Egyetemi doktori (Ph.D.) értekezés A peri-és intraoperativ monitorozás az anesztéziában alkalmazható néhány lehetıségérıl Dr. Molnár Csilla Debreceni Egyetem Orvos-és Egészségtudományi Centrum Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Tanszék Témavezetık: Dr. Szabó Sándor Egyetemi docens DE-OEC Idegsebészeti Klinika Dr. Hallay Judit Egyetemi adjunktus DE-OEC AITT Debrecen, 2006.
Bevezetés A betegbiztonságot szolgáló, egyre fejlettebb monitorozási technikák ma már elengedhetetlen részét képezik a mindennapos aneszteziológiai és intenzív terápiás tevékenységnek. Az utóbbi két évtized rohamos technikai fejlıdése mind az anesztézia (anesztézia mélység monitorok, relaxometria, egyre részletesebb intraoperativ információ nyújtására alkalmas hemodinamikai és légzésfunkciós monitorozási lehetıségek), mind az intenzív terápia területén jelentıs mértékben hozzájárultak a vitális paraméterek ellenırzésének javulásához. A neuroanesztézia és neurointenzív betegellátás sok tekintetben speciális helyet tölt be a palettán. Ami az anesztéziát illeti, az általános narkózis során alkalmazott szerek megválasztásánál e szubspecialitásban kiemelkedı jelentıségő annak ismerete, hogyan befolyásolják az agyi vérátáramlást, a cerebrális erek autoregulációját és az intracranialis nyomást. Az intraoperativ betegfelügyeletnek ennek megfelelıen ki kell terjednie e paraméterek követésére is. Az idegsebészeti ellátást igénylı betegekben az intenzív ellátás során szintén kiemelt jelentıségő az alkalmazott gyógyszerek és módszerek intracranialis nyomásra és agyi vérátáramlásra kifejtett hatása, emellett azonban az intracranialis folyamat tudatállapotot befolyásoló hatása miatt kiemelkedı az éberségi szint megfelelı monitorozása is. A rendkívül sokszínő monitorozási palettából az egyetemi doktori értekezés az intraoperativ szak során végzett transcranialis Doppler, valamint az anesztézia mélységét regisztráló monitor vizsgálatát, valamint a posztoperativ szakban a szedált beteg testhımérsékletének monitorozását tartalmazza, mint a mindennapi idegsebészeti aneszteziológiai és intenzív 2
gyakorlatban fontos, ám az eddigiek során nem, vagy nem kielégítıen vizsgált területeket. Az értekezés tematikailag két részbıl épül fel: Az intraoperativ szakban végzett vizsgálatok: o Egy a rutin aneszteziológiai gyakorlatban legelterjedtebb aneszteziológiai gyógyszerkombináció agyi vérkeringésre kifejtett hatását vizsgáltuk az elektrofiziológiailag megfelelınek ítélt anesztézia mélység mellett. o Randomizált, vakosított vizsgálat keretein belül azt kívántuk tisztázni, hogy alacsony aneszteziológiai rizikójú betegekben az anesztézia mélység monitorok alkalmazása csökkenti-e az intraoperativ ébrenlétek számát és hozzájárul-e az anesztetikum fogyás csökkenéséhez. A posztoperativ idıszakban végzett klinikai vizsgálat a kritikus állapotú, a radiológiai vizsgálatra szállítás során szedált betegek testhımérsékletének monitorozását és az ennek során jelentkezı hipotermia megelızését tőzte ki célul. 3
Irodalmi áttekintés és kérdésfelvetések Az alábbi irodalmi áttekintésben az általunk alkalmazott módszerekre vonatkozó korábbi irodalmi adatokat összegezzük egyenként, az értekezés késıbbi leírásának megfelelı sorrendben. 1. A sevofluran agyi vérkeringésre kifejtett hatásának vizsgálata: A sevofluran az elmúlt évtizedben a legszélesebb körben elterjedt, az általános anesztéziában alkalmazott inhalációs anesztetikum. Kiváló fizo-kémiai, farmakodinamikai és farmakokinetikai tulajdonságainak köszönhetıen (pl. alacsony vér/gáz megoszlási arány, minimális kardiovaszkuláris és respirációs mellékhatások, az agyi vérkeringést fokozó mérsékelt hatása) mind hozzájárultak a szer kedvezı szakmai megítéléséhez (1). Az idegsebészeti anesztéziában az inhalációs anesztetikumok alkalmazásával kapcsolatban némi óvatosság volt tapasztalható, mivel ismert volt az agyi erekre kifejtett vazodilatativ hatásuk. Mivel az agyi erek dilatációja miatt az agy vérátáramlása és az agyi vérvolumen nı, koponyaőri térfoglalásban szenvedı betegekben az inhalációs anesztetikumok alkalmazása az intracranialis nyomás másodlagos emelkedését okozhatják (2-4). Ez magyarázza azt, hogy a sevoflurannal kapcsolatosan is megindultak azok a vizsgálatok, amelyek annak tisztázását tőzték ki célul, hogy a szer vazodilatativ hatása a korábbi szerekhez viszonyítva milyen mértékő és hogy befolyásolja-e az agyi erek szén-dioxiddal szembeni reaktivitását és az agyi autoregulációt. A kérdés tisztázásához számos módszert alkalmaztak, egyebek között a transcranialis Doppler szonográfiát, a pozitron emissziós tomográfiát és a mágneses 4
rezonancia angiográfiát is. Az eddigi vizsgálatok közül némelyek azt mutatták, hogy a klinikai gyakorlatban legszélesebb körben alkalmazott dózis mellett a sevofluran nem befolyásolja az agyi erekben mérhetı áramlási sebességet(5) és a globális agyi vérátáramlást (6). Ugyanakkor más vizsgálók szerint a szer hatására mind a globális, mind a regionális agyi vérátáramlás nı (2, 7, 8), ezzel együtt pedig a cerebrális oxigén metabolizációs ráta csökkent, vagy változatlan marad. E szerzık felvetik azt is, hogy a sevofluran hatására az agyszövetben luxus perfúzió alakul ki (7, 9). Vannak azonban olyan vizsgálati eredmények is, amelyek agy agyi vérátáramlás (10-12), vagy az agyi erekben mérhetı véráramlás sebességének csökkenését igazolták (13, 14) sevofluran alkalmazásakor. Ami a vazodilatativ hatást illeti, az eddigi vizsgálatok arra utalnak, hogy ennek mértéke függ a szer alkalmazott adagjától, és a nagyobb dózisokkal párhuzamosan az értágulat is egyre kifejezettebbé válik (4, 15, 16). A szokványos klinikai dózis mellett valamennyi vizsgáló arról számol be, hogy az autoregulációs és az agyi erek széndioxiddal szembeni reaktivitása megtartott (7, 17-21). Egy közelmúltban megjelent vizsgálat tanúsága szerint az alacsony dózisú sevofluran nem károsítja az autoregulációt és a szén-dioxid reaktivitást, ugyanakkor magasabb koncentrációban (2 MAK fölött) az autoreguláció károsodásához vezethet (22). A hatás megítélését az is nehezíti, hogy az egyes vizsgálók különbözı minimális alveolaris koncentrációt alkalmaztak az agyi vérátáramlás vizsgálata során. Csak néhány olyan vizsgálat látott napvilágot, amelyben a sebészi narkózis azonos szintjén történtek az agyi 5
