FOGLALKOZÁS-EGÉSZSÉGÜGY 3.2 Megelőző egészségvédelem és a munkahelyi stressz Tárgyszavak: munkahely; pszichikai terhelés; stressz; megelőzés. A foglalkozás-egészségügy szakemberei már a hetvenes-nyolcvanas évek fordulóján felhívták a figyelmet arra, hogy a munkahelyi pszichikai megterhelés negatív következményei károsak lehetnek az ember egészségére nézve. Ennek ellenére az illetékes szakmai körök széles körű és a gyakorlatra is kiható szembesülése a munkahelyi pszichikai terheléssel ami az esetek nagy többségében a stressz mindeddig elmaradt. A megelőzéshez szükséges vizsgálatok módszertana A megelőzést is szolgálni kívánó foglalkozás-egészségügynek manapság kötelessége, hogy a pszichikai igénybevételt is felmérje, és az ember egészségére, teljesítőképességére gyakorolt távlati hatásait értékelje. Ehhez azonban célszerű módszertani eszköztárra van szüksége, olyanra, amely a könynyen kezelhető és bevált vizsgálati módszereket egy bázisprogramban egyesíti. Emellett speciális módszertani eszköztárt is alkalmaznia kell, amelynek segítségével egyénre vonatkoztatott és terhelésspecifikus eredményhez juthat. Ennek a speciális módszertani eszköztárnak a használatához pedig az üzemorvosnak általában további szakmai segítségre is szüksége van, mégpedig nemcsak a foglalkozás-egészségügyi szakértők, hanem más tudományok szakértőinek (mint pl. munka- és szervezéspszichológus, munkatudományi, ergonómiai szakértő) segítségére is. Egy 25 éve folyó foglalkozás-egészségügyi megelőző vizsgálathoz (amely erős munkahelyi pszichikai terhelésnek kitett személyekre terjedt ki) az alábbi részprogramokból álló módszertani eljárás vált be: a munkahelyi terhelési helyzet értékelése, foglalkozás-egészségügyi megelőző vizsgálat (bázisprogram), speciális vizsgálatok kiválasztott kérdésekre: munkafiziológiai megfigyelés (monitoring), pszichofiziológiai vizsgálat. A munkahelyi terhelési helyzet értékelése Azt a szituációt, amelyben a dolgozót a munkahelyén vagy tevékenysége során terhelés éri, mindenképpen értékelni kell; ez az értékelés az üzemorvos
feladatának lényeges része, és akkor sem hagyható el, ha a terhelés túlnyomórészt fizikai jellegű. A terhelés kritériumok szerinti felmérése tevékenységelemzés keretében történik. A munkához kapcsolódó terheléselemzés célja, hogy meghatározza azokat a terheléseket, amelyek potenciális stresszorokként jöhetnek számba. Ilyenek: határidő, nagyfokú koncentráció, hosszú munkaidő (túlórák), kényszer a gyors döntésre, emberekért és anyagokért való nagy felelősség, gyakori megzavarás, egészségtelen munkakörnyezet, éjszakai munka, rossz munkahelyi közérzet. Különösen terhelő a szüntelen kapcsolatteremtési kényszer más emberekkel; ez intenzív emocionális munka és manapság igen fontos. A stresszorokat megfigyelés vagy kikérdezés alapján lehet meghatározni. A dolgozókat azonban lehetőleg nem kell a kérdőívekkel konfrontálni, esetleg túlterhelni. A kikérdezéseket inkább interjúszerűen kell lebonyolítani, még akkor is, ha ez hosszabb ideig tart. Az üzemorvosi gyakorlat számára elegendő a lényeges terhelő tényezők meghatározása, különösen, mert joggal feltételezhető, hogy az üzemorvos a terhelési szituációt jól ismeri és kielégítő pontossággal meg is tudja becsülni. Azonban a kizárólag stresszorokra irányuló terheléselemzés nem lenne teljes, ha ugyanakkor nem vizsgálnák meg azt is, hogy léteznek-e olyan segélyforrások, lehetőségek, amelyek a stresszorok kezelését megkönnyítik. A munkahelyi pszichikai terhelésnél végzendő terheléselemzésre általánosan elismert módszer nincs, az aktuális szakirodalom azonban a különböző módszerekről áttekintést ad. Foglalkozás-egészségügyi