Neonatológiai Oxyológia. Dr. Bundzsity Boján Juhász Erika Mikulecz Ágnes Dr. Somogyvári Zsolt Dr. Széll András

Átírás

1 Neonatológiai Oxyológia Dr. Bundzsity Boján Juhász Erika Mikulecz Ágnes Dr. Somogyvári Zsolt Dr. Széll András

2 Neonatológiai Oxyológia Dr. Somogyvári Zsolt Ph.D.,MSc. Peter Cerny Alapítvány I. Bevezetés 1) Valóban mentés-e a koraszülöttmentés? 2) Miért rendszer-idegen mégis a koraszülöttmentés? 3) Neonatális kihívások dedicated, interfacility transzport 4) Paradigmaváltások a neonatológiai sürgősségi ellátásban

3 Oxyológia a neonatológiában Valóban mentés-e a koraszülöttmentés? Az Egészségügyi Törvény 94. -a szerint: ( 1 ) A mentés az azonnali egészségügyi ellátásra szoruló betegnek a feltalálási helyén, mentésre feljogosított szervezet által végzett sürgősségi ellátása, illetve az ehhez szükség szerint kapcsolódóan - az egészségi állapotának megfelelő ellátásra alkalmas - legközelebbi egészségügyi intézménybe szállítása, valamint a szállítás közben végzett ellátása (a továbbiakban: mentés). (2) A beteg azonnali egészségügyi ellátásra szorul. b) ha életveszély vagy annak gyanúja áll fenn, c) heveny vagy riasztó tünetekkel járó esetekben, ha a sürgősségi ellátás elmaradása életveszélyhez, maradandó egészségkárosodáshoz vagy a gyógyulás elhúzódásához vezethet, d) szülészeti esemény során, e) ha az erős fájdalom vagy egyéb súlyos heveny tünet csillapítása sürgős orvosi beavatkozást igényel, f) heveny tudatzavar esetén, g) veszélyeztető állapot vagy annak gyanúja esetén (4) Mentésnek minősül továbbá a) az orvos által rendelt sürgős (azonnali és egy órán belüli), illetve sürgősségtől függetlenül: a mentési készenlétet igénylő őrzött szállítás, Oxiológiai elvek szerint tehát: igen!

4 Neonatológia az Oxyológiában Miért rendszer-idegen mégis a koraszülöttmentés? 1) Speciális szakmai okok döntően nem prehospitális, hanem neonatális ellátási igény: a) teljesen eltérő patofiziológiájú betegcsoport* (* extrém magas időfaktor) b) speciális intenzív ellátási gyakorlat igénye annak HR vetületével, c) döntően szekunder és tercier kórház-kórház közti szállítások * ( 80%) d) emergenciális feladatok (szülőszoba*) inkább hasonlítható a kórházi újraélesztő csapathoz mint a prehospitális ellátáshoz ( 15%) e) valódi prehospitális*- mentés (lakás, közterület) ( 5%) 2) egyedi infrastruktúrális és HR követelmények: mozgó intenzív osztályos ellátási körülmények üzemeltetését igényli = mobil-nicu* 3) logisztikai kihívások: - megyehatárt nem respektáló betegutak - döntően kórház-kórház közti kommunikációs igények - a NIC hálózat pillanatnyi zavarait pufferelő gyors reagálású egységek

5 Milyen neonatális kihívásoknak kell megfelelni a transzportnál: ( dedicated, interfacility = az intenzív osztály kinyújtott karja) 1. Speciális igény: a relatív magas arányú lélegeztetésre, a transzport alatt - átlagosan minden 4-5-dik gépi lélegeztetés - átlagosan ~ respiráció/év (2015-ben db!!!) - géppel lélegeztetettek közül: - minden betegnél történik SAT, légzés, HR, RR monitorizálás, - minden 5-diknél mobil Astrup is készül a transzport alatt (istat), - minden 10-dik Surfactant adásra szorul a helyszínen. 2. Helyszíni felület aktív anyag (surfactant) kezelés (~ 40-50/év eset) intenzíves gyakorlatot igényel: (hypotenzió, hyperoxia és hypocapnia) 3. Helyszíni és transzport alatti aktív kontrollált hypothermiás kezelés asphyxia akut ellátására évi ~ 30-40/év esetben