vérátáramlás mérések (13, 14, 23). Tekintettel arra, hogy a rutin aneszteziológiai tevékenység célja az, hogy a mőtéti beavatkozás során megfelelı mélységő hipnózist és analgéziát érjünk el, az anesztetikumok agyi vérkeringésre kifejtett hatását is ilyen körülmények között célszerő vizsgálni. Vizsgálataink megtervezésénél ezért az a cél vezetett bennünket, hogy az agyi erek vérátáramlásának változását a sebészi narkózis amelyet anesztézia mélység monitor használatával határoztunk meg- azonos szintjén tanulmányozzuk. 2. Az anesztézia mélység monitorok alkalmazásának vizsgálata: A mőtéti anesztézia legfontosabb komponenseinek a fájdalomcsillapítás (analgesia) mellett a szedáció/anxiolízis, az ezzel járó, gyógyszerekkel indukált hipnoid tudatzavar kialakulása, valamint az amnesia tekinthetı. Prys-Roberts definíciója szerint az anesztézia olyan, gyógyszerrel elıidézett tudatzavar, melynek során a beteg nem érzékeli és nem is képes visszaidézni a szöveti stimulációt (30). Noha az intraoperativ ébrenlét, illetve a perioperativ emlékképek visszaidézésének elıfordulási gyakorisága nem túl gyakori -incidenciája az általános anesztéziák során 0,1-0,2% (31,32)-, jelentıségük mégis nagy, mert elıfordulásuk a betegek számára az életminıségüket hosszú távon befolyásoló, kellemetlen következményekkel járhat (33,34,35,36) és jelentısen befolyásolják a betegek vélekedését az aneszteziológiai ellátás színvonaláról (37). A megfelelı anesztézia mélység biztosításának jelentıségét egy olyan eseten keresztül szeretnénk demonstrálni, amelyet egy, klinikánkon 6
mőtétre került beteg korábbi aneszteziológiai eseményével kapcsolatos beszélgetés során rögzítettünk. Az eset: részlet M.D. 56 éves férfival a préoperativ aneszteziológiai vizit során lefolytatott beszélgetésbıl, amelyrıl a beteg engedélyével, anonimitását megırizve videofelvételt készítettünk: Ön több alkalommal feküdt az osztályon és több alkalommal operálták különbözı panaszok miatt. Szeretném, hogyha visszaemlékezne ezekre az altatásokra, hogy hány alkalommal operálták, van-e valamilyen emléke a mőtéttel, altatással kapcsolatban? Énbelılem mintha a testembıl kiszállt volna valami és odafent én olyan furcsa olyan nagyon furcsa testhelyzetben feküdtem én ott lent ahogy mőtöttek és láttam, hogy itt hátul kaparásznak mőtik. Embereket nem láttam, csak beszélgetést hallottam, meg a testemet láttam, ahogy ott mőtötték. Valahogy olyan furcsa testhelyzetben voltam. Egy jó idı múlva hallottam, mikor mondja ott az altatóorvos, hogy (nyomkodta a hátamon a pattanásokat, mert pattanásos a hátam), na és mondja hogy: hogy nem tudja szegény embernek a felesége kinyomkodni ezeket a pattanásokat a hátán Aztán amit beszélgettek, mindent végig hallottam, csak egyszer mondja az altatóorvos, hogy: Varrjátok már összefele, mert már ébredezik a beteg. Én már ébren voltam jóval elıtte is és jelezni akartam valamit, jelezni, szólni, jelezni akartam, de se a kezemet nem tudtam megmozdítani, se szólni nem tudtam, hogy már ébren vagyok. És fájdalomra nem emlékszik? 7
Nem, egyáltalán nem emlékszem fájdalomra. Nem fájt semmi. Az volt az elsı, amikor az ágyba visszaszállítottak, hogy hozzáfogtam enni és ettem meg ettem.olyan éhségérzet jött rám. Az egész az kellemes, vagy kellemetlen élmény volt? Engem nagyon kellemetlenül érintett. Azért érintett kellemetlenül, mert utána el kellett mennem MR vizsgálatra mégegyszer, ahol onnan tudtam meg, hogy emiatt én nem tudok bemenni az MR-be, se CT-be. Bezártság érzetem van, otthon is csak úgy tudok aludni, ha az ajtó sarkig nyitva van, mert ha nincs nyitva az ajtó, akkor nekem futás van: ha tél, ha nyár, olyan légszomj jön rám, leizzadok, légszomj és ki kell szaladnom és járkálnom legalább egy fél órát, míg helyrejövök. A mőtét után olyan álmom volt, hogy eltemettek. Eltemettek és a sírban felébredtem és benne ültem ott a sírban. Hányszor szokott egy éjszaka felébredni? Egy éjszaka legalább tízszer-tizenötször. Más panasza is van éjszaka, vagy csak a nyugtalan alvás? Igen, a nyugtalan alvás, a vizeletemmel van gond. Magától is ürül, vagy nehéz szabályozni? Nem lehet szabályozni. Nem lehet szabályozni, mert van úgy, hogy mire a WC-re elmegyek már annyi.mindegy lett volna, hogyha az ágyban maradok. Reggel hogyan ébred? Van-e valamilyen panasza? Nagyon levert vagyok reggel állandóan. Szokott-e tapasztalni valamilyen változást a napi élete során? A vérnyomásom az ingadozó és izzadok állandóan. 8
És ezek mind azóta vannak? Igen, ezek mind azóta vannak, amióta felébredtem mőtét közben. A betegelégedettség és az anesztézia biztonság javítása érdekében az utóbbi néhány évben egyre szélesebb körben terjednek olyan készülékek, amelyeket gyártóik anesztézia mélység monitor (depth of anesthesia monitor), éberség-monitor (awareness monitor) összefoglaló nevek alatt hoznak forgalomba. Alkalmazásuk alapja az az évtizedek óta ismert neurofiziológiai megfigyelés, hogy a tudat különbözı szintjein a skalpra helyezett elektródákkal különbözı típusú agyi elektromos aktivitást jelzı hullámok vezethetık el, illetve, hogy az egyes hullámformák aránya az agyi elektromos spektrumban az anesztetikumok hatására megváltozik. A hullámformák matematikai átlagolása és az egyes hullámformák arányai alapján ezek a készülékek olyan számszerő adatot (EEG alapú készülékek esetén bispektrál index, akusztikusan kiváltott válasz alapú készülékek esetén AAI index) adnak meg, amelyek változása a szedáció fokával arányos (38,39,40). Az eddigi vizsgálatok eredményei arra utalnak, hogy a készülékek alkalmazása csökkenti az intraoperativ álmok elıfordulási gyakoriságát (41), az intaoperativ ébrenlét incidenciáját (42,43,44), a fájdalomcsillapító igényt a postoperativ szakban (45), az anesztetikum felhasználást (46) és javította a betegek elégedettségét a mőtéti anesztéziával kapcsolatosan (41). Noha olyan irodalmi adatok is napvilágot láttak, melyek szerint a rutin aneszteziológiai gyakorlat során a BIS-index alapján meghatározott, a kívánatosnál mélyebb 9
