodott és fájdalmas photophobia és idegentest-érzés maradványként cornea hegek (a hegek néha csökkent látást és jelentős káprázást eredményezhetnek)

Szezonális conjunctivitis Szénanáthás kötőhártya-gyulladás Allergia okozta heveny szezonális kötőhártya-gyulladás, legtöbbször a levegőben szálló pollenek miatt. egy specifikus antigénre adott I. típusú anaphylaxiás reakció Tünetek: kétoldali kötőhártya-vérbőségre vizes váladékozásra szemviszketésre egyidejűleg nátha is lehet A szemviszketés gyakran vezet a szemhéjak dörzsöléséhez és oedemájához Conjunctiva vérbő, de inkább jellemző az oedema.

Tavaszi kötőhártyagyulladás Kétoldali, visszatérő, allergiás eredetű (tavasszal-ősszel kiújul) Leggyakoribb 5-20 éves korban Panaszok és tünetek kifejezett viszketés Könnyezés Fényérzékenység kötőhártya vérbőség tapadós váladék Általában a felső szemhéj tarsalis kötőhártyája érintett A nem érintett kötőhártya felszíne fehér, "mintha tejjel öntötték volna le". A tünetek általában a hideg hónapokban eltűnnek, és az évek során egyre enyhébbekké válnak.

Subconjunctivalis vérzés Távolról hyperaemiának tűnhet Ok: Hirtelen vénás nyomás emelkedés (köhögés, nyak leszorítása, szülés, mellkas összenyomása) Ált nem okoz panaszokat Kezelés nélkül néhány nap alatt felszívódik Ha ismétlődik > véralvadási zavar kivizsg.

Conjunctivitis terápiája Oki kezelés Tenyésztés után 2-3 hetes AB kúra (per os és oculogutta, szemkenőcs) Allergiás esetben a pollenek azonosítása >Antiallergiás szerek Fertőzés tovaterjedésének megakadályozása Műkönnyek, ha száraz a szem!

BLEPHARITIS A szemhéjszél gyulladása, mely vérbőséggel, megvastagodással, gyakran korpádzással, pörkképződéssel, felszínes széli fekélyekkel jár Kóreredet Az ulcerativ blepharitis a szemhéjszél bacterialis fertőzése, mely érinti a szőrtüszőket és a Meibom-mirigyeket is. A korpádzó szemhéjszél gyakran fertőződik másodlagosan Panaszok és tünetek viszketés, égő érzés, a szemhéjszél vörössége és oedemája, a pillaszőrök kihullása, könnyezéssel és fotofóbiával járó kötőhártya-izgalom felszínes fekélyek jöhetnek létre alvás közben a beszáradt váladék miatt a szemhéjak összetapadnak visszatérő folyamat > pillaszőrök kihullása> szemhéjak hegesedését Sok betegnek az anamnesisében visszatérő árpa és jégárpa szerepel. Gyakran kiújulhat, gyakran már bőrbetegséggel társul! (acne, seborrhoea) Th: AB, szemkörnyék ápolása, meleg borogatás

HORDEOLUM (Árpa) Egy vagy több Zeis- vagy Moll-féle mirigy, ill. szempillaszőrtüsző (hordeolum externum, külső árpa) avagy ritkán a Meibom-féle mirigy (hordeolum internum, belső árpa, Meibom-árpa) heveny, körülírt, pyogen (általában staphylococcalis) fertőzése. Sokszor szövődik blepharitissel vagy következménye lehet. Gyakori a kiújulás! Panaszok, tünetek hordeolum externum - Szőrtüsző mellett látható fájdalom, szemhéjszél kivörösödése érzékenysége később egy kicsiny, kerek, érzékeny, indurált terület Könnyezés, fénykerülés, idegentestérzés is felléphet az indurált terület közepén majd kis sárgás folt (beolvadás) alakul ki az abscessus megreped > genny ürül - a fájdalom is enyhül.

HORDEOLUM (Árpa) hordeolum internum a Meibom-féle mirigyek egyikét érinti komolyabb és nagyon ritka kórkép a fájdalom, vörösség és oedema körülírtabb a szemhéj kötőhártyai felszínén az érintett mirigy felett duzzanat vagy sárgás terület látható később abscessus alakul ki > spontán kiürülés ritka A kiújulás gyakori! Therápia: antibiotikumok helyileg általában hatástalanok. az elváltozás kicsiny voltára és rövid fennállási idejére, oralis antibiotikum adása csak ritkán szükséges A beolvadást meleg borogatással segíthetjük Vagy pici metszéssel kiüríthetjük (szemész)

CHALAZION (Jégárpa) A Meibom-mirigy idült granulomatosus megnagyobbodása, kivezetőcsövének elzáródása következtében, melyet gyakran követ a mirigy és a környező szövetek gyulladása. Panaszok, tünetek: Kezdetben a jégárpát az árpától nem lehet elkülöníteni! szemhéjoedema - duzzanat irritatio Néhány nap múlva a gyulladásos tünetek megszűnnek és helyükön egy fájdalmatlan, lassan növekvő, kerek képlet alakul ki a szemhéjban. A duzzanat felett a bőr lazán elmozdítható és a jégárpa a tarsusban, subconjunctivalisan vörös vagy szürke képletként látható. Kezelés A jégárpák többsége néhány hónap alatt eltűnik. Naponta 3-4-szer 10-15 percen át alkalmazott meleg borogatás Bemetszése és bennék eltávolítása

Szem sérülései Számos védelmi tényező (csontos fal, reflexes szemzárás, könnyezés) A teljes testfelszín 0,27%-a! A testet ért sérülések 10%-a érinti a szemet! Nagy része megelőzhető lenne!! Védőfelszerelések használata fontos otthon (nem ipari környezetben) is!