6 4. Speciális személyi feltételek + orvosi-szakasszisztensi protokollok a) Speciális ismeretek: - több éves koraszülött intenzív osztályos/ügyeleti gyakorlattal, - összeszokott team (lehetőleg szervezeten belüli kis rotációval) b) Kivonuló csapat összetétele* Elvárás: 2 fő szakirányú fő segítő az adott feladat igénye szerint kétnővéres ONNE - PCAM 5 év + ami esetleg kiegészülhet helyszínre telepített specialistával: kardiológus-echo, traumatológus / szemész /+ aneszteziológus c) Speciális munkautasítások: NRP / Passzív-aktív kontrollált hűtés / Érzelmi jelenlét /Higiéne Figyelem: A kórházi gyakorlat nem jelent automatikusan kiváló transzport végrehajtót! A rutinos oxiológiai személyzet nem válik automatikusan kiváló neonatológiai ellátóvá!

7 5. Higiénés szempontok: Eü. ellátási zóna - Betegzóna - Egészségügyi ellátási zóna Beteg zóna - Betegellátási pont: az a hely, ahol egyidejűleg 3 elem együttesen jelen van: páciens, Eü. ellátási zóna egészségügyi dolgozó és ápolás/ellátás/gyógyítás, amely a beteg érintésével jár (a betegzónán belül) Beteg zóna

8 6. Betegbiztonság, mint az egyik legfontosabb szempont!!! minek a transzport inkubátor, csak leszaladok vele a lépcsőn, és még takarítani sem kell - csak egyszer se essen el senki! majd ölbe veszem az autóban, és jó erősen fogom. - baleset se érjen senkit! ambuzva is el tudom vinni a felnőtt-ellátó helikopteren, felnőtt- / gyermekrohamkocsiban a kora/újszülöttet - természetesen, de mit kockáztat vele!

9 7. Morális szempontok: csinálok valamit ha meghal?...hát úgyis éretlen volt! - mára már a jól ellátott hetesek 1/3-a minőségi túlélő! majd szül másikat - ez egy virtuális pszichológiai gyilkosság, mivel a perinatális gyász elnyomása az egész életre kihat! végre baj nélkül megszületett, rohanjunk mielőbb a kórházba - születés után mindenkinek kijár a 30 perces, békés* adaptációs nyugalom! *Mivel egyszeri megismételhetetlen, az egész életre kiható időablakról van szó, a mentés-irányításnak ezt a szempontot is erősen mérlegelnie ajánlott!

10 Paradigmaváltások a neonatológiai sürgősségi ellátásban A) Újszülöttek új szemléletű ellátása a megszületés után! 3 x IGEN? időre született? + légzik-e? + tónusa? rutin ellátás adaptáció támogatás / reszuszcitáció

11 Paradigmaváltások a neonatológiai sürgősségi ellátásban B) Igen kissúlyú koraszülöttek új szemléletű ellátása a megszületés után! Termoneutrális környezet ELBWI fólia/zsák (<28 hét) környezeti hőmérsékletet emeljük 26ºC-ra megtörlés nélkül műanyag fóliába csomagolva helyezzük a sugárzó hőforrás alá folyamatos hőmérséklet kontroll Késői köldökellátás LBWI 30 másodperc A koraszülöttek légzéstámogatásának lehetséges stratégiái: a) intubáció elkerülése korai CPAP légzéstámogatással. (Surfactans adása intubálást követően csak abban az esetben, ha a CPAP nem elégséges.) b) rövid ideig tartó intubálás és surfactans adása a szülőszobán, c) intubálás, surfactant adás, mechanikai lélegeztetés (konvencionálisan) de modern lélegeztetési módszerekkel - volumen garantált lélegeztetés

12 Paradigmaváltások a neonatológiai sürgősségi ellátásban III. A szállítási trauma új prevenciós szempontjai a koraszülöttmentésben 1-2. Fizikális stresszorok elkerülési lehetőségei 3. Pszichés stresszorok felismerése (!) értékelése, oldása - a koraszülöttek viselkedésének megítélése (alapállapot, stresszjelek) - a koraszülöttek rendelkeznek öngyógyító stresszkezelő mechanizmusokkal - a stressz csökkentéséhez nyújtható külső segítség (szülői-ápolói) Bármilyen stressz-inger a transzport alatt összeadódik és kimerüléshez vezet!