megelőző vizsgálat A munkahelyi pszichikai megterhelés okozta igénybevétel legfontosabb negatív következményének manapság a stresszt tartják. A stressz által kiváltott reakciók egyénenként különböznek és az emberi szervezet különböző szabályozási szintjein manifesztálódnak: a közérzetben, a szomatikus tartományban, valamint a viselkedés, illetve a teljesítőképesség terén. Az üzemorvosnak tehát a foglalkozás-egészségügyi megelőző vizsgálat keretében előítélet és elfogultság nélkül ki kell vizsgálnia, hogy a pszichikai megterhelésnek milyen tényleges szomatikus és/vagy pszichikai hatása van mert még a nagyfokú pszichikai terhelés sem vezet okvetlenül közérzeti vagy egészségi zavarokhoz. Az ilyen esetekben nem szabad figyelmen kívül hagyni az egyéni képességet a problémák feldolgozására, sem az esetleges egyéb segélyforrásokat. A megelőző vizsgálatok során az üzemorvosnak a szomatikus és a pszichikai vizsgálatok segítségével fel kell derítenie rizikóreakciókat, és ezáltal meg kell találnia azokat a személyeket, akiknél a reakciók ténylegesen megjelentek. Az üzemorvos képes leginkább megítélni, hogy a rizikóreakciók milyen valószínűséggel függenek össze a munkahelyi terheléssel. Alapvetően abból kell kiindulni, hogy az állandó stressz közérzeti és viselkedési zavarokhoz vezet. Feltételezik, hogy a manifesztálódott egészségi
zavar fokozódó mértékben endemikus méretet ölt. Több évtizedes (25 éves) megfigyelés és vizsgálat folyamán kimutatták az egészségkárosodást pszichikailag erősen terhelt személyeknél. A pszichikailag erősen megterhelt személyek (művezető, osztályvezető) és az átlagos munkahelyi pszichikai terhelésnek kitett kontrollcsoport közötti összehasonlítás különbséget mutatott ki a rizikótényezők megjelenési formája, valamint a szomatikus jellegű zavarok és a viselkedési következmények terén. A pszichikailag erősen megterhelt csoportnál szignifikánsan magas koleszterin- és éhgyomori vércukorértékeket és tendenciózusan emelt gamma-gt és húgysavértékeket találtak (1. ábra). A szomatikus jellegű panaszok a pszichikailag erősen terhelt személyeknél szignifikánsan erősebben alakultak ki (2., 3. ábra). Ezek a személyek gyakrabban jeleztek funkcionális szívpanaszokat és emésztőszervi zavarokat. Az aktuális stresszreakciók indikátorai elsősorban a magas vérnyomás és a szívritmuszavar. Az erősen terhelt csoportban kockázatnövelő magatartási forma alakult ki: csökkent fizikai aktivitás szabadidőben, csökkent fizikai teljesítőképesség, átlagosan nagyobb testsúly és erősebb dohányzás. Ez alátámasztja azt a felismerést, hogy a munkavállalók egészségi állapota társadalmi helyzetükkel összefügg. Manapság a vezető állásúaknál az erős pszichikai terhelés ellenére jóval kevesebb a stresszreakció. kontrollcsoport nagy terhelésnek kitett személyek 3,7 225,3 112,2 4,9 13,6 12,4 15,2 16,6 19,2 23,8 4,2 5,7 koleszterinszint (mg/dl) vércukorszint (éhgyomori, mg/dl) ALAT (U/l) ASAT U/l GGT (U/l) húgysav (mg/dl) 1. ábra A két vizsgált csoport laboratóriumi vizsgálati eredménye (paraklinikai adatok)
kontrollcsoport nagy terhelésnek kitett személyek 1,8 1,5 1,1 0,8 szív és vérkeringési tünetek gyomor és bélrendszeri panaszok 2. ábra Szomatikus jellegű panaszcsoportok (Höck & Hess: Panasz-kérdőív 1975) kontrollcsoport nagy terhelésnek kitett személyek 58,2 57,6 44 45,6 42,7 42,7 41,3 41,3 36,2 34,1 22,4 40,4 41,7 17,8 37,3 36,5 35,9 18,4 28,3 42,6 17,9 35,1 nyak- és hátfájás fáradtságérzés ingerlékenység légszomj dekoncentráltság erős szívdobogás alvászavar könnyezés, égő szemek szívtáji szúrás gyomortáji vagy alhasi fájdalom izzadás 3. ábra A szomatikus jellegű panaszok százalékos aránya A munkahelyi stressz és a testi panaszok közötti összefüggést a következőkben a Bundesgesundheitssurvey (kb. német Szövetségi Egészségügyi Felügyelet) 1998. évi adatai szemléltetik. Az adatok 7124 németországi, 18 és 79 év közötti személy körében végzett, kérdezéses felmérés eredményei. A munkahelyi stresszre vonatkozó kérdés így hangzott: Jellemző-e az Ön jelenlegi foglalkozásbeli tevékenységére a munkahelyi stressz (rövid határidő, teljesítménykényszer, erős koncentráció, rossz munkahelyi klíma, félelem az el-