intraoperativ narkózis mélység idıtartama és a hosszútávú mortalitás között oki összefüggés van (47), e készülékek rutin alkalmazására vonatkozóan egyelıre csak korlátozott számú evidencia áll rendelkezésre (48,49). Vizsgálatainkkal éppen ezért az alábbi kérdésekre kerestük a választ: a. Különbözik-e az anesztézia közbeni ébrenlét és álmok elıfordulási gyakorisága a tapasztalt aneszteziológusok által rutinszerően, a klinikai jelek alapján vezetett, valamint az anesztézia mélység monitor útmutatásai alapján vezetett anesztéziák esetén? b. Van-e különbség a két csoportban a perioperativ szak emlékképeinek vonatkozásában? c. Mennyi idıt töltöttek betegeink az anesztézia mélység monitor által ajánlott szedációs kategóriákban (a kívánatosnál felszínesebb, kívánatos zóna, a kívánatosnál mélyebb szedáció zónája) a két csoport összehasonlítása alapján, azaz valamelyik csoportban nagyobb-e a kívánatosnál a felszínesebb, vagy mélyebb anesztéziák idıtartamának aránya? d. Igazolható-e az a korábbi megfigyelés, hogy az anesztézia mélység monitorral jelentıs anesztetikum megtakarítás érhetı el? 3. Kritikus állapotú, szedált traumás betegek szállítás közbeni testhımérsékletének monitorozása és a hipotermia megelızésének lehetısége: A kritikus állapotú sérülteket rendszeresen kell különbözı, állapotellenırzést szolgáló diagnosztikus beavakozásokra (CT vagy MRI) szállítani. A transzfer egyik 10
legfontosabb kihívása a kezelıszemélyzet számára, hogy egy kiterjedt monitorozási lehetıségeket biztosító kezelési helyrıl egy olyan helyre kell átszállítanunk a beteget, ahol a monitorozás és a terápiás beavatkozás lehetıségei korlátozottak (60). A korábbi vizsgálatok tanúsága szerint e szállítások során mind felnıttekben, mind gyerekekben magasabb a szövıdmények incidenciája (60,61,62). Az intenzív osztályról diagnosztikus céllal elszállított betegek közel felében jelentıs pulzusszám, vérnyomás-, és oxigén szaturáció-beli eltéréseket tapasztaltak (63). További súlyos potenciális szövıdmény lehet az intrakraniális nyomás klinikailag jelentıs, váratlan megváltozása és a véletlen hipo-vagy hiperventilláció is (64,65,66). Irodalmi adatok szerint a mesterségesen lélegeztetett traumás betegek 1/3-ában valamilyen eszköz-függı ellátási hiányosság alakul ki a CT-be szállítás során (60). A betegek testhımérsékletének csökkenését mind kritikus állapotú, intenzív ellátását igénylı betegekben, mind különbözı típusú anesztéziák során leírták. Igazolódott az is, hogy az enyhe hipotermia csökkenti a szövetek metabolikus igényét, valamint oxigén felhasználását és az oxihemoglobin-görbe balratolódását okozza. Ugyanakkor kritikus állapotú betegekben a hipotermia hatására a keringı katekolaminok szérumszintjének 4-7szeres emelkedését írták le (67), amelynek következtében generalizált vazokonstrikció, arritmiák, következményes vérnyomásemelkedés és végeredményben csökkent cardiac output alakul ki (68,69,70). A közelmúlt vizsgálatai igazolták, hogy már az enyhe hipotermia (36 C alatti hımérséklet) is olyan élettani változásokat okozhat, amelyek következménye a mőtéti 11
vérveszteség fokozódása (73,74), a sebfertızések gyakoriságának megnövekedése (69), az immunvédekezés csökkenése (75,76,77) és a kórházi tartózkodás megnyúlása lehet (70). E megfigyeléseket préhospitális (72), intraoperativ (69) és posztoperativ (72) vizsgálatok is megerısítik. Az eddig rendelkezésre álló szakirodalomban azoban még nem foglalkoztak a a kórházon belüli szállítás során esetlegesen fellépı hipotermiával és megelızésének lehetıségével. Ezért vizsgálatunk célkitőzései az alábbiak voltak: a.) Annak megállapítása, hogy szedált betegekben a diagnosztikus beavatkozásra szállítás közben milyen gyakorisággal fordul elı hipotermia. b.) Megvizsgáltuk azt is, hogy milyen hatékonysággal alkalmazható az úgynevezett carbon fiber testmelegítı eszköz a szállítás közbeni hipotermia megelızésében. Betegek és módszerek: A betegeket és módszereket vizsgáló fejezetet az értekezés 3 témakörének megfelelıen csoportosítva tárgyaljuk. 1. A sevofluran agyi vérkeringésre kifejtett hatásának vizsgálata A betegeket a DEOEC Idegsebészeti Klinikáján elektiv lumbalis herniotomián átesett személyek közül válogattuk be a vizsgálatba. A további beválogatási kritériumok az alábbiak voltak: ASA I-II préoperativ súlyossági kategória a rizikóbecslés alapján, hipertonia, cukorbetegség és agyi vérkeringési zavar nem szerepelhetett a korábbi betegségek között. A vizsgálatok megkezdése elıtt valamennyi beteg részletes felvilágosításban részesült, és valamennyien 12
írásos beleegyezı nyilatkozatot írtak alá. A vizsgálatot a DEOEC Kutatásetikai Bizottságának engedélyével végeztük. Az anesztézia menete: Prémedikációként valamennyi beteg100 mg diclofenac-ot és 7,5 mg midazolamot (Dormicum, Egis, Budapest) kapott, nagyjából 1,5-2 órával az indukció megkezdée elıtt. Indukcióhoz 1-2,5 mg propofolt (Diprivan, AstraZeneca Pharmaceuticals, Wilmington, USA) alkalmaztunk bólusban, a megfelelı szedativ hatás eléréséig, majd 4 µg/tskg fentanylt (Fentanyl, Richter Pharmaceuticals, Budapest) adtunk intrvénásan. Az intubációhoz suxamethonium chloridot (Midarine, GlaxoSmithKline) alkalmaztunk 1 mg/tskg dózisban. A BIS célértékének elérésekor (ld. késıbb) sevofluran (Sevorane, Abbott Pharmaceuticals) adagolását kezdtük el lépcsızetesen úgy, hogy a bispektral index értéke a kívánatos 45 és 55 között stabilizálódjon. A rutin aneszteziológiai monitorozás: Az EKG-t, a pulzuszámot, a non-invazív módszerrel mért vérnyomásértékeket, a kilégzés-végi CO 2 ot, az oxigénszaturációt folyamatosan monitoroztuk. Az inhalációs anesztetikum alkalmazásának megkezdését követıen rögzítettük a kilégzett sevofluran mennyiségét is. Transcranialis Doppler mérések: Valamennyi Doppler mérést ugyanaz a személy, tapasztalt neuroszonológus végezte. A véráramlási sebességet a temporalis ablakon keresztül, 50-55 mm-es mélységben a Multidop T transzkraniális Doppler (DWL Elektronische Systeme GmbH, Sipplingen, Germany) 2 MHz-es szondájával végeztük. A szisztolés, a diasztolés és az átlagos véráramlási sebesség értékeket rögzítettük, a pulzációs indexet a készülék automatikusan kalkulálta. 13