13 Az ideális stresszmentes neonatális transzport békét az inkubátorban - a transzport során is ápolástechnikai suhanó üzemmód - vezetéstechnikai tiszta kéz tiszta szív tiszta fej pszichológiai (érzelmi jelenlét) az újszülött is érző ember, csakúgy mint az ellátója - mentálhigiénés

14 II. Amit az újszülöttekről / koraszülöttekről tudni érdemes

15 1) Értjük-e a koraszülöttek jelzéseit?

16 Beszédes szemek: Vajon, most mi következik? Gondolod már túl vagyok a bajokon?

17 Nem árt éberen figyelni, az ember sosem tudhatja!

18 Annyira beteg vagyok, hogy már segítséget kérni sincs erőm!

19 Köszönöm, hogy alvás közben nem zavarsz, de vigyázol rám

20 Kimerítő nap volt, de most már egy kicsit pihenhetek *? BÉKÉT az INKUBÁTORBAN!

21 Ikerélet a születés után.

22

23 2) Mi is történik élettanilag a megszületés után?

24 A külvilághoz való alkalmazkodás Légzés beindul Keringés átrendeződik Kisvérköri nyomás csökken Nagyvérköri nyomás emelkedik Magzati összeköttetések záródnak

25 Időre született-e? Légzik-e, vagy sír? Tónusa jó-e?

26 Az újszülött: éber az első órában; érdeklődik az arc iránt; keresi az anyai emlőt; képes eljutni oda; tud szopni; felismeri az anya illatát, hangját. Az újszülött egy nagy agy, kis extrákkal Dr. Varga Katalin: Az élet első órája-korai találkozások (ELTE/PPK/Affektív Pszichológiai Tanszék)

27 A megszületés utáni percekben: - felismerő programok beindulása (hang, szag, tájékozódás, utánzás) - a bőr-bőr kontaktus (szőranya), - a mellre-tétel szerepe (tejelválasztás) - meghatározó a késői szülői minta kialakulásához (majom, patkány kísérletek) Medikalizált káros első ellátás születéskor = legerősebb pszichés stresszorok - ezért a 3-igenes NRP --- Rutin ellátás --- intézeten kívüli szülésnél is (!) Környezeti ingerek poszttraumás stressz és újszülöttkori pánik-betegség Szülők, ápoló személyzet lelki állapotának, feszültségeinek érzékelése (passzív) (analógia: veszekedő szülők ordító gyermeke) Szülők, ápoló személyzet lelki állapotának, feszültségeinek visszatükröződése analógia: elakadt gyászreakciók - támadó viselkedés)

28 Koraszülött: betöltött hét ~ 400g gramm 14.hét 22.hét 32.hét

29 23-24.gesztációs hét

30 Koraszülött-ellátási matrix Testi jellemzők Veszélyforrások Akut- és krónikus betegségek - Kezelés (Nem ott ; nem akkor ; nem úgy születnek, ahogy ideális lenne) Nagy testfelület/testtömeg arány hypothermia Vékony bőr sérülékenység Kevés bőralatti zsírszövet energiahiány Elégtelen glikogén-raktár hypoglycaemia (IQ ) Éretlen központi idegrendszer funkciózavarok Gyenge légzőizmok kifáradás(apnoe) Éretlen tüdő IRDS; BPD Érzékenység O 2 -nel szemben BPD; ROP Kevés vérvolumen keringési elégtelenség Szakadékony agyi erek IVH Éretlen immunrendszer gyakori fertőzések

31 Részletes és alapos betegvizsgálat (A megszületés utáni korai kötődést nem háborgatva!) 1-2 életórás korban Betegvizsgálat - fizikális vizsgálat - vitális jelek ellenőrzése Testméretek meghatározás (hossz, fej mell - haskörfogat) Gesztációs kor meghatározás (Koraszülött - korához képest túl kicsi/nagy) Szülési sérülések - fejlődési rendellenességek felismerése A koraszülöttek viselkedésének megítélése (általánosságban is!) Az éberségi állapot (behavioral state) rutinszerű megítélése (viszonyítási pont) Fájdalomskálák a fájdalom objektívizálására Stressz-jelek értékelése Önnyugtató belső mechanizmusok értékelése( self-soothing ) Megnyugvást segítő szülői viselkedés megfigyelése

