A HBCS nevû csodaszerrôl és annak káros mellékhatásairól Dr. Imre László, Dr. Szummer Csaba, HBCS Audit Kft. A cikk a HBCS-alapú finanszírozási rendszer magyarországi változatának elônyeit és hátrányait foglalja össze. Az elônyök: igazságosan osztja el a forrásokat a szolgáltatók között, költség-hatékony, üzemszerû mûködésre ösztönzi a szolgáltatókat azzal, hogy átláthatóvá teszi a gazdálkodást a bevételi oldalon. Hatékony irányítási és ösztönzési eszközt ad a menedzsment kezébe, javítja a morbiditási statisztikák validitását. A hátrányok: teljesítmény-hajszát indukálhat a minôség rovására, nem ismeri el a progresszivitás költségeit, a GYÓGYINFOK kézi vezérlésû beavatkozásai, az elszámolt teljesítmény gyenge ellenôrzése. Javaslatok a rendszer javítására: a HBCS-elszámolás kiterjesztése a járóbeteg ellátásra; az amortizáció beépítése a finanszírozásba; a teljesítmény elszámolások szigorúbb és pontosabb ellenôrzése; a GYÓGYINFOK OEP alá rendelése. Végül a szerzôk dióhéjban áttekintik az orvosi dokumentáció kódolásának és a finanszírozási adatszolgáltatásnak intézményi szakemberekkel és outsourcing formájában végzett alternatívájának elônyeit és hátrányait. BEVEZETÉS 1993, a teljesítményarányos finanszírozás (a továbbiakban TF) bevezetése mérföldkô volt a hazai egészségügy finanszírozása történetében. Magyarország az Egyesült államokban alkalmazott DRG s tapasztalatainak ismeretében a világon az elsôk között alkalmazta a HBCS-rendszerû esetátalány-finanszírozást. Sajnálatos módon azonban ez az újítás eszközévé vált egy drasztikus mértékûvé váló egészségügyi forráskivonásnak is. A teljesítményarányos finanszírozást az elsô években a magyar egészségügyi vezetôk post hoc ergo propter hoc okoskodással felelôssé tették a források szûkösségéért is. Mivel az eredeti célkitûzés a költségek robbanásszerû növekedésének megfékezése lett volna, sokan úgy érezhették, hogy a TF eszközével ez esetben voltaképpen visszaéltek. Mára a helyzet megváltozott. A kórházak szakmai és gazdasági vezetôiben tudatosult: a TF csupán finanszírozási technika, és mint ilyent, nem lehet felelôssé tenni az egészségügyre fordított kiadások nagyságáért. A TF küldetése, hogy azt a továbbra is szûkös forrást, amit a politika döntéshozói biztosítanak a magyar egészségügy számára, méltányosan, racionálisan, a jogosnak tekinthetô költségeket alapul véve, vagyis teljesítményarányosan ossza szét a kórházak között. A továbbiakban azt vizsgáljuk, hogyan felel meg ennek a küldetésének a TF. Melyek a rendszer elônyei és melyek a negatív vonásai jelen állapotában? A HBCS-ALAPÚ FINANSZÍROZÁS POZITÍV VONÁSAI Igazságos Költség-hatékonyságra ösztönöz Átláthatóvá teszi a gazdálkodást a bevételi oldalon Megbízhatóbb adatszolgáltatást eredményez Igazságos A kórházigazgatók többsége joggal vagy jog nélkül számos kritikával illeti a HBCS-alapú finanszírozást, magát a rendszert azonban elfogadja. A TF ugyanis jóval tisztább versenyfeltételeket biztosít, mint a korábbi idôszak finanszírozása. A bázisalapú finanszírozás idejében csak a legritkább esetben valósult meg például az, hogy egy vidéki és párt- vagy szakmapolitikailag nem favorizált kórház élén álló vezetô is nagyjából ugyanolyan feltételekkel számíthasson a finanszírozásra, mint egy országos intézet vagy egy egyetemi klinika vezetôje. Ne feledjük el, 1993 elôtt akár tízszeres különbség is elôfordulhatott kórházak között ugyanazon feladatok finanszírozásában. A TF ezt a súlyos igazságtalanságot szüntette meg. A szakmai lobbik súlya nem csökkent ugyan, azonban a szakma nagyjai elveszítették azt a fajta kijáró szerepüket, ami a szocialista nagyvállalatok