bocsátástól)? A kérdésre igen/nem formában kellett válaszolni. Ennek megfelelően három csoport képződött: nincs stressz, stressz egészségi következmény nélkül, stressz egészségi következménnyel. A 7124 személy közül a kérdésre 3865 személy válaszolt. 1639 személy (42%) felelt úgy, hogy a munkahelyén nincs stressz, 1180 fő (31%) tapasztal ugyan stresszt a munkahelyén, de az egészségére nincs hatással. 46 fő (27%) szerint a munkahelyén átélt stressz miatt egészségügyi panaszai vannak. Ezeket a panaszokat von Zerssen panaszlistával határozták meg. Az egészséghez kapcsolódó életminőséget SF-36 (Short-Form Quality of Life Questionnaire) alkalmazásával mérték fel. Az értékeket úgy szabályozták, hogy azok 0 és0 közé essenek. Minél nagyobb a szám, annál magasabb szintű az életminőség, illetve annál kisebb mérvű az egészségre gyakorolt káros hatás. A vérnyomás értékeit a WHO szerint 4 csoportba sorolták (normális, határértékközeli, magas, ellenőrzött magasvérnyomás). A további kiértékeléshez újabb két csoportot képeztek: az 1. csoportba tartoznak a normális és határértékközeli vérnyomásúak. A 2. csoportot a magas vérnyomású személyek alkotják. A koleszterin esetében, ugyancsak a WHO szabályainak megfelelően 4 osztályt határoztak meg: <0 mg/dl; 250 mg/dl-ig; 300 mg/dl-ig; és >300 mg/dl). A további munkához az 1. és a 2. osztályt ( 250 mg/dl), valamint a 3. és a 4. osztályt (>250 mg/dl) összevonták. Az eredmény a nemek és az életkor függvényében differenciálódik, amint a 4. ábra is mutatja. Látható, hogy a nincs stressz csoport kisebb, mint a két másik együtt, és a két másik (stressz egészségi hatással vagy anélkül) csaknem azonos nagyságú. A stressz a nőket kisebb mértékben érinti, mint a férfiakat, az idősebbek egészségére pedig a stressz gyakrabban jár negatív hatással, mint a fiatalabbakéra. A panaszok átlagos értéke az észlelt stressz, a nemek és az életkor függvényében az 5. ábrán látható. A munkahelyi stressz, az életkor és a nem hatását az egészségre vonatkozó panaszok gyakoriságára háromtényezős variációelemzéssel határozták meg. Mindhárom tényező p < 0,001 értéken volt szignifikáns: a stressz (F = 162,8; df = 2), életkor (F = 62,1; df = 1) és nem (F = 164,0; df = 1). A tényezők közötti kölcsönhatások egyike sem érte el az 5%-os szignifikancia-határt. Ebből arra lehet következtetni, hogy a munkahelyi stressz az egészségi panaszokra életkortól és nemtől függetlenül ható tényező. Az egészségre vonatkoztatott és a stressztűréstől függő életminőség átlagértékeit az 1. táblázat mutatja, ahol a könnyebb áttekintés érdekében életkor és nemek szerinti csoportosítás nem történt. Azok a személyek, akik a stresszt hátrányos egészségi következményekkel élik át, minden dimenzióban alacsonyabb értékeket adtak meg, mint a másik két csoport, amely viszont egymástól alig különbözik. A csoportok kö-
