Újdonságok az újszülöttgyógyászatban A perinatológia szerepe a központi idegrendszer épségének megőrzésében Dr Szabó Miklós PhD Semmelweis Egyetem I. sz. Gyermekklinika 2013. November 21.
Sajátos nevelési igény gesztációs kor Gestational age at delivery and special educational need: retrospective cohort study of n schoolchildren Daniel F. Mackay et al.plos Medicine, June 2010, Volume 7
A sajátos nevelési igény kockázatának mértéke és a gesztációs kor
Szoros dózis dependens összefüggés van a sajátos nevelési igény és a gesztációs kor között Már a 39. hétre születetteknek is 9 %-al nagyobb a kockázata, mint a 40-41. hétre születetteknek!!!! A spontán, illetve elektív esetek között nincs különbség A 39. héten születettek 75% - a elektív módon jött a világra Skóciában 35-39. héten születettek aránya világszerte nő
Elektív császármetszés végzése alacsonykockázatú terhességek esetén a 39. hét előtt nem ajánlott.
Tartalom Milyen is a csecsemőhalandóság Magyarországon? Milyen a koraszülöttség jelentősége és epidemiológiája világban? Hogyan lehet javítani a koraszülöttek egészség kilátásait? Milyen az orvosi tevékenység a hazai PIC-ekben? Hogyan lehet javítani az aszfixiás újszülöttek egészség kilátásait?
Csecsemő halálozás 1960-2010 Infant mortality rate 1960-60 50 40 30 20 10 0 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010
Csecsemő halálozás 2000-2011 Infant mortality 2000-10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 4,9 ezrelék 1999 2001 2003 2005 2007 2009 2011
KSH népmozgalom, évközi adatok 2013 Jan Júl Időszak 2013. J F M Á Mj Jú Jl J Jl Az élveszületések A terhesség- A csecsemőmegszakítások A magzati halálozások halálozások 7 484 8,9 3 464 46,3 1 567 20,9 32 4,3 6 603 8,7 3 286 49,8 1 396 21,1 34 5,1 6 980 8,3 3 091 44,3 1 442 20,7 37 5,3 6 425 7,9 3 129 48,7 1 449 22,6 35 5,4 7 003 8,3 2 804 40 1 379 19,7 33 4,7 7 306 9 2 848 39 1 296 17,7 44 6 8 207 9,8 2 739 33,4 1 265 15,4 45 5,5 50 008 8,7 21 361 42,7 9 794 19,6 260 5,2 Az előző év azonos időszaka = 100,0 2013. J Jl 96,7 97,1 94,8 98,1 97 100,4 101,2 104,7
KSH népmozgalom, évközi adatok 2013 Jan Júl Időszak 2013. J F M Á Mj Jú Jl J Jl Az élveszületések A terhesség- A csecsemőmegszakítások A magzati halálozások halálozások 7 484 8,9 3 464 46,3 1 567 20,9 32 4,3 6 603 8,7 3 286 49,8 1 396 21,1 34 5,1 6 980 8,3 3 091 44,3 1 442 20,7 37 5,3 6 425 7,9 3 129 48,7 1 449 22,6 35 5,4 7 003 8,3 2 804 40 1 379 19,7 33 4,7 7 306 9 2 848 39 1 296 17,7 44 6 8 207 9,8 2 739 33,4 1 265 15,4 45 5,5 50 008 8,7 21 361 42,7 9 794 19,6 260 5,2 Az előző év azonos időszaka = 100,0 2013. J Jl 96,7 97,1 94,8 98,1 97 100,4 101,2 104,7
1500 g-nál kisebb születési súlyú koraszülöttek száma és halálozása Magyarországon 2005-2008 (KSH) 1 400 1 200 291 266 292 281 1 000 800 exit 600 1 019 1 028 1 095 1 040 túlélő 400 200 2005 2006 2007 2008
Gesztációs kor szerinti halálozási arány PIC-ekben 2012-ben = változás mértéke 2005-2009-hez képest 45,5 29,6 17,7 10,5 8,4
Súlyos agyvérzés gyakorisága PIC-ben kezelt újszülöttek körében 2005-09 években
Az iparilag fejlődő és a fejlett országok csecsemőhalandóságának minőségi különbségei táplálás/infekciók koraszülöttség aszfixia fejlődési rendellenességek
A magyar újszülött intenzív osztályok közeljövője Nagyarányú műszerfejlesztés (vidék: 4,2 Mrd Ft, Központi Régió: 1,1 Mrd ) Az ellátási elvek és gyakorlat egységesülése Centralizáltabb ellátás Nyitottabb osztályok az édesanyák számára A koraszülöttek után-vizsgálatának országosan egységes módszerek szerinti megszervezése
Mentalitás változás a koraszülöttek ellátásában kezelni probléma orientáció fiziológiás kuratív invazív megelőzni megoldás orientáció optimális szupportív türelmes, nem invazív
119. * 8,6 %
Tartalomjegyzék 15 million babies are born too soon every year Rates of preterm birth are rising Prevention of preterm birth must be accelerated Premature babies can be saved now with feasible, costeffective care Everyone has a role to play
10 intervenció ami bizonyosan csökkenti a koraszülöttek halálozását antenatális steroid antibiotikum PROM esetén késleltetett KZS ellátás K vitamin at delivery Hőháztartás biztosítása 21% oxigén a szülőszobai stabilizáció idején CPAP surfactant kezelés korai anyatejes táplálás kenguru ápolás
Antenatális steroid
Mortalitás 168 órán belül és antenatális steroid 1500 g-nál kisebb koraszülöttek körében Magyarországon 2005-07 11,7% 8,3% 9,0% 13,0% 15,1% átlag igen részben nem n.a.