vezetôit jellemezte a kádári-posztkádári pangás éveiben. Intézményeiket már nem tudják privilégiumokhoz juttatni, csupán szakmájukat tudják kedvezôbb helyzetbe hozni, elsôsorban a kódkarbantartást végzô személyekre való befolyás, esetenként nyomásgyakorlás útján. Költség-hatékonyságra ösztönöz Az egész világon alapvetô célnak tekintik az egészségügyi rendszereknek a hatvanas évek óta tartó költségrobbanásának a megfékezését. Ebben jó partner a HBCS-alapú finanszírozás, természetesen megfelelô színvonalú kórházi menedzsmenttel párosulva. A költségérzékenység a hazai kórházakban ugyancsak a HBCS-rendszer bevezetésével jelent meg. Az 1990 és 1998 között 10-40 %-osra becsült forráskivonás miatt a TF 8
bevezetése nélkül a magyar egészségügyi ellátórendszer összeomlott volna. (A becslések rendkívül nagy szórást mutatnak: Mihályi (2000) voltaképpen tagadja, hogy reálértékben csökkentek volna az ágazat forrásai, míg Sinkó (1999a) 13,5 %-os forráskivonást mutat ki az általános inflációval számolva, és közel 40 (!) %-os csökkenést az egészségügyi piac inflációjával számolva). A teljesítményarányos finanszírozás hatására radikálisan lerövidült az átlagos ápolási idô, és lényegesen több esetet látnak el a kórházak, mint 1993 elôtt. Az egészség-gazdaságtan szerint az egyik fontos, a piaci logika érvényesülését akadályozó tényezô az egészségügyben az erkölcsi kockázat, amely a biztosítói finanszírozás beteg által történô igénybevételének költségkorlátja hiányában a szolgáltatások túlzott igénybevételét indukálja (moral hazard). Az esetátalány finanszírozási technika (ismertebb nevén HBCS ) segítségével ezt a kockázatot a biztosító megosztja a szolgáltatóval, míg számlaalapú (fee for service) kifizetés esetén a biztosítónak egyedül kell állnia ezt a kockázatot. Átláthatóvá teszi a gazdálkodást a teljesítmény-oldalon A teljesítmény mérése, amit a GYÓGYINFOK külön kérés nélkül is elvégez, és amelynek adatait hónapról-hónapra a kórházak rendelkezésére bocsátja, objektív viszonyítási alapot teremt a kórházi vezetés számára. Az esetátalányi finanszírozást megelôzô idôszakban nem volt lehetséges kórházi kontrollingot folytatni Magyarországon. Ma már a fôigazgatók egyre többször végeznek reprezentatív összehasonlítást, úgynevezett benchmarking-ot, és lemaradás esetén keresik az adott fôorvossal ennek az okát. Az osztályok megítélésében, esetleg premizálásában szempontként mind többször jelenik meg a finanszírozott teljesítmény. Az orvosok zsigeri ellenszenve azonban még távolról sem múlt el a költséghatékonysági szempontokkal szemben. Jól mutatja ezt a Kornai (1998) könyvének meglehetôsen ellenséges fogadtatása: pl. Ajkay, 1998; Nagy, 1998; Szenczi, 1998. Ugyancsak jól reprezentálja a tradicionális, hippokratészi orvosetikai attitûd értetlenségét az üzem- és makrogazdasági racionalitással szemben a Simon Kornéllal (2000) készített interjú, valamint az interjút követô vita. [Szummer 2000; Szenczi 2000; Imre József (2000)]. A HBCS-finanszírozás számos managementelônyt biztosít a vezetés számára: a belsô teljesítmények követhetôkké válnak, így könnyebbé válik a kórházi szerkezet egyre inkább folyamatosan szükségessé váló átalakítása is. Természetesen diszfunkcionális alkalmazásokra is van példa: ha valakit nem kedvel a vezetés, a rossz súlyszámteljesítmény kiváló érv a szankciókhoz, szélsôségesebb esetben az eltávolításhoz. Ha viszont valakit preferál a felsô vezetés, akkor könnyû az illetô orvos számára mentô érveket találni: például rossz az adott szakma finanszírozása, az átlagosnál nehezebb a gyógyítási feladat, kiemelkedô szakmai kompetenciája van az illetônek, ami