zötti különbség mind a nyolc dimenzióban meglehetősen állandó: nagyjából pont a legkedvezőtlenebb értéket képviselő csoport és a másik kettő között. Minden csoportkülönbség mind a nyolc dimenzióban statisztikailag szignifikáns (egytényezős variációelemzés, p < 0,001). Azoknak, akik a munkahelyi stresszt egészségileg károsnak érzik, átlagosan alig valamivel magasabb a vérnyomásuk, mint a másik két csoportba tartozóknak (2. táblázat). Közöttük azonban valamivel nagyobb a magas vérnyomásúak aránya, mint a másik két csoportban. A nemek és az életkor alapján meghatározott csoportokban (2. és 3. ábra) a különbség a fiatalok esetében nyilvánvalóbb, az idősebb nőknél viszont a trend akár meg is fordulhat. 50% férfiak 40 év alatt férfiak 41 év felett nők 40 év alatt nők 41 év felett 40% 30% % % 0% nincs stressz a munkahelyén stressz egészségi hatás nélkül stressz egészségi hatással 4. ábra Önbesorolás a stresszhez való viszony szerint; relatív gyakoriság férfiak 40 év alatt férfiak 41 év felett nők 40 év alatt nők 41 év felett 25 15 5 0 nincs stressz stressz egészségi hatásstressz egészségi hatással nélkül 5. ábra Átlagos panasz-szint a három csoportban
1. táblázat Az egészségre vonatkoztatott és a stressztűrő képességtől függő életminőség átlagértékei Dimenziók Testi funkcióképesség Viselkedési zavar Fájdalomérzet Általános egészségi állapot Vitalitás Szociális funkcióképesség Érzelmi befolyásoltság Lelki funkcióképesség Nincs stressz 91,7 90,2 72,9 71,4 65,4 91,0 93,6 76,3 Stressz egészségi hatás nélkül 93,2 91,0 73,0 72,5 64,1 91,1 94,8 76,5 Stressz káros egészségi hatással 88,0 80,1 60,9 63,3 52,9 80,4 84,2 66,2 2. táblázat A különböző kockázati indikátorok relatív gyakorisága (%-ban) a stressztűrés függvényében Magas vérnyomás Magas koleszterinszint Túlsúly Fekélybetegségek Mozgáshiány (nem sportol rendszeresen) Részcsoportok Nincs stressz, % 13 41 6 34 Stressz egészségi hatás nélkül, % 14 35 5 31 Stressz egészségi hatással, % 16 37 4 28 összesen: 23 21 23 42 40 21 44 13 41 23 44 17 38 összesen: 27 28 32 12 25 12 24 12 24 21 13 19 25 összesen: 18 18 17 4 7 2 7 6 9 3 8 3 12 4 összesen: 5 6 8 50 62 56 64 55 61 56 59 65 66 67 65 összesen: 58 57 66
3. táblázat A munkával kapcsolatos tényezők relatív gyakorisága (%-ban) a stressztűrő képesség függvényében Betegállomány (legalább 1 nap) Megerőltető munka Elégedettség a munkával Többműszakos, ill. éjszakai munka Részcsoportok Nincs stressz, % 59 37 62 46 Stressz egészségi hatás nélkül, % 51 44 67 49 Stressz egészségi hatással, % 59 54 69 64 összesen: 51 53 61 35 54 40 64 32 56 37 63 49 68 54 72 összesen: 48 44 61 18 19 25 27 27 22 49 46 52 43 összesen: 19 26 47 19 9 8 16 9 21 21 16 18 összesen: 12 17 22 A munkavállalóknak több mint a fele találkozik stresszel a munkahelyén. Fontos azonban különbséget tenni aszerint, hogy a stresszt egészségre ártalmas jelenségként élik-e át, vagy nem. Az egészségre vonatkozó panaszok profilja ugyanis a stresszt nem tapasztaló, valamint a stresszt ártalmatlannak érző, azaz a stresszt jól tűrő csoportok között meglehetősen azonos. Azoknál pedig, akik a stresszt az egészségükre ártalmasnak érzik, a panaszok lényegesen gyakoribbak. Célszerű ezért a stressztűrés vizsgálatával az észlelt ártalmas hatások kérdését is öszszekapcsolni. Okozati összefüggést (a stressz okozza a panaszokat) feltételezni azonban korai lenne. Fordítva is elképzelhető ugyanis: az embereknek különböző betegségeik, panaszaik vannak és ezeket a munkafeltételeknek tudják be. Az okozati összefüggést ilyen jellegű vizsgálattal ugyanis nem lehet egyértelműen megállapítani. Az SF-36 tesztnek mind a nyolc dimenziójában egyformán kedvezőtlen értékek szerepelnek azokkal a személyekkel kapcsolatban, akik a stresszt ártalmas hatásként élik át; de ez tulajdonképpen fordítva is elképzelhető: nem specifikus megbetegedéseket a stressz számlájára írják. A magas vérnyomás és a magas koleszterinszint esetében alig van különbség a csoportok között.