Antenatális steroid kezelés gyakorisága Magyarországon 1500 g-nál kisebb koraszülöttek körében 2005-2007 n.a. 22% igen 30% nem 40% részben 8%
Szteroid profilaxis alakulása a 35. g hét alattiak körében 2005-2012
Szülőszobai stabilizáció Hővédelem (nejlon burkolás + melegítő asztal) oxigén <<<< EEP / kontrollált nyomások ( Neopuff) Döntések pulzusszámra kevésbé bőrszínre alapozottak Transzkután szaturáció mérés ( pulzoximéter)
Késleltetett köldök ellátás
A köldökzsinór lehetőség szerinti legalább 60 másodperccel késleltetett lefogása indokolt, miközben a placento-foetális transzfúzió az újszülött anya alatti helyzetével segíthető elő (A).
Hővédelem
Műanyag zsákkal vagy fóliával kell beburkolni a 28. gesztációs hétnél éretlenebb koraszülötteket az élesztőasztal sugárzó hőhatásán felül, azért, hogy a lehűlés kockázata csökkenjen.
Szülőszobai stabilizáció 21 % / 30 % FiO2-vel
A szülőszobai stabilizációhoz kontrollálható oxigénkoncentrációjú gázkeveréket kell használni (gázkeverő csap, ún. blender). A stabilizáció megkezdéséhez 21-30 % oxigén koncentráció megfelelő, amelyet szükség szerint lehet módosítani a megszületést követően, jobb csuklóra helyezett pulzoximéterrel mért szívfrekvencia és szaturáció alapján (B).
Szülőszobai stabilizáció 21 % / 30 % FiO2-vel hogyan?
Spontán légző koraszülöttnél legalább 5-6 vízcm CPAP alkalmazása javasolt maszkon vagy orreszközön keresztül (A).
Transzkután szaturációmérés szülőszobán
Koraszülöttek szülőszobai stabilizálása II. - normális oxigén szaturáció értékek az élet első perceiben Az igen kis súlyú koraszülötteknél az oxigén szaturáció normál tartománya a megszületést követően percekben 40-60%,. az 5. életperctől 50-80%,. a 10. életperc után > 85%... Hiperoxia a stabilizáció alatt kerülendő (B) Finer N, Leone T: Oxygen saturation monitoring for the preterm infant: the evidence basis for current practice. Pediatr Res 2009; 65: 375 380. Kamlin CO, O Donnell CP, Davis PG, Morley CJ: Oxygen saturation in healthy infants immediately after birth. J Pediatr 2006; 148: 585 589. Saugstad OD: Oxygen saturations immediately after birth. J Pediatr 2006; 148: 569 570.
CPAP vagy intubáció szülőszobán
Csak azokat az újszülötteket indokolt intubálni, akik nem stabilizálhatóak noninvazív pozitív- nyomású lélegeztetéssel (A). Amennyiben intubálás szükséges, surfactantot kell adni (A).