A Doppler méréseket az anesztézia indukciója elıtt, még éber betegben végeztük (nyugalmi mérés), majd megismételtük akkor, mikor a bispektrál index monitor értékei alapján a sevofluran mellett is tartósan az általunk elızetesen meghatározott anesztézia mélység fenntartható volt. A Dopplerrel mérhetı paraméterek mellett off-line olyan, a véráramlási viszonyokat jellemzı paramétereket származtattunk, amelyek a sebesség értékek változása mellett az aktuális szisztémás vérnyomás értéket is figyelembe vették. Az Aaslid által elıször leírt (24), és késıbb agyi hemodinamikai vizsgálatokban mások által is alkalmazott (25) (26) módszerek alapján az alábbi származtatott paramétereket számítottuk ki: Becsült cerebralis perfusios nyomás (ecpp) = Vmean/[(Vmean- Vdiast)*(BPmean-BPdiast)], Resistance area product (RAP) = BPmean/Vmean Agyi vérátáramlási index (CBFI)= ecpp/rap. Vmean és Vdiast az arteria cerebri media átlagos és a diasztolés áramlási sebesség értékei, BPmean és BPdiast az átlagos és a diasztolés szisztémás vérnyomás. A fenti indexek alkalmazására azért került sor, mert korábbi vizsgálatok során igazolódott: a transzkraniális Dopplerrel az adott érterületben az agyi vérátáramlás közvetlenül nem mérhetı, hanem az átlagos sebesség értékek változása csak arányos a vérátáramlás változásával. Az alkalmazás további indokát az képezte, hogy a Dopplerrel mért sebesség értékek mellett figyelembe tudjuk venni az agyi vérátáramlást szintén befolyásoló szisztémás vérnyomás értékét is. 14
Az anesztézia mélységét A-1000 típusú bispektral index monitorral (Aspect Medical Systems Inc., Natick, USA) mértük. Az elektródákat még éber tudatú betegben elıírásszerően a homlokra és a halántékra helyeztük fel. Egy bizonyos stabilizációs idı elteltével-melynek során a beteget megkértük arra: zárja be a szemét és közben valamennyi hirtelen fény-és hangingert kerültünk- meghatároztuk az éber betegben az indukció elıtti átlagos BIS értéket. Az anesztézia fentebb leírt indukcióját, valamint a sevofluran bevezetését követıen az inhalációs szer adagolását lépcsızetesen úgy állítottuk, hogy az általunk cél-értékként kitőzött BIS értéket (BIS 45-55) folyamatosan fenntartsuk. A bispektrál index stabilizációját követıen a korábban leírt valamennyi paramétert (vérnyomás, pulzusszám, kilégzés végi CO 2, kilégzett sevorane koncentráció és Doppler sebességértékek) újra meghatároztuk. Átlagértékeket és standard deviációt használtuk. A normális eloszlású paraméterek vizsgálatához a megfelelı t-tesztet alkalmaztuk. A különbségeket akkor fogadtuk el statisztikailag szignifikánsnak, ha a p értéke 0,05 alatt volt. 2. Az anesztézia mélység monitorok alkalmazásának vizsgálata: A DEOEC Idegsebészeti Klinikáján lumbalis discus-hernia miatt operált betegeket vizsgáltunk. A préoperativ rizikófelmérés alapján csak azokat a személyeket válogattuk be, akik ASA I vagy II súlyossági kategóriába tartoztak. A préoperativ aneszteziológiai vizit során valamennyi beteget felvilágosítottuk arról, hogy mi a vizsgálat lényege, külön kiemelve azt, hogy esetleges tartózkodása a vizsgálattól nem befolyásolja további kezelését, valamint azt is, hogy részvétele a mőtét során semmilyen külön rizikóval nem 15
jár. Valamennyi beteg írásban beleegyezett a vizsgálatba. A vizsgálati protokollt a DEOEC Kutatásetikai Bizottsága elızetesen engedélyezte. Randomizáció: A randomizációt a Statistica for Windows (Statsoft, Tulsa, USA) statisztikai program által generált, a mőtét elıtt kihúzott számok alapján végeztük. A betegeket a randomgenerációs csoportbeosztás alapján két részre osztottuk: a konvencionálisan vezetett és az ALARIS AEP monitor AAI indexe alapján vezetett csoportra. Az anesztézia menete: Valamennyi beteg a mőtét napján azonos prémedikációban részesült: 7,5 mg midazolam és 100 mg diclofenac per os. A betegek indukciója mindkét csoportban azonos volt: ko-indukciós céllal 5 mg midazolamot, majd a klinikai hatástól függıen 1-2,5 mg propofolt adtunk intravénásan. A fenntartásra sevofluran-fentanyl-cisatracurium kombinációt alkalmaztunk. A tradicionálisan vezetett anesztézia során a rutin klinikai gyakorlatban alkalmazott klinikai tünetek (pulzusszám-és vérnyomásemelkedés, egyéb vegetativ tünetek (pl. izzadás), a tudatállapot és bizonyos reflexek (pl. a ciliaris reflex) változásait vettük figyelembe. Az anesztetikumok intraoperativ adagolását elıre elhatározott irányelveink szerint ebben a csoportban a vérnyomás és a pulzusszám tendenciózus emelkedése, a fájdalomra vagy ébrenlétre utaló vegetativ tünetek (pl. verejtékezés), esetleg a spontán vagy fájdalomra jelentkezı mozgások határozták meg. Az AAIcsoportban a fenntartásra alkalmazott szerek adagolását az ALARIS AEP monitor AAI indexe határozta meg. Arra törekedtünk, hogy a mőtét fenntartó fázisában az AAI index értéke 15 és 25 között legyen. A mőtét során rutin aneszteziológiai monitorozás történt, amely az alábbiakat foglalta magába: pulzusszám, non-invazív vérnyomásérték, kilégzés végi CO 2 -tensio (EtCO 2 ) 16
az inhalációs anesztetikum belégzett és kilélegzett koncentrációja (térfogat %- ban) és a belégzett gázkeverék O 2 -tartalma (FiO 2 ). Az anesztézia mélységének monitorozására ALARIS AEP monitort használtunk. Az elektródokat a készülék alkalmazási elıiratában közölteknek megfelelıen, standard módon helyeztük fel. Az anesztézia mélységét jellemzı AAI indexet mindkét csoportban rögzítettük (B.Zs.). Míg az AAI-csoportban az index értékét a narkózist végzı aneszteziológus is ismerte (hiszen ennek alapján vezette a narkózist), addig a másik csoportban, ahol a narkózis vezetése a klinikai jelek alapján történt, az AEP monitort az aneszteziológustól elfordítva jegyeztük fel. A mőtét végén, az ébredést követıen és négy nappal a mőtét után valamennyi betegnek az alábbi kérdéseket tettük fel: Álmodott-e a mőtét alatt?, Mi volt az utolsó emlékképe a mőtét elıtti idıszakban?, Mi volt az elsı emlékképe a mőtét után?. Az emlékképeket aszerint osztályoztuk, hogy korai (mőtét elıtti idıszakban a mőtıbe szállítás elıtti, azaz kórtermi, a mőtét utáni idıszakban mőtıi), vagy késıi (mőtét elıtt: mőtıi, mőtét után: kórtermi) emlékképrıl volt-e szó. A statisztikai feldolgozáshoz a Statistica for Windows programot használtuk. A numerikus értékek vonatkozásában átlagértéket és standard deviációt számítottunk. Az eredményeket ebben az esetben ANOVA-teszttel (az intraoperative rögzített rutin paraméterek vonatkozásában ismételt méréses variancia-analízissel) hasonlítottuk össze. A nem-numerikus adatok összehasonlítására a χ2-próbát alkalmaztuk. A különbségeket mindkét esetben akkor fogadtuk el szignifikánsnak, ha a p értéke 0,05 alatt volt. 17
