A háziorvos teendői reumatológiai kórképekben Dr. Szekanecz Zoltán DEÁOK Reumatológiai Tanszék Háziorvosi Tanfolyam, 2014. október 11.
Idézetek egy interjúból Nem akarok panaszkodni, de tény, egy szakorvosi rendelőben a legtöbb beteg mindig a reumatológusra vár, mégpedig azért, mert nálunk a legkisebb mozgásszervi panasszal is mindenkit a reumatológiára irányítanak. Vallom, a háziorvos a maga sokesztendős gyakorlatával levehetne terheket a reumatológus válláról. (prof. Dr. Gömör Béla)
A háziorvos szerepe a reumatológiai betegek ellátásában kompetencia (célszerűség, szakszerűség, együttműködés) feladatkör - egészségkultúra fejlesztés - egészségmegőrzés (primer prevenció) - diagnosztika (anamnézis,fiz. vizsgálat, labor, rtg., ultrahang, CT, MRI, EMG, ODM ) - terápia (gyógyszeres, műtéti, mentális és fizioterápia) - gondozás és rehabilitáció (szekunder prevenció, funkcióhelyreállító vagy pótló rehab. tevékenység, otthonápolás, fenntartó kezelés..) felelősség (a betegért, a betegutakért )
Tematika Arthritisek Rheumatoidarthritis Spondylarthritisek Köszvény Autoimmun betegségek Arthrosis, derékfájás Osteoporosis
Tematika Arthritisek Rheumatoidarthritis Spondylarthritisek Köszvény Autoimmun betegségek Arthrosis, derékfájás Osteoporosis
Arthritisek RA 0,3-1% SPA/Bechterew 0,1-0,5% 0,5% APs 0,1-0,3% 0,3% Köszvény 3-4% Korai arthritis 3-6 hónap
Az arthritisek kezelésének céljai A tünetek enyhitése törések megelőzése Eddig ez volt gyulladásgátlók, szteroid A progresszió lassitása Legfeljebb ez volt Bázisszerek, osteoporosis gyógyszerek A funkció, életminőség javitása Ez az optimális Biológiai szerek Korai diagnózis-korai terápia!!! Háziorvos -> reumatológus (centrum!)
Késői és korai rheumatoid artritis Gyulladásos arthritis (dolor, rubor, calor, tumor, functio laesa) Hosszú reggeli ízületi merevség Gyorsult We / magas CRP Anti-CCP és/vagy reumatoid faktor (RF) pozitivitás Kezelés: centrumokban
Korai RA klinikára beutalás Emery, Ann Rheum Dis, 4:290, 2002 >3 duzzadt izület >30 perc RIM MCP, MTP érintettség (összenyomás teszt)
Az anti-ccp pozitivitás szerepe Pathogenezis HLA-CCP-környezeti faktorok Korai diagnosztika Prognosztika Erozivitás, mortalitás Terápiás hatás prediktora
Egyéb környezeti tényezők Pedersenet et al, Arthritis Res Ther, 2006 Pedersenet et al, Arthritis Rheum 2007 515 korai RA vs 769 kontroll, SE homozigóták Dohányzás (>20 dobozév) CCP+ RA OR 52.6 Kávé (>10/nap) CCP+ RA OR 53.3 Oralis antikoncipiens CCP+ RA OR 44.6 Alkohol (0-5/ 5/wk) CCP+ RA negativ! (-2) Obesitas CCP neg RA! OR 3.45
Window of opportunity : a kezelés eredményesebb a rheumatoid arthritis kezdeti stádiumában Diagnosztizáljuk, majd kezeljük korán a rheumatoid arthritist! Korai arthritis -Max. 3-6 hónap!!!