Szülőszobán intubáltak aránya gesztációs kor szerint 2005-2009 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 22 és alatt 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33-34 35-36 37 és felett 2005 2010
ncpap kezelés aránya az összes respirációs kezelésen belül PIC osztályonként 2005-2006-ban 0,90 0,80 0,70 0,60 0,50 0,40 0,30 0,20 0,10 0,00 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 Forrás : OGYEI NIC adatbázis
Surfactant kezelés
Surfactant terápia Majdnem mindegyik 26. gestációs hétnél éretlenebb, valamint minden intubációra szoruló koraszülött profilaktikus (a születést követő 15 percen belül) surfacant kezelést kell kapjon(a). A surfactant beadását követően javasolt az azonnali vagy korai extubálás és a légzéstámogatás non-invazív módban történő ncpap, NIPPV) ) folytatása, amennyiben a beteg állapota stabil (B). A középsúlyos és súlyos RDS esetében a 200 mg/kg kezdő dózisban adagolt poracant alfa hatékonyabb a 100 mg/kg dózisú poractant alfánál, ill. beractantnál (B).
Szülőszobán intubált és az első életórában surfactantot kapottak aránya gesztációs kor szerint 2005-2009 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 22 és alatt 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33-3435-36 37 és felett 2005 2010
Felhasznált surfactant mennyiség összehasonlítása Ausztria / Magyarország 2009-10 Ausztria Magyarország Különbség Populáció 8 375 290 9 986 000 + 19 % Születések száma ( 2010) 77 814 90 350 + 16 % Koraszülés (2010) 8560 8500 n.d. koraszülés 28.hét (2010) 599 550-8 % Surfactant (doboz) 2482 1417-43 % Surfactant (mg) 297 840 170 040-43 %
Korai anyatejes táplálás
Teljes enterális táplálás elérésének ideje 1500 g-nál kisebb koraszülötteknél 40 35 30 25 20 15 10 5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
Pszichomotoros fejlettség mérése PIC-ben kezelt kora- és újszülöttekben 0 1 éves kor 2 év - korai felismerés objektivitás nő Bayley II., III., Brunet- Lezine? nincs egységes módszertan és regiszter 2013 tól minden 1500 g-nál kisebb koraszülött regisztere indul
Összefoglalás koraszülött optimumok igazoltan hatásos megoldások alkalmazása betegbiztonság családra alapuló koraszülött ellátás széles körű összefogás
Asphyxia epidemiológiája Magyarországon (PIC-ben kezelt újszülöttek) Élesztés szülőszobán n = 471 (~ 20 % érett újsz.) POSTASPHYXIA DIAGNÓZIS > 2500 g újszülöttek PIC felvételének ~10 %-ban ~ 200 / év a PIC-ekben ~ 2-10 / év / centrum 2 % - összes élveszülött
Aszfixia enkefalopátia klinikai diagnózisa első 10 perc IU/ szülési anamnézis Köldökzsinór ph ( 7.00, vagy BE -15, vagy laktát 15 mmol/l ) Apgar 1 5 10 6 Reszuszcitáció igény = 10 perces korban még fenálló lélegeztetés igény 10. perc - 6. életóra 1. életórán belüli ph (lásd fennt) enkefalopátia - tudatzavar ( letargia, stupor, kóma) - izomhipotónia, - kóros reflexek, - görcsök
Terápiás hypotermia klinikai alkalmazása Egésztest hűtés optimális hőmérséklet 33-34 C terápiás ablak 6 órán belül az inzultust követően tartam : 72 h lehűtés gyors felmelegítés fokozatos kell legyen ( max 0,5 C / óra ) A mérsékelt hypothermiának nincs neuroprotektív hatása amennyiben a ischaemiát követő görcsök megjelenése után kerül alkalmazásra újszülött bárányokban Pediatr.Res.1999 46 (3) 274-280 ha nem történik szedáció globális hypoxiás-ischemiás inzultust elszenvedett újszülött malacban Pediatr.Res.2001 53 (3) 405-411
NTP/EPP HIE kórlefolyás agyi energiaállapot változásai IU HI Reperfúzió Látens fázis Másodlagos energiazavar 0h 1h 6h 12h 48h Agyi energiaszint - ATP
2007-2009 hypotermiával kezelt újszülöttek utánvizsgálata 2 éves korban ( Bayley II.) n= 90 Mental MDI Motor PDI Mort 28% 84< 50% mort 28% 70-84 12% 70 10% 84< 53% 70 13% 70-84 6%
Terápiák optimalizálása Hypotermia minél korábban Hypocapnia / hyperoxia mentes acidózis rendeződés Korábbinál hatékonyabb görcs kontrol Acidózis rendeződés és adekvát volumen terápia
Összefoglalás semmi új nem hangzott el az elvek többsége a 70-es évek óta ismert Szükséges, hogy mérjük magunkat kommunikáljuk az eredményeket ne keserítsenek el az esetleges rossz eredmények jelöljünk ki reális célokat a leghatásosabb terápiák többsége kifejezetten olcsó