3. Kritikus állapotú, szedált traumás betegek szállítás közbeni testhımérsékletének monitorozása és a hypothermia megelızésének lehetısége: A vizsgálatba 30, felnıttkorú, az intenzív osztályon kezelt, beteget vontunk be. A beválogatási kritériumok az alábbiak voltak: hasi traumán átesett, és emiatt operált beteg (egyéb, minor kísérısérülések, pl. egyszerő végtagtörések, végtaghematomák, illetve kontúziók nem képeztek kizárási kritériumot), 20 és 50 év közötti életkor, a mőtét elıtti ASA súlyossági skálán I-III súlyossági fokozatba tartozó beteg, stabil vitális paraméterek: a szisztolés vényomás 90 Hgmm fölött, oxigén szaturáció 95%, vagy afölött, pulzusszám 55 és 125/perc között, hematokrit 30% fölött Normotermia: a testhımérséklet 36 és 37 C között Kizárási kritériumaink az alábbiak voltak: Szívmegállás és reszuszcitáció az intenzív kezelés során. Koponya-vagy gerincsérülések Fixateur externe kezelésben részesülı betegek Nyílt sebek Az intenzív osztályos kezelés során valamennyi beteg az alábbi ellátásban részesült: Mesterséges lélegeztetés (IPPV, 10-12 légzési frekvencia, 8 ml/tskg tidal volume, 5 vízcm PEEP) Draeger Evita 4 (Draegerwerk AG, Lübeck, Németország) típusú respirátorral 18
Mesterséges táplálás: 25-30 kcal/tskg adagban Trimex Isokal (Fresenius AG, Németország) Volumenterápia, illetve vasokonstriktor kezelés a Schwan-Ganz katéter által meghatározott értékek alapján, a szükségleteknek megfelelıen. Intenzív osztályos szedálás: midazolam 15-20 mg/h (Dormicum, Roche Austria GmBH) és 0,1-0,2 mg/h sufentanyl (Janssen Cilag, Beerse, Belgium). A kórházon belüli szállítás valamennyi esetben a CT laborba történt, ellenırzı vizsgálat céljából. Szállítás közben a betegek az alábbi kezelést kapták: 3-6 mg/tskg/óra Propofol (Diprivan, Astra-Zeneca, Plankstadt, Németország) 3 µg/tskg/óra Fentanyl (Fentanyl-Janssen-Cilag, Beerse, Belgium) 0,1 mg/tskg vecuronium (Norcuron, Organon, Hollandia) Az intézeten belüli szállítást minden esetben két intenzív terápiás orvos végezte a szállítószemélyzettel együtt. Az intenzív osztályon a szállítás megkezdése elıtt a transzportra alkalmas monitorral az alábbi paraméterek monitorozására készültünk fel: Vérnyomásértékek: nem invazív vérnyomásmérı, a monitorhoz tartozó opcióval, 5/perc mérési gyakoriság Pulzusszám Oxigén szaturáció Testhımérséklet: A maghımérséklet mérésére timpanikus hımérıt alkalmaztunk. A külsı hallójáratba helyezett érzékelıt vattával körbeágyaztuk, majd ragasztócsíkokkal rögzítettük a fülkagylóhoz, 19
ahogyan az korábbi vizsgálók leírásai alaján javasolt (71,73,74,78). Magához a méréshez Mon-a Therm digitális termométert alkalmaztunk (Mallinckrodt Anesthesiology Products Inc. St.Louis, USA). Ennek mérési pontossága 0,1 C. Az elsı hımérséklet mérést a tympanikus érzékelı behelyezését követıen 5 perccel, még a szállítás megkezdése elıtt végeztük. Valamennyi beteget a szállítás megkezdése elıtt betakartuk a szénszálsa (carbon fiber) melegítıtakaróval (ThermaMed GmbH, Bad Oyenhausen, Németroszág) oly módon, hogy a fej kivételével az egész testet fedte a melegítı eszköz, majd erre minden esetben szokványos gyapjúpokrócot terítettünk. A carbon fiber melegítıtakaró egy olyan aktív melegítést biztosító eszköz, amely akkumulátorról is mőködtethetı, és aktív melegítı felülete 40-148 cm közötti. A készülék vezérlıegységén állítható az elérni kívánt melegítési hımérséklet, amelyet az alkalmazás során 42 C-ra állítottunk be. A szállítás során elızetes randomgeneráció után képezett csoportbeosztás szerint az alábbi csoport valamelyikébe soroltuk a beteget: A csoportba azok a betegek tartoztak, akiknél a melegítıtakaró vezérlıegységét a szállítás a szállítás közben bekapcsoltuk, így ık a 2 réteg takaró (a szénszálas melegítıtakaró és a gyapjúpokróc) passzív izolálása mellett aktív melegítésben is részesültek. A B csoportba azok a betegek tartoztak, akik ugyanúgy két rétegő passzív izolálásban részesültek, de a melegítıtakaró vezérlıegysége nem volt bekapcsolva (azaz aktiv melegítés nem történt). 20
A vizsgálat során azért két intenzív terápiás orvos vett részt a szállításban, mert egyikük volt felelıs a szállítás közbeni betegfelügyeletrıl, a beteg szükség szerinti kezelésérıl, ı ismerte azt is, hogy a melegítıtakaró be-vagy kikapcsolt állapotban van-e. A vakosítás biztosításához volt szükség arra, hogy egy másik, a szállításra való elıkészületben részt nem vevı (és ezáltal az illetı beteg csoportbesorolását nem ismerı) intenzív terápiás orvos rögzítse a szállítás közben a beteg legontosabb vitális paramétereit. Az ı feladata az alábbi adatok dokumentálása volt: Vérnyomásértékek Szívfrekvencia Oxigén szaturáció Timpanikus hımérséklet A szállítás különbözı fázisaiban eltelt idıtartamok (CT laborba szállítás, CT vizsgálat idıtartama, ITO-ra való visszaszállítás) Noha a fenti paraméterk ellenırzése folyamatos volt, a kezelésben részt nem vevı orvos a fenti paramétereket csak a szállítás bizonyos fázisaiban dokumentálta. Ezek a fázisok az alábbiak voltak: Intenzív osztály, a szállítás megkezdése elıtt CT-vizsgálat megkezdése elıtt A CT vizsgálat befejezésekor Az intenzív osztályra való visszatéréskor A vizsgálat módszereinek lerásához tartozik annak ismertetése is, hogy az intenzív osztályon, valamint a kórház folyosóin a külsı hımérséklet átlagosan 21±1 C, míg a CT laborban 16±1 C. A vizsgálat eredményeinek 21
értékelésekor a korábbi ajánlásoknak megfelelıen 36,1 C alatti timpanikus hımérséklet esetén tekintettük a betegeket hipotermiásnak. Statisztikai módszerek: Vizsgálatunk megkezdése elıtt azt a nullhipotézist követtük, hogy a két csoport között 1,5±1,0 C testhımérséklet-különbség alakul ki a szállítás befejezésekor. Ha azt tőzzük ki célul, hogy a különbségek jellemzésére alkalmazott p értéke kisebb legyen, mint 0,05, akkor 30 beteg volt az a minimális szám, amennyit a vizsgálatba be kellett vonnunk. A vizsgálat során mért paraméterek összehasonlításához a Mann-Whitney tesztet alkalmaztuk. A statisztikai analízis során a p<0,05 értéke esetén fogadtuk el szignifikánsnak a különbségeket. 22
Eredmények 1. A sevofluran agyi keringésre kifejtett hatásának vizsgálata Vizsgálatainkba 20 beteget (12 férfi és 8 nı) vontunk be, átlagéletkoruk 42,3±5,2 év volt. Tizennégy beteg ASA I, 6 ASA II súlyossági beosztást kapott a préoprativ aneszteziológiai állapotfelmérés során. Az anesztézia indukciója elıtt és azt követıen regisztrált legfontosabb paramétereket az 1. táblázatban foglaltuk össze. 1. táblázat Az anesztézia indukciója elıtt és azt követıen regisztrált legfontosabb paraméterek Paraméter Indukció elıtt Indukció után P-érték MAP (Hgmm) 98.6±11.9 87.9±12.1 p< 0.01 Pulzusszám (1/s) 75.2±10.6 74.7±9.3 p=0.84 Sat O2 (%) 97.8±1.3 98.3±1.5 p=0.17 EtCO 2 (mmhg) 35.0±2.5 33.6±3.1 p=0.18 Et. sevoflurane (%) - 1,2±0,2 - Bispectral index 92.7±5.5 47.7±6.7 p<0.001 MBFV (cm/s) 54.1±13.3 43.7±18.5 p=0.01 SBFV (cm/s) 82.9±20.0 69.5±22.9 p<0.05 DBFV (cm/s) 40.1±11.2 31.1±14.9 p<0.01 PI 0.79±0.2 0,92±0.2 p<0.01 23