másokra is átsugárzó vonzerejével ellensúlyozza a gazdálkodási hiányosságokat, és így tovább. Egyszóval ezt is lehet szubjektíven, részrehajlóan alkalmazni, mint bármi mást. Megbízhatóbb morbiditási statisztikák A TF-hoz kapcsolódó tévhit, hogy tönkretette a morbiditási statisztikákat. Valójában ennek éppen a fordítottja történt: több és pontosabb egészségügyi adatunk van, mint 1993 elôtt volt. Elegendô megnézni a finanszírozási adatlap azon részeit például az onkológiai adatokat, amelyeknek nincsen finanszírozási vonzatuk. Ezek az adatok a mai napig lényegesen megbízhatatlanabbak, mint a finanszírozási szempontból releváns adatok. Hasonló a helyzet a járó-beteg ellátásban jelentett diagnózisokkal is, melyeknek csupán annyi a jelentôsége a biztosítói támogatás realizálásában, hogy valamilyen diagnózis feltüntetése kötelezôen kitöltendô alap-adatot képez, azonban a kórisme az eset besorolását ezen túl nem befolyásolja. Így válhatott gyakorivá, hogy nagy forgalmú, sokféle beteget ellátó ambulanciák csak egy-két sztereotip diagnózist használnak. (A morbiditási statisztikák javulása a HBCS-rendszer bevezetésével egyébként világtendencia.) Adatmanipuláció csalás vagy túlkódolás természetesen van, mint minden közvetlen pénzügyi következménnyel járó adatszolgáltatásnál, jelen esetben azonban korántsem olyan mértékû manipulációról van szó, mint azt a HBCS-rendszer egyes bírálói sugallják. Ha pedig összeadnánk a kórházak alulkódolásból származó veszteségeit, valószínûleg lényegesen nagyobb számot kapnánk, mint a túlkódolások összege. A HBCS-RENDSZER NEGATÍV VONÁSAI Teljesítmény-hajsza kód-zsonglôrködéssel Minôségromlás Egyenlôsdi, vagyis a progresszivitás elismerésének hiánya A GYÓGYINFOK kézi vezérlésû beavatkozásai Gyenge ellenôrzés Teljesítmény-hajsza kód-zsonglôrködéssel Sokan úgy vélik, az esetszám és súlyszám-növekedés egészségtelen, ezért valamilyen számítási technikával ésszerû keretek közt kell tartani. Jól ismert, hogy az esetszám évrôl-évre növekszik, és meglehetôsen valószínûtlen, hogy a reálfolyamatokban következne be ilyen arányú változás. A HBCS-revíziók között növekszik a CMI, vagyis az elszámolt eseteknek a GYÓGYINFOK felé jelentett átlagos ráfordítás igénye. Az adatokból úgy látszik, mintha egyre súlyosabb betegek keresnék fel a szolgáltatókat. Lásd. 1. ábra! 9
1998. 1999. 2000. 2001. 2002. 1. ábra Forrás: Eü., Szoc. és Családügyi Min., GYÓGYINFOK. www.gyogyinfok.hu/jelentes.htm 1997. okt. 1-tôl HBCs 3.1 verzió, 34/1997. (XI.7.) NM 1998. augusztustól TAJ szám ellenôrzés, 103/1995. (VIII.25.) Kormány 19. (3)-(5) 1998. márc. 1-tôl HBCs 3.2 verzió, 5/1998. (III.11.) NM 1999. áprilistól csak TAJ számmal rendelkezô eset számolható el, 43/1999. (III.3.) Korm. rend. 4. 1999. máj. 1-tôl HBCs 4.0 verzió, 7/1999. (IV.7.) EüM 1999. júniustól a 19/1999.(VI.18.) EüM.rend. 3. (1) szabályainak alkalmazása 2000. jún. 1-tôl HBCs 4.1 verzió, 13/2000. (V.12.) EüM 2000. júniustól a 21/2000. (III.3.) Korm. rend. szabályainak alkalmazása 2001. ápr. 1-tôl HBCs 4.3 verzió, 7/2001. (III.2.) EüM 2001. áprilistól a 29/2001. (III.2.) Korm. rend. szabályainak alkalmazása 2001. júniustól a 25/2001. (VII. 5.) EüM gyerek HBCs súlyszámainak alkalmazása áprilisig visszamenôleg 2001. októbertôl a 44/2001. (XII. 18.) EüM traumás HBCs súlyszámainak alkalmazása szeptemberig visszamenôleg 2001. októbertôl a 45/2001. (XII. 22.) EüM bérpótlék emelés miatt emelt HBCS súlyszámainak alkalmazása Vegyük észre ugyanakkor, hogy a rendszer stabilitása még így is meglepôen nagy. Mint az 1. ábráról leolvasható, a kilengés egy plusz/mínusz 10-12 %-os sávon belül marad. Megint csak