Miskolci Egyetem. Egészségügyi Kar. Ápolás és Betegellátás alapszak. Gyógytornász Szakirány. Teljes élet SPA-ban

Miskolci Egyetem Egészségügyi Kar Ápolás és Betegellátás alapszak Gyógytornász Szakirány Teljes élet SPA-ban Konzulens: Dr. Kardos Zsófia, szakorvos Készítette: Priskin László 2017

Tartalomjegyzék 1. fejezet Bevezetés és Célkitűzések... 3 2. fejezet Irodalmi áttekintés... 6 2.1. Anatómiai ismertetés... 6 2.2. Spondylitis ankylopoetica... 7 2.2.1. SPA fogalma, előfordulása, patomechanizmusa és patológiája... 7 2.2.2. A Spondylitis Ankylopoetica tünetei: Fájdalom és merevség... 8 2.2.3. Klinikai kép... 10 2.2.4. A SPA diagnózisa... 12 2.2.4.1. Gerinc-mozgásterjedelem mérések... 12 2.2.4.2. Diagnosztikai eltérések... 13 2.2.5. A SPA kezelése... 15 3. fejezet Anyag- és Módszertan... 19 3.1. A kutatásban résztvevők bemutatása... 19 3.2. Módszertan... 21 4. fejezet Eredmények... 24 5. fejezet Megbeszélés, következtetések... 29 6. fejezet Összefoglalás... 31 7. fejezet Irodalomjegyzék... 33 8. fejezet Mellékletek... 34 2

1. fejezet Bevezetés és Célkitűzések A mozgásszervi betegségek csoportja olyan megbetegedések gyűjtő neve, amelyek az ízületek és azokat mozgató apparátusok (izmok, ízületeket alkotó csontok, porcok) megbetegedését foglalja magába. 1 A köznyelvben a reuma a mozgásszervi megbetegedésekre utaló kifejezés. A reumás megbetegedés fájdalmat és merevséget jelent az ízületekben, izmokban, inakban és a gerincen. Ezeknek a betegségeknek a gyógyításával foglalkozó orvostudomány a reumatológia. A reumatológia a belgyógyászat egyik szakága, mely a mozgásszervek megbetegedéseire specializálódik. Tágabb értelemben olyan gyulladásos, öröklődő megbetegedésekkel és mozgásszervi betegségekkel foglalkozó orvostudományi terület, amelyekben az ízületi fájdalom és a mozgáskorlátozottság csak egy a sok-sok tünet közül. 2, 3 Az ilyen megbetegedések fogalomkörébe tartoznak a szeronegatív spondylarthritisek is. A szeronegatív spondylarthritisek (SNSA-k), a reumatológiai betegségek olyan csoportja, melyek többé-kevésbé hasonló klinikai tulajdonságokkal, genetikai háttérrel és radiológiai eltérésekkel jellemezhetőek. Ezek közé tartoznak a reaktív arthritisek, az arthritis psoriatica (APs), a gyulladásos bél-betegségekhez társuló arthritisek és a spondylitis ankylopoetica (SPA) is. Közös a felsorolt betegségekben a családi halmozódás, a HLA-B27 asszociáció, egyes betegeknél változatos variációban fordulnak elő gyulladásos bélbetegségek, extraarticularis tünetek, akut anterior uveitis, spondylitis és/vagy dominálóan alsó végtagi oligoarthritis. A rheumatoid arthritissel ellentétben nem mutatható ki reumatoid faktor a betegek szérumában. Erre utal a betegségcsoport nevében a szeronegatív jelző. 4 A spondylitis ankylopoetica legfőképpen a gerincet, a sacroiliacalis ízületet és a törzs mellkas ízületi és szalagos képleteit érintő, gyulladási folyamatokkal járó, 1http://reumatologia.lap.hu/mivel_foglalkozik_a_reumatologia/15550515 2http://reumatologia.lap.hu/mivel_foglalkozik_a_reumatologia/15550515 3http://www.bmm.hu/blog/mi-kulonbseg-reumatologia-es-az-ortopedia-kozott 4 Dr.Szekanecz Zoltán: Reumatológia; Egyetemi jegyzet; SpringMed Kiadó; Budapest; 2011 3

csontosodási hajlammal definiálható reumatológiai kórkép. A tünetek általában fiatal felnőtt korban lépnek fel, de juvenilis és senilis formája is ismert a betegségnek. 5 A két utóbb említett típus ritkán diagnosztizált. Köztudott, hogy a betegség bel szervi és ízületi megnyilvánulásokkal jár. A létrejött gyulladási folyamatok következtében az érintett ízületekben szerkezeti elváltozások jelennek meg, vezető tünetként az ízületi fájdalom, merevség, mozgásbeszűkülés, és az ezekkel összefüggő funkcióromlás. 6 A későn diagnosztizált és a nem megfelelően kezelt esetekben az érintett személyek a munkavégző képesség csökkenésével, esetleg elvesztésével élik le hétköznapjaikat. 7 A SPA kialakulása nem akadályozható meg, de figyelembe véve azt a tényt, hogy a betegség családi halmozódást is mutat, már az enyhébb panaszok jelenléte esetén is ajánlott a célirányos vizsgálat, ugyanis a korai felismerés esetén a betegség jól kezelhető, a betegség előrehaladása, azaz a progressziója visszafogható. A betegség széles körű módszerekkel (fizioterápia, biológiai és más gyógyszeres kezelésekkel) meglehetősen jól befolyásolható. A gyógyszeres kezelésekkel, elsősorban említve a biológiai terápiát, a gyulladással járó folyamat lassítható, a fájdalom mértéke csökkenthető, a mobilitás is lehetőség szerint megtartható. Viszont ennek következtében a betegek kevesebb figyelmet és jelentőséget tulajdonítanak a rendszeres sportolásnak, illetve a célirányú testmozgásnak és annak kiemelt fontosságának. 8 Ezzel a munkával az volt a célom, hogy közelebbről megismerkedjek magával a betegséggel és az egyik legfőbb kezelési módjával, a biológiai terápiával. Szerettem volna rálátást nyerni a terápia módjára, megismerkedni a menetével, indikációival és kontra indikációival és a hatásmechanizmusával. Szerettem volna 5 Dr. Szántó Sándor: Spondylitis Ankylopoetica; Orvostovábbképző Szemle; Különszám; Budapest; 2009. április 6 Szántó Sándor, Géher Pál: Kérdések és válaszok a Bechterew-kórról, SpringMed Kiadó; Budapest; 2010 7 Szántó Sándor: Spondylarthropathiák (szerk. Szekanecz Z: Reumatológia, Egyetemi jegyzet); SpringMed Kiadó; Budapest; 2011 8 Dr. Némethné Gyurcsik Zsuzsanna: A célzott mozgásterápia strukturális és funkcionális hatásai Spondylitis Ankylopoeticában; (Egyetemi doktori PhD értekezés); Debreceni Egyetem; 2013 4

megtudni, hogy a terápia milyen konkrét hatásokat gyakorol a SPA-ra, hogyan változnak bizonyos paraméterek és értékek, gondolva itt a fájdalomra, valamint a mozgásterjedelmek értékeire. A célom volt továbbá az is, hogy milyen változásokat tapasztaltak a betegek az életükben, miként változtak meg a mindennapjaik, hogyan boldogultak esetleg a munkában, sporttevékenység alatt mozgásterápia nélkül. Kutatásomban a feltételezéseim a következők voltak: Feltételeztem, hogy, a lumbalis gerinc lateral-flexios mozgása növekedni fog a mért adatokhoz képest, a gerinc Schober-jele csökkeni fog a mért adatokhoz képest, a betegek mellkas kitérése csökkenni fog a lemért adatokhoz képest, a betegeknél a teljes nyakra vonatkoztatva a rotatios mozgás növekedni fog, a betegek a kezelés végeztével várhatóan jobb életminőségről számolnak be, mint a kezelés előtt, a betegség okozta merevségérzet és fájdalom a betegek számára enyhül, esetleg csillapodik, mint kezelés előtt 5