32

33 Fizikális vizsgálat Vitális jelek ellenőrzése Testméretek meghatározása Gesztációs kor meghatározás (Valósi koraszülött - Korához képest túl kicsi) Szülési sérülések és fejlődési rendellenességek felismerése

34

35 A kora / újszülöttek viselkedésének megítélése (mindig az alapállapothoz viszonyított stresszjelekkel) Pillanatnyi érzelmi alapállapot Éberség, fáradtság behavioral state I. stádium: mély alvás; II. stádium: felületes alvás; III. stádium: álmos-bágyadt; IV. stádium: éber; V. stádium: aktív-nyűgös; VI. stádium: sír

36 A stresszmentes állapot jelei A jól lévő koraszülött-újszülött viselkedésében jól megfigyelhető alvási szakaszokat, erős sírást, a kisbaba által önmaga szabályozott nyugodt állapotot és békességet észlelünk. Ugyancsak megnyugtató az állapot, ha a baba átható, csillogó, éber tekintetét látjuk, amihez kifejező szemöldökráncolás, huncut tekintet, ajakbiggyesztés, gügyögés, figyelemre utaló mosoly társul. Az éretlen koraszülöttek is felfogják és elraktározzák a környezetükben lévő személyektől érkező látható és hallható üzeneteket, az érzékszervi információkat tudják kezelni, és visszatükrözik a felnőttek érzelmi viselkedését.

37 A koraszülöttek viselkedésének objektívebb megítélése: (Zack Boukydis ) - Az éberségi állapot (behavioral state) rutinszerű megítélése (viszonyítási pontként!!!) - Fájdalomskálák a fájdalom objektívizálására - ismerjük fel a lehetséges fájdalmat, - rendszeresen és folyamatosan detektáljuk a fájdalmat, - a fájdalom meghatározásánál figyeljük a baba viselkedését, - mindent kövessünk el a fájdalom megelőzéséért - Stresszjelek értékelése - Önnyugtató belső mechanizmusok értékelése ( self-soothing ) - Megnyugvást segítő szülői viselkedés megfigyelése

38 Stresszre utaló jelek ( 1) a) Vitális paraméterek változásai b) Reflexesen kialakuló stressz-jelek (apnoe, dyspnoe, sóhajtás, köhögés, tüsszentés, bőrszín változás a capilláris keringésszabályozás változásai miatt) Csuklás, csámcsogás, haspuffadás, spontán összerezzenés, izomremegés (ez is lehet fázás, illetve lehet például a félelem miatt is) (Mindezek a legkülönbözőbb korosztályokban is megfigyelhetők!) c) Testhelyzet, izomtónus, a mozgás minősége Megítélésüknél nagyon fontos a Dubowitz-score egyidejű figyelembe vétele, mert a fájdalomra adott reakció függ a baba érettségétől/éretlenségétől.

39 Stresszre utaló jelek (2) Kezek lábak extenziós tónus-fokozódása Ujjak kifeszülése Eltoló mozdulat - tenyerek (Chi-kung)

40 Stresszre is utalható jel lehet (3) a mellkas időszakos elődomborodása-megfeszítése és mint betegségjel!

41 Grimaszolás, Stresszre utaló jelek (4) Nyelv nyújtogatás Mellkas és a végtagok együttes megfeszülése összegörnyedése Ökölbe szorított kéz Kétségbeesett rendezetlen mozgások Izgés-mozgás, kétségbeesett fészkelődés, gyötrődés egyértelmű stressz jelek

42 Krónikus stresszre is utalható jel lehet (5) Túlzott elernyedés, petyhüdtség - mely időlegesen alakul ki. - Nem áll fent állandóan, mint az igen éretlen gyermekek testi jeleinél, ugyanakkor a baba kimerült állapotát jelezheti vs - zaklatott, túlfáradt koraszülött, akit már a túlfáradás miatt nem lehet elaltatni (lásd kisgyermeknél is!)