Azt sem lehet figyelmen kívül hagyni, hogy a stressz és a panaszok között egyéb tényezők közrejátszása folytán közvetett kapcsolat is kialakulhat. A hosszabb időn át munkanélkülieknél a stressz megállapíthatóan fokozza az alkohol-, cigaretta- és gyógyszerfogyasztást, ami az érintettek egészségi állapotát természetesen tovább rontja. Figyelembe kell továbbá venni a healthy-worker-effektus (egészséges munkás effektus) értelmében, hogy a ténylegesen dolgozó munkavállalók nyilvánvalóan pozitív szelekciót képviselnek, hiszen azok, akik a munkahelyi stressz és az ebből következő betegség miatt a munkából kiestek (pl. leszázalékolták őket), az ilyen elemzésbe be sem kerülnek. A Bundesgesundheitssurvey adatait más vizsgálatok is igazolják, ami aláhúzza a megelőzés sürgősségét a munkahelyi pszichikai megterhelés esetében. Az ilyen megelőző vizsgálatok jelentősen hozzájárulhatnak a lakosság általános egészségi állapotának javításához, tekintve, hogy egyébként a törvényes szűrővizsgálatokon 01. évi adatok szerint a férfiaknak mindössze 3,4 16,7 százaléka vesz részt. A foglalkozásegészségügyi megelőzés tehát nem lenne az egészségbiztosítás által szervezett szűrővizsgálatok konkurense, már csak azért sem, mert a betegnek talált személyeket mindig a háziorvoshoz küldi tovább. A pszichikailag erősen megterhelt munkavállalók egészségügyi megelőző vizsgálatainak megszervezésekor mindenképpen gondolni kell a gyakorlati kivitelezhetőségre, de az is bebizonyosodott, hogy csak megfelelő módszertani és időbeli ráfordítással lehet értékelhető eredményekhez jutni. Azt sem lehet figyelmen kívül hagyni, hogy a munkahelyi pszichikai terheléssel számos szociális egyéni vagy munkavégzéssel kapcsolatos tényező fonódik össze. A munkához kapcsolódó terheléselemzést tehát gondosan felmért, személyes és a privátkörnyezetből adódó tényezők kísérik. A munkahelyi megelőző vizsgálatok céljára a 4. táblázatban bemutatott módszertani eljárás javasolható. Monitoring és a pszicho-fizikai igénybevételek A munkafiziológiai monitoring esetében a foglalkozásbeli tevékenység közben a testi funkciók folyamatait (pulzus, vérnyomás, stresszhormonok, felszíni myogram) és a teljesítmény-paramétereket (motoros aktivitás, specifikus teljesítmény-paraméterek) az ismert klinikai és paraklinikai adatokkal, valamint az ismert személyes tulajdonságokkal mindig összevetve rögzítik. Ezek a vizsgálatok elsősorban bizonyos munkavállalók rizikó-reakcióinak felismerését szolgálják, de értékes útmutatásokat adnak a munkahelyi terhelés lehető legkedvezőbb kialakítására nézve is. Ha egy munkavállalót a megelőző vizsgálatok kockázati személynek, azaz a stresszt rosszul tűrőnek találják, akkor pszicho-fizikai terhelhetőségét további pszicho-fiziológiai laborvizsgálatokkal közelebbről felderítik, hogy a célzott és egyénre szabott megelőző intézkedéseket meghozhassák. Ezek a vizsgálatok természetesen csak ott végezhetők el, ahol a szükséges szakmai és műszerezettségi feltételek megtalálhatók.