Látható, hogy az anesztézia indukcióját követıen az artériás középvérnyomás szignifikáns, kb. 10%-os csökkenését tapasztaltuk, míg a pulzusszám relative stabil maradt. A respirációs paraméterek, úgy mint a kilégzés végi széndioxid tenzió, valamint az oxigén szaturáció nem változott. Amint a BIS index értékébıl látható, a transzkraniális Doppler mérések idıpontjában a betegek már elérték az általunk kitőzött, kvánatos anesztézia mélységet. Az artériás középvérnyomás csökkenésével párhuzamosan az a. cerebri mediában mért áramlási sebesség értékek szignifikánsan csökkentek. A csökkenés az átlagsebesség vonatkozásában 20, a szisztolés sebesség vonatkozásában 16, a disztolés sebesség értékek vonatkozásában 22%-os volt. Az anesztézia indukcióját követıen a pulzációs index szignifikáns emekedését találtuk. Amennyiben a szisztémás vérnyomás változását is figyelembe vettük az adatelemzés során, akkor az általunk számított cerebrális perfúziós nyomás csökkenés 18,3%-nak felelt meg. Figyelembe véve azt, hogy az artériás középvérnyomás csökkenése mindeközben kb. 10%-os volt, a perfúziós nyomás csökkenésének mértéke jelentısebb volt, mint amire egyébként a középvérnyomás változásából számítani lehetett. A cerebrális perfúziós nyomás indukció során bekövetkezett változását az 1. ábrán demonstráljuk. 24
1. ábra A számított cerebrális perfúziós nyomás változása az indukció során 100 Becsült cerebrális perfúziós nyomás (Hgmm) 90 80 70 60 50 40 30 20 Indukció elııt Indukció után A számított cerebrális vérátáramlási index értéke a kezdeti 38.8±11.4-rıl 28.9±14.3 ml/s-ra csökkent, amely 25,5%-os változásnak felelt meg. (2. ábra) 2. ábra Az agyi vérátáramlási idex (CBFI) változása az indukció során 60 50 Agyi vérátáramlási index (ml/s) 40 30 20 10 0 Indukció elıtt Indukció után 25
Ha figyelembe vesszük, hogy az a. cerebri mediában mért átlagos áramlási sebességérték (amely az adott érterület vérátáramlásának változását fejezi ki) mintegy 20%-al csökkent, akkor a vérátáramlási index és az átlagos áramlási sebesség változásai nagyjából megfelelnek egymásnak. A 3. ábrán az is látható, hogy mindeközben az agyi kiserek ellenállását kifejezı resistance area product (RAP) értéke 15%-al nıtt. 3. ábra A RAP változása az indukció során 3 Resistence area product 2,5 2 1,5 1 Indukció elıtt Indukció után 26
2. Az anesztézia mélység monitorok alkalmazásának vizsgálata: Összesen 104 beteget vontunk be a vizsgálatba. Ezek közül 53 beteget randomizáltunk az AAI csoportba, 51-et pedig a tradiocális csoportba. A legfontosabb klinikai jellemzıket és a beavatkozás során monitorozott paramétereket a 2. táblázatban mutatjuk be. 2. Táblázat A vizsgált betegek legfontosabb klinikai jellemzıi és a vizsgálat során monitorozott paraméterek Tradicionális (n=51) AAI (n=53) p-érték Életkor (év) 45,2±11,5 48,9±15,2 p=0,31 Nem (N/F) 24/27 26/27 p= 0,78/ p=0,71 Testsúly (kg) 81,6±16,7 77,8±13,2 p=0,46 A mőtét tartama (min.) Átlagos SBP (Hgmm) Átlagos DBP (Hgmm) Átlagos pulzusszám (1/min) 95,0±28,4 92,8±28,8 p=0,78 118,0±25,1 118,2±49,3 p=0,91 72,2±17,5 70,1±15,2 p=0,09 68,9±14,8 68,2±14,6 p=0,38 Átlagos Sat O 2 (%) 97,4±4,1 97,7±1,6 p=0,11 EtCO 2 (Hgmm) 29,6±3,6 29,4±3,1 p=0,37 Az AAI értékek összehasonlítása a két csoportban: A 3. táblázatban azt mutatjuk be, hogy a teljes mőtéti periódus idejébıl a két csoportban hány százalékot töltött a készülék mőködési leírásának megfelelıen az elvárt sebészi anesztézia, az ennél felszínesebb hipnózis és a mélyebb hipnózis 27
tartományában. Látható, hogy a tradicionálisan vezetett anesztézia csoportban a betegek kevesebb idıt töltöttek a megfelelı sebészi narkózis zónájában és a felszínesebb zónában és hosszabb ideig részesültek az AAI érték szerint mélyebb sebészi narkózisban. 3. táblázat A mőtét teljes tartama alatt a megfelelı hipnózis zónában, a felszínesebb, illetve mélyebb hipnózisban töltött idı %-os megoszlási aránya a két csoportban AAI Traditionális P-érték Zóna fölött (felszínes) 27.2±15.9% 16.8±16.1% p<0.001 Zónában (megfelelı) 55.1±15,7% 44.6±20.3% p<0.001 Zóna alatt (mély) 18.1±11.6% 38.5±24.3% p<0.001 A kérdıívek értékelése: A betegeket közvetlenül a mőtét után és négy nappal késıbb is megkérdeztük, hogy emlékeznek-e álomra a beavatkozás idejébıl. A kérdıíves felmérés eredményeit a 4. ábrán mutatjuk be. Látható, hogy közvetlenül a mőtét után a két csoportban közel hasonló arányban számoltak be a betegek intraoperativ álmokról és a késıbbi posztoperativ szakban a visszaidézett álmok száma mindkét csoportban körülbelül azonos mértékeben csökkent. Összefoglalóan azt mondhatjuk, hogy a két csoportban az intraoperativ álmok incidenciája nem különbözött. 28
4.ábra Az intraoperativ álmok visszaidézésének képessége a korai posztoperativ szakban és 4 nappal késıbb A betegek mőtét elıtti utolsó élményével kapcsolatos emlékeinek összehasonlításakor mindkét csoportban hasonló arányban fordultak elı még 29
a mőtıbe szállítás elıtti osztályos és a mőtıre vonatkozó emlékek. Négy nappal az anesztézia után a betegek csaknem valamennyien mőtıi emlékképekrıl számoltak be. A két csoport között e vonatkozásban nem találtunk statisztikailag szignifikáns különbséget (5. ábra). 5. ábra Emlékképek megoszlása a korai posztoperativ szakban és 4 nappal késıbb Négy nappal a mőtét után megkérdeztük a betegeket, hogy mi volt az elsı dolog, amire emlékeztek a mőtéti narkózist követı idıszakból. Az 30
eredményeket a 6. ábrán mutatjuk be. Az osztályos tartózkodásra vonatkozó emlékképek és a posztoperativ mőtıi emlékképek között nem volt különbség a két csoportban. 6. ábra A posztoperativ elsı emléképek megoszlása 4 nap múlva Az anesztetikum és analgetikum fogyás elemzése: A fentanyl fogyást összehasonlítva nem találtunk szignifikáns különbséget az AAI csoport és a tradicionálisan vezetett narkózisok csoportja között (Tradicionális csoport: 4.79±1.31 µg/kg/h, AAI csoport: 4,6±1,7µg/kg/h.). A sevofluran fogyasztás a konvencionálisan vezetett anesztéziák csoportjában magasabb volt (1.38±0.41 vol%), mint az AAI csoportban (1.16±0.4 vol%). A különbség statisztikailag szignifikáns volt, átlagosan 18%-nak felelt meg. 31