világtendenciáról van szó, amely mindenütt fellép a HBCS bevezetésével. Erre az anomáliára egyesek szerint részben a degresszió alkalmazása a jó megoldás [Fülöp Rudolf, 2000]. Azzal érvelnek, a ponthajsza arra kényszeríti a kórházakat, hogy egyre feljebb tornázzák a teljesítményüket: a magasabb teljesítményt hatékonyabb kódolással és/vagy az esetszám növelésével érik el, mely utóbbit nem ritkán a betegösszetétel felhígításával, úgynevezett vatta-betegek hospitalizációjával valósítják meg. Mivel az OEP-re vonatkozó jogszabályok az aktív fekvôbeteg kassza kereteit nem engedik túllépni, az országos szinten folyamatosan növekvô össz-teljesítmény a kódkarbantartókat a HBCS-súlyszámok idôszakos csökkentésére kényszeríti. A csökkentés mértékét egyszerû matematikai képlet alkalmazásával a GYÓGYINFOK állapítja meg, amikor visszanormálja a kórházak összteljesítményét, a szakmák közötti belsô arányokat pedig a Minisztérium határozza meg a Kódkarbantartó Bizottság érveit figyelembe véve. Minôségromlás Egy másik ellenérv a HBCS-vel szemben orvosszakmai. Mivel a kórház a kapacitás minél jobb kihasználása érdekében idônként a betegek túl korai elbocsátásában [Kovács, 1999], valamint általában az egy esetre fordított költségek minimalizálásában érdekelt, az ellátás minôsége romolhat, s ez ad absurdum a beteg életébe is kerülhet. Ugyancsak a költségcsökkentés negatív megvalósulási 10
lehetôsége, hogy a HBCS-alapú finanszírozás a szolgáltatókat az egyes HBCS-ken belül a könnyebb, jobban fizetô esetek kimazsolázására (cream skimming) csábítja. Az egészség-piac sajátos piac, de annyira azért nem specifikus, hogy teljesen megpróbáljuk kivonni az ágazat szereplôit a piacgazdaság logikája alól. Minden gazdálkodó alanyra igaz, hogy a versenyképesség növelésének egyik lehetôsége a költségek leszorítása. (Míg a másik a minôség javítása.) Igaz, az egészségügyi szolgáltatók speciális helyzete és az egészségügyi ellátásokban megnyilvánuló információs aszimmetria miatt nem várhatunk arra, hogy a piac szelektálja ki a gyenge minôségû szolgáltatókat. Ezért itt rendkívül magas szakmai színvonalú adminisztratív ellenôrzést kell biztosítani, ahogyan mondjuk az atomerômûvek esetében is ez megvalósul. (Ez annál is inkább szükséges, mert míg az amerikai kórházak felett állandóan ott lebeg az orvosi perek Damoklész kardja, Európában ez a fajta minôségi biztosíték jóval gyengébb [Kovács, 1999.]). Speciális magyar gond végül, hogy a járóbeteg ellátás keretébe tartozó eseteket a szolgáltatónak jobban megéri fekvô ellátási keretben ellátni, a két rendszer (a fekvô és a járó) finanszírozási elvei szinte ellentétesek. A járóbeteg-finanszírozás német pontjai nem fejtik ki azt a fajta költségleszorító hatást, amit a HBCS-elszámolás, mivel a biztosító felé itt az adott betegen elvégzett tényleges vizsgálatokat és beavatkozásokat számlázza a szolgáltató. A két kassza átjárhatóvá tételének hatásvizsgálata, valamint a tôke költségeinek, vagyis az amortizációnak a HBCS-kbe való beépítése az esetátalányi rendszer fejlesztésének valószínûleg a legsürgetôbb feladatai (Gyôrfi István, 2002). A rendszer a progresszív ellátás tetején állókat sújtja A progresszív ellátás-profilú intézmények napjainkban nemegyszer kifogásolják, hogy a HBCS-súlyszámok nem ismerik el kellôen a súlyosabb betegek ellátási költségeit, ráadásul számukra szemben az önkormányzati tulajdonú kórházak többségével a tulajdonos sem téríti az amortizációs költségeket. A progresszivitási díj pedig, ami egyébként mintegy 2 %-a a kórházi kasszának, a progresszív ellátás többletköltségeinek csak egy részét képes fedezni. Az elmúlt két-három