2. fejezet Irodalmi áttekintés 2.1. Anatómiai ismertetés Az emberi gerinc, mely a test központi pillére, azon felül, hogy a nyakunk csontos vázát is alkotja, védi a gerincvelőt, biztosítja a törzs hajlékonyságát és rugalmasságát, ezáltal képes felfogni a szervezetet ért komolyabb vibrációt is. Ennek révén megvédi az agyat a potenciális káros rázkódásoktól. Mozgékonyságának, stabilitásának és flexibilitásának köszönhetően lehetővé teszi a testünk térbeli mozgását. Feladatai közül talán az egyik legfontosabb, a teher továbbítása a fejtől és a törzstől a medence felé, majd a medence közreműködésével az alsó végtagok irányába. 9, 10 A nyaki szakaszhoz a koponya, a thoracalis részéhez a bordák ízületekkel kapcsolódnak, a medencecsontoknak az alsó végtag csontos övének létrehozásában van kiemelt szerepük. A 33-35 csigolyából felépülő csontos vázban a csigolyák ízülettel, valamint szalagok általi összeköttetések révén kapcsolódnak. A 33-35 csigolyából csupán csak 24 valódi, mert az alsóbb szakaszokon nagymértékben módosultak. A csigolyákat az elfoglalt helyzetük alapján az alábbi csoportokra osztjuk fel: 7 nyak-, 12 hát-, 5 ágyék-, 5 keresztcsonti-, és 4-6 csökevényes 11, 12 farkcsigolya. A harántnyúlványokhoz a háti szakaszon a bordák ízületekkel kapcsolódnak. A nyaki és ágyéki szakaszon csupán ezek csökevényei fejlődtek ki. 13 A csigolyák közötti porckorong (discus intervertebralis) a csigolyatestek között helyezkedik el. A csigolyák szalagjai hosszanti lefutásúak, melyek a koponyaalaptól a 9 Ibrahim A. Kapandji: Az ízületek élettana 3.kötet, (A törzs és a gerinc) Medicina Könyvkiadó Zrt; Budapest 2007 10 http://deneverpad.hu/a-gerincoszlop-feladata/ 11 Ibrahim A. Kapandji: Az ízületek élettana 3.kötet (A törzs és a gerinc) Medicina Könyvkiadó Zrt; Budapest; 2007 12 Prof. Dr. Tarsoly Emil, Prof. Dr. Mészáros Tamás: Funkcionális anatómia (Gyógytornászok számára) Medicina Könyvkiadó Zrt; Budapest; 2011 13Prof. Dr. Tarsoly Emil, Prof. Dr. Mészáros Tamás: Funkcionális anatómia (Gyógytornászok számára) Medicina Könyvkiadó Zrt; Budapest; 2011 6

keresztcsontig húzódnak. A csigolyatestek elülső részén a ligamentum longitudinale anterius (LLA), a hátsó gerinccsatorna felőli felszínen fut le a ligamentum longitudinale posterius (LLP). A ligamentum flavum sok elasztikus rostot tartalmazó rövid szalag, mely a csigolyaíveket köti össze, ezáltal külön szerepe van a gerinccsatorna lezárásában. A szomszédos csigolyák haránt-, illetve tövisnyúlványai között összekötő szalagok találhatóak, melyek közül jelentősebb a tövisnyúlványok között lévő ligamenti interspinalia és a csúcsukon végighúzódó 14, 15 ligamentum supraspinale. A gerincünk frontalis síkban (elölről és hátulról) tekintve teljesen egyenes. Fiziológiásan egyes embereknél előfordulhat enyhe oldalirányú görbület. Ha sagittalis síkban nézzük, a gerincen a következő négy görbületet különíthetjük el: sacralis tájékon a csigolyák fúziója által rögzített görbület, a lumbalis görbület, a thoracalis görbület és a cervicalis szakaszon elhelyezkedő görbület. A sacralis és thoracalis görbületet kyphosisnak, a lumbalis és cervicalis görbületet lordosisnak nevezzük. 16 2.2. Spondylitis ankylopoetica 2.2.1. SPA fogalma, előfordulása, patomechanizmusa és patológiája Az Spondylitis ankylopoetica más néven Bechterew-kór a spondyloarthritisek (SpA-k) csoportjának leggyakrabban, leginkább önálló entitást mutatóan előforduló tagja. A nemek gyakoriságát tekintve a férfiak körében 2-3- szor gyakoribb felbukkanást mutat, mint nőknél. A SPA elsősorban a costovertebralis, costotransversalis, sternocostalis, intervertebralis és a sacroiliacalis ízületeket valamint a gerinc szalagrendszerét érintő idült, gyulladásos, progresszív megbetegedés. Eme képletek érintettsége okozza a mellkasi fájdalmat és a nyomásérzékenységet. Az ízületek és szalagok 14Balogh Ildikó: Mozgás ABC (Kineziológiai alapismeretek) Budapest; 1999 15Prof. Dr. Tarsoly Emil, Prof. Dr. Mészáros Tamás: Funkcionális anatómia (Gyógytornászok számára) Medicina Könyvkiadó Zrt.; Budapest; 2011 16 Ibrahim A. Kapandji: Az ízületek élettana 3. kötet, (A törzs és a gerinc) Medicina Könyvkiadó Zrt; Budapest; 2007 7

elmeszesedéséért, és az ezt kiváltó gerinc elmerevedéséért felelős. Az esetek harmadában megbetegednek a perifériás ízületek, elsősorban a nagy tőízületek, mint a csípő és a térd, de ezek érintettsége révén a boka is. 17 A Bechterew-kórban szenvedő betegek 95%-ban mutatható ki a HLA-B27 antigén. Eme antigén öröklődése első fokú rokoni hordozás esetén 10-30%-ban befolyásolja a betegség kialakulását. Közép-Európában a betegség előfordulási aránya 0,5-1% körülire tehető. A betegségre jellemző patológiás folyamatok általában véve a sacroiliacalis (SI ízület) ízületben jelennek meg, majd a gyulladás a lumbalis gerincszakasztól terjed cranialis irányba. Ezt a formáját ascendalo formának nevezzük. Van fentről lefelé terjedő, descendalo formája is. A kezdeti gyulladásos szövetfelszaporodást erózióképződés követi, mely a szalagok és inak tapadásánál poretapláziát és csontújdon-képződést vált ki. Ezen folyamatok talaján következik be a szalagok elcsontosodása, a csigolyák összekapcsolódása és végső stádiumban a gerinc teljes elmerevedése. 2.2.2. A Spondylitis Ankylopoetica tünetei: Fájdalom és merevség A derékfájásnak lehet számos oka, ezért fontos ismerni a betegségre jellemző gyulladásos derékbántalom jellegzetességeit. A SPA kezdeti tünetei közé tartozik a keresztcsonti és deréktáji fájdalom, mely fiatal felnőttekben alakul ki. Rendszerint a 15-40-es életévek között kezdődik, 45 éves kor felett ritka. A gyulladás jelenlétére utal a rendszerint tompán kezdődő, alternáló SI ízület környéki fájdalom. Kezdetben gyakorta egyoldali, de néhány héten vagy esetleg hónapon belül már kétoldalivá és tartóssá válhat. Hozzátársul a lumbalis gerincszakasz fájdalma. A betegek gyakori panasza az éjszakai, hajnali órákban fellépő fájdalom, mely álmukból felébreszti őket. 17Dr.Szekanecz Zoltán: Reumatológia; Egyetemi jegyzet; SpringMed Kiadó; Budapest; 2011 8