Csontos orbita sérülései Tompa ütés hatására Szem- szemizmok a környező arcüregekbe juthatnak Tekintés elmaradás jele lehet Subcutan emphysema > os ethmoidale töréssel Canalis opticus törések (gyors látásromlás) Koponyaalapi törések

Szemhéj sérülések Contusio (véraláfutás) Laceratio (kisebb repesztett sebek) Miért kell szemészhez fordulni? Szem szárazság ha nem tudja a szemrést tökéletesen bezárni Hegesedés megelőzése Fertőzés megakadályozása ( cellulitis orbitae, phlegmone orbitae súlyos lefolyásúak) Sinus cavernosus trombosis felfedezése Borogatás, öltések, AB A szemhéj égései: steril physiologiás sóoldattal kell lemosni vaselines gézzel vagy antimicrobás kenőccsel fedni

Conjunctiva, cornea sérülései Idegentest okozta sérülés Nem mindig okoz kezdetben panaszt Cornea sérülései könnyezéssel, fájdalommal, idegentest érzéssel járnak. Eltávolítás Érzéstelenítés Gyorsan gyógyul Felső szemhéj kifordítása elvégzendő Szem kimosása egyszerű esetben Az áthatoló sérülések miatt szemészeti vizsgálat szükséges!

Conjunctiva, cornea sérülései A cornea és conjunctiva kémiai anyagok általi maródása: Azonnal bőségesen vízzel, physiologiás konyhasóval vagy más közömbös folyadékkal kimosandó. A maródásos sérült > szemorvosi szakellátást igényel, Szövődmények: - Iridocyclitis - a szemgolyó perforatió - szemhéj-deformatió 24 órán szemorvosi vizsgálat, ha szem vörös, vagy cornea epithelium hiány MÉSZ okozta maródások Beleég a corneába Azonnali kimosás (sokáig tart) Áthajlási redők vizsgálata Érzéstelenítés kell (lidocain is jó) fájdalomcsillapítás

A szemgolyó sérülései Súlyosabb elváltozások: Elülső csarnokbeli és üvegtesti vérzés retinavérzés vagy leválás az iris repesztett sebe, Cataracta- traumás glaucoma, az orbitaalap törése a szemgolyó rupturája Teendő: Szemorvos fájdalomcsillapítás védőkötés alkalmazása helyi és általános antimicrobás szerek adása A sérült szemhéjakat sohasem szabad erőszakkal kinyitni Ha a szemgolyó sérült, a helyi antibiotikumokat szemcsepp formájában kell becseppenteni (KENŐCS TILOS) Nagyon ritkán előfordul a szemgolyó repesztett sebei után, hogy a nem sérült, ellenoldali ép szem gyulladása (sympathiás ophthalmia) lép fel, amely a látás teljes elvesztéséhez vezethet.

A szemgolyó sérülései Elülső csarnok bevérzése - hyphaema tompa sérülés következtében súlyossá válhat és szemészeti ellenőrzés kell MIÉRT? Ismételt vérzés, glaucoma, cornea vérrel ivódhat be Teendő: Szemészet! Védőkötés - további sérüléstől megóvni Ha a szembelnyomás emelkedik > carboanhydrasegátlót Néha a visszatérő vérzések secundaer glaucomát okoznak, ilyenkor a szemész >eltávolítani a vért

Intraocularis idegentestek Az esetek ¾ része vastartalmú Megtekintéssel nem lehet biztonsággal az idegentestet észlelni Kis cornea sérülés mögött lehet nagyobb sérülés is Idegentestek okozhatnak: Cataractát Üvegtesti vérzést Chorioidea vérzést (leválhat) Retinalis sérülést Endophtalmitist Teendő: szemész (eltávolítás, AB, fájd. Csill) Nem mindig jár korai panasszal! Véletlen szemlélő is sérülhet Mechanizmus fontos lehet!

Mikor gondoljunk sérülésre? Látható sérülés Pupilla alakjának megváltozása (csepp alakú) Subconjunctivalis suffusio Elszürkülő szemlencse Változó csarnokmélység NEM MINDIG VANNAK TÜNETEK!

Vizsgálat Anamnézis fontossága Megtekintés (haematoma, pupilla..) Felső szemhéj kifordítása Orbitaszél végigtapintása Szemmozgás vizsgálata

Teendők Áthatoló sérülés Nem nyúlni hozzá, Steril fedés > kórház Kémiai maródás kimosás- hosszan! Szemből idegentestet eltávolítani tilos! Steril fedés!

Endophtalmitis Intraocularis fertőzés Súlyos, heveny, diffúz uveitis. Gram-pozitív baktériumok okozza (néha Gram neg., gomba és protozoon) Fertőzés útja: exogén eredetű (sérülés vagy szemmegnyitó műtét) véráram útján Sürgősségi eset > a fertőzés gyorsan terjedhet a szemből az orbitába és a központi idegrendszerbe! Tünetek - súlyosak: fájdalom Látáscsökkenés Terápia: A kezdeti kezelés széles spektrumú antibiotikumból, steroid Prognózis: rossz még korai kezelés mellett is!

Törőközegek megváltozásakorrekció Myopia (rövidlátó) Hypermetropia (távol- túllátó)