évben több tiltakozó akció, demonstráció is volt emiatt. A lázongók egyik legsúlyosabb érve az volt, hogy náluk csapódnak le az alsóbb szintekrôl továbbküldött esetek gyógyítási költségei. Az OEP ezt részben el is ismeri; receptje, hogy ezeket a betegeket egyedi finanszírozás keretében fizettessék ki maguknak az egyetemek és az országos intézmények. Az egyedi finanszírozás dokumentációs igénye azonban olyan nagy, az elbírálás szabályai pedig annyira képlékenyek, hogy az intézmények viszonylag ritkán folyamodnak ehhez a megoldáshoz. Nyilvánvalóan nem halasztható már sokáig az ilyen típusú eseteknek a HBCS-rendszeren belüli kezelése (Kovács (1999, 214-215) más nézôpontból, etikai megfontolásokból kiindulva Doughertyre (1989) hivatkozva ugyancsak rámutat ennek szükségességére). A GYÓGYINFOK fekete doboza A GYÓGYINFOK mai mûködési rendje és szûkös programozói kapacitása nagyban hozzájárul a rendszer hibáihoz. A szolgáltató, vagyis a kórház a beküldött adatokról csak mintegy negyven napos késéssel kap visszacsatolást egy meglehetôsen elavult programozási nyelven. Az esetbesorolás részletes menetét nem közli a GYÓGYINFOK, a szolgáltató csak következtethet rá. A magyar egészségügyi folklór ezt nevezi a GYÓGYINFOK fekete dobozának. A GYÓGYINFOK azt mondja, a szolgáltató ne is erôlködjön a rendszer megismerésével, különösen ne törekedjen az adatok finanszírozási szempontból vett optimális beküldésére, majd ôk szépen besorolnak mindent. Mire pedig a szolgáltatók valamennyire kiismerik már magukat az éppen aktuális HBCS-verzióban, egy váratlan jogszabályi változtatás egyszercsak csavar egyet a rendszeren: újraszámolja a térítéseket, egyes preferált kódokat pedig egyszerûen érvénytelenít. A rendszer ilyenkor a tanulás szempontjából mintegy visszazuhan egy tabula rasaszerû kezdô-stádiumba. Mivel a besorolási algoritmus ismeretlen, kezdôdik elölrôl a próba-szerencse jellegû tanulás folyamat a behaviorista pszichológia nagy örömére. Ráfordítási adatgyûjtések 2001-ig voltak ugyan, az így nyert adatok azonban nem eléggé megbízhatóak, mivel az adatgyûjtésben résztvevôk számára nem volt kellôképpen dotált a részvétel. A HBCS-rendszer karbantartásának elhanyagolása egyre feltûnôbbé válik. / az árakat karban kell tartani, és ez nem történt meg. Az utókalkulációnak sajnos költsége is van, amit senki nem fedezett. Márpedig a hazai árváltozások 1992-tôl napjainkig ugyancsak jelentôsek voltak, és nem egyformán érintették az egészségügyi kosár egyes elemeit. (Weltner 1998-ban vélekedik így, a helyzet azóta csak romlott. [Weltner János,1998]). Az egyes kódok kivétele, a határnapok és egyéb HBCSparaméterek változtatása elsôsorban kézi vezérlésûnek tûnik a kívülálló és a GYÓGYINFOK-ot nem számítva itt mindenki kívülálló számára. Ráadásul a rendszer változtatásakor hivatalos, írásban rögzített információ néha hónapokig sincsen, s mire közzéteszik, már értékes súlyszámok százai, ezrei úsztak el a szolgáltató számára. Pontatlan kódolási szabályok, gyenge ellenôrzés A GYÓGYINFOK hatalmas elôrelépést tett a kódolási szabályok pontosítása területén, az egyes kódok felhasználásának kritériumai azonban még mindig nem eléggé egyértelmûek. Igaz, amikor a GYÓGYINFOK egyre egzaktabb módon határozza meg a feltételeket, nemegyszer azt hallhatja a kórházaktól, hogy elviselhetetlenül bonyolult 11