A fájdalomhoz tartósan, akár órákig fennálló merevség társul, mely mozgásra enyhül, mérséklődik, de pihenés, nyugalom hatására romlik. 18 (1. táblázat a gyulladásos derékfájdalom kritériumait foglalja magába) 19 kezdeti életkor <40 év alattomos kezdet mozgásra enyhül nem javul pihenésre éjszakai fájdalom (felkeléskor enyhül) Gyulladásos gerincfájdalom akkor áll fenn, ha az 5 tünetből 4 teljesül. 1. Táblázat: Az ASAS (Assessment of Spondylarthritis International Society) gyulladásos derékfájdalom-kritériumai a szakértői vélemények alapján A betegség progressziója során ascendáló jelleggel a sacroiliacalis ízületben és környékén, a lumbalis szakasz szalagrendszerében, majd a thoracalis szakaszon, beleértve a mellkasi ízületi képleteket, és ezt követi a nyaki gerincszakasz érintettsége. Ez a folyamat akár hónapokig, esetleg évekig is elhúzódhat. Ezzel a formával találkozhatunk gyakrabban. A gyulladást és az ezt kísérő fájdalom helyét fokozatosan, lassan a gerinc elcsontosodásából járó merevség, ankylosis veszi át, melynek során kialakul a betegek jellegzetes hajlott, rigid tartása. 18 Dr.Szekanecz Zoltán: Reumatológia,Egyetemi jegyzet. SpringMed Kiadó; Budapest; 2011 19 van der Berg R, van der Heijde DM: How should we diagnose spondyloarthritis according to the ASAS classification criteria: a guide for practicing physicians. Arch. Med. Wewn. 2010; 120: 452-427 9

1. ábra Bechterew-kór klinikai megnyilvánulása 20 2.2.3. Klinikai kép Izomtani és ízületi változások A SI ízület gyulladása miatt az ízületben instabilitás alakul ki. A fiziológiás körülmények között az ízület mozgása során erőteljes szalagrendszer stabilizál. Elégtelen működésük esetén a közvetlen izmok általi kompenzálásra sajnos nincs lehetőség, mivel az izmok ezt az ízületet csak áthidalják és nincs direkt tapadási pont a csípőcsont és az ülőcsont között. A szalagos szerkezet csökkent funkciója miatt a sacrum nutációs irányba mozdul el az iliumokhoz nézve, ezáltal az os iliumok létrehozott mechanikai satujába szorul és fixálódik a sacrum. Ezt az ízületi helyzetet kompenzálva a keresztcsont vertikalizációja zajlik le. Ez a medenceállás vezet a gerincgörbületek megváltozásához. A lumbalis gerincszakasz elsimul, a háti kyphosis fokozottá válik. A paravertebralis izmok excentrikusan és statikusan terhelődnek, a rhomboideusok megnyúlnak, ezáltal gyengévé vállnak, a vállöv és a felső végtag súlyát nem tudják megtartani. A musculus pectoralis major sternalis rostjai és a musculus pectoralis minor rövidül, 20https://www.google.hu/search?q=bechterewk%C3%B3r&espv=2&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=0ahUKEwiJwaWu1PTSAhUG3CwKHTnKAh MQ_AUIBigB&biw=1366&bih=638#tbm=isch&q=spondylitis+ankylopoetica&*&imgrc=ahbQA3Z5p9Nqv M: 10

ezek együttese a vállak előrerogyott helyzetét eredményezi, a vállízület mozgástartománya korlátozott lesz. A hasizmok és a musculus quadratus lumborum veszít a tónusából, megnyúlttá vállnak és kialakul az úgy nevezett golyó has. A testtartás kompenzációja révén, melyet a térd behajlítása okoz, csípőízülethez és a térdízülethez kapcsolódó izmok is érintettek lesznek. A csípő flexios tartása miatt a musculus iliopsosas és a musculus quadriceps femoris rectus feje zsugorodik, a vastusok gyengülnek, ennek okául kiváltódik a gluteus maximus gyengülése és tónuscsökkenése. Légzési funkcióban létrejövő változások A gerinc esetében érintett ízületek az intervertebralisok mellett a mellkasi ízesülések, a costovertebralis, costotransversalis és sternocostalis ízületek egyaránt. Ezek érintettsége miatt a mellkasi légző mozgások fokozatosan beszűkülnek. Jellemző a merev mellkasi inspiratórikus helyzet, az intercostalis izmok spazmusa végett, mely a kilégzést gátolja. Csökkentté válik a mellkasi mozgás amplitúdója és a vitálkapacitás is. A rekeszizom lesüllyed, fokozottá válik a hasi légzés, amely a mellkas kitérésének csökkenését idézi elő. Kóros testtartás és járás A testtartást tekintve a súlypont eltolódása figyelhető meg. Az emberi szervezet megpróbálja ezt kompenzálni a következőképpen: a csípő és a térd flexios helyzetbe kerül, a nyaki gerinc lordosisa fokozódik, ezáltal a járásképben is parakoordináció figyelhető meg. Jellemző a merev, egész testtel való fordulás és a fokozott karlendítés, melyet a törzs rotatioának hiánya eredményez. A járás során a lépés fázisai elmaradnak, mivel a beteg a csípőjéből lendítve végzi a járást széles alapú, csípőkirotatios mozdulatokkal. SPA-ban az inak és szalagok csonton való eredésénél és tapadásánál is gyulladás, enthesitis alakulhat ki. A beteg számára leginkább a fascia plantaris és az Achilles-ín enthesitise okoz panaszt. A perifériás ízületek érintettsége gyakori, leginkább a váll, a csípő, a térd és a boka fájdalma jellemzőbb a testtartás kompenzációja miatt. 11

Extraarticularis tünetek A SPA extraarticularis tünetei közül a szem gyulladása, ezen belül a szivárvány-hártya, és a sugártest akut gyulladása a leggyakoribb. A gyulladás általában egyoldali, kiújulásra hajlamos, a szem bepirosodása, látásromlás és fénykerülés jellemzi. Kezeletlen esetekben zöld hályoggal vagy látásvesztéssel járhat. A klinikai elváltozásokra vonatkozó részeket az egyetemen hallgatott reumatológiai fizioterápia nevű elméleti és gyakorlati előadások során készített jegyzeteim alapján jegyeztem le. 2.2.4. A SPA diagnózisa A SPA diagnózisának alapját a fizikális és radiológiai vizsgálatok teszik le. Korai jel a sacroiliacalis ízületek feletti nyomásérzékenység, fájdalom és a lumbalis lordosis elsimulása, valamint a gerinc és mellkas mozgásainak a beszűkülése. 2.2.4.1. Gerinc-mozgásterjedelem mérések A lumbalis gerinc flexio korlátozottságának vizsgálatára használható egyszerű fizikális teszt a Schober-jel. 21 Laterálflexio mérésére a Domján-index fizikális vizsgálatot használjuk. Normális értéknek tekinthető, ha a mozgás a beteg magasságának a 10%-át eléri vagy meghaladja. 22 A mellkas körfogatának maximális belégzés és kilégzés közötti változása jól mutatja a háti gerinc ízületeinek érintettségét. Bár normálértékek nem adhatók meg az életkor és a nem függése alapján, de az 5 centiméter alatti érték felveti, a háti gerinc ízületeinek mozgásbeszűkülését. 23 A nyaki gerinc mozgásbeszűkülése esetén mely az esetek többségében együtt jár a háti és ágyéki gerinc merevedésével a betegek fal mellett állva tarkójukkal, nem tudják megérinteni a falat. A korlátozottság meghatározására, a 21 Dr.Szekanecz Zoltán: Reumatológia, Egyetemi jegyzet. SpringMed Kiadó; Budapest; 2011 22Dr.Szekanecz Zoltán: Reumatológia, Egyetemi jegyzet. SpringMed Kiadó; Budapest; 2011 23Dr.Szekanecz Zoltán: Reumatológia, Egyetemi jegyzet. SpringMed Kiadó; Budapest; 2011 12