43 Öngyógyító-stresszkezelő mechanizmusok A stressztünetek kompenzációja önnyugtatással (self-soothing) Energetikailag instabil magasabb állapotból mindig egy stabilabb, alacsonyabb energiaszint felé törekszik: - öklét szopja, - álomba sírja magát, - megragadja a tubust, - keresztezi a végtagjait, - a stresszjelek is erre irányulnak! Pillanatnyi érzelmi állapot: Éberség, fáradtság behavioral state I. stádium: mély alvás; II. stádium: felületes alvás; III. stádium: álmos-bágyadt; IV. stádium: éber; V. stádium: aktív-nyűgös; VI. stádium: sír

44 Élettani Anya-újszülött kapcsolat kiépülése Bőr-bőr kontaktus hatása az újszülöttre gyorsabban stabilizálódó életműködések könnyebb adaptáció optimális vércukorszint kevesebb fertőzés Pszichés stressz szintje alacsonyabb érettebb cirkadián ritmus alvása nyugodtabb, rendezettebb éberség és figyelem szintje kedvezőbb Elősegíti a szoptatást Korai szoptatás+ nem táplálási célú szoptatás Kenguru módszer = inkubátor + 24/7 vitális monitor-funkció

45 Bőr-bőr kontaktus hatása az anyára Hőmérséklete emelkedik - élő inkubátor Relaxáló-, fájdalomcsillapító hatás Mótyvainé Jakab Ildikó/PCAM Anya-gyermek kapcsolat korai hatása a kis súlyú koraszülöttek körében (ELTE Perinat.Szaktanácsadói Szakdolgozat/2011) A lepényi szakban kevesebb a szövődmény Elősegíti az anyai viselkedést - mothering Megbízhatóbb tejbelövellés Olajozottabb anya-gyermek kötődés Eredmények: élettani paraméterek stabilabbak kevesebb apnoe csökken az oxigén igény kedvezőbb a tejelválasztás, súlygyarapodás

46 Újszülöttkori vészhelyzetek nem-medikális kezelése (1) Az újszülöttel való nyugodt, szeretetteljes foglalkozás, beszélgetés, méltó környezeti feltételek és empatikus ápolói viselkedés mellett. A mater megnyugtatása, a stabil állapotú újszülött megmutatásával, a szem és tactilis ingerek lehetővé tételével.

47 Újszülöttkori vészhelyzetek nem-medikális kezelése (2) Elszállítás esetén fotó készítése

48 Újszülöttkori vészhelyzetek nem-medikális kezelése (3) Kézzelfogható emlék átadása (kisruha, pelenka) A pater és a többi hozzátartozó megnyugtatása, a szem és tactilis ingerek lehetővé tételével. A szülők biztatása az újszülöttel való nyugtató beszélgetésre Segédanyagok a pszichés erőgyűjtésre ( Ilyen volt-ilyen lett album)

49 Koraszülött Anyai szervezet-uterus NICU-Inkubátor Biológ-élettani stabilitás jól regulált, élettani kiegyenlítő mechanizm. meleg, tápláló-fészekszerű afiziológiás, ki sem alakult v. beszűkült szabályozó mech. Fizikai-körny. lágy, védő folyadékréteg barátságtalan Zaj Fény-hő folyadékvezetés szűrőhat., alacsony frekv, monot. zaj cornealis hőm: 36-37ºC a 38ºC anyai testhőm mellett légvezet: beszédfrekv. erősen irritáló, fájd. a direkt sugárzó hő és fény szemkárosító hat. Vibráció lágy vesztibul. stimulusok inkubátormotor HFO? Mágneses térerő háttérsugárz.+anyai erőtér elektromos eszközök Ápolási ingerek anyai testi és verbalis kont. pozitív, negatív érintés

50 Fizikális stresszorok a szülőszobai ellátás során Zaj: fájdalomküszöb körüli (minél hosszabb annál súlyosabb stresszfaktor) Vibráció: erőszakos rázás, tévesen értelmezett fizikális apnoe ellenes ingerek Termoneutrális környezet felborulása - hőmérsékleti kilengések: - Hővesztés: - konduktív - konvektív - radiációs - evaporatív - túlhűtés (aktív kontrollált hypotermiás kezelés) - Hő-akkumuláció: túlmelegítés (inkubátor, plasztik zsák) Mechanikus sérülés szülési sérülések Gyorsulás-lassulás gyors, kapkodó szülői / ápolói mozdulatok! Hypoxia: orvosi-nővéri beavatkozások következményeként is!