Spondylarthritisek (SpA) és spondylitis ankylopoetica (SPA) Nem differenciált SpA Juvenilis SpA Arthritis colitis ulcerosában/ Crohn betegségben Spondylitis ankylopoetica Reaktív Arthritis Arthritis Psoriatica Akut anterior Uveitis
SPA (Bechterew kór) fiatal férfiak betegsége
SPA gyulladásos derékfájdalom kezdeti életkor < 40 év alattomos kezdet mozgásra enyhül nem javul pihenésre éjszakai fájdalom (felkeléskor enyhül) szenzitivitás: 79,6%; specificitás: 72,4% Gyulladásos gerincfájdalom akkor áll fenn, ha az 5 feltételből 4 teljesül. Sieper J et al. Ann Rheum Dis. 2009;68:784-788
Leggyakoribb ízületen kívüli tünetek SPA-ban Uveitis 20-40% Gyulladásos bélbetegség 5-10% Enthesitis 30-60%
Psoriasisos bőrtünetek lokalizációja
Köszvény epidemiológia Gyakori orvosi probléma, mely az iparosodott világ felnőtt lakosságának 1-2% 2%-át érinti 1-3 Teljes prevalencia az Egyesült Királyság háziorvosi praxisában 1.39% Leggyakoribb gyulladásos ízületi a betegség a férfiakban Férfiakban gyakoribb- férfi:nő arány 4:1-9:1 között Gyakoriság az életkorral növekszik 75 év felett a férfiak több, mint 7%, nők majdnem 3% (Egyesült Királysági adatok) 1. Zhang E et al. Ann Rheum Dis 2006; 65:1301-1311. 2. Mikuls TR et al. Ann Rheum Dis 2005; 64:267-272. 3. Annemans L et al. Ann Rheum Dis 2008; 67(7):960-966. 4. Alamanos Y and Drosos AA. Autoimmun Rev 2005; 4:130-136.
Klinikai kép(ii) Akut köszvény Krónikus tophusos köszvény
Gyógyszerek: allopurinol, febuxostat
Tartós ízületi aktivitás Károsodás Funkcióvesztés Kimenetel, halálozás Költségek
A magas CRP és Weszint fokozza az ízületi károsodások kockázatát Radiológiai romlás változása az 54. héten MTX mellet vdh-s score* változása (átlag) 5 4 3 2 1 0 4,71 3,3 1,81 Normal CRP és We Magas CRP vagy We Magas CRP és We *van der Heijde-Sharp score Smolen et al. Arth. Rheum 2006; 54(3) :702-710
RA és munkaképesség
Munkaképtelenek aránya SPA-s betegek körében Munkaképtelen betegek (%) 35 30 25 20 15 10 5 0 31 21 13 5 1 5 10 20 Diagnózis utáni évek Boonen A et al. Ann Rheum Dis. 2001;60:1033-9.
RA: funkcionális károsodás és direkt költségek
Társbetegségek arthritisekben Felgyorsult érelmeszesedés Fokozott Cv rizikó RR és lipid szűrés Szekunder daganatok Szekunder osteoporosis 5-10 évvel rövidebb átlagéletkor (ha nem kezelt)
Biológiai terápia Fehérjetermészetű anyagok Antitestek(ellenanyagok) Egyéb fehérjék Egy adott célponton hatnak az immunrendszerre Infúzió vagy injekció Orvosi felügyeletet igényel Nagyon drága Centrumokban adható Szigorú szabályozás
Készítmények Első vonalban Remicade infusio(2 havonta) Enbrel sc injekció (hetente) Humira sc injekció (kéthetente) Simponi sc injekció (havonta) Cimzia sc injekció (kéthetente) RoActemra infusio(havonta) Orencia infusio(havinta havinta) Második vonalban Mabthera infusio 2x
Debrecen (2x) Budapest (2x) Miskolc Nyiregyháza Eger Szolnok Gyula Szeged Pécs Győr Szombathely Veszprém Hévíz Kistarcsa Esztergom Székesfehérvár Kecskemét Centrumok
Biológiai terápia gyakorlati kérdései 1. Beválasztás, szűrés MTX, Aravavagy vagy komb. 3 hónapig hatástalan (DAS28 >5.1) Vagy: radiológiai progresszió Szűrés: TBC, labor, kardiológia (decomp.) Ellenjav.: tumor (10 év), TBC, NYHA III-IV, IV, demyel., aui. Gondozás 3 havonta: DAS28, labor; 6 havonta : mellkasrtg., cardiol. Infectiokrafigyelni, figyelni, agressziven kezelni (biol. Ex)! Vakcináció terhesség műtét!!! Kockázatok Gyakori: infekciók, vérkép Ritka: demyel., autoimmun (lupus lupus-like), lymphoma- tumor?
Tematika Arthritisek Rheumatoidarthritis Spondylarthritisek Köszvény Autoimmun betegségek Arthrosis, derékfájás Osteoporosis
Lényeges pontok Alapbetegség? Preventio Nem gyógyszeres >> gyógyszeres Kevesebb NSAID-t! Fiziotherapia! Torna! Komplex therapia! Segédeszközök! Időben sebészet! Családorvos gondozza, reumatologus problematikus esetben lássa!