progresszió követésére használható a fal-occiput illetve a fal-tragus távolság mérése. Minél nagyobb a kyphosis íve és a fej-nyak előrehelyezettsége, annál nagyobb a távolság. A rotációs mozgást ízületi szögmérővel mérjük. Az esetlegesen előforduló enthesitisek fizikális vizsgálata során a megtekintés mellett fontos a leggyakoribb előfordulási helyek, mint a trochanter majorok, az ülőgumók, Achilles-ín tapadási pontok és a sarok talpi részének a 24, 25 nyomásérzékenység vizsgálata. 2.2.4.2. Diagnosztikai eltérések A Bechterew-kórra jellegzetes laboratóriumi vizsgálat nincs. A HLA-B27 antigén meghatározása ugyan a diagnózis felállításában segíthet, bár a hordozás korántsem jelent biztosan betegséget, csak a tünetekkel, fizikális jelekkel és a képalkotó vizsgálatok eredményeivel együtt értékelhető. Az általános gyulladásos paraméterek a betegek egy részében ugyan emelkedettek, de értékük nem feltétlen korreál a betegség aktivitásával. A hagyományos röntgenvizsgálatok közül a sacroiliacalis ízületi felvétel kezdeti stádiumában az ízületi felszínek elmosódottságával, később az ízületben kialakult eróziók és a subchondralis sclerosisok következtében létrejött 24Dr.Szekanecz Zoltán: Reumatológia, Egyetemi jegyzet. SpringMed Kiadó; Budapest; 2011 25Dr. Némethné Gyurcsik Zsuzsanna: A célzott mozgásterápia strukturális és funkcionális hatásai Spondylitis Ankylopoeticában; (Egyetemi doktori PhD értekezés); Debreceni Egyetem; 2013 13

1. fokozat: csak gyanút keltő eltérések 2. fokozat: az ízület mindkét oldalán, körülírt területen létrejött eróziók az ízületi rés tágasságának változása nélkül 3. fokozat: nagyobb területen létrejött eróziók sclerosissal és helyenként ankylosissal 4. teljes csontos ankylosis 2. Táblázat: A sacroileitis radiológiai stádiumai konturegyenetlenséggel, majd a progresszió előre haladásával részleges vagy teljes ankylosissal utal a betegségre.26, 27 (2. táblázat) 28 A gerinc röntgenfelvételén kezdetben a csigolyák peremein figyelhetőek meg kisebb eróziók, majd a szalagok csonton való tapadásának területén kialakult csontosodási folyamat egyre kiterjedtebbé válik. Végstádiumban a gerinc teljes összecsontosodása az úgy nevezett bambusznád gerinc képet mutatja. A babusz-nád gerinc a porckorongokat áthidaló csonthidak révén rajzolódik körül. Elmeszesedik a LLA szalag, a ligamantum flavum és a ligamentum interspinale. Látható továbbá csigolyadeformitás is, melyek a merev gerincre ható erők alakítanak ki. Ilyen deformitás a kocka és ék alakú csigolya képződése. A SI ízület és a gerinc ízületek gyulladásának korai kimutatására az MRI-vizsgálat is jól használható. Már a betegség kezdeti fázisában igazolhatja az ízületi gyulladásra jellemző periarticularis csontvelőödémát, a synovialis folyadék felszaporodását, ezáltal a sacroielitis fennállását. Jól látható elváltozások emellett a subchondralis sclerosisok, az eróziók, a transarticularis csonthidak, a periarticularis zsír felszaporodása, a juxta-articularis osteitis, a synovitis, a capsulitis és az enthesitis. 29 26 Dr.Szekanecz Zoltán: Reumatológia, Egyetemi jegyzet: SpringMed Kiadó; Budapest; 2011 27 Dr. Némethné Gyurcsik Zsuzsanna: A célzott mozgásterápia strukturális és funkcionális hatásai Spondylitis Ankylopoeticában. (Egyetemi doktori PhD értekezés); Debrecen, Debreceni Egyetem; 2013 28 Goie The HS, Steven MM, van der Linden SM, Cats A: Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis: a comparsion of Rome, New York and modified New York criteria in patients with a positive clinical history screening for ankylosing spondylitis. Br. J. Rheumatol. 1985;24: 242-249. 29Dr.Szekanecz Zoltán: Reumatológia, Egyetemi jegyzet. SpringMed Kiadó; Budapest; 2011 14

2.2.5. A SPA kezelése A betegség kezelésében a különböző gyógyszeres és nem gyógyszeres kezelések kiegészítik egymást, viszont a legkorszerűbb gyógyszeres eljárások sem helyettesítik a fizioterápiás kezelési módszereket. A nem gyógyszeres kezelések közül legfontosabb a rendszeresen végzett gyógytorna, mely jelentősen csökkenti a fájdalmat és javítja a fizikális funkciót. A hagyományos nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek (NSAID) képesek a fájdalmat csökkenteni, és a mozgásszervi funkciót javítani. A hosszú távú kezelés akár a betegség radiológiai progresszióját is lassíthatja, de a nem szteroid gyulladáscsökkentők gyakori mellékhatásai miatt figyelembe kell venni a kockázat-haszon arányát. Egy készítmény hatástalansága esetén más hatásmechanizmusú NSAID-re váltás javasolt, illetve elégtelen hatás esetén a szer esetleg hagyományos analgetikumokkal is kiegészíthető. 30 Nagy sikert a biológiai vagy más néven célzott gyógyszerekkel is elérhetünk. Ezen gyógyszerek közül a TNF-α-gátlók (Tumornekrózis Faktor α) bizonyultak a leghatékonyabbnak. A TNF-gátló kezelések eddig a betegek számára korábban nem tapasztalt javulást eredményezett. A mononukleáris antitestek, így az infliximab, adalimumab, golimumab és certolizumab, valamint a TNF receptor-fúziós protein egyaránt hatékonynak bizonyultak a gyulladás, a gerincfájdalom, a mozgásszervi funkció és a perifériás ízületi érintettség vonatkozásában. A terápiás gyógyszerek hatása gyors és kedvező hatása tartós kezelés esetén is fenntartható. A kezelés heti rendszerességgel történik. A gyógyszer elhagyása után ugyanakkor a betegek zömében egy éven belül relapszus következik be, de a betegség akár ugyanazon szer ismételt adására is a korábbiakhoz hasonlóan kedvezően reagál. A SPA leggyakoribb extraartikuláris manifesztációinak kezelésében a TNF-gátló mononukleáris antitestek egyaránt hatékonyak. A TNF-gátlók kezelés alkalmazhatóságát hazánkban a Reumatológiai Szakmai Kollégium módszertani levele szabályozza, mely összhangban van a nemzetközi ajánlásokkal. Ennek megfelelően a kezelés csak 30Dr.Szekanecz Zoltán: Reumatológia, Egyetemi jegyzet. SpringMed Kiadó; Budapest; 2011 15