a rendszer, professzionális szintû elsajátítása külön karrier-vonalat jelent az egészségügyben. Ez valóban így van, de hát a jogszabályok, ek természete már csak ilyen. Az ellenôrzési rendszer hiányosságaira többen rámutattak (pl.: Kornai János, 1998). Weltner joggal állapítja meg: Hogy miért is kellett a rendszerváltozást követôen a közpénzeket költô egészségügyben több, korábban már létezô ellenôrzési módszert felszámolni, arról / / a politikusoknak kellene beszámolniuk. (Weltner, 1998). A korábbi és nem is olyan régi állapotokat jól tükrözi az a néhány bírósági eljárás, ami sorra elhalt, abbamaradt. A csalás és a rosszhiszemûség ugyanis bizonyíthatatlan volt, még a nagy port felvert oxygenator-esetekben is. Voltak ezenkívül politikai PR-célú boszorkányüldözések is, mint például a halottak TAJ-számaival való mesterkedés mind a mai napig bizonyítatlan vádja. ( / / a helyzet aggasztónak tûnik. Ha az orvosok csalnak, az a baj, ha az OEP nyilvántartásai csapnivalóak, akkor meg az. [Mihályi, 2000, 93]). A tavalyi nagy ellenôrzési hullámban az OEP-kommandóknak becézett ellenôrök tevékenysége egyértelmûen szakmai hiányosságokat mutatott, a felvett jegyzôkönyvek sokszor elemi szakmai ismeretek hiányáról tanúskodtak. A helyzetet tovább rontotta, hogy az OEP vezetôje még az ellenôrzések lezárása elôtt kijelentette a sajtóban: az ellenôrök százmillió forintot meghaladó túlkódolást találtak, és ezt az összeget a biztosító vissza fogja vonni az érintett kórházaktól. Ráadásul a kórházak nem kaptak megnyugtató lehetôséget a jogorvoslatra. Amíg a kórházak csupán pedagógiai jelentôséget tulajdonítottak az ellenôrzés megállapításainak, addig a fenti helyzet még elviselhetônek tûnt a szolgáltatók számára, idén májusban azonban az OEP megkezdte a 2001 tavaszi szabályszerûen máig le nem zárt ellenôrzés nyomán javasolt pénzügyi szankciók (visszavonások) végrehajtását. Egyes szolgáltatók mint végsô lehetôséget a polgári peres eljárás megindítását fontolgatják a szerintük ténylegesen elvégzett szolgáltatásaik OEP finanszírozása utólagos visszavonásának megakadályozása céljából. Végkövetkeztetések A HBCS-k szerinti teljesítményarányos finanszírozásnak számos hátránya és számtalan elônye van. Churchillt juttatja eszünkbe, aki szerint rémes dolog a demokrácia, rettenetes, aminél csak az borzasztóbb, ha nincsen demokrácia. A HBCS-rendszer bevezetése mindenesetre jelentôs hatékonyság-növekedést eredményezett Magyarországon az elmúlt tíz évben. Figyelembe kell venni továbbá azt is, hogy a hatékonyságnövekedés minden bizonnyal még nagyobb lehetne, ha kapacitáscsökkentéssel és rugalmasabb struktúraváltással segítenék a TF ösztönzô hatását. Általános tanulság a HBCS-vel kapcsolatban: ha valaki HBCS-t vezet be, azonnal adjon részletes, pontos végrehajtási utasítást is hozzá, továbbá rendeljen mellé hatékony ellenôrzést is. A bevezetés elôkészítéseként komoly tréninget kell biztosítani a felhasználóknak és az ellenôröknek, ahogyan ez például napjainkban, a HBCS-rendszer németországi bevezetésekor történik. Itt a bevezetést kétéves elôkészítés elôzi meg. A 2003. január 1-tôl érvénybe lépô finanszírozás egy HBCS-súlyszám értékét 2 000 euróban határozza meg. (A HBCS-rendszer németországi bevezetésével foglalkozik a Krankendienst 2001/2 és az Arzt und Krankenhaus 2001/2 száma. A cikkeket Köves Ervin ismerteti [2001].) Bizonyos jelek arra utalnak, az OEP-et is frusztrálja, hogy nem látja megfelelôen, voltaképpen mit finanszíroz. Úgy érzi, állandóan kész tények elé állítják, mit is utaljon, emiatt folyamatosan gyanakszik. Egy alternatív megoldást jelenthetne a jelenlegi adatfeldolgozási gyakorlattal szemben, ha a járó-beteg finanszírozáshoz hasonlóan a kórház maga sorolhatná be az eseteket HBCS-kbe, olyan idôszakonként, ahogyan jónak látja. A finanszírozási adatokat, vagyis a számlát a kórház közvetlenül küldené az OEPnek, optimális esetben a mainál lényegesen rövidebb fizetési