4. táblázat Vizsgálati metodika pszicho-emocionálisan igénybe vett személyek vizsgálatához Elemzés célja Tevékenység Foglalkozásbeli igénybevétel Foglalkozáson kívüli igénybevétel Egészségi állapot és edzettség Módszere a tevékenység elemzése az igénybevétel elemzése a szabadidős tevékenység felmérése szabadidő mennyisége szociológiai tényezők anamnézis/munka-anamnézis teljes testi állapot testtömegindex vérnyomás/pulzus nyugalmi állapotban paraklinika (GOT, GPT, GGT, lipidszint) szomatikus jellegű zavarok felmérése A szomatikus jellegű zavarokat lehetőleg orvossal folytatott beszélgetés révén kell felmérni, ami az 5. táblázatban olvasható tünetekre korlátozódhat. A szomatikus zavarok tünetei 5. táblázat A szomatikus jellegű zavarok tünetei Szomatikus tünetek Pszichikai kísérőtünetek Paresztézia (nyelv, ajak, extremitások) csökkent koncentrálóképesség Görcsös légzés, zihálás hamar fellépő kimerültség Szapora szívverés, extrasystole nyugtalanság, szorongás Sorozatos böfögés, kéz- és lábremegés alvászavar, depressziós hangulat Érzékeny gyomor, székrekedés, vastagbél-irritáció képtelenség az ellazulásra Különböző fájdalmak (migrén, gerincfájdalom) szexuális zavarok, libidócsökkenés Következtetések A foglalkozás-egészségügy egyre gyorsabban változó betegségspektrummal kerül szembe. Dominálnak a több tényező által előidézett megbetegedések, és az okok nem mindig a munkafeltételekben találhatók. A foglalkozásbeli követelményeknek eleget tenni alapvetően megterhelést jelent és ebből bizonyos igénybevétel következik. Az igénybevétel kedvezőtlen következményeit azonban a lehető legkisebbre kell csökkenteni. A pszichikai megterhelésnek az egyéni tulajdonságok által közvetített hosszú távú következményeit kell megállapítani és értékelni, miközben a vizsgálatot végző gyakran az egészség és a betegség határán mozog, ami új szempontok
az egészség és a betegség határán mozog, ami új szempontok alkalmazását teszi szükségessé. A pszichikailag igénybe vett személyek megelőző vizsgálata a foglalkozás-egészségügy magas szintjén történik, ami megfelelő kvalifikációt követel, az üzemorvostól pedig új módszerek és stratégiák alkalmazását kívánja meg. Az igénybevétel kedvezőtlen következményeinek minimalizását célzó intézkedések meghozatalánál abból kell kiindulni, hogy a pszichikai igénybevételt a munkából származó terhelés, a pszicho-szociális terhelő tényezők, a külső és belső segélyforrások, valamint az egyéni stressztűrőképesség befolyásolni képes. Az üzemorvosnak általában korlátozott a befolyása a modern munkafolyamatok által előidézett terhelő szituációra és egyáltalán nincs az ember és ember közötti interakciókra. Ezért számba kell vennie a munkavállaló egyéni tulajdonságait és a megelőzés mellett a munkavállaló egészségének és teljesítőképességének megőrzésére kell összpontosítania. A megelőző vizsgálatok eredményeit a munkavállalóval egy bizalmas megbeszélés során közölni kell és a szükséges tanácsokkal is el kell látni. Ezenkívül az eredményeket üzemi szintre vonatkoztatva és összefoglalva (pl. mint egészségügyi jelentést) a vállalat vezetőségével, illetve a munkavállalói képviseletekkel meg kell beszélni. (Madarász Zoltánné) Schreinicke, G.; Hinz, A.; Hüber, B.: Arbeitsmedizinische Vorsorge bei Personen mit hoher psychischer Berufsbelastung? = Zentralblatt für Arbeitsmedizin, Arbeitsschutz und Ergonomie, 52. k. 7. sz. 02. p. 0 2. Nickel, P.; Eilers, K. stb.: Zur Reliabilität, Validität, Sensitivität und Diagnostizität von Herzfrequenz- und Herzfrequenzvariabilitätsmassen als Indikatoren psychischer Beanspruchung. = Zeitschrift für Arbeitswissenschaft, 56. k. 1 2. sz. 02. ápr. p. 22 36.