teljes egyértelmű SPA diagnózis esetén kezdhető meg. Ez abban az esetben lehetséges, ha a betegség a korábbi kezelés ellenére is aktív. A biológiai terápia nagyobb veszéllyel járhat, de a megfelelő szűrővizsgálatokkal a kockázatok jelentősen csökkenthetők. A biológia terápia lényege, hogy a biologikumok a gyulladás egyetlen, jól meghatározott pontján fejtik ki hatásukat. Biológiai szereknek tulajdonképpen csak a fehérjetermészetű molekulákat nevezzük, de vannak ugyancsak specifikusan ható szintetikus, kis molekulasúlyú kémiai vegyületek, melyek szintén a célzott terápiás szerek csoportjába tartoznak. SPA mellett PsA-ban és juvenilis arthritisben is alkalmazható a terápia. A biológiai szerek ezekben a kórképekben törzskönyvezettek. Magyarországon a biológiai terápia kijelölt arthritis centrumokban lehetséges. A terápia elkezdése előtt a szakmai kollégium protokollja szerint szűrővizsgálatokat kell végezni, majd a terápia megkezdhető. Szűrővizsgálatokat végeznek tuberculózisra, kardiológiai betegségekre, más autoimmun betegségekre és laborvizsgálatot is végeznek. Az alkalmazás során 3 havonta szigorú ellenőrzés, állapotfelmérés, terápiás hatékonyság és esetleges mellékhatások felmérése szükséges. Ma a biológiai terápia első vonalát a tumornekrózis-faktor-α és a gyulladásban központi szerepet játszó cytokin gátlására irányuló próbálkozások képezik. Jelenleg ötféle anti-tnf készítmény kapható. A humán-egér kiméra anti-tnf-α monoklonális antitest, az infliximab (Remicade), a teljes humán anti-tnf antitestek, az adalimumab (Humira) és golimumab (Simponi), a polietilén-glikolhoz kapcsolt, ezáltal kedvezőbb farmakokinetikájú TNF elleni antitest Fab fragmentum, a certolizumab pegol (Cimzia) és az IgG-vel kapcsolt TNF-α receptor rekombináns formája, az etanercept (Enbrel) érhető el. Ezen szerek hatékonysága nagyjából megegyezik, a mellékhatásokban kisebb különbségek észlelhetők. Mindegyik TNF-gátló hatása növelhető methotrexattal való együttadással, a certolizumab kivételével mindegyik alkalmazható SPA-ban, PsA-ban is. Ami a kockázatokat illeti, az enyhébb mellékhatásokat, mint a kiütés, láz és hányinger, a betegek jól tolerálják, ezek nem igénylik a kezelés leállítását. A fő problémát az opportunista fertőzések, jelentik leginkább a tubercolosis. Egyes esetekben leírták a hepatitis reaktivációját is. Ezért kell a 16

kezelés megkezdése előtt részletes szűrést végezni tehát tubercolosis, hepatitis B- és C-, valamint más lappangó fertőzések kizárására. A betegek egy részénél, valószínűleg az immunreguláció felborítása miatt, ennek következtében másodlagos autoimmun jelenségek, így anti-dns autoantitestek illetve demyelinizációs állapotok alakultak ki. 31 A SPA-ban a gyógyszeres kezelések mellett egyenrangú szerepe van a rendszeres fizioterápiának/mozgásterápiának is. A gyógytorna célja kettős jellegű: célja a lehető legnagyobb mozgástartományt fenntartani a gerincben és a perifériás ízületekben, valamint a lehető legoptimálisabb testtartás és funkció megőrzése. Ennek legegyszerűbb és legalapvetőbb oka, hogy megakadályozzuk a mindennapi életet megnehezítő kyphoticus gerinc görbülésének kialakulását. Fiatalabb, rugalmasabb ízületeknél általában nagyobb az esély a jó állapot fenntartásának. A későbbiekben is megőrizhető a jó gerinozgás, a megfelelő gyógyszeres kezelésekkel, és ezzel párhuzamosan a kitartóan és rendszeresen végzett gyógytornával. A gerinc funkciójának megőrzése biztosítja az aktív életvitel fenntartását és gátolja az életminőség romlását. A kezelések során megtanulja a beteg a fájdalomcsökkentő, izomlazító és izomerősítő gyakorlatokat. SPA esetén a mozgásterápia megkezdése előtt figyelembe kell venni a betegség funkcionális stádiumait. (A funkcionális stádiumokat a 3. táblázat foglalja össze.) 32 ; 33 ; 34 31Dr.Szekanecz Zoltán: Reumatológia, Egyetemi jegyzet. SpringMed Kiadó; Budapest; 2011; 77-80 32 Ngheim FT, Donohue JP: Rehabilitation in ankylosing spondylitis. Curr. Opin. Rheumatol 2008; 55: S3-9 33 van der Linden S, van Tubergen A, Hidding A: Physiotherapy in ankylosing spondylitis: what is the evidence? Clin. Exp. Rheumatol 2002; 20: 60-64 34 Dr.Szekanecz Zoltán: Reumatológia, Egyetemi jegyzet; SpringMed Kiadó; Budapest; 2011 17

1) A deformitás terhelés alatt aktívan korrigálható. 2) A deformitás passzívan korrigálható. 3) A deformitás funkcionálisan kedvező helyzetben rögzül. 4) A deformitás funkcionálisan kedvezőtlen helyzetben rögzül. 3. Táblázat: Seyfried-féle funkcionális stádium 18

3. fejezet Anyag- és Módszertan 3.1. A kutatásban résztvevők bemutatása A szakdolgozatomhoz a kutató munkát a Miskolci Semmelweis Kórház és Egyetemi Oktatókórház - Szent Ferenc Kórházrészében, a II. Reumatológiai Szakrendelésre járó SPA-s ambuláns betegek körében végeztem 2017. január és 2017. április között. A kutatásom alapját adó betegek 3 hónapon keresztül heti rendszerességgel részesültek biológiai terápiában, más kezelést nem kaptak. A kutatásomhoz 7 SPA-s beteg orvosi anyagát használtam fel. Természetesen bizalmas formában zajlott az adatkezelés és rögzítés, így név nélkül, de külön számmal említem meg őket a dolgozatomban. A mintában a férfiak száma 5, a nőké 2 fő. A férfiak átlagéletkora 35 év, a nőké 32,5 év, a minta átlagéletkora 34,29 év. A legfiatalabb 21, a legidősebb 44 éves. A következő bekezdésekben a betegekről fogok néhány fontosabbnak vélt adatot megemlíteni. Az 1-es számmal jelzett beteg egy 26 éves, 180 centiméter magas autófényezőként dolgozó férfi. Hobbija a horgászsás. Alaptünetei között szerepelt az ágyéki, háti és nyaki gerinc fájdalom. A fájdalom éjszakánként jelentkezett nála, mely elmondása szerint mozgásra enyhült, pihenésre visszatért. A felkelés nem ment zökkenőmentesen számára, merevségérzettel számolt be. A tartós egy helyben állás problémát okozott számára. A Lasegue-teszt pozitívnak igazolódott. Kontraindikált betegsége és extraarticularis tünetei nem voltak, klinikai bevonásba 2016 decemberébe került sor. A 2-es számmal jelölt beteg egy 178 centiméter magas 27 éves futballmenedzserként tevékenykedő férfi. Mindene a futball. Ágyéki és háti gerinc panaszokkal kezdődött a betegség. Később MRI vizsgálat készült, melyek kimutatták a kezdődő szalagmeszesedést. A fájdalom számára is éjszaka okozott panaszt nyugalomban, mozgásra enyhült, de csillapodni nem csillapodott. Lasegue-teszt nála is pozitív volt. Klinikai bevonásra szintén 2016 decemberében került sor. Extraarticuláris tünetei és kontraindikált betegségek nem voltak. 19