határidôvel. Az OEP pedig szúrópróba-szerûen küldené ki az ellenôröket a kórházakhoz, továbbá reprezentatív mintavételi eljárásokkal felügyelné a rendszert. Igaz, mindez a kórházi üzemeltetés bizonyos költségnövekedéséhez vezetne, azzal a veszéllyel, hogy elvesznének elemi adatok a kórismék és a beavatkozások. A GYÓGYINFOK logikus helye valószínûleg az lenne a finanszírozási adatszolgáltatás rendszerében, ha a szolgáltatásvásárlónak alárendelten mûködne, így ugyanis viszonylag könnyen érvényesíthetne kívánatos vásárlói-népegészségügyi prioritásokat. A hazai szakirodalom egyöntetûen HBCS-párti, [lásd pl. Kornai, 1998; Sinkó 1999b, Mihályi, 2000; Kincses, 2002], és nincsen olyan vélemény, amely vitatná a teljesítményarányos finanszírozás létjogosultságát Magyarországon. Az OECD (1999; 2001) Magyarországról szóló összefoglaló jelentései ugyancsak a TF mellett foglalnak állást. Az egészségpolitikusok körül azonban mindig felbukkannak olyan szakértôk, akiket tévútra csábítana a bázisalapú fix finanszírozás tervezhetôségének csalóka lidércfénye [Szummer, 2000a; 2002]. Szinte valamennyi szerzô kiemeli ugyanakkor a rendszer továbbfejlesztésének szükségességét, különös tekintettel a következô prioritásokra: a tôkeköltségek elismerése a finanszírozásban, a járó-fekvô kassza átjárhatóvá tétele, esetleg a HBCS-rendszerû elszámolás kiterjesztése a járóellátásra, pontosabb besorolási eljárások, szakszerûbb ellenôrzés. Ami a szolgáltatókat illeti, ôk egyre pontosabban és tel- 12
jesebben kódolják a végrehajtott beavatkozásokat és vizsgálatokat, azonban még mindig mintegy 5%-ra tehetô az a teljesítmény-finanszírozás, ami kódolási hibák miatt úszik el a kórházak számára. A szolgáltató jól teszi hát, ha külsô tanácsadót is alkalmaz. Az Egészségügyi Finanszírozási Tanácsadók Egyesületének (EFTE) becslése szerint jelenleg a magyar kórházak 40 %-a alkalmaz ilyen tanácsadókat. Jelentôs verseny-hátrányt jelent, ha egy kórház errôl lemond. (Mint ahogyan versenyhátrányt jelent a könyvelôrôl, adótanácsadóról való lemondás is egy üzleti társaság számára a piacgazdaság körülményei között.) Nem azért, mert a többiek csalnak, ô pedig nem, hanem azért, mert a többiek megkapják azt a finanszírozást, ami méltányosan jár nekik, míg ô nem. Amennyiben a kórház valamilyen okból mégsem akarja kiszerzôdni a kódolás rendszeres havi felülvizsgálatát, az intézményen belül kell olyan érdekeltségi rendszert létrehoznia, amely képes garantálni, hogy ne ússzon el számára a valós teljesítményéért járó finanszírozás. Ennek a megoldásnak a következô hátrányai vannak a kiszerzôdéssel szemben: (1) Bérfeszültséget gerjeszt. (2) A kódfelelôs nagy valószínûséggel nem fogja közkinccsé tenni kódolási ismereteit az intézményen belül, ugyanis minél jobban kódolnak a többiek, annál kevesebbet tud javítani ô. (Külsô tanácsadó ugyanezt nem teheti meg. Ahhoz ugyanis, hogy elfogadják javítási javaslatait, meg kell gyôznie az osztályos orvosokat javaslatai helyességérôl. Ehhez viszont el kell árulnia trükkjeit, szakmai fogásait.) (3) A belsô kódfelelôs csak kivételes esetekben éri el a külsô tanácsadó tudásszintjét, mivel (a) az utóbbi általában nem egy, hanem számos kórházból nyeri kódolási tapasztalatait; (b) az intézmény nem képes olyan mértékben motiválni saját kódfelelôseit, mint a tanácsadó cég a munkatársait; (c) a külsô tanácsadó általában professzionálisan, hivatásszerûen mûveli a kódolást, míg a kódfelelôsnek pusztán kiegészítô tevékenységet jelent orvosi hivatása gyakorlása mellett; végül (d) a tanácsadó cég optimális esetben olyan színvonalú mûhelymunkát, belsô képzést, jogszabály-követést és nem