51 Pszichés stresszorok pszichés elakadási mechanizmusok Jegyezzük meg: - A megszületés utáni percekben szükséges folyamatok elmaradása: - a felismerő programok beindulása (hang, szag, tájékozódás, utánzás) - a bőr-bőr kontaktus (szőranya), - a mellre-tétel szerepe (tejelválasztás) - meghatározó a késői szülői minta kialakulásához (majom kísérlet) - Környezeti ingerek posttraumás stressz újszülöttkori pánik-betegség -Szülők, ápoló személyzet lelki állapotának, feszültségeinek passzív visszatükröződései (analógia: veszekedő szülők ordító gyereke) - Szülők, ápoló személyzet lelki állapotának, feszültségeinek aktív visszatükröződése (támadó viselkedés, analógia: elakadt gyászreakciók )

52 Bármilyen stressz-inger összeadódik, hatványozódik és végül kimerüléshez, elgyengüléshez vezet! Olyan sérülékeny életkorban szenvedik el ezeket a krónikus stresszhatásokat, amikor a koraszülöttek amúgy is különösen érzékenyek az inflammációs folyamatok kialakulására. (hidegstressz, barotrauma, volu-trauma, oxidative stressz, amik aktíválják a pro-inflammatorikus cytokineket) csak azt igénylik, amit a saját gyerekeink is elvárnak tőlünk!

53 Mikor dől el a koraszülött sorsa orvosi szempontból? A megszületés előtti szülészeti gondozás kezelés során? A koraszülés pillanatában, módjában, helyén? A kórházi vagy intézeten kívüli körülményekben? Posztpartum pillanatok neonatológiai ellátásában? - az első arany-percekben! - az első aranyórákban!?

54 Mikor dől el valójában a sorsuk? A fogantatás előtt? szocio pszicho neuro endokrin és genetikai faktorok által? A környezeti konstellációban? A karmában? A várandós pszichéjében? A koraszülés pillanatában, módjában? A kórházi vagy intézeten kívüli körülményekben? A NICU-ban és posztintenzív terápia során? A hazaadást követően????

55 Az intenzív ellátás eszközeit alkalmazó neonatológiai sürgősségi ellátás feladatai Hiányzó vitális funkciók rendezése a megszületés pillanatától Az állapotromlás megakadályozása és az állapot stabilizálása Az életveszélyes állapotok adekvát kezelésének megkezdése A kora- és újszülöttek hirtelen állapotromlásainak ellátása A diagnosztikus és terápiás beavatkozások alatt fellépő potenciális vészhelyzetek elhárítása, a kockázat csökkentése Az intrahospitális és interhospitális transzport végrehajtás A posztintenzív kezelés és az utógondozás alatt kialakult akut vészhelyzetek ellátása (OGO).

56 A kórházban is mindig a leggyakorlottabbak végzik?

57 Nem kórházi körülmények között született újszülöttek oxiológiai ellátása: Az első ellátás és az élesztés megkezdése + neonatológiai segélykocsi hívása A) Ellátás megfelelő felszereléssel és személyzettel: Felnőtt és újszülöttellátó személyzet egyidejű jelenléte esetén: a szülőszobai protokoll (NLS) hibátlanul végrehajtható. B) Ellátás megfelelő felszereléssel, de elegendő személyzet hiányában: Felnőtt rohamkocsi vagy MOK a helyszínen, mnicu elindult: NLS/PLS aszerint, hogy az ellátó melyikben gyakorlottabb. C) Ellátás megfelelő felszerelés és elegendő személyzet hiányában Szállítóegység a helyszínen, segélykocsi elindult: PBLS D) Ellátás otthonszületés esetén a mentőegységek megérkezéséig: A jelenlévő segítők (ha vannak) képzettségétől függően: NLS (szülész+dula) vagy PALS vagy PBLS szerint. Extrém kis súlyú koraszülöttek ellátása: az NRP az A-D) pontok szerint.

58 Köszönöm szépen a figyelmet!