A 3-as számú beteg egy fiatal 21 éves, 169 centiméter magas, jelenleg közfoglalkoztatásban dolgozó, egygyermekes édesanya, hobbija a kötögetés és a rejtvényfejtés. Bal sarok környéki és derékfájdalom volt a vezető kezdő tünet. A beteg elmondása szerint a fájdalom éjszaka jelentkezett, enyhe deréktáji merevséggel társulva, de mozgásra enyhült, és nem tartott tovább 20 percnél. A vizsgálatok sacroileitist mutattak ki. Lasegue teszt pozitív volt szintén. Extraarticularis tünetei és kontraindikált betegségek nála sem léptek fel. Terápiás bevonásra szintén 2016 decemberében került sor. A 4-es számmal jelölt beteg egy 44 éves, 177 centiméter magas vízvezeték szerelő férfi. Hobbija a horgászat. Hasonló panaszokkal ment orvosához, aki szakrendelőbe utalta be betegét. A beteg elmondása szerint hajnaltájt fellépő deréktáji fájdalomra ébredt, mely alatt körülbelül egy órán át merevséget érzett a derekában. Lasegue pozitivitás volt az ő esetében. Extraarticularis tünetek és kontra indikációk nem léptek fel. A terápiás bevonásra 2016 decemberében került sor. Az 5-ös számú beteg egy 40-es éveinek elején járó,160 centiméter magas bolti eladóként dolgozó hölgy. Hobbija a festés, varrás. virágkötés. Hosszú ideje elmondása szerint, pontosabban 2012 óta vannak derékfájdalmai, reggelenkénti merevséggel társulva, mely egyre csak tovább tart reggelente. 2016 novemberében diagnosztizáltak nála SPA- t. Lasegue pozitív volt. Extraarticularis tünetek nem jelentkeztek, kontraindikált betegség nem lépett fel. A klinikai bevonásra 2016 decemberében került sor. A 6-os számmal jelzett beteg egy 44 éves 188 centiméter magas férfi, hobbija a barkácsolás és a kertészet, akit orvosa éjszaka fellépő mellkasi illetve derékfájdalommal utalt be szakrendelésre. A beteg nehezen tudott levegőt venni. A vizsgálatok kimutatták nála a sacroileitist, a mellkasi kisízületeiben és a gerinc kisízületekben a gyulladást. Lasegue-teszt pozitív volt. 2016 decemberében vonták be a terápiás eljárásba. A 7-es számú beteg egy 34 éves 179 centiméter magas férfi. Szeret úszni és kerékpározni. A tünetek nála is éjszaka jelentkeztek a nyaka illetve a háta felsőbb szakaszának környékén és mellkason. A fájdalma mozgásra enyhült, 20

de ha megpihent, utána szinte egyből újra fellépett. Lasegue - teszt nem volt pozitív az ő esetében. 2016 decemberében vonták be a terápiás eljárásba. Extraarticularis és kontraindikált tünet nem jelentkezett. 3.2. Módszertan A kutatás elkezdése előtt engedélyhez folyamodtam Dr. Tamási Lászlóhoz, a reumatológiai osztály osztályvezető főorvosához, aki a kérelmemet pozitívan bírálta el. A dolgozatomhoz életminőség felmérés céljából kérdőíveket és fizikális vizsgálatokat alkalmaztam a 7 főn. A kérdőívek a teljes életminőség felmérését magukba foglalják, a fájdalomtól a merevségérzeten át, egészen a hétköznapi szabadidős tevékenységekig és a munkával zajló hétköznapokig bezárólag. A szakdolgozatomhoz a SPA esetén használatos index közül 4 félét használtam fel. A terápiás kezelés előtt és után az alábbiakban felsorolt kérdőívek segítségével kérdeztem ki a betegeket: BASDAI-INDEX - xel(bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index,betegség aktivitását vizsgáló index) 35 BASFI-INDEX - xel (Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index, funkcionális index) 36 BASMI-INDEX xel (Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index, mely a gerinc mobilitását vizsgálja). A BASDAI-INDEX a betegség aktivitását méri fel célirányos kérdésekkel. A szakirodalom szerint előre felépített célirányos kérdésekkel dolgozik. A kérdések a fájdalomra, ízületi merevségre és nyomásérzékenységre, mint vezető tünetekre irányulnak. Az értékelést úgy végezzük, hogy kapott értékeket az 5-ös illetve 6-os kérdésnél átlagoljuk, és annak az értékét a többi kérdés értékeivel összeadjuk és az 38http://site.oep.hu/steam/downloads/finprot/13_A_spondylitis_ankylopoetica_diagnosztikajanak_es_kezele senek_finanszirozasi_protokollja.pdf 36http://site.oep.hu/steam/downloads/finprot/13_A_spondylitis_ankylopoetica_diagnosztikajanak_es_kezele senek_finanszirozasi_protokollja.pdf 21

így kapott értéket 5-tel osztjuk el. A kérdésekhez tartozik egy 10 centiméter hosszú vizuális analóg skála (VAS), melyen a betegek be tudják jelölni a választ. (A 0=nem is volt, a 10=nagyon súlyos.) A BASFI-INDEX a betegség során a funkció felmérésében nyújt segítséget. Szintén célirányos kérdésekkel dolgozik, melyek a mozgástartományra, a hétköznapi tevékenységekre és azok kivitelezésére irányulnak. 10 kérdést tartalmaz, melyek szintén egy-egy 10 centiméter hosszú VAS skálához tartoznak. A kapott értékeket minden kérdésnél lemértjük és az így kapott értékeket összeadjuk és elosztjuk 100-zal. (A 10 kérdés összesített pontszáma 100. A 0= könnyen, a 10= szinte lehetetlen.) A BASMI-INDEX a gerinc és a csípő állapotáról ad képet. A mérések között szerepel a lumbalis gerinc lateralflexioja, a tragus-fal, az occiput-fal, a cervicalis gerincszakasz rotatioja, a módosított Schober-jel és az intermalleolaris távolság. Ezeket az értékeket kétszer mértem le, a kezelés megkezdése előtt és után. A betegek első felmérését nézve 21 darab, a segítőkész hozzáállásuknak hála a második felmérés alatt is 21 darab kérdőívet kaptam kitöltve és, így a szakdolgozatomhoz a két mérés alatt 42 darab kérdőívet kaptam kitöltve, ez azt jelenti mind a hét beteg a 3 különböző kérdőívet, minden kérdésemre válaszolva töltötte ki. Ebből az adathalmazból fogok a két utolsó hipotézisemre választ kapni. Fizikális vizsgálatok közül a lumbalis lateralflexio, a módosított Schober-jel, mellkas kitérés, a fal - tragus (fal - fül távolsága), a fal - occiput távolság, a teljes nyaki gerincszakasz rotatio és az intermalleolaris távolság vizsgálatát végeztem el, szintén két alkalommal. A lumbalis lateralflexio mérésére a Domján-indexet alkalmaztam. A mérés a következőképpen zajlott: a betegek kezelőágyhoz támaszkodva álltak. Álló helyzetben lemértem a III. ujj és a talaj között a távolságot. Majd a vizsgálni kívánt oldalon megkérjük a beteget, hogy hajoljon oldalra, ameddig a medence fél az ellenkező oldalon nem billen és azt a távolságot is lemértem mindkét oldalon. 22

A módosított Schober-jel során a beteg egyenesen álló helyzetében a SIPS-ok magasságába tettem egy jelet, majd 10 centimétert lefelé mértem centiméterszalaggal és egy másik jelet tettem arra a pontra. Megkértem a beteget, hogy zárt lábbal, nyújtott térdekkel hajoljon előre, míg a medencéje nem billen. Az eredetileg 10 centiméteres távolság megtartott gerinozgás esetén 15 centiméterre nő. Az ez alatti érték beszűkült mozgásra enged következtetni. Előrehaladott Bechterew-kór esetén a növekedés 2 centiméter alatti. A mellkas körfogatának maximális belégzés és kilégzés közötti változása jól mutatja a mellkas és a háti gerinc ízületeinek érintettségét. A mérést a negyedik bordaközben hajtottam végre, melyet a férfiaknál a mellbimbók vonalában, nőknél emlők alatt mértem. Pontos érték nem adható meg az életkor és a nem függésének alapján, de az öt centiméter alatti érték felveti az ízületi képletek érintettségét. A fal - tragus és a fal occiput távolság mérése hasznos mérési szempont. Képet ad nekünk a fej helyzetéről, állásáról, és a funkcionális stádiumáról. A mérés során a betegek háttal álltak a falnak, amennyire csak lehetett egyenes testtartás mellett végeztem el a mérést. A faltól mért távolságot centiméterben mértem. A tragus távolság akkor optimális, ha 15 centiméter alatti, melyet a fal-fül mérésével adtam meg. Az occiput a fal nyakszirt távolsága centiméterben megadva, normális esetben nincs távolság a fal és az occiput között. A nyaki gerinc rotatios mozgásvizsgálatát ülő helyzetben hajtottam végre. Ízületi szögmérőt használtam a mérés során, melynek értékét fokban határoztam meg. A maximális terjedelem 80-90 körülire tehető. Képet ad nekünk a nyaki szakasz lordosisának állapotáról. Az intermalleolaris távolság mérése szintén megszokott forma SPA-sok esetében. Képet kaphatunk a derék és csípő állapotáról illetve azon körüli izmok jellegéről. A lehető legszélesebb stabil terpeszállás során a két bel boka közötti távolság centiméterben megadva. 23