utolsó sorban informatikai támogatást biztosít a konzultánsoknak, amivel a tanácsadók rendkívül hatékony módon szerzik meg az éppen aktuális HBCS-verzióra vonatkozó ismereteket. Erre Magyarországon jelen pillanatban a legtöbb kórház még nem képes. Köszönetnyilvánítás Szerzôk felhasználták Dr. Weltner János és Dr. Pásztélyi Zsolt számos értékes megjegyzését, és szívesen fogadják mások észrevételeit is. IRODALOMJEGYZÉK [1] Ajkay Zoltán, Kornai János diszkrét bája. Lege Artis Medicinae, 8(4),292-294, 1998. [2] Dougherty, C. J., Ethical Perspectives on Prospective Payment. Hastings Center Report, January/February (p.6), 1989. [3] Fülöp Rudolf, A degresszió helye a HBCS finanszírozásban. Egészségügyi Gazdasági Szemle, 38, 4, 440-443, 2000. [4] Gyôrfi István, Az egészségügy részleteit tilos külön szabályozni HVG, 2002.08.08 [5] Imre József, Két szemszög. Élet és irodalom, XLIV. évfolyam, 2000/23/június 23, 2000. [6] Kincses Gyula, Az egészségügy reform egy esélye: A köz és a magán új együttélése az egészségügyben. Budapest, Praxis Server Kft., 2002. [7] Kornai János, Az egészségügy reformjáról. Budapest, Közgazdasági és Jogi Könyvkiadó, 1998. [8] Kovács József, Bevezetés a modern orvosi etikába: Bioetika. Budapest, Medicina, 1999. [9] Köves Ervin, Egészségügyi Gazdasági Szemle, 39, 2, 164-165, 2001. [10] Mihályi Péter, A szocializmus öröksége? BUKSZ, (10), 3, 272-277., 1998. [11] Mihályi Péter, Magyar egészségügy: diagnózis és terápia. Budapest, Springer, 2000. [12] Nagy A.L., Kornai János az egészségügy reformjáról. Lege Artis Medicinae, 8(2), 146-149, 1998. [13] OECD (ed.), OECD economic surveys 1998-1999: Hungary. Paris, OECD, 1999. [14] OECD (ed.), Health Data 2001: a comparative analysis of 30 countries. Paris, OECD (CD ROM.), 2001. [15] Sinkó Eszter, A gyógyító-megelôzô ellátás kiadási adatainak értelmezése Kórház. 6. évf. 7/8. sz., 47-49., 1999. (folytatás a következô oldalon) 13
[16] Sinkó Eszter, Az egészségügy alternatívái. Budapest, KPMG Hungary Kft., 1999. [17] Szenczi Tóth Károly, Reformkór. Levél Kornai Jánosnak. Élet és Irodalom, XLII. évfolyam 1998. augusztus 14., 1998. [18] Szenczi Tóth Károly, Pénz beszél. Élet és irodalom, XLIV. évfolyam, 2000/23/augusztus 4. [19] Szummer Csaba, Hátra arc! HVG, 2000.05.08. [20] Szummer Csaba, Pénz és szív. Élet és irodalom., 2001.04.08. [21] Szummer Csaba, Kórház a piacon. HVG, 2002.08.23. [22] Weltner János: A társadalom állatorvosi lova? BUKSZ, 1998 (10), 3, 262-272. old. A SZERZÔK BEMUTATÁSA Dr. Szummer Csaba Ph.D., ügyvezetô igazgató, HBCS Audit Tanácsadó Kft. Közgazdász és pszichológus. Az Egészségügyi Finanszírozási Tanácsadók Szakmai Egyesületének (EFTE) elnökségi tagja. Korábban az MTA Pszichológiai Intézetének tudományos munkatársa. Kutatási területe: tudományelmélet és ismeretelmélet. Tudományos fokozatok: szociológia egyetemi doktorátus, pszichológia kandidátus. Jelenlegi érdeklôdési területe: egészségpolitika, egészségügyi makro- és mikrofinanszírozás. Dr. Imre László 1959-ben született. Egyetemi végzettség: SOTE ÁOK (általános orvos), ELTE BTK (pszichológus). Posztgraduális végzettség: belgyó- gyász, gasztroenterológus szakorvos, egészségügyi menedzser (SOTE EMK). Az EFTE (Egészségügyi Finanszírozási Tanácsadók Szakmai Egyesülete) elnöke. MEGJELENT Outsourcing Szemlélet Jövôkép Új módszerek az egészségügy mûködtetésében 1500 Ft Kontrolling és Vezetôi Információs Rendszerek az Egészségügyben Ezredfordulós kórházi menedzsment eszközök 2000 Ft A szakmai kiadványok megrendelhetôk: Larix Stúdió 1089 Budapest, Kálvária tér 3. II. em. 29. Tel./fax: 333 2434 E-mail: larix@larix.hu www.larix.hu 14