Sacroileitis hajnali derékfájdalom
Tematika Arthritisek Rheumatoidarthritis Spondylarthritisek Köszvény Autoimmun betegségek Arthrosis, derékfájás Osteoporosis
Az osteoporosis népbetegség a születéskor várható élettartam meghosszabbodott, így a nők élettartamuk egyharmadát a csontot védő hormonok hiányában élik le néhány életmódmódbeli, civilizációs faktor hatásának felerősödése, egyes csontrendszerre károsan ható gyógyszerek elterjedése a csontbetegségek felismerése és kezelési lehetőségei rohamosan fejlődtek
Az osteoporosis gyakorisága A lakosság 10-1515 %-ában fordul elő, mintegy 1 500 000 embert érint hazánkban Csípőtáji törések 16 000 évente Csuklótáji törések Kb. 25 000 évente Csigolya törés Évente kb. 30-40 000
Secundaer osteoporosisok hiányos táplálkozás vagy felszívódási zavar - anamnesis endocrin kórképek stsh, Ca, P (PTH) Cushing kór Hypogonadismus Hyperparathyreosis hyperthyreosis myeloma multiplex We, elfo rheumatoid arthritis gyógyszerek: corticosteroid, hydantoin, heparin immobilizáció
Denzitometriás vizsgálat
Kompressziós csigolyatörés
Az osteoporosis kezelése CÉL: A TÖRÉSEK MEGELŐZÉSE Hatásos gyógyszerek állnak rendelkezésre a csontbontás lassítására, kisebb mértékben a csontépítés fokozására. A folyamat lassítható, vagy megállítható. Az osteoporosist könnyebb megelőzni mint meggyógyítani!
Az osteoporosis nem gyógyszeres kezelése transcutan vertebroplasztika gyógytorna gyógyászati segédeszközök: csípővédő nadrág gerinc fűző
Sürgős helyzetek Extraarticularis manifesztációk - rheumatoid csomó - rheumatoid vasculitis - neurológiai: neuropathiák - tüdő: pleuritis, pneumonitis, fibrosis - szív: pericarditis, atherosclerosis - szem: episcleritis, scleritis, scleromalacia perforans, Sjögrenszindróma - hematológiai: anaemia, leukopenia, thrombocytosis - csont: osteoporosis Krónikus komorbiditások, szövődmények - atherosclerosis, cardiovascularis betegség - osteoporosis - szekunder tumorok - Amyloidosis(proteinuria!) - infekciók - gyógyszeres kezelés szövődményei
Családorvos Betegutak fontossága Első jelentkezés itt diagnózis fontossága Nem rendelhet DMARD-t és biológiai szert Beteg megmarad, időközi kontrollok Területi reumatológus Kezelheti az RA-t, DMARD-t rendelhet Nem mindenki rendelhet biológiai terápiát Időközi kezelések (DMARD, fizio-balneoterápia balneoterápia) mehet Arthritis Centrum Minden lehetőség adott (dg.: CCP, MRI, ther: biol. Is) Együttmúködésa háziorvossal, területi reumatológussal Fontos az arthritisesbetegek centrumba küldése!
Területi ellátás
Ellentmondás Területi elv/biztosítás? I-II-III. progr. szint Szabad orvosválasztás
A gondozás javítása Friss dg és terápiás ajánlások Jól felszerelt centrumok Háziorvosok és reumatológusok bevonása Lecsökkenteni a dg és terápiás ablakot Betegutak lerövidítése egyéni érdekek? Tájékoztatás minden szinten (beteg, háziorvos, reumatol., döntéshozók)
www.rheumatology.hu(rheumatology, Debrecen)
Arthritis Alapitvány és Betegklub
Elérhetőségek Debrecen, Nagyerdei krt98, 4032 Debrecen, Postafiók 104, 4012 www.rheumatology.hu Titkárság: reuma.titkarsag@med.unideb.hu med.unideb.hu 52/314-091, 52/411-717/54945 mellék Fax: 52/414-489489 Szakrendelések: reuma.szakrendeles@med.unideb.humed.unideb.hu 52/411-717/56811 és 54370 mellékek Fizioterápia: 52/411-717/54398 mellék