4. fejezet Eredmények Ebben a fejezetben a 4.A) táblázattól a 10.B) táblázatig a kutatásom adatait rögzítettem. A hét beteg mért adatai a kezelés előtt (A táblázatok) és a kezelés utáni (B táblázatok) második mérések. lumb. lat.flexi o 10 5,5 Faltragus 23 23 4.A) Táblázat: Faloccip ut 12 Scho ber jel 1 nyak rotatio 20 25 mel lkas kité rés 3 interma lleolaris távolsá g 110 Az1-es számú beteg mérési eredményei a kezelés előtt A lumb. lat. flexio kezdeti értéke sem a jobb, sem a bal oldal esetén nem érte el a testmagasság 10%-át, mely a beteg esetén 18 centiméternek felelne meg. A fal-tragus távolságot figyelembe véve meghaladja az elégséges 15 centimétert, a Schober-jel minimális lumbalis flexiot mutat, a nyak rotatioja mind két oldalt bőven eltér a fiziológiás terjedelemtől, mely 80-90 -nak felel meg, a mellkas kitérés enyhén szűkült légző mozgásra utal. A fal-occiput távolsága jelzi a protrakció mértékét. lumb. lat.flexi o 11 12 4.B) Faltragus 19 19 Faloccip ut Scho ber jel 9 2 nyak rotatio 50 50 mel lkas kité rés 4,5 interma lleolaris távolsá g 115 Táblázat: Az 1-es számú beteg mérési eredményei a kezelés után A lumb. lat. flexio jobb oldalt 1, a bal oldalt 7 fokot növekedett. A tragus távolság csökkenést mutat, de minimálisan a fiziológiás érték felett van még. Az occiput távolság 3 centimétert csökkent, a Schober-jel egy centimétert nőtt, a nyak rotatioja jobb oldalt 30 -ot, a bal oldalt kétszeresére nőtt. A mellkas kitérés 1,5 centimétert és a bokák közötti távolság 5 centimétert növekedett. lumb. lat.flexi o 6 7,5 Faltragus 22 21 5.A) Táblázat: Faloccip ut 10,5 Scho ber jel 3,5 nyak rotatio 40 36 mel lkas kité rés 4 interma lleolaris távolsá g 117 A 2-es számú beteg mérési eredményei a kezelés előtt A lumb. lat. flexio mértéke a testmagasság 10%-át nem éri el, a beteg esetében az ideális terjedelem 17 centiméter körüli érték lenne. A tragus távolság a normális 15 centiméter felett van, az occiput távolsága kóros. A Schober-jel a lumb. szakaszon mozgásbeszűkülésre enged következtetni. A nyak rotatioja jobb oldalt a fiziológiás érték felére, bal oldalt néhány fokkal több, mint felére csökkent. A mellkas kitérés optimális, az intermalleolaris távolság a normális értékhatárnak megfelelő. 24

lumb. lat.flexi o 11 9,0 Faltragus 18,5 19 Faloccip ut Scho ber jel 8 4 nyak rotatio 50 50 mel lkas kité rés 5 interma lleolaris távolsá g 119 A lumb. lat. flexio mértéke jobb oldalon majdnem a duplájára nőtt, bal oldalt is növekedést mértem, de nem mozog a fiziológiás érték körül. A tragus távolság lecsökkent jobb oldalt 4,5 és bal oldalt 2 centimétert, de még a fiziológiáshoz képest kórosnak tekinthető. Az occiput távolság csökkent 2,5 centimétert, a Schober-jel 0,5 centimétert. A nyak rotatioja jobb oldalra 10 -ot, baloldalra 14 -ot javult. A mellkas kitérés emelkedett egy centimétert és a bokák közötti távolság is növekedett, az optimális értéket tartja. 5.B) Táblázat: A 2-es számú beteg mérési eredményei a kezelés után lumb. lat.flexi o 12 14 Faltragus 17 17 6.A) Táblázat: Faloccip ut 5,5 Scho ber jel 4 nyak rotatio 32 36 mel lkas kité rés 2,5 interma lleolaris távolsá g 79 A 3-as számú beteg mérési eredményei a kezelés előtt A lumb. lat. flexio mértéke a testmagasság 10%-át nem éri el egyik oldalt sem, épphogy a kóros tartományban van. A beteg számára ideálisnak a 17 centiméter körüli érték felene meg. A tragus távolság a fiziológiás 15 centiméter felett van mindkét oldalt, a Schober jel az optimális határértéket egy centiméterrel alulhaladja. A nyak rotatioja mindkét oldalt beszűkült terjedelmű, a mellkas kitérése a fiziológiás érték felére csökkent, a bokák közötti érték nem éri el az egy métert, kóros értékű. lumb. lat.flexi o 17 19 6.B) Faltragus 11 11 Faloccip ut 5,5 Scho ber jel 5 nyak rotatio 43 40 mel lkas kité rés 3,5 interma lleolaris távolsá g 81 Táblázat: A 3-as számú beteg mérési eredményei a kezelés után A lumb. lat. flexio értéke mindkét oldalon 5 centimétert növekedett, így a fiziológiás értéket elérte. A tragus távolság csökkent, így ez fiziológiáson belüli értéknek fele meg. Az occiput távolsága nem változott, a Schober-jel egy centimétert növekedett, így is normális értéktartományban mozog. A nyak rotatios mozgása megnőtt, de a fiziológiás terjedelmet nem éri el. A mellkas kitérés egy centimétert növekedett, a bel bokák távolsága ugyan nőtt, de a normál értéket nem éri el. 25

lumb.la t.flexio 8 7,5 Faltragus 26 25 7.A) Táblázat: Faloccip ut 10 Scho ber jel 2,5 nyak rotatio 30 30 mel lkas kité rés 3,5 interma lleolaris távolsá g 53 A 4-es számú beteg mérési eredményei a kezelés előtt A lumb. lat. felxio nem éri el a testmagassághoz viszonyított 10%-ot, így mozgásbeszűkülés figyelhető meg az érték alapján mindkét oldalt. A beteghez felvetett érték 17 centiméter körül lenne optimális. A tragus távolság a normál érték felett van jócskán, a Schober-jel a lumbalis szakasz flexios terjedelmét beszűkültnek igazolta. A nyak rotatios mozgása alul van a rendes terjedelemnek, a mellkas kitérése csak 3,5 centiméter, a légzőmozgások beszűkülésére enged következtetni. A bel bokák közötti távolság a minimum normálérték felét éri el. lumb. lat.flexi o 7,5 7 7.B) Faltragus 22 23 Faloccip ut 10 Scho ber jel 4 nyak rotatio 44 41 mel lkas kité rés 4,5 interma lleolaris távolsá g 59 Táblázat: A 4-es számú beteg mérési eredményei a kezelés után A lumb.lat.flexio a jobb oldalt fél centimétert csökkent, míg a bal oldalon ugyanennyit növekedett, de a testmagasság 10%-át nem éri el. A tragus távolság mindkét oldalt csökkent, de a határérték felett van még 7-8 centiméterrel. Az occiput távolsága nem változott, a Schober-jel 1,5 centimétert növekedett, normál terjedeleműnek tekinthető. A nyak rotációja jobb oldalt 14 -kal, bal oldalt 11 fokkal növekedett. A mellkas kitérés egy centimétert nőtt, ez az érték így egészséges határon belül van. A belbokák távolsága még szűkült, de 6 centimétert növekedett. lumb. lat.flexi o 4 4 Faltragus 20 16 8.A) Táblázat: Faloccip ut 0,5 Scho ber jel 2 nyak rotatio 48 43 mel lkas kité rés 2 interma lleolaris távolsá g 53 Az 5-ös számú beteg mérési eredményei a kezelés előtt A lumb. lat. flexio a jobb és bal oldalt szimmetrikus, de a fiziológiás érték alatt mozog, mely a beteg esetében 16 centiméternek felelne meg. A tragus távolság a jobb oldalt 5 centiméterrel a normál értéken felül van, a bal oldal optimális érték figyelhető meg. Az occiput távolsága elenyésző. A Schoberjel 3 centiméterrel a fiziológiás tartományon kívül van. A nyak rotatioja bal oldalt 37 -kal, a jobb oldalt 32 -kal a normál mozgásterjedelem alatt van. A mellkas kitérése 3 centiméterrel csökkent, a bel bokák közötti távolság nem éri el a minimum 100 centimétert. 26