3. Kritikus állapotú, szedált traumás betegek szállítás közbeni testhımérsékletének monitorozása és a hipotermia megelızésének lehetısége: Összesen 30 beteget vizsgáltuk, 15-15 beteget randomizáltunk az aktiv melegítés és a passzív hıizolálás vizsgálati csoportjába. A vizsgált populáció legfontosabb jellemzıit, valamint a betegszállítás különbözı fázisainak idıtartamát a 4. táblázatban foglaltuk össze. 4. táblázat A vizsgált populáció legfontosabb jellemzıi, valamint a betegszállítás különbözı fázisainak idıtartama Aktiv melegítés (A) Passziv melegítés (B) p-érték Életkor (év) 38,7±8,0 37,0±8,1 0,41 Nem (F/N) 9/6 9/6 Testmagasság (cm) 174,2±6,7 173,6±6,2 0,81 Testsúly (kg) 75,9±9,3 77,6±5,8 0,78 APACHE II 19,8±2,7 19,4±2,4 0,68 A szállítás tartama a CT-laborig (perc) A CT vizsgálat tartama (perc) A CT-bıl az ITO-ra való visszaszállítás tartama 19,9±2,2 20,6±1,7 0,44 19,7±2,0 20,1±2,7 0,9 20,0±1,7 21,3±3,4 0,29 Diagnózis Májvérzés: 2 Lépruptura: 3 Gyomorfal-repedés: 2 Colon ruptura: 1 Vesevérzés: 2 Rectalis ruptura: 1 Pancreas contusio: 1 Vena mesenterica sérülés: 1 Vékonybél necrosis: 1 Májvérzés: 2 Lépruptura: 5 Gyomorfal-repedés: 2 Colon perforatio: 2 Epehólyag ruptura: 2 Hasfali haematoma: 1 Ileum vérzés: 1 32
A testhımérséklet szállítás közbeni változását a 7. ábrán mutatjuk be. Az ábrán látható, hogy az intenzív osztályon, a szállítás megkezdése elıtt mindkét csoportban normotermiásak voltak a betegek. A passzív hıizolálás csoportjában már a szálltás elsı 20 percében észlelhetı volt a timpanikus hımérséklet csökkenése, de a CT vizsgálat megkezdéséig még normotermiás tartományban voltak a betegek. Jelentısebb testhımérséklet csökkenés a CT laborban tartózkodás során alakult ki mindkét csoportban. Az aktív melegítés csoportjában a testhımérséklet ebben az esetben sem csökkent a normotermiás küszöb alá, ezzel szemben a passzív hıizolálás csoportjában hipotermia alakult ki, mely a szállítás további fázisában fokozódott. Az intenzív osztályra vló visszatéréskor a két csoport között jelentıs testhımérsékletkülönbség volt kimutatható. 7. ábra A testhımérséklet változása a szállítás különbözı fázisaiban 33
Megbeszélés 1. A sevofluran agyi keringésre kifejtett hatásának vizsgálata Vizsgálatainkkal igazoltuk azt a korábbi megfigyelést, mely szerint a megfelelı anesztézia mélység elérését követıen a szisztémás vérnyomás és következményesen az agyi vérátáramlás csökkenése következik be, ezzel egyidejőleg a cerebrovaszkuláris rezisztencia nı. A nemzetközi irodalomban is ez volt az elsı olyan vizsgálat, amely a transzkraniális Dopplerrel mért áramlási sebesség érték változás mellett a szisztémás vérnyomás változását is figyelembe vette a sevofluran agyi vérkeringésre kifejtett hatásának vizsgálata során. Ahhoz, hogy a mérések során a szisztémás vérnyomást is figyelembe lehessen venni, a becsült cerebrális perfúziós nyomás, a cerebrális vérátáramlási index és a resistance area product értékét számítottuk ki és hasonlítottuk össze a narkózis indukciója elıtt és a sebészi narkózis idıpontjában. Az agyi vérátáramlás vizsgálatában az elmúlt években egyre szélesebb körben terjed el ezeknek az indexeknek a használata, így pl. fejsérültekben és préeklampsziás betegekben (26) (27, 28). Autoregulációs tesztek azt mutatták, hogy a felsorolt, kalkulált index értékek és az agyi vérátáramlás valós értéke között megfelelı korreláció van (28). Noha a sevofluran agyi vérkeringésre kifejtett hatását számos vizsgálatban tanulmányozták, csak néhány olyan vizsgálat ismert, amelynek során valamilyen anesztézia mélység monitorral (BIS vagy AEP) meghatározták volna az elektrofiziológiailag megfelelı hipnózis mélységet és az agyi vérátáramlást ebben a fázisban mérték volna (13-15, 23). Vizsgálatainkhoz hasonlóan e szerzık is az a. cerebri media áramlási sebességének csökkenését találták. Kaisti és munkatársai igazolták azt is, hogy a sevofluran 34
dózisfüggı módon befolyásolja az agyi vérátáramlást: 0 és 1 MAK érték között az agy valamennyi régiójában véráramlás csökkenést lehet kimutatni, míg 1-1,5 MAK között a frontális kéregállományban a vérátáramlás jelentıs fokban csökken. A koncentráció további növelése a frontális kéregben további véráramlás csökkenést eredményez, de egyidejőleg a kisagy véráramlása növekszik. A teljesség kedvéért meg kell hogy jegyezzük, hogy a szokványosan alkalmazott klinikai dózisban a sevofluran agyi vérátáramlását tanulmányozó vizsgálatok eredményeit három csoportba lehet osztani: nincs változás az agyi véráramlásban a szer hatására (5, 6), a véráramlás nı (2, 7, 8) a véráramlás csökken (10, 11, 13-15). Az ellentmondásokra minden bizonnyal több ok magyarázatul szolgálhat: különböztek az agyi vérátáramlás mérésére alkalmazott módszerek, különbözı koncentrációban és különbözı kombinációban alkalmazott sevofluran (pl. más volt az indukcióra alkalmazott szer az egyes vizsgálatokban) és felmerül az is, hogy a szer az agyi vérátáramlást ugyanazon MAK értéken individuálisan másképpen befolyásolja. A szakoridalom legfrissebb adatai szerint a sevofluran a klinikailag alkalmazott dózisban indirekt úton, az idegszövet metabolikus aktivitásának csökkenése révén, az áramlás-metabolizmus kapcsolódás (flowmetabolism coupling) útján csökkenti az agy vérátáramlását. A koncentráció emelésével azonban egyre inkább elıtérbe kerül a szernek az agyi erekre kifejtett direkt értágító hatása. Az agyi vérátáramlás mérésére az elmúlt 2 évtizedben a transzkraniális Doppler az egyik legszélesebb körben alkalmazott eljárás volt az aneszteziológiai tanulmányokban. Meg kell azonban említenünk, hogy a módszer egyik legfontosabb korláta, hogy nem a vérátáramlás abszolút 35