lumb. lat.flexi o 10 9 8.B) Faltragus 11 11 Faloccip ut 5,5 Scho ber jel 5 nyak rotatio 43 40 mel lkas kité rés 3,5 interma lleolaris távolsá g 81 Táblázat: Az 5-ös számú beteg mérési eredményei a kezelés után A kezelés végére a lumb. lat. flexio mindkét oldalt egyformán növekedett 6 centimétert, de a megfelelő tartományt nem érte még el. A tragus távolság csökkent a jobb oldalt 9, a bal 5 centimétert, így a határértéken belül vannak az értékek. A Schober-jel fiziológiás, a nyak rotációs mozgása csökkent a jobb oldalon 5 -kal, a bal oldalt 3 fokkal. A mellkas kitéré 1,5 centimétert növekedett, a bel bokák távolsága majdnem 30 centimétert emelkedett, de nem éri el a 100 centiméteres fiziológiásnak tekinthető értéket. lumb. lat.flexi o 6 7 Faltragus 24 25 9.A) Táblázat: Faloccip ut 10 Scho ber jel 2,5 nyak rotatio 36 40 mel lkas kité rés 1,5 interma lleolaris távolsá g 84 A 6-os számú beteg mérési eredményei a kezelés előtt A lumb. lat. flexio értéke nem éri el a testmagasság 10%-át, így az értéke nem tekinthető fiziológiásnak. A tragus távolsága az egészséges értéken kívülre esik 9-10 centiméterrel, az occiput távolsága 10 centiméter. A Schober-jel 2,5 centiméter, fele a normális tartománynak. A nyak rotatioja jobb oldalon 44 -kal beszűkült, a bal oldaonl felére. A mellkas kitérése 11,5 centiméter, a bel bokák távolságának mértéke nem haladja meg a fiziológiás 100 centiméteres értéket. lumb. lat.flexi o 7 7,5 9.B) Faltragus 22 22,5 Faloccip ut 10 Scho ber jel 2 nyak rotatio 38 41 mel lkas kité rés 2 interma lleolaris távolsá g 82 Táblázat: A 6-os számú beteg eredményei a kezelés után A kezelés végére a lumb. lat. flexio a jobb oldalon 1, a bal oldalon fél centimétert növekedett, de nem tekinthető normál terjedelműnek. A tragus távolság csökkent, de még így is a fiziológiás 15 centiméternyi tartományon kívül vannak. Az occiput távolsága nem változott. A Schober-jel fél centiméterrel alacsonyabb értéket mutatott. A nyak rotatioja a jobb oldalon 2 -ot, a bal oldalon 1 -ot növekedett, de még így is beszűkült terjedelmű. A mellkas kitérése fél centimétert növekedett, a bel bokák távolsága 2 centimétert csökkent. 27

lumb. lat.flexi o 18 17 Faltragus 11 11,5 Faloccip ut Scho ber jel 0 5 nyak rotatio 60 3 52 mel lkas kité rés interma lleolaris távolsá g 99 10.A) Táblázat: A 7-es számú beteg mérési eredményei a kezelés előtt A lumb. lat. flexio mindkét oldalt a fiziológiás érték alját éri, a tragus távolság a normál értéken belül van. Az occiput távolság nem mérhető, tehát fiziológiás. A Schober-jel megtartott, a nyaki rotatio jobb oldalt 20 -kal, a bal oldalon 38 -kal szűkült be. A mellkas kitérés 2 centiméterrel szűkült a fiziológiás értékhez képest. A belboka távolság a fiziológiás értéket súrolja. lumb. lat.flexi o 7 7,5 Faltragus 11,5 12 Faloccip ut Scho ber jel 5 9 nyak rotatio 60 60 mel lkas kité rés 4 interma lleolaris távolsá g 102 10.B) Táblázat: A 7-es számú beteg mérési eredményei a kezelés után A lumb. lat. flexio mindkét oldalt közel azonos arányban csökkent, a tragus távolság nagyjából megtartott. Az occiput távolság 5 centimétert növekedett. A Schober-jel 4 centimétert nőtt, a hipermobilitás miatt. A nyaki rotatio jobb oldalra megtartott, a bal oldalra 8 növekedés észlelhető. A mellkas kitérés 1 centimétert emelkedett, a bel bokák távolsága 3 centimétert nőtt, fiziológiás értéket tartja. 28

5. fejezet Megbeszélés, következtetések Az első feltételezésemben azt állítottam, hogy a betegek lumbalis lateralflexioja növekedni fog. Az 1-es, a 2-es, a 3-as, az 5-ös, a 6-os és 7-es számú betegeknél a feltételezésem beigazolódott, egyedül a 4-es számú betegnél nem igazolódott be a hipotézisem. Ezért ez a feltételezésem a 4-es számú beteget leszámítva megállta a helyét, azt állítom, hogy részben beigazolódott. A második hipotézisemben azt állítottam, hogy a betegeknél mért Schoberjel értéke csökkenni fog. Az eredmények között feltüntetett, kapott adatok alapján ez a feltételezésem nem igazolódott be, mert ez csak a 6-os számú betegnél igazolódott be, a többi esetben növekedett az érték. A harmadik hipotézisemben azt állítottam, hogy a mellkas kitérés csökkenni fog. A táblázatokban rögzített kapott eredmények nem igazolták be ezt a feltételezésemet sem, hiszen az állításom egyik betegnél sem igazolódott be A negyedik állításom az volt, hogy a nyaki gerinc rotatios mozgása növekedni fog a kezelés végére. Ez a feltételezésem 6 betegnél beigazolódott, kivétel az 5-ös számú betegnél, mert nála mindkét irányba csökkent a rotáció mozgása. A mozgásterjedelemmel kapcsolatos hipotéziseim magyarázására ebben a bekezdésben összesítve adok helyet. Ezek azért lehetnek, mert a diagnózis korai felállítását követően azonnal sikerült a célzott terápiát alkalmazni, helyileg hatni a gyulladásos, fájdalmat provokáló gócokra, szervezetük jól reagált a terápiás készítményre. A pozitív hatás eredményeként a mozgásterjedelem növekedését magyarázhatja az, hogy a gerinc- és a mellkas kisízületeiben a gyulladás csillapodott, az izmok terheltsége csökkent, ezáltal a terjedelmek nőttek. Az ötödik és hatodik feltételezésemet, hogy a betegek a kezelés végeztével várhatóan életminőség-javulásról számolnak be és betegség kiváltotta fájdalom és merevségérzet enyhül esetleg csillapodik, az indexek alapján fogok erre a két kérdésemre választ kapni. Az első kitöltés során a betegek BASFAI-INDEX-én adott válaszuk alapján a következő eredményeket kaptam: 1-es beteg 87/100, 2-es 29