értékét méri, hanem a sebesség értékek változása arányos az adott érterület agyi vérátáramlásában bekövetkezett változással. Ez csak abban az esetben van így, ha a Willis kört alkotó nagyerek (amelyekben az áramlási sebesség értékét mérjük) átmérıje a mérés során változatlan marad. Mindemellett a szisztémás vérnyomás változásai szintén befolyásolják az agyi vérátáramlást és az agyi erekben mérhetı áramlási sebesség értékét. Ez utóbbit kívántuk figyelembe venni akkor, mikor a becsült cerebrális perfúziós nyomás, a cerebrális vérátáramlási index és a resistance area product értékét kiszámítottuk, hiszen ezek számolásakor az artériás középvérnyomás értéket is figyelembe vettük. A vizsgálatunk eredményei azt mutatták, hogy a cerebrális vérátáramlási index és az abszolút áramlási sebesség értékek hasonló tendenciát mutattak az indukció során (mindkettı csökkent). Ennek alapján felmerül a kérdés, hogy a kalkulált indexek alkalmazása szolgáltatott-e új információt a sebességértékekkel összehasonlítva. Az eredméynek részletes analízise során kiderül, hogy az artériás középvérnyomás mintegy 10%-al csökkent az anesztézia indukciója során. Amennyiben az agyi erek autoregulációja megfelelı, a szisztémás vérnyomás csökkenése az agy arterioláinak dilatációjához kell hogy vezessen, hogy az agy véráramlása a vérnyomásváltozás ellenére állandó maradjon. A sevofluranról a korábbi vizsgálatokból ismert, hogy nem befolyásolja az agyi erek autoregulációját (19). Amennyiben az autoreguláció megtartott, akkor a 10%-os szisztémás középvérnyomás csökkenés ezzel arányos mértékő vérátáramlás változást kellett volna hogy kiváltson. Ezzel szemben a sevofluran anesztézia során mi 25%-os vérátáramlás csökkenést mértünk, amely nagyságrendileg jelentıs 36
mértékben különbözik a szisztémás vérnyomás változásától. A transzkraniális Doppler metodológiai hátteréhez tartozik annak magyarázata, hogy az a. cerebri mediában mért áramlási sebesség érték csökkenése alapvetıen két mechanizmus révén következhet be: vagy az illetı érterület arterioláinak összehúzódása, vagy magának az a. cerebri mediának a konstrikciója révén. Amennyiben az arteriolákra kifejtett vazokonstriktor hatásról van szó, akkor egyidejőleg a pulzációs index és a resistance area product értékeinek is emelkednie kell, hiszen ezek fejeziki ki a perifériás ellenállás növekedését. Vizsgálatainkkal igazoltuk is, hogy ebben az esetben a rezisztencia fokozódásáról van szó. A 10%-os MAP csökkenés és a 25%-os véráramlás csökkenés közötti eltérésnek egy részéért tehát minden bizonnyal az arteriolák vazokonstrikciója felelıs, ugyanakkor azt kell feltételeznünk, hogy emellett a sevofluran direkt, a nagyerekre kifejtett vazodilatációs hatást is kifejt, hiszen a véráramlás változás mértéke jelentısebb mértékő volt, mint azt önmagában az autregulációs válasz alapján várni lehetett volna, hiszen a rezisztencia is csak 15%-al emelkedett. Az eltérés magyarázatára feltételezhetnénk azt is, hogy a pco 2 indukciót követı enyhe csökkenésének is szerepe lehet az agyi erek vazokonstrikciójában, de a széndioxid tenzió csökkenése olyan enyhe volt, ami elhanyagolható mértékő véltozást okoz az agy véráramlásában. A sevofluran direkt, nagyerekre kifejtett vazodiltációs hatását humán vizsgálatok korábban már megerısítették (4, 23). Az is ismert, hogy ez a hatás az agyban mind a nagy, mind pedig a kiserek területén jelen van és az ATP-függı kalium-csatornák befolyásolása révén jön létre (16). Bár a fenti hipotézis (autoregulációs vasokonstrikció a szisztémás vérnyomás csökkenése miatt + a nagyerekre kifejtett dilatációs hatás) jól magyarázza a 37
sevofluran agyi véráramlásra kifejtett hatását és eredményeinket, meg kell azonban jegyezzük, hogy MRA vizsgálatokkal nem tudták kimutatni az a. cerebri media átmérıjének növekedését különbözı vazokonstriktor és vazodilatációs ingerek alkalmazása során, bár az is igaz, hogy a szerre vonatkozóan nem áll rendelkezésre ilyen vizsgálat (29). A tudományos korrektség kedvéért mégis fel kell vetnünk annak lehetıségét is, hogy a sevofluran csökkenti az idegsejtek metabolikus igényét is (amellett, hogy a szisztémás vérnyomáscsökkenés miatt autoregulációs vazokonstrikciót okoz) és ez magyarázná a jelentısebb mértékő vérátáramlás csökkenést. 2. Az anesztézia mélység monitorok alkalmazásának vizsgálata: Vizsgáltaink egyik legfontosabb eredménye annak igazolása, hogy egy tapasztalt aneszteziológus megfelelı mélységő anesztéziát képes biztosítani betegeinek önmagában a klinikai jelek alapján vezetett narkózis során is. Erre utal az a megfigyelésünk, hogy az alvásmélység monitorral vezetett anesztéziák és a konvencionálisan vezetett anesztéziák csoportjában nem különbözött az intraoperativ álmok és a posztoperativ emlékképek elıfordulási gyakorisága. Eredményeink látszólag ellentmondásban vannak néhány korábbi megfigyeléssel, amelyek arról számoltak be, hogy az anesztézia mélység monitorok alkalmazása csökkenti az intraoperativ álmok és az intraoperativ ébrenlétek elıfordulási gyakoriságát. Meg kell azonban jegyeznünk, hogy ezek a korábbi tanulmányok jobbára magas rizikójú (traumás, szívsebészeti és császármetszésen átesett) betegeken történtek, ezekrıl pedig köztudott, hogy eleve magasabb az intraoperativ ébrenlétek elıfordulási gyakorisága (50,51,52). Az ezzel foglalkozó tanulmányokból az is 38
ismert, hogy az intraoperativ ébrenlét egyéb fontos rizikófaktorai közé az ASA III-V állapotú betegek (53,54),az aneszteziológiai technika (az inhalációs szerek alkalmazásának mellızése), és kisebb mértékben a betegek neme és életkora is hozzátartoznak (53,55). Figyelembe véve ezt a felsorolást, az általunk vizsgálat betegpopuláció több szempontból sem tekinthetı magas rizikójúnak az intraoperativ ébrenlétek és álmok szempontjából, hiszen mi ASA I-II súlyosságú betegeket vizsgáltunk, akiknek tervezett discus-hernia mőtétjük volt és a narkózis során inhalációs anesztetikumot is alkalmaztunk. Minden bizonnyal ezzel is magyarázható, hogy egyik vizsgálati csoportunkban sem fordult elı intraoperativ ébrenlét. Figyelembe véve azt, hogy az intraoperativ ébrenlétek incidenciája az irodalmia adatok alapján még a magas rizikójú betegekben is szerencsére alacsony (0.1-0.2%-, azaz 1-2 /1000 anesztézia) (31,32), akkor eredményeink nem meglepıek. Az intraoperativ álmok incidenciájáról keveset tudunk, de egyes adatok szerint gyakoriak (41). A mi betegeink között közvetlenül a mőtét után közel a vizsgáltak fele számolt be intraoperativ álmokról. A teljesség kedvéért azt is meg kell azonban jegyezzük, hogy ezeket az intraoperativ álmokat a posztoperativ 4. napon már lényegesen kevesebb betegünk tudta felidézni. Ez a megfigyelésünk megfelel annak a korábban közölt kutatási eredménynek, mely szerint az intraoperativ álmok leggyakrabban ASA I-II súlyosságú, fiatal betegekben fordulnak elı és a visszaidézés képessége a posztoperativ idıszakban jelentısen csökken (41). Vizsgálatunk másik lényeges megfigyelése az anesztéziából való posztoperativ visszatérésre vonatkozik. Betegeinket 4 nappal a mőtét után megkérdezve arról, hogy mi volt az elsı élmény